XIV. Onkologische Fachtagung Berlin Das Bild kann zurzeit nicht angezeigt werden. Imatinib. Blutkrebspatienten mit Tabletten geheilt

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1 Das Bild kann zurzeit nicht angezeigt werden. Orale Tumortherapien Dr. Eva Maria SchÄning Imatinib :30 Uhr Blutkrebspatienten mit Tabletten geheilt Erfolgsprodukt. Das Imatinib-PrÄparat Glivec kam schon 2001 auf den Markt. Foto: ddp - FOTO: DDP Eine Therapie mit dem Wirkstoff Imatinib hat Tumorzellen bei einer LeukÄmievariante verschwinden lassen. Jetzt steigt auch die Hoffnung bei anderen Krebsarten. Berlin - FranzÄsischen Årzten ist es gelungen, Blutkrebs mithilfe von Tabletten mäglicherweise vollstndig zu kurieren. Die Mediziner behandelten Kranke, die an einer chronisch-myeloischen Leukmie litten, mit dem Wirkstoff Imatinib. Bei Patienten, die zwei Jahre lang gut auf die Therapie ansprachen, setzten sie den Wirkstoff ab. 40 Prozent der Kranken sind bis heute frei von Blutkrebs, manche bereits bis zu zwei Jahre, berichten die Årzte in der Online- Ausgabe des Fachblatts ÉLancet OncologyÑ. Einleitung É Die Sicht des Arztes Wirkstoffe, die als Oralia vorkommen Compliance / Adherence / Persistence É Die Sicht des Patienten Gefahren von oralen Therapien in der Onkologie Orale Tumortherapie: Vor, wåhrend oder nach dem Essen? Interaktionen mit oralen Tumortherapeutika Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika Einleitung É Die Sicht des Arztes Wirkstoffe, die als Oralia vorkommen Compliance / Adherence / Persistence É Die Sicht des Patienten Gefahren von oralen Therapien in der Onkologie Orale Tumortherapie: Vor, wåhrend oder nach dem Essen? Interaktionen mit oralen Tumortherapeutika Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika Rolle der PflegefachkrÄfte in der Arzneimittelthetapie onkologischer Patienten StationÄrer Klinikbereich Stellen der Medikation Kontrolle der Einnahmetreue Erste Anlaufstelle bei (Un-)VertrÅglichkeit Erkennen, Beobachtung, Verlaufskontrolle von Nebenwirkungen Kenntnis der Eigenmedikation der Patienten Rolle der PflegefachkrÄfte in der Arzneimittelthetapie onkologischer Patienten Ambulanter / stationärer Pflegebereich Stellen der Medikation und ggf. Verabreichung Schnittstelle zwischen Årzten und Patienten GroÄe Verantwortung ZusammenfÑhrung der Verordnungen (von z. T. verschiedenen konsultierenden Örzten) 1

2 Therapieoptionen in der Onkologie Dosierung von Zytostatika Operatives Entfernen des Tumorgewebes (solide Tumore) - Stahl - Strahlentherapie (physikalische Zerstrung des Tumorgewebes) - Strahl - Chemotherapie mittels Wachstumshemmern (Zytostatika: cytos = Zelle; stare = stillstehen) Zytostatika = Substanzen mit geringer therapeutischer Breite Kombinationstherapie: - adjuvant nach operativer Tumorentfernung - neoadjuvant vor dem operativen Eingriff Dosierungen werden fér jeden Patienten einzeln errechnet! Traditionelle Verabreichung der Chemotherapie Zubereitung von Zytostatika Zubereitung von Zytostatika Anforderungsformular Zubereitung von Zytostatika PlausibilitÄtskontrolle IV Aseptische Herstellung und PrÉfung applikationsfertiger Parenteralia mit toxischem Potenzial Vorliegen einer Ärztlichen Verordnung (patientenindividuelle Zusammensetzung einer Einzeldosis) I-1 PrÉfung der Verordnung auf PlausibilitÄt I-1 Pla usibilitäts préfung der Verordnung - Nam e, Vo rna me, Geschlecht und Geburtsdatum des Patienten - KÄrpergewicht, KÄrpergrÄÜe und g gf. KÄrperoberflÅche des Patien ten - Patientenindividuelle Faktoren - Nam e und Zusamme nsetzung des gesamten Therapieschemas - Verordnete Ar zneim ittel/wirkstoffe (Art und Menge) - Regeldosierung und individuelle Dosis - Ko rrekturfaktor fñr angezeigte Dosisreduktion - TrÅgerlÄsung (Art und M enge) - Inkom patibilitåten, InstabilitÅten - Ap plikationsart, -system, -zeiten - Be ha ndlungszeitraum - Inte ra ktionen Bedenken/ Unklarheiten bzw. unvollständigeangaben Bedenken, Nachfragen RÉcksprachemit demverordnenden Arzt - Dokumentation des GesprÅchs AngabenvollstÅndig, keine Bedenken Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur QualitÄtssicherung Aseptische Herstellung und PrÅfung applikationsfertiger Parenteralia mit toxischem Potenzial 2

3 Zubereitung von Zytostatika PlausibilitÄtskontrolle Die PlausibilitÄtskontrolle sollte insbesondere umfassen: Ä Name, Vorname des Patienten Ä Geschlecht und Geburtsdatum des Patienten Ä KÄrpergewicht, KÄrpergrÄÜe und ggf. KÄrperoberflÅche des Patienten Ä Patientenindividuelle Faktoren, wie z. B. Leber- und Nierenwerte, Diabetes mellitus Ä Name und Zusammensetzung des gesamten Therapieschemas (wenn mäglich, Gesamtmedikation des Patienten) Ä Verordnete Arzneimittel/Wirkstoffe (Art und Menge) Ä Regeldosierung und daraus resultierende individuelle Dosis Ä Korrekturfaktor fñr eine angezeigte Dosisreduktion Ä Angaben zur TrÅgerlÄsung (Art und Menge) Ä MÄgliche InkompatibilitÅten der verwendeten Bestandteile Ä MÄgliche InstabilitÅt der LÄsung Ä Applikationsart (Bolus, Kurzinfusion oder Infusion), Applikationssystem, Applikationszeiten Ä Behandlungszeitraum Ä Interaktionen Problematik oraler Zytostatika Vorurteile Ñ 1 Chemotherapie i.v. ist áaggressivà É Unter Chemotherapie muss man (zwangslåufig) leiden Orale Therapie ist áharmlosà...die ákleinen Tablettenà kännen nicht so giftig sein (wirken die Ñberhaupt?)* áuntoxischà É Patient kann an die álange Leineà É áproblemlosà i. S. von nicht erklårungsbedñrftig áaltsubstanzenà É ÅHaben wir immer schon so gemacht É Problematik oraler Zytostatika Vorurteile Ñ 2 smki oder ázielgerichtete Therapeutikaà Sm =ásmall Moleculesà = niedermolekulare Verbindungen. KI = meist Kinase-Inhibitoren Hochgradig selektiv gegen Tumore Hoch spezifisch gegen Tumore Kaum Nebenwirkungen (ánicht schädlichà) KÄnnen die konventionelle CTX abläsen * Cave: Patienten erhhen selbstständig die Dosis Seit wann gibt es orale Zytostatika? Seit wann gibt es orale Zytostatika? 1.Orales Zytostatikum: Chlorambucil 1.Orales Zytostatikum: Chlorambucil

4 Seit wann gibt es orale Zytostatika? In den letzten Jahren zugelassene PrÄparate in der Onkologie Kurz danach: Melphalan Busulfan Cyclophosphamid Orale Tumortherapie: FlexibilitÅt Kein peripherer oder zentralvenäser Zugang nätig Ambulanztermine kännen auf ein Minimum reduziert werden UnabhÅngigkeit der Patienten steigt PharmakoÄkonomische Vorteile (?) Orale Medikation ist Éblich in nicht-onkologischen Bereichen der Medizin GrÉnde fér den Einsatz oraler Medikamente in der Tumortherapie Anwendung soll chronisch erfolgen ákrebs als chronische Krankheità Perorale Therapie ist der bevorzugte Weg der Arzneistoffapplikation GrÉnde fér den Einsatz oraler Medikamente in der Tumortherapie Anwendung soll chronisch erfolgen ákrebs als chronische Krankheità Es gibt keine parenterale Darreichungsform É Bei LÄslichkeitsproblemen É Bei StabilitÅtsproblemen Einleitung É Die Sicht des Arztes Wirkstoffe, die als Oralia vorkommen Compliance / Adherence / Persistence É Die Sicht des Patienten Gefahren von oralen Therapien in der Onkologie Orale Tumortherapie: Vor, wåhrend oder nach dem Essen? Interaktionen mit oralen Tumortherapeutika Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika 4

5 Orale oder i. v.- Chemotherapie: Die Sicht des Arztes Orale oder i. v.- Chemotherapie: Die Sicht des Arztes i.v.-therapien erfordern einen venäsen Zugang Gefahren: Thrombose Infektion Kathederdefekt Extravasation Hautnekrosen Orale oder i. v.- Chemotherapie: Die Sicht des Arztes ávorurteilà: i.v. ist effektiver BioverfÑgbarkeit GI-Pathologie / GI-Operationen Andere Medikamente (Antacidaâ) Nahrungsmittel-Effekte Nicht-LinearitÅt der Dosis Fehlende Kontrolle Ñber die Einnahme Compliance / Adherence Wie interpretieren sie Verschreibungen? Wie gehen sie mit unterschiedlichen TablettengrÄÜen oder ÉDosierungen um? Orale oder i. v.- Chemotherapie: Die Sicht des Arztes BioverfÑgbarkeit Patienten sind Infusionen gewähnt Bei i.v.-therapie kein Problem mit Schluckbeschwerden Weniger FlexibilitÅt, weil Dosierungen vorgegeben sind Sandra Klein, NZW 2011 Orale oder i. v.- Chemotherapie: Die Sicht des Arztes BioverfÑgbarkeit Orale Arzneistoffapplikation Die Wirkstoffabsorption ist abhängig von: Freisetzung des Arzneistoffes aus der Arzneiform LÉslichkeit und StabilitÄt des Arzneistoffes in GI-FlÅssigkeiten GI-Passage von Wirkstoff(lÉsung) / Arzneiform PermeabilitÄt des Arzneistoffes durch die GI-Mucosa Arzneistoff GI-Physiologie Formulierung Einleitung É Die Sicht des Arztes Wirkstoffe, die als Oralia vorkommen Compliance / Adherence / Persistence É Die Sicht des Patienten Gefahren von oralen Therapien in der Onkologie Orale Tumortherapie: Vor, wåhrend oder nach dem Essen? Interaktionen mit oralen Tumortherapeutika Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika Mahlzeit Sandra Klein, NZW

6 42 Substanzen als orale Formulierung 42 onkologischesubstanzen als orale Formulierung âund davon einige auch i. v. Anastrozol Bicalutamid Busulfan Capecitabin Chlorambucil Cyclophosphamid Cyproteronacetat Dasatinib Erlotinib Estramustin Etoposid Exemestan Flutamid Geftinib Hydroxycarbamid Idarubicin Imatinib Lapatinib Lenalidomid Letrozol Lomustin Medroxyprogesteron Megestrol Melphalan Mercaptopurin Mitotan Nilotinib Pazopanib Procarbazin Sorafenib Sunitinib Tamoxifen Tegafur Temozolomid Thalidomid Thioguanin Topotecan Toremifen Treosulfan Tretinoin Trofosfamid Vinorelbin Anastrozol Bicalutamid Busulfan Capecitabin Chlorambucil Cyclophosphamid Cyproteronacetat Dasatinib Erlotinib Estramustin Etoposid Exemestan Flutamid Geftinib Hydroxycarbamid Idarubicin Imatinib Lapatinib Lenalidomid Letrozol Lomustin Medroxyprogesteron Megestrol Melphalan Mercaptopurin Mitotan Nilotinib Pazopanib Procarbazin Sorafenib Sunitinib Tamoxifen Tegafur Temozolomid Thalidomid Thioguanin Topotecan Toremifen Treosulfan Tretinoin Trofosfamid Vinorelbin Angriffspunkte oraler Zytostatika NukleinsÄuren DNA Mitose Protein RNA Purinantagonisten(Fludarabin, 6-Mercaptopurin, 6-Thioguanin) FolsÄureantagonisten(Methotrexat) Pyrimidinantagonisten (5-Fluorouracil) Ribonukleotidreduktasehemmstoffe (Hydroxyharnstoff) DNA-Alkylantien (Chlorambucil, Melphalan, Busulfan, Treosulfan, Carmustin, Lomustin, Cyclophosphamid, Trofosfamid, Temozolomid) Interkalation (Idarubicin) Topoisomerase-Inhibitoren (Topotecan, Etoposid) Hemmung Proteinsynthese Mitose-Inhibitoren (Vinorelbin) Einleitung É Die Sicht des Arztes Wirkstoffe, die als Oralia vorkommen Compliance / Adherence / Persistence É Die Sicht des Patienten Gefahren von oralen Therapien in der Onkologie Orale Tumortherapie: Vor, wåhrend oder nach dem Essen? Interaktionen mit oralen Tumortherapeutika Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika 01/55 Compliance Compliance / Adherence / Persistence! Die Mehrheit der Therapien erfolgt i. v. ( ambulant und stationår) unter Årztlicher Aufsicht! Compliance = Therapietreue! Die Mehrheit der Therapien erfolgt i. v. ( ambulant und stationår) unter Årztlicher Aufsicht! Drugs donät work in patients who donät take them Compliance (%) = Menge der korrekt angewendeten Arzneimitteldosen Menge der verordneten Arzneimitteldosen x 100 Compliance = Therapietreue Adherence = Umfang, in dem Patienten die Medikationsvorgaben, des Arztes befolgen Persistence = KontinuitÅt der Therapie 6

7 GrÉnde fér schlechte Adherence GrÉnde fér schlechte Adherence Krankheitsbedingte Faktoren Ö Verbesserung des Gesundheitszustandes Ö Verschlechterung des Gesundheitszustandes Ö Subjektive Krankheitstheorien Ö Art, Dauer, Schwere Umfeldbezogene Faktoren Ö Fehlende Information Ö Fehlende AufklÅrung, Betreuung Ö InadÅquate Kontrolle Krankheitsbedingte Faktoren Ö Verbesserung des Gesundheitszustandes Ö Verschlechterung des Gesundheitszustandes Ö Subjektive Krankheitstheorien Ö Art, Dauer, Schwere Umfeldbezogene Faktoren Ö Fehlende Information Ö Fehlende AufklÅrung, Betreuung Ö InadÅquate Kontrolle Arzt / Klinik / Pflege / Apotheke Krankenversicherung Patientenbezogene Faktoren Therapiebedingte Faktoren Patientenbezogene Faktoren Therapiebedingte Faktoren Ö Fehlende soziale UnterstÑtzung Ö Nebenwirkungen Ö Fehlende soziale UnterstÑtzung Ö Nebenwirkungen Ö Mentale Probleme Ö Psychische Probleme / Depressionen Ö Anwendungsprobleme Ö Komplizierte Verordnung / Dosierung Ö Mentale Probleme Ö Psychische Probleme / Depressionen Ö Anwendungsprobleme Ö Komplizierte Verordnung / Dosierung Ö BedÑrfnis nach Selbstbestimmung Ö Mangelndes Vertrauen in die Therapie Ö BedÑrfnis nach Selbstbestimmung Ö Mangelndes Vertrauen in die Therapie Ö Misstrauen in die Therapie Ö Kosten Ö Misstrauen in die Therapie Ö Kosten Medication-Therapy-Management: Patientenentscheidung zur Adherence Aufrechterhaltung, wenn Nutzen > Risiko Abnahme, wenn Nutzen < Risiko Betreuung des Patienten Beratung zur individuellen Arzneimitteltherapie Nachvollziehbarer, eindeutiger und Ñbersichtlicher Dosierungsplan Erinnerung an die Einnahme der Medikamente durch Anrufe oder elektronische Hilfsmittel VerstÅrkung der AufklÅrungsgesprÅche Ñber mägliche Nebenwirkungen, etc. Intensivierung der Kooperation zwischen Medizin Pflege Apotheke Patient Sozialdienst Psychologische Betreuung Seelsorge Physikalische Therapie Verbesserung der Adherence Patiententagebuch Adherence kontrollieren Bericht der Patienten Tabletten zåhlen TagebÑcher MEMS Adherence verbessern AufklÅrung / Begleitung Einfaches Schema Hilfestellungen (TagebÑcher) 7

8 Patiententagebuch zur Dokumentation von Nebenwirkungen Patiententagebuch zur Dokumentation von Nebenwirkungen Patiententagebuch Informationen Éber die Tabletten Patiententagebuch Informationen Éber die Tabletten Betreuung onkologischer Patienten Patienten AufklÄrung / Monitoring Mitarbeiter auswåhlen, die fñr die Beratung von Tumorpatienten verantwortlich sind Checklisten erstellen mit den wichtigsten Eckpunkten der Beratung Sind Einnahmehinweise bekannt? Einnahme a.c. oder p.c.? Zu bestimmten Tageszeiten? Einnