Adipositas und Komorbidität Wie ist die Prävalenz von Risikofaktoren bei Kindern und Jugendlichen?

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1 3. Weiterbildungsveranstaltung für Ärzte, Psychologen, Sport- und Ernährungstherapeuten und Interessierte Adipositas, Herausforderung für unser Land 02. März 2011 Pommersches Landesmuseum Greifswald Abstracts Adipositas und Komorbidität Wie ist die Prävalenz von Risikofaktoren bei Kindern und Jugendlichen? Professor Dr. med. habil. Ralf Schiel, Ltd. Chefarzt und Klinikdirektor MEDIGREIF Inselklinik Heringsdorf GmbH Haus Gothensee, Fachklinik für Diabetes und Stoffwechselkrankheiten, Mitglied im Ausschuss QSW der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), Sprecher des Adipositas-Netzwerkes M-V "Komorbidität bei Adipositas im Kindes- und Jugendalter und erste Ergebnisse einer strukturierten Gruppentherapie in Schwerin" Dr. med. Alexander Pusch, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Schwerpunkt Neuropädiatrie, HELIOS Kliniken Schwerin GmbH Dipl.-Päd. Cornelia Fittje, Sozialpädagogische und sozialrechtliche Beratung, Unterstützte Kommunikation, Kinderzentrum Mecklenburg Schwerin Adipositas im Kindes- und Jugendalter: Ein Beitrag zur aktiven Vernetzung von Praxis und Sportverein Dr. med. Verena Wagner, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie, Ernährungsmedizin, Rostock Adipositas und ihre Folgen aus nephrologischer Sicht Professor Dr. med. habil. Günter Stein, ehem. Direktor der Klinik für Innere Medizin, Friedrich-Schiller-Universität Jena Psychogene Essstörung und Adipositas wenn Nahrung und Körper die Mutter ersetzen Jana Bastin, Chefärztin MEDIGREIF Inselklinik Heringsdorf GmbH Haus Kulm, Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Das Adipositas-Netzwerk M-V wird gefördert vom Ministerium für Wirtschaft, Arbeit und Tourismus M-V aus Mitteln des Europäischen Fonds EFRE. Hauptsponsor Sponsoren der Veranstaltung

2 Adipositas und Komorbidität wie ist die Prävalenz von Risikofaktoren bei Kindern und Jugendlichen? Prof. Dr. med. habil. Ralf Schiel, MEDIGREIF Inselklinik Heringsdorf GmbH, Fachklinik für Diabetes und Stoffwechselkrankheiten, Ostseebad Heringsdorf und Mathias Hochschule, Professur für Diabetes und Gesundheitsmanagement, Rheine Bei Kindern und Jugendlichen zwischen 3 und 17 Jahren beträgt die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas derzeit bundesweit ca. 15 %. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat Adipositas bereits vor einigen Jahren als Krankheit definiert. Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen sind häufige Komplikationen. Nicht selten werden bei langer Erkrankungsdauer auch Folgekrankheiten wie Arteriosklerose mit Hirn- und Myocardinfarkte, Arthrose in Wirbelsäule und Gelenken, pulmonale Komplikationen, ein erhöhtes Risiko für bestimmte Tumorentitäten, aber auch psychische Komorbiditäten nachgewiesen. Adipositas fordert somit einen hohen Zoll. Neben dem Verlust an subjektiver Lebensqualität, dem hohen Risiko für Begleit- und Folgekrankheiten muss statistisch auch von einer verkürzten Lebenserwartung ausgegangen werden. Über die Prävalenz von Risikofaktoren bei Kindern und Jugendlichen mit Übergewicht und Adipositas herrscht derzeit Unsicherheit. In der MEDIGREIF Inselklinik Heringsdorf GmbH, Fachklinik für Diabetes und Stoffwechselkrankheiten, werden seit vielen Jahren strukturierte Behandlungs- und Schulungsprogramme für Kinder und Jugendliche mit Übergewicht und Adipositas angeboten. Es wurden jetzt die Daten von insgesamt 519 Kindern und Jugendlichen, die im Zeitraum vom bis zum in der Klinik behandelt wurden, analysiert. Mittels standardisierter Erfassungsbögen wurden Charakteristika, sozialer und psychologischer Status sowie metabolische und kardiovaskuläre Risikofaktoren erhoben. Die Kinder und Jugendlichen, die in die Analyse eingingen, hatten ein mittleres Alter von 13,6±2,6 Jahren, 57 % Mädchen, mittlere Größe von 1,64±0,12 m, Gewicht 84,0±21,9 kg. Während der Teilnahme am strukturierten stationären Behandlungs- und Schulungsprogramm über einen Zeitraum von 36,2±8,1 Tage sanken der BMI von 30,9±5,2 auf 28,5±4,8 kg/m 2 (p<0,001) und der BMI-SDS von 2,44±0,53 auf 2,11±0,62 (p<0,001). Parallel sanken die mittlere Fettmasse sowie der prozentuale Fettanteil. Die Intima-Media- Dicke der Arteria Carotis betrug 0,49±0,07 mm. 76 % der untersuchten Kinder und Jugendlichen hatten einen Wert 0,45 (und somit oberhalb des Mittelwertes normalgewichtiger, gleichaltriger Kinder und Jugendlicher), 57 % hatten einen Wert von höher als 0,50 mm. Der mittlere Nüchternblutglukosewert (Vollblut, kapillär) lag bei 4,2±0,5 mmol/l, der mittlere Blutzucker 2 Stunden nach oraler Glukosebelastung mit 75 g (oraler Glukosebelastungstest) betrug 5,3±1,0 mmol/l. Erhöhte Nüchternblutglukosewerte ( 5,0 < 6,1 mmol/l, Impaired fasting glucose ) hatten 4,8 % der Kinder und Jugendlichen. Im ogtt wurde bei einem Kind (0,19 %) ein Wert 2 Stunden nach Belastung von 13,3 mmol/l und somit ein Diabetes mellitus Typ-2 diagnostiziert, bei 4 Kindern (0,77 %) eine gestörte Glukosetoleranz. In der 24-h-Analyse lagen die mittleren systolischen Blutdruckwerte bei 123,1±11,0, die diastolischen Blutdruckwerte bei 68,8±7,5 mmhg. Blutdruckwerte über 140/90 mmhg hatte 1 Kind (0,19 %). Schlussfolgerung: Durch die Teilnahme an einem strukturierten Behandlungs- und Schulungsprogramm lässt sich eine signifikante Reduktion des BMI und BMI-SDS erzielen. Bei 75 % der Kinder und Jugendlichen, die zu einem stationären strukturierten Behandlungsund Schulungsprogramm in eine Rehabilitationsklinik eingewiesen werden, liegen pathologische Laborwerte vor und/oder sind kardiovaskuläre Risikofaktoren bereits präsent. Vergleicht man diese Werte mit den Analysen vorausgegangener Jahre, so ergibt sich eine deutliche Zunahme der Prävalenz assoziierter Risikofaktoren. Eine frühzeitige Intervention ist dringend notwendig. 2

3 Komorbidität bei Adipositas im Kindes- und Jugendalter und erste Ergebnisse einer strukturierten Gruppentherapie in Schwerin A. Pusch, B. Schenk, HELIOS Kliniken Schwerin C. Fittje, Kinderzentrum Mecklenburg In Zusammenarbeit von niedergelassenen Kinder- und Hausärzten, dem Kinderzentrum Mecklenburg (SPZ), der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der HELIOS Kliniken Schwerin und den zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen zur Adipositastherapie in Mecklenburg-Vorpommern wurde im Frühjahr 2010 ein Modell geschaffen, um betroffenen Familien eine längerfristige Betreuung durch ein interdisziplinäres Team anbieten zu können. Elemente des Projektes: 1. Erstgespräch Anamnese und erste Beratung 2. Stationäre Diagnostik in den HELIOS Kliniken 3. Teilnahme an der Adipositas-Gruppe Die Gummibärenbande (2 Gruppen) 4. Einleitung einer stationären Rehabilitation Nach einer strukturierten Anamneseerhebung, die vor allem auch der Klärung der Motivationslage der Betroffenen dienen soll, steht eine umfangreiche Diagnostik im Mittelpunkt. Neben dem definitiven Ausschluss endokriner Adipositasursachen sollen Art und Ausmaß assoziierter Folgeerkrankungen geklärt werden. Bis Mitte Februar 2011 wurden 56 Kinder und Jugendliche (30 Jungen, 26 Mädchen) im mittleren Alter von 11,1 Jahren (6,0 bis 17,5) zur Eingangsuntersuchung vorgestellt. Das Angebot zur weiterführenden Diagnostik wurde in 10 Fällen (17,9 %) nicht wahrgenommen. Zur Auswertung der Diagnostik stehen aktuell die Befunde von 42 Patienten zur Verfügung. Dargestellt werden Daten zur Häufigkeit von Veränderungen im Glukose- und Fettstoffwechsel, zur nichtalkoholischen Steatosis hepatis, zum Blutdruckverhalten und zu den Ergebnissen von Schlaflaboruntersuchungen. Verlaufsdaten nach 3 Monaten (noch 21 Kinder) und 6 Monaten (derzeit 13 Kinder) zeigen bislang ein gemischtes Bild. Eine Zusammenfassung soll die bisherigen Ergebnisse kritisch hinterfragen und eine Diskussion über das weitere Vorgehen einleiten. Das sozialpädiatrische Zentrum des Kinderzentrum Mecklenburg übernimmt die ambulante Weiterbetreuung der Kinder und die Einleitung der stationären Rehabilitationsmaßnahme. Das Kinderzentrum ist eine ärztlich geleitete Einrichtung zur ambulanten Diagnostik, Behandlung und Förderung entwicklungs- und verhaltensauffälliger, chronisch kranker und behinderter Kinder und Jugendlicher. Adipositas wirkt sich negativ auf viele Entwicklungsbereiche aus und verstärkt für viele Kinder ihr Handicap. Ziel des Projekts ist die Umstellung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten und dadurch ein nachhaltiges Reduzieren des BMI. Grundlage der Gruppenarbeit ist das Trainermanual der KgAS. Etwa die Hälfte der vorgestellten Kinder nimmt an den 14-tägig stattfindenden Gruppentreffen teil, Kinder im Alter von 8 17 Jahren, mit einem Bodymassindex zwischen 21 und 43, zwischen geistiger Behinderung und Hochbegabung. Neben Erfahrungsaustausch und der spielerischen Vermittlung von Informationen zu Ernährung und Bewegung, können die Kinder und Jugendlichen hier positive Bewegungs- und Körpererfahrungen machen. Die Motivation der Kinder zum Führen des Ernährungs- und Bewegungsprotokolls sowie zur Abnahme wird durch ein Tokensystem/ Belohnungssystem verstärkt. Abnahme und Längenwachstum werden regelmäßig dokumentiert. Für die Eltern werden regelmäßige Informationsabende angeboten, sowie Gelegenheit zu Einzelgesprächen, Hilfen bei der Antragstellung und ggf. bei Widersprüchen. Ergebnis: Bei ca. 1/3 der Kinder konnte eine relevante Gewichtsreduzierung erreicht werden, bei einem weiteren Drittel ist jedoch eine teilweise eklatante Gewichtszunahme zu verzeichnen. Ein Teil der Kinder ist bereits wieder ausgeschieden, weil der Aufwand für ihre Familien zu groß war, oder weil sich im Verlauf zeigte, dass ihr Bedarf durch die Gruppe nicht gedeckt werden kann. Dann erfolgte z.b. Weitervermittlung an einen Psychologen. 3

4 Adipositas im Kindes- und Jugendalter: Ein Beitrag zur aktiven Vernetzung von Praxis und Sportverein Dr. med. Verena Wagner, Rostock; Praxis für Kinder- und Jugendmedizin, Endokrinologie-Diabetologie, Ernährungsmedizin Holger Schaab; Rostock; Hanseatischer Sportverein e.v. Der Anteil der Menschen mit Übergewicht und Adipositas hat in den westlichen Industrienationen in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich zugenommen. Die dicken Kinder werden immer dicker, was auch bereits in dieser Altersgruppe zu einer Verbreitung von extremer Adipositas führt. Neben genetischen Faktoren tragen Gesundheitsverhalten und der Lebensstil wesentlich zur Entstehung bei. Die gesundheitlichen Folgeerscheinungen wiegen schwer und manifestieren sich bereits im Kindes- und Jugendalter: orthopädische Erkrankungen, Fettstoffwechselstörungen, Hyperinsulinismus, Herz-Kreislauferkrankungen, langfristig Diabetes, bestimmte Krebserkrankungen sowie orthopädische Komplikationen. Die erfolgreiche Prävention von Adipositas und Komorbiditäten nimmt daher sowohl unter medizinischen als auch gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten einen zentralen Stellenwert ein. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Übergewicht und Adipositas in der Bevölkerung sozial ungleich verteilt sind (Gesundheitssurvey des Robert Koch-Instituts). Vor diesem Hintergrund sind die Entwicklung spezifischer Präventionsmaßnahmen und Therapieangebote von großer Bedeutung. Eine möglichst früh beginnende Prävention gilt als beste Möglichkeit die Gesundheitsrisiken und kosten von Übergewicht und Adipositas zu reduzieren. Die wichtigste Voraussetzung für einen Erfolg ist die Motivation der Familien und die Integration der Eltern. Das Einräumen von Zeit und fehlende Krankheitseinsicht sind der limitierende Faktor. Das Rostocker Projekt AgiL bietet hierzu einen neuen interdisziplinären Ansatz und wird im Vortrag vorgestellt. 4

5 Adipositas-Komplikationen aus nephrologischer Sicht G. Stein, Jena Nach aktuellen Daten erhöhte sich der BMI zwischen 1980 und 2008 weltweit im Mittel um 0,4 kg/m² /Dekade bei Männern und 0,5 kg/m² /Dekade bei Frauen; 2008 waren 1,46 Mrd. Menschen übergewichtig, 205 Mio. Männer und 297 Mio Frauen waren adipös. Epidemiologische Studien zeigen, dass neben den klassischen assoziierten Erkrankungen Hypertonie und Diabetes mellitus Typ 2 bei übergewichtigen Menschen zunehmend auch renale Erkrankungen, unabhängig von Hypertonie und Diabetes eine Rolle spielen. Die Beziehungen zwischen BMI und Nierenerkrankungen sind komplex und bei weitem nicht erklärbar. Diese beinhalten zum einen die Adipositas-assoziierte Glomerulopathie, definiert als BMI <28 kg/m², signifikante Proteinurie, Glomerulomegalie und häufig eine histologisch nachgewiesene fokal segmentale Glomerulosklerose (FSGS) (90 von Nierenbiopsien; 0,89 % in einer chinesischen Studie), aber auch eine Glomerulomegalie mit und ohne Proteinurie. Im Vergleich zur idiopathischen FSGS sind die Proteinurie, Hypalbuminämie und Ödemneigung geringer ausgeprägt und die Progression verläuft langsamer. Zum anderen besteht eine sign. Korrelation zwischen dem BMI und der Progression des renalen Funktionsverlustes bis zur terminalen, Nierenersatz-pflichtigen Niereninsuffizienz. In der Pathogenese spielen die glomeruläre Hyperfiltration, Hypertonie und Hypertrophie als Antwort auf die erhöhte metabolische Aktivität, in Verbindung mit einer erhöhten Susceptibilität gegenüber der Hypertonie bedingten renalen Schädigung, aber auch das aktivierte RAAS-System die Hyperlipidämie, ein angeborener oder erworbener Nephronmangel und der Inflammationsstatus sowie der oxidative Stress, ausgelöst durch die Freisetzung einer Vielzahl von proinflammatorischen Cytokinen, Adiponektinen u.a. Proteine aus dem visceralen Fett eine große Rolle. Das Risiko adipöser Nierenkranker zu versterben ist % höher als das Risiko der Progression zur terminalen Niereninsuffizienz. Die egfr korreliert mit dem durch CT gemessenen visceralen, nicht aber mit dem subcutanen Fettanteil. Bei Dialysapatienten besteht dagegen eine reverse Epidemiologie bzw. ein dialysis-risk paradox, d.h. adipöse Dialysepatienten haben eine bessere Überlebenschance als normal gewichtige Patienten. Bei untergewichtigen Dialysepatienten ist die Sterblichkeit durch Malnutrition, Inflammation, Vitamin D- Metabolismus u. a. erhöht. Therapeutische Möglichkeiten bestehen in einer Gewichtreduktion (Remission der Proteinurie unabhängig von konservativer Therapie 35 % nach 6 Mo., 51 % nach 24 Mo.), einer guten Kontrolle des Blutdrucks und des Zuckerstoffwechsels, einer Natriumrestriktion und RAAS-Blockade. Neue therapeutische Möglichkeiten könnten sich aus den pathogenetischen Abläufen und Faktoren ergeben. 5

