Die Behandlung von Depressionen ein vielschichtiger Ansatz. Stellenwert der medikamentösen Therapie

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1 Die Behandlung von Depressionen ein vielschichtiger Ansatz. Stellenwert der medikamentösen Therapie Prof. Dr. med. Matthias Rothermundt Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Evangelisches Klinikum Niederrhein, Oberhausen Düsseldorf,

2 Stellenwert der antidepressiv medikamentösen Therapie S3-Leitlinie/ Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression (2009)

3 Stellenwert der antidepressiv medikamentösen Therapie nach Schweregrad der Depression in Bezug auf Psychotherapie im Vergleich zu Elektrokrampftherapie bei Suizidalität

4 Behandlungsoptionen Aktiv-abwartende Begleitung Medikamentöse Behandlung Psychotherapeutische Behandlung Kombinationstherapie Weitere Therapieverfahren (z.b. Elektrokrampftherapie, Licht- oder Wachtherapie, Bewegungstherapie, Ergotherapie, künstlerische Therapien)

5 Leichte depressive Episode (ICD-10 F32.0/F33.0) Symptome A. Gedrückte Stimmung B. Interessensverlust, Freudlosigkeit C. Verminderung des Antriebs, erhöhte Ermüdbarkeit 1. Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit 2. Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen 3. Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit 4. Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven 5. Suizidgedanken oder Suizidhandlungen 6. Schlafstörungen 7. Appetitstörung Leichte depressive Episode: Mindestens 2 der Symptome A-C plus mindestens 2 Symptome aus 1.-7.

6 Leichte depressive Episode (ICD-10 F32.0/F33.0) Zunächst aktiv-abwartende Begleitung Überprüfung der Symptomatik innerhalb der nächsten 2 Wochen, Psychoedukation bzgl. Schlaf-Wach-Rhythmus oder Tagesstrukturierung Bei anhaltender oder verschlechterter Symptomatik Psychotherapie oder Pharmakotherapie Partizipative Entscheidung

7 Wirksamkeit von Antidepressiva Metaanalyse aller Zulassungsstudien, die der FDA vorlagen Kirsch et al. 2008

8 Leichte depressive Episode (ICD-10 F32.0/F33.0) Faktoren, die für den Einsatz von Antidepressiva bei einer leichten depressiven Episode sprechen können: Wunsch/Präferenz des Patienten Positive Vorerfahrung des Patienten Fortbestehen der Symptome nach anderen Interventionen Schwerere depressive Episoden in der Vergangenheit

9 Mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1/F33.1) Symptome A. Gedrückte Stimmung B. Interessensverlust, Freudlosigkeit C. Verminderung des Antriebs, erhöhte Ermüdbarkeit 1. Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit 2. Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen 3. Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit 4. Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven 5. Suizidgedanken oder Suizidhandlungen 6. Schlafstörungen 7. Appetitstörung Mittelgradige depressive Episode: Mindestens 2 der Symptome A-C plus mindestens (3-)4 Symptome aus 1.-7.

10 Mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1/F33.1) Aufklärung und Psychoedukation Partizipative Entscheidung Medikamentös antidepressive oder psychotherapeutische Behandlung Wöchentliches Monitoring Klinische Wirksamkeitsprüfung nach 3-4 Wochen

11 Wirksamkeit von Psychotherapie im Vergleich zu Pharmakotherapie Keine Unterschiede in der Wirksamkeit bei speziell auf die Depression abgestimmten Verfahren DeRubeis et al. 1999

12 Schwere depressive Episode (ICD-10 F32.2/F33.2) Symptome A. Gedrückte Stimmung B. Interessensverlust, Freudlosigkeit C. Verminderung des Antriebs, erhöhte Ermüdbarkeit 1. Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit 2. Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen 3. Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit 4. Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven 5. Suizidgedanken oder Suizidhandlungen 6. Schlafstörungen 7. Appetitstörung Schwere depressive Episode: Alle 3 der Symptome A-C plus mindestens 4 Symptome aus 1.-7., von denen einige besonders ausgeprägt sind

13 Schwere depressive Episode (ICD-10 F32.2/F33.2) Aufklärung und Psychoedukation Partizipative Entscheidung Medikamentös antidepressive und psychotherapeutische Behandlung Wöchentliches Monitoring Klinische Wirksamkeitsprüfung nach 3-4 Wochen

14 Wirksamkeit von Antidepressiva Metaanalyse der Studien mit initial hohem Schweregrad Kirsch et al. 2008

15 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (ICD-10: F32.3/F33.3) Depressive Patienten mit psychotischen Merkmalen sollten in jedem Falle eine medikamentöse Therapie erhalten. (S3-Leitlinie, statement)

16 Wirksamkeit von Antidepressiva Ca. zwei Drittel der mit Antidepressiva behandelten Patienten respondieren. Allerdings zeigt sich bei ungefähr der Hälfte dieser Responder nur eine Partialresponse und keine wirkliche Remission Nierenberg und Amsterdam 1990

17 Wirkungseintritt Bei 70% der gebesserten Patienten tritt Wirkung innerhalb der ersten 2 Wochen ein. Tritt in dieser Zeit keine Besserung ein, sinkt Responserate auf 15%. Sustained response rates after 2 weeks Papakostas et al. 2006

18 Auswahl des Präparates Wirkprofil Nebenwirkungsprofil Überdosierungssicherheit Sichere Nachweise zur Überlegenheit eines Wirkstoffes oder einer Wirkstoffgruppe im ambulanten Bereich können aus den zahlreichen Vergleichsstudien zwischen Prüf- und Standardsubstanz kaum abgeleitet werden. Die Unterschiede hinsichtlich der unerwünschten Arzneimittelwirkungen sind allerdings bedeutsam. Die neueren SSRI sind in der Regel besser verträglich und weniger toxisch als die älteren TZA.

19 Auswahl des Präparates Keine klinisch signifikanten Unterschiede zwischen den verschiedenen Stoffgruppen. Anderson 2000

20 Auswahl des Präparates Meta-analysis of older antidepressants compared with newer antidepressants for major depression in adults. HT = hydroxy-tryptophan; MAOI = monoamine oxidase inhibitor; NRI = norepinephrine reuptake inhibitor; RIMA = reversible inhibitor of monoamine oxidase A; SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor; SNRI = serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor; TCA1 = first-generation tricyclic antidepressant; TCA2 = second-generation tricyclic antidepressant. Williams et al. 2000

21 Kombination Antidepressiva und Psychotherapie Bei mittelgradiger Depression keine klar nachgewiesene Überlegenheit einer Kombinationstherapie unabhängig von Medikationssubtyp und psychotherapeutischer Technik (Burnand et al. 2002, de Jong-Meyer et al. 1996, Mynors-Wallis et al. 2000, Hautzinger et al. 1996, Hollon et al. 1992)

22 Kombination Antidepressiva und Psychotherapie Bei schwerer Depression ist eine Kombination von Antidepressiva und Psychotherapie einer jeweiligen Monotherapie überlegen. Pampallona et al. 2004

23 From: Combined Pharmacotherapy and Psychological Treatment for Depression: A Systematic Review Arch Gen Psychiatry. 2004;61(7): doi: /archpsyc Figure Legend: Odds ratios of response and corresponding 95% confidence intervals (CIs). Odds ratios greater than 1.00 indicate a higher response rate in the combined treatment. Date of download: 3/6/2013 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.

24 Elektrokrampftherapie (EKT) EKT soll bei schweren, therapieresistenten depressiven Episoden als Behandlungsalternative in Betracht gezogen werden (S3-Leitlinie).

25 FIG. 1. ECT Remission Rates in Psychotic Versus Nonpsychotic Depressed Patients: A Report from CORE. Petrides, Georgios; Fink, Max; Husain, Mustafa; Knapp, Rebecca; Rush, A; Mueller, Martina; Rummans, Teresa; OConnor, Kevin; Rasmussen, Keith; Bernstein, Hilary; Biggs, Melanie; Bailine, Samuel; Kellner, Charles Journal of ECT. 17(4): , December FIG. 1. Hamilton Rating Scale for Depression score (HAM- D): average reduction by psychosis status for completers of acute phase (n = 217) Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

26 Elektrokrampftherapie (EKT) EKT ist Pharmakotherapie überlegen UK group 2003

27 Suizidalität Haben Antidepressiva eine suizidveringernde Wirkung?

28 Suizidalität Epidemiologische Daten: Zunahme der Verschreibung von Antidepressiva geht vor allem bei Frauen mit einer Verringerung der Suizidrate einher. Fergusson et al. 2005

29 From: Suicide Rates in Clinical Trials of SSRIs, Other Antidepressants, and Placebo: Analysis of FDA Reports Am J Psychiatry. 2003;160(4): doi: /appi.ajp Date of download: 3/7/2013 Copyright American Psychiatric Association. All rights reserved.

30 Suizidalität Erhöhte Suizidrate bei Kindern und Jugendlichen unter SSRI. Gunnell and Ashby 2004

31 Suizidalität Fergusson et al Im Vergleich zu Trizyklika führen SSRI zu keiner erhöhten Suizidrate. Fergusson et al. 2005

32 Fazit Differenzierte Betrachtung nach Schweregrad der Depression sinnvoll. Spezifische Psychotherapieverfahren haben vergleichbare Wirksamkeit wie Antidepressiva. Wirkung der Elektrokrampftherapie ist Pharmakotherapie überlegen (cave: Indikationsstellung!). Suizidalität unter Antidepressiva bei Erwachsenen nicht erhöht, eher erniedrigt. Bei Kindern und Jugendlichen widersprüchliche Befunde. Vorsicht in ersten Behandlungswochen bei Erwachsenen sowie Kindern und Jugendlichen.