Perioperative Flüssigkeitstherapie bei Kindern

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1 Perioperative Flüssigkeitstherapie bei Kindern R. SÜMPELMANN, A. OSTHAUS Mit einer differenzierten intravenösen Flüssigkeitstherapie sollen die verschiedenen Flüssigkeitsräume (intravasal, extrazellulär, intrazellulär) perioperativ aufrechterhalten werden [1]. Besonders bei den Flüssigkeitsräumen gibt es wichtige Unterschiede zum Erwachsenenalter. Die Flüssigkeitstherapie bei Kindern orientierte sich über fünf Jahrzehnte an einer Arbeit von Holliday und Segar [2], in der der Flüssigkeits- und Elektrolytbedarf aus der Stoffwechselrate und der Zusammensetzung von Milch abgeschätzt wurde. Diese Empfehlungen führten zu der weitverbreiteten Praxis, für den Erhaltungsbedarf von Kindern hypotone Elektrolytlösungen mit z.b. 5%-Glucosezusatz zu verwenden. In den vergangenen Jahren wurden viele Arbeiten publiziert, in denen insbesondere die niedrigen Natrium- und hohen Glucosekonzentration der vielerorts verwendeten pädiatrischen Infusionslösungen für eine perioperative Anwendung kritisiert wurden [3-6]. Traditionell wurden früher bei Kindern auch fast ausschliesslich natürliche Kolloide eingesetzt. Inzwischen liegen jedoch neuere Untersuchungen vor, in denen gezeigt werden konnte, dass künstliche Kolloide auch bei kleinen Kindern effektiv und sicher eingesetzt werden können und im Kostenvergleich viel günstiger abschneiden [7-10]. Obwohl in einigen strittigen Punkten noch kein vollständiger Konsens erzielt wurde, haben viele Kinderkliniken ihre Praxis der perioperativen Flüssigkeitstherapie aufgrund von neueren Studien und Sichtweisen in den vergangenen Jahren geändert. Besonderheiten von Kindern Der Gesamtwasseranteil am Körpergewicht ist bei Früh- und Neugeborenen deutlich höher als bei Erwachsenen (Tabelle 1 und 2). Der wichtigste Unterschied ist der im Vergleich viel größere Extrazellulärraum, der bei Frühgeborenen 60%, bei Säuglingen 40% und bei Erwachsenen 20% des Körpergewichts betragen kann. Die Zusammensetzung der Extrazellulärflüssigkeit ist in allen Altersklassen vergleichbar. Das Blutvolumen ist bei Kindern im Verhältnis größer, als bei Erwachsenen. Neugeborene haben höhere Hämoglobinkonzentrationen, niedrigere Plasmaproteinkonzentrationen und einen niedrigeren kolloidosmotischen Druck (KOD) als ältere Kinder. Die relativen Flüssigkeitsverluste sind größer als bei Erwachsenen, weil Kinder eine höhere Ventilationsrate, eine im Verhältnis größere Körperoberfläche, eine höhere Stoffwechselrate und eine niedrigere renale Konzentrationsfähigkeit haben. Dehydratationen können des-halb bei kleinen Kindern viel schneller als bei Erwachsenen auftreten. Die größten Unterschiede betreffen das erste Lebensjahr, bei älteren Kindern werden die Unter-schiede zum Erwachsenenalter dann kleiner. Neugeborene Säuglinge Kleinkinder Schulkinder Lebenstag bis 1. Lebensjahr Lebensjahr ab 6. Lebensjahr Tabelle 1: Altersgruppen. 89