6 Psychogene Essstörung und Adipositas oder Wenn Nahrung und Körper die Mutter ersetzen Jana Bastin, MEDIGREIF Inselklinikum Heringsdorf Haus Kulm Psychogene Essstörungen sind aus psychotherapeutischer Sicht Störungen des Essverhaltens auf der Basis einer neurotischen Entwicklung. Hierbei erhält das gestörte Essverhalten die Funktion, innerseelische Konflikte zu vermeiden. Somit nimmt das Essverhalten auch Einfluss auf die zwischenmenschliche Beziehungsgestaltung. Die lange den psychosomatischen Erkrankungen zugeschriebenen psychogenen Essstörungen sind nach neueren Forschungsergebnissen den Verhaltensstörungen zuzurechnen. Es handelt sich also nicht um ein primär psychosomatisches Geschehen, sondern die körperlichen Symptome wie z.b. Kachexie oder aber die Adipositas sind Folge der gestörten Verhaltensmuster. Das Fazit aus soziologischen Aspekten und anderen alarmierenden Fakten wie z.b., dass sich 50% aller 11jährigen schon mit Diäten beschäftigt haben, lautet wie folgt: Essen wird zur Droge, Erbrechen wird zum Zwang und die Figur zur Messskala des Selbstwertgefühls. Die Adipositas, ob einfach (BMI > 30), per magna (BMI >35) oder per maxima (BMI > 40) ist Folge einer psychogenen Hyperphagie. Unter Hyperphagie versteht man eine suchtartige, übermäßige Nahrungsaufnahme, wobei Gewichts reduzierende Gegenmaßnahmen (im Gegensatz zur Bulimia nervosa) fehlen. Die Adipositas ist aus psychotherapeutischer Sicht eine Impulskontrollstörung und somit eine Essstörung im engeren Sinne. Epidemiologisch ist der Zusammenhang zwischen kindlichem Übergewicht und Adipositas im Erwachsenenalter gesichert. > 50% der Bevölkerung (Frauen > Männer) ist übergewichtig, dabei ist eine familiäre Häufung zu verzeichnen. Hierbei zeigt sich ein oraler Erziehungsstil, wobei Zuwendung mit Fütterung gleich gesetzt wird. Das heißt in der Folge, dass sich Essen nach dem inneren Drang und nicht nach dem tatsächlichen Bedarf richtet. Freyberger unternahm dabei die zwar empirisch nicht überprüfte, aber klinisch einleuchtende Differenzierung in Rauschesser, Daueresser, Nimmersatte und Nachtesser. Psychodynamisch stehen dabei stets ausgeprägte Versorgungswünsche und unrealistische Erwartungen an Andere, gepaart mit einer starken Kränkungsbereitschaft und Neigung zum sozialen Rückzug im Vordergrund. Durch das Essen werden dabei unlustbetonte Empfindungen (Ärger, Enttäuschung) auf lustbetonte (Essen) verschoben. Seltener ist das Essen auch als unbewusstes Mittel zur Selbstdestruktion oder zur regressiven Befriedigungsform zu verstehen. Als Auslöser fungieren meist Objektverluste und Trennungen, Kränkungen und Enttäuschungen im privaten und beruflichen Bereich, aber auch Leistungsanforderungen verschiedener Art (Prüfungen etc.). Pathogenetisch ist dies als eine Fehlinterpretation innerer und äußerer Signale zu verstehen: das subjektive Hungerempfinden korreliert nicht mit dem tatsächlichen Bedarf und die Beendigung der Nahrungsaufnahme wird mit dem Nicht-mehr-Vorhandensein von Nahrung assoziiert. Betrachtet man adipöse Patienten, bei denen eine psychogene Essstörung zugrunde liegt, genauer, so findet man häufig Persönlichkeitsstrukturen mit einer oralen Verwöhnung in der Kindheit, die durch Überprotektion zu Bequemlichkeit und Unselbstständigkeit, aber auch zu einer hohen Anspruchshaltung erzogen sind. Ebenso häufig dient der Panzer der Übergewichtigkeit als Schutz vor Kränkung, Enttäuschung und Übergriffserleben. Therapeutisch stehen die Regulierung des Essensrhythmus, die Ernährungslehre und die Förderung körperlicher Aktivität ebenso im Vordergrund wie die Bearbeitung der zugrunde liegenden Konflikte, chirurgische Interventionen und die Teilnahme an Selbsthilfegruppen. Von einer forcierten Diät ist aber in jedem Falle abzusehen. 6