2 Alter Gesamtkörperwasser (%KG) Extrazellulär- Flüssigkeit (%KG) Blutvolumen (ml/kg) Frühgeborene Neugeborene Säuglinge Kleinkinder Erwachsene Tabelle 2: Gesamtkörperwasser, Extrazellulärflüssigkeit und Blutvolumen in verschiedenen Altersgruppen. Natrium Natrium ist das Kation, das die Osmolarität der Extrazellulärflüssigkeit am stärksten beeinflusst. Pädiatrische Infusionslösungen, z.b. Eindrittel-, Halb- oder Zweidrittelelektrolytlösungen haben einen im Vergleich zur Extrazellulärflüssigkeit reduzierten Natriumgehalt und dementsprechend einen Überschuss an freiem Wasser (Tabelle 3). Perioperativ sind stressbedingt die Konzentrationen von antidiuretischem Hormon (ADH) auch bei Kindern in der Regel erhöht und die Diurese vermindert sich. ADH führt dann zu einer Wasserretention, im Überschuss zugeführtes freies Wasser kann also in Anwesenheit von ADH schlechter renal eliminiert werden [4,11]. Wenn die Kompensationsmöglichkeiten der kleinen Kinder nicht ausreichen, können sich die Natriumkonzentrationen im Extrazellulärraum durch Zufuhr grösserer Mengen natriumarmer Infusionslösungen vermindern, weil das vorhandene Natrium im Extrazellulärraum verdünnt wird. Wenn die Osmolarität im Extrazellulärraum akut absinkt, verschiebt sich freies Wasser entsprechend den geänderten Konzentrationsgradienten nach intrazellulär, es entsteht also ein intrazelluläres Ödem. Wenn das Gehirn betroffen ist, kann eine 5-7%ige Volumenzunahme zu einer Herniation mit möglichen deletären Folgen (respiratorische Insuffizienz, neurologische Schäden) führen [12-14]. Von dieser Komplikationsmöglichkeit sind Kinder vor der Pubertät eher betroffen, weil sie etwas höhere intrazelluläre Natriumkonzentrationen und deshalb geringere intrakranielle Raumreserven als Erwachsene haben [4]. Diese Komplikationsmöglichkeiten sind von grosser klinischer Relevanz. Es gibt inzwischen über 50 Fallberichte, in denen primär gesunde Kinder im Zusammenhang mit einer infusionsbedingten Hyponatriämie schwere und tödliche Komplikationen erlitten haben [5,11,15,16]. Die Dunkelziffer dürfte viel höher liegen. Kationen Anionen Na+ K+ Ca 2+ Mg 2+ Cl- HCO3- Acetat Lactat Glucose Theor. Osmolarität 4 EZF 142 4,5 2,5 1, ,5 2, NaCl 0,9% VELG ,5 296 RL /3-ELG , /2-ELG ,25 0, ,5-277, /2-ELG , , Vollelektrolytlösung mit 1% Glucosezusatz, 2 Ringerlactat, 3 hypotone Elektrolytlösungen mit 5% Glucosezusatz, 4 ~ (Kationen+Anionen) Tabelle 3: Zusammensetzung von Extrazellulärflüssigkeit (EZF) und verschiedenen Infusionslösungen für Kinder (in mmol/l). 90

3 Glucose Kleinen Kindern werden traditionell intraoperativ glucosehaltige Elektrolytlösungen infundiert, damit keine Hypoglykämien entstehen. Das Risiko einer Hypoglykämie zu OP-Beginn wird auf 0,5-2% geschätzt [17-20]. Lange präoperative Nüchternzeiten und die geringen Energiereserven von Frühgeborenen, Neugeborenen und Säuglingen scheinen wichtige Risikofaktoren zu sein. Zur Vermeidung einer Hypoglykämie wurden früher perioperativ oft Elektrolytlösungen mit 5% Glucosezusatz infundiert. Grundsätzlich scheint die intraoperative Stressreaktion jedoch auch bei Kindern tendenziell eher zu einer Erhöhung der Glucosekonzentration zu führen [21]. Mit einer glucosefreien Infusion entstehen bei Säuglingen nicht zwangsläufig Hypoglykämien sondern häufiger katabole Stoffwechsellagen mit Abbau von Fett und Anstieg von freien Fettsäuren und Ketonkörpern. Die Ketonkörperbildung bleibt aus, wenn intraoperativ Glucose zugeführt wird [18]. Eine Infusionslösung mit 5% Glucosezusatz enthält im Vergleich zu Plasma oder Extrazellulärflüssigkeit unphysiologisch hohe Glucosekonzentrationen (Glucosekonzentration: Plasma 2,78-5 mmol/l (50-90 mg/dl); Glucose 5% 278 mmol/l (5000 mg/dl)). Perioperativ entstehen während einer Erhaltungsinfusion mit 5% Glucosezusatz regelmässig ausgeprägte Hyperglykämien [18,19]. Hyperglykämien können zu osmotischer Diurese, zur Verstärkung von neurologischen Schäden nach Hypoxämie oder Ischämie und zur Erhöhung der Inzidenz von nosokomialen Infektionen führen [22-24]. Perioperativ sollten die Glucosekonzentrationen deshalb auch bei Kindern möglichst im physiologischen Normalbereich gehalten werden. Dies ist normalerweise leicht möglich, wenn perioperativ Elektrolytlösungen mit reduzierter Glucosekonzentration (1-2%) verwendet werden [18,19,25,26]. Ein Glucosezusatz ist perioperativ bei Kindern bis zum ersten Lebensjahr üblich, kann aber auch bei kleineren Vorschulkindern mit grösseren Operationen nützlich sein. Grössere Vorschulkinder benötigen in der Regel keine Glucosezufuhr mehr. Besonders nach langen Nüchternzeiten und bei disponierten Kindern (z.b. Stoffwechselerkrankungen, β-blocker) können trotz Glucosezufuhr Hypoglykämien entstehen. In diesen Fällen ist es besonders wichtig, die Blutglucosekonzentrationen perioperativ engmaschig zu kontrollieren und bei Bedarf mehr Glucose zuzuführen. Kristalloide Kristalloide Lösungen verteilen sich je nach Elektrolytgehalt unterschiedlich auf die verschiedenen Flüssigkeitskompartimente: Eine Vollelektrolytlösung verbleibt fast vollständig im Extrazellulärraum, eine Halbelektrolytlösung wird einen Teil des Wassers auch nach intrazellulär abgeben, und freies Wasser wird sich gleichmässig im Gesamtkörperwasser verteilen. Für den Erhaltungsbedarf wurden früher bei Kindern häufig Elektrolytlösungen mit herabgesetztem Natriumgehalt (z.b. Halbelektrolytlösungen) verwendet, deren Zusammensetzung sich an dem theoretischen Wasser- und Elektrolytbedarf von Kindern orientierte. Werden diese Lösungen über den reinen Erhaltungsbedarf hinaus in grossen Mengen zum Ausgleich von Flüssigkeitsdefiziten verabreicht, können gefährliche Hyponatriämien mit intrazellulären Was sereinlagerungen (Cave: hyponatriämische Encephalopathie, Hirnödem und respiratorische Insuffizienz) entstehen [4]. Viele Eindrittel- und Zweidrittelelektrolytlösungen enthalten darüberhinaus unphysiologisch hohe Kaliumkonzentrationen (z.b mmol/l), so dass bei schneller Infusion temporäre Hyperkaliämien nicht ausgeschlossen werden können (Tabelle 3). In verschiedenen Studien konnte ein Zusammenhang zwischen Hyponatriämie und Infusion von hypotonen Infusionslösungen nachgewiesen werden [6,27-29]. Perioperativ sollten deshalb auch bei Kindern besser Vollelektrolytlösungen verwendet werden, deren 91

4 Zusammensetzung der Extrazellulärflüssigkeit möglichst ähnlich ist. Im Falle einer fehlerhaften Überinfusion führen Vollelektrolytlösungen zu einer isotonen Hyperhydratation mit Ausdehnung des Extrazellulärraumes, die von den Kindern meistens gut vertragen wird. Hypotone Lösungen können dagegen zu hypotonen Hyperhydrationen mit gefährlichen intrazellulären Ödemen und deletären Komplikationen führen. Um Dilutionsazido sen (Verdünnung des extrazellulären Bikarbonatpools durch bikarbonatfreie Infusionslösung) zu vermeiden, ist es günstig, wenn den Infusionslösungen metabolisierbare Anionen (Acetat, Lactat, Malat etc.) zugesetzt werden, weil mit der Metabolisierung der Anionen Bikarbonat im Extrazellulärraum freigesetzt wird [1,30]. Acetat wird im Vergleich zu Lactat gewebeunabhängig und insgesamt schneller metabolisiert [31]. Acetat kann auch bei Frühgeborenen zur Acidosekorrektur verwendet werden [32]. Für Kinder ist Ringerlactat besonders in Europa zur Zeit noch eine klassische Vollelektrolytlösung [21]. In Nordamerika wird häufiger isotone Kochsalzlösung eingesetzt [6]. In speziellen Fällen (z.b. schweres Schädel-Hirn-Trauma mit Hirnödem) kann die im Vergleich zur Extrazellulärflüssigkeit niedrigere Natriumkonzentration von Ringerlactat zu unerwünschten Flüssigkeitsverschiebungen beitragen (Tabelle 3). Ein Vorteil von isotoner Kochsalzlösung ist die physiologische Osmolarität, die Elektrolytzusammensetzung ist dagegen sehr unphysiologisch (zu hoher Chloridgehalt). Das Fehlen von Bikarbonat und metabolisierbaren Anionen kann zu Dilutionsazidosen führen. Da sich die Zusammensetzung der Extrazellulärflüssigkeit von Kindern und Erwachsenen nicht unterscheidet, sind die moderneren balancierten Infusionslösungen [33] mit physiologischem Elektrolytgehalt auch für Kinder empfehlenswert. Um Hypoglykämien bei Neugeborenen und Säuglingen zu vermeiden, reicht es aus, wenn diesen Lösungen 1-2% Glucose (z.b ml Glucose 40% auf 250 ml Infusionslösung) zugesetzt wird. Glucoselösungen ohne Elektrolytzusatz (=freies Wasser) sind perioperativ kontraindiziert, weil die Infusion von grösseren Mengen freien Wassers zu intrazellulären Wassereinlagerungen und zur Ausbildung eines Hirnödems führen kann. Kolloide In den allermeisten Fällen ist die Aufrechterhaltung der Kreislauffunktion und die Stabilisierung des Wasser-Säure-Basen-Elektrolyt-Haushalt durch grosszügige Infusion von Vollelektrolytlösungen problemlos möglich. Vollelektrolytlösungen verteilen sich gleichmässig im Extrazellulärraum, die intravasale Volumenwirkung hängt deshalb vom Verhältnis zwischen Plasmavolumen und Extrazellulärraum ab. Weil kleine Kinder im Verhältnis einen grossen Extrazellulärraum haben, ist die intravasale Volumenwirksamkeit um so geringer, je kleiner die Kinder sind (Abbildung 1). Die Plasmaproteinkonzentrationen sind niedriger und Plasmaproteindilutionen mit kritischem Abfall des kolloidosmotischen Drucks können leichter auftreten. Wenn eine Kreislaufstabilisierung mit Kristalloiden alleine schwierig wird, kann deshalb bei grossen Volumenumsätzen das Plasmavolumen durch zusätzliche Infusion von Kolloiden effektiver aufrechterhalten werden (Abbildung 2) [34-36]. Früher wurden bei Kindern häufig Albumin- oder Plasmaproteinlösungen zum perioperativen Volumenersatz eingesetzt. Im direkten Vergleich sind künstliche Kolloide jedoch wesentlich kostengünstiger, mindestens eben-so effektiv und frei von Infektionsrisiken [7,10,37-40]. Gelatine ist das am längsten bekannte künstliche Kolloid, mit dem auch umfangreiche Erfahrungen in der Volumentherapie bei Früh- und Neugeborenen vorliegen [8,9]. Gelatine kann bei Kindern genau-so wie früher Albumin eingesetzt werden, weil Gelatine aus Polypeptiden besteht, die auch von kleinen Kindern metabolisiert und renal ausgeschieden werden können [41]. Allergische Reaktionen treten aufgrund der noch wenig entwickelten spezifischen Immunabwehr seltener auf als bei Erwachsenen. Hydroxyäthylstärke (HÄS) hat im Vergleich zur Gelatine in Abhängigkeit vom Molekulargewicht und Substitutionsgrad 92

5 Abb. 1: Verhältnis von Plasmavolumen (PV) und Extrazellulärraum (EZR) in verschiedenen Altersgruppen. Vollelektrolytlösungen (VEL) verteilen sich gleichmässig im EZR. Der intravasale Volumenanteil entspricht dem Verhältnis von PV zu EZR. Die intravasale Volumenwirksamkeit von VEL ist des-halb bei Früh- und Neugeborenen mit grossem EZR vermindert. Abb. 2: Schrittweiser Austausch von Plasma gegen Vollelektrolytlösung (VEL), Hydroxyäthylstärke (HES) oder Gelatine (GEL) im Tierexperiment [34]. Die alleinige Anwendung von Kristalloiden führt zum Abfall des kolloidosmotischen Drucks (KOD) und Herzindex. Mit Kolloiden bleiben die kardiovaskulären Verhältnisse stabil. eine bessere Volumenwirksamkeit. Nebenwirkungen treten mit den Präparaten der dritten Generation (MG ) noch seltener als mit der zweiten Generation (MG oder ) auf [42]. Bei kritisch kranken Früh- und Neugeborenen wird HÄS zur Zeit aus Mangel an Erfahrung eher zurückhaltend eingesetzt, obwohl keine Studien vorliegen, die gegen eine Anwendung bei diesen Patienten sprechen [43]. In neueren klinischen Studien wurde über eine effektive und sichere Anwendung von künstlichen Kolloiden (Hydroxyäthylstärke der zweiten und dritten Generation, Gelatine) auch bei Früh- und Neugeborenen berichtet [8,9,38,40]. Die Erfahrungen bei kritisch kranken Kindern sind in dieser Altersklasse zur Zeit allerdings noch begrenzt. Jenseits des Neugeborenenalters können künstliche Kolloide ziemlich sicher genauso wie bei Erwachsenen eingesetzt werden. 93

6 Abschätzung des Volumenbedarfs Besonders bei Operationen mit grossen Volumenumsätzen und bei Kindern mit präoperativen Flüssigkeitsdefiziten hat es sich bewährt, den perioperativen Flüssigkeitsbedarf nach einem differenzierten Konzept aus den vier Teilmengen präoperatives Defizit, Erhaltungsbedarf, intraoperativer Korrekturbedarf und Blutverlust abzuschätzen [44-46]. Präoperative Defizite Ein Flüssigkeitsdefizit kann durch mangelnde Zufuhr (z.b. lange Nüchternzeiten: Defizit entspricht Nüchternzeit multipliziert mit Erhaltungsbedarf) oder erhöhte Verluste (z.b. Gastroenteritis, Ileus, Trauma) entstehen. Ein langsam entstandenes Flüssigkeitsdefizit kann am besten aus dem Gewichtsverlust abgeleitet werden (Gewichtsverlust = Flüssigkeitsverlust). Wenn ein aktuelles Gewicht vor Krankheitsbeginn nicht genau bekannt ist, kann der Dehydratationsgrad nach klinischen Kriterien abgeschätzt werden. Ein Prozent Dehydratationsgrad entspricht einem Flüssigkeitsverlust von 10 ml/kg. Bei Kreislaufinstabilität hat die schnelle Wiederherstellung des zirkulierenden Blutvolumens höchste Priorität. Dafür können Vollelektrolytlösungen und bei Bedarf zusätzlich Kolloide verwendet werden. Wenn immer möglich, sollen präoperative Defizite bereits vor Narkosebeginn ausgeglichen werden. Erhaltungsbedarf Der Erhaltungsbedarf ersetzt die unter normalen Verhältnissen entstehenden Flüssigkeitsverluste. Weil kleinere Kinder im Verhältnis grössere Wasserverluste haben, hat sich die Regel bewährt: 4 ml/kg/h für die ersten 10 kg (< 10 kg), zusätzlich 2 ml/kg/h für die zweiten 10 kg (10-20 kg) und zusätzlich 1 ml/kg/h für jedes weitere Kilogramm über 20 kg. Ein Säugling mit 5 kg hätte also einen Erhaltungsbedarf von 20 ml/h (5 kg 4 ml/kg/h), ein Kleinkind mit 15 kg einen Erhaltungsbedarf von 50 ml/h (10 kg 4 ml/kg/h + 5 kg 2 ml/kg/h) und ein Vorschulkind mit 25 kg einen Erhaltungsbedarf von 65 ml/h (10 kg 4 ml/kg/h + 10 kg 2 ml/kg/h + 5 kg 1 ml/kg/h). Säuglinge können einen etwas höheren (4-6 ml/kg/h), untergewichtige Neugeborene und Frühgeborene einen erheblich höheren (5-8 ml/kg/h) und Neugeborene in den ersten 2-3 Lebenstagen einen etwas niedrigeren Erhaltungsbedarf (2-3 ml/kg/h) haben. Bei Fieber steigt der Erhaltungsbedarf pro Grad Celsius um 10% an. Intraoperativer Korrekturbedarf Während der Operation können zusätzliche Flüssigkeitsverluste durch Gewebetraumata, Verdunstung und Drittraumverluste entstehen. Zum Ausgleich des intraoperativen Korrekturbedarfs können nach grober Schätzung 2 ml/kg/h für Operationen mit geringem Gewebetrauma und 4 bzw. 6 ml/kg/h für Operationen mit mittlerem bzw. hohem Gewebetrauma angesetzt werden. Bei grösseren Operationen (z.b. abdominelle Eingriffe) und bei bestimmten Fehlbildungen (z.b. Gastroschisis) kann der intraoperative Korrekturbedarf aber auch vielfach höher liegen. Der Ausgleich des intraoperativen Korrekturbedarfs sollte deshalb nicht schematisch sondern bedarfsadaptiert erfolgen. Intraoperative Blutverluste Bei höhergradigen chirurgischen Blutverlusten wird das Blutvolumen zunächst mit Vollelektrolytlösungen und Kolloiden aufrechterhalten, gleichzeitig werden die Hämoglobinkonzentrationen engmaschig kontrolliert. Die Indikation zur Bluttransfusion wird in Abhängigkeit von der entstandenen Hämodilution individuell gestellt. 94

7 Empfehlungen für die klinische Praxis Entsprechend den aktuellen Empfehlungen sollten Kinder bis zwei Stunden vor Narkoseeinleitung klare Flüssigkeiten trinken dürfen, wenn nicht andere Gründe dagegensprechen. Bei Neugeborenen und Säuglingen sollte die Infusionstherapie möglichst mit einer Spritzenpumpe oder einer Infusionspumpe durchgeführt werden, um unbeabsichtigte Überinfusionen zu vermeiden. Die Pumpen sollten eine Druckbegrenzung aufweisen. Bei Kleinkindern können bei kurzen Eingriffen auch Schwerkraftinfusionen mit 250 ml Flaschen durchgeführt werden. Für Früh- und Neugeborene empfiehlt es sich grundsätzlich, zumindest das durch die präoperative Nüchternheit entstandene Defizit und den Erhaltungsbedarf während der Operation z.b. mit einer Vollelektrolytlösung mit 1-2%-Glucosezusatz auszugleichen. Für kurzdauernde Operationen (< 1 h) ohne relevantes Gewebetrauma (z.b. Leistenherniotomien, Circumcisionen) ist eine Infusionstherapie bei sonst gesunden Kindern innerhalb der empfohlenen Nüchternzeiten und jenseits der Neugeborenenperiode nicht zwingend erforderlich, wenn die Kinder postoperativ wieder schnell trinken dürfen. Bei mittelgrossen Operationen sollte in jedem Fall eine Infusionstherapie durchgeführt werden. Bei Neugeborenen, Säuglingen und jüngeren Kleinkindern kann perioperativ eine Vollelektrolytlösung mit 1-2% Glucose infundiert werden. Vollelektrolytlösungen mit 1-2 % Glucosezusatz sind zur Zeit auf dem freien Markt nicht verfügbar und müssen deshalb in der Krankenhausapotheke oder vom Anwender selbst hergestellt werden (z.b. durch Zusatz von 6-12 ml Glucose 40% auf 250 ml Infusionslösung). Zum Ausgleich von präoperativen Defiziten (z.b. Nüchternheit) kann die Gesamtinfusionsrate in der ersten Stunde ml/kg/h betragen. Bei steigenden Blutglucosekonzentrationen werden die glucosehaltigen Infusionen vermindert oder beendet und entsprechend mehr glucosefreie Vollelektrolytlösung infundiert. Für ältere Klein- und Schulkinder können innerhalb der empfohlenen Nüchternzeiten auch glucosefreie Vollelektrolytlösungen verwendet werden. Bei klinischen Hinweisen auf eine Hypovolämie können nach Bedarf jeweils 10 ml/kg Vollelektrolytlösung oder 5 ml/kg künstliche Kolloide zusätzlich appliziert werden (Tabelle 4 und 5). Postoperativ sollten die Kinder möglichst früh wieder selbst trinken dürfen, wenn nicht andere Gründe dagegensprechen. Teilmenge Volumen Infusionslösung Präoperatives Defizit Erhaltungsbedarf Korrekturbedarf Blutverlust Erhaltungsbedarf x Nüchternzeit 4 ml/kg/h (0-10 kg) 2 ml/kg/h (10-20 kg) 1 ml/kg/h (20-30 kg) ml/kg/h nach Bedarf 1 Vollelektrolytlösung mit 1-2% Glucosezusatz 2 Vollelektrolytlösung (z.b. Ringeracetat oder Ringerlactat) VELG 1, VEL 2 VELG 1,VEL 2 VEL 2, (VELG 1 ) VEL 2 HÄS, Gelatine Blutprodukte Tabelle 4: Perioperativer Flüssigkeitsbedarf bei Kindern [46]. 95

8 präoperativ: Nüchternzeiten knapp halten (klare Flüssigkeit bis 2 h präop.) kleine Eingriffe: Grundinfusion ml/kg/h VEL 1 mit 1-2% Glucosezusatz (6-12 ml Glucose 40% auf 250 ml VEL 1 ), ältere Klein- und Schulkinder auch glucosefreie VEL 1 mittlere Eingriffe: grosse Eingriffe: postoperativ: glucosehaltige Grundinfusion nach einer Stunde auf Erhaltungsbedarf reduzieren, VEL 1 für Korrekturbedarf, bei Hypovolämie ev. künstliche Kolloide, Ziel: Normovolämie wie mittlere Eingriffe, Blutprodukte bei kritischer Hämodilution Kinder möglichst schnell wieder selbst trinken lassen 1 Vollelektrolytlösung Tabelle 5: Vorschlag zur perioperativen Infusionstherapie bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern [46]. Überwachung der perioperativen Infusionstherapie Wache Kinder, insbesondere Neugeborene und kleine Säuglinge, können den Blutdruck bei grösseren Flüssigkeitsdefiziten durch Vasokonstriktion lange aufrechterhalten, auch wenn bereits eine Schocksituation eingetreten ist. Bei tief anästhesierten Kindern sind die Regulationsmechanismen teilweise oder sogar vollständig ausgeschaltet, so dass eine Hypotension bei einem reduzierten Blutvolumen eher auftritt. Eine flache Narkoseführung kann dagegen einen Volumenmangel maskieren. Neben den klassischen Messgrössen Herzfrequenz und arterieller Blutdruck müssen deshalb weitere Parameter zur Abschätzung des Volumenstatus der Kinder herangezogen werden. Atemsynchrone Schwankungen der invasiven Blutdruckkurve oder des Pulsoxymetersignals und ein niedriger zentralvenöser Druck können auch bei kleinen Kindern Zeichen von niedrigen Füllungsdrücken sein. Metabolische Azidosen und steigende Lactatkonzentrationen sind perioperativ meistens Folge einer Hypovolämie mit erniedrigtem Sauerstoffangebot. Bei grösseren Operationen sollten deshalb routinemässig Blutgasanalysen durchgeführt werden (z.b. stündlich), wobei insbesondere die zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ZVS) besonders schnell anzeigt, wie weit das Sauerstoffangebot von den peripheren Organen und Geweben ausgenutzt wird [47]. Weitere wichtige Parameter zur Abschätzung des Volumenstatus sind die Urinproduktion, die Rekapillarisierungszeit und die Hauttemperatur. Fazit Für die perioperative Flüssigkeitstherapie sollten auch bei Kindern plasmaisotone Vollelektrolytlösungen verwendet werden, um das Risiko einer Hyponatriämie zu vermindern. Durch Zusatz von 1-2% Glucose können besonders im Neugeborenen- und Säuglingsalter Hypo- oder Hyperglykämien sowie katabole Stoffwechsellagen vermieden werden. Bei grossen Volumenumsätzen kann durch zusätzliche Infusion von künstlichen Kolloiden das kolloidosmotische System und damit auch das Plasmavolumen stabilisiert werden. Modifizierte flüssige Gelatine ist das Kolloid, das auch bei kleinen Kindern am längsten eingesetzt wurde, im direkten Vergleich sind die Hydroxyäthylstärkepräparate der zweiten und dritten Generation ziemlich sicher effektiver. 96

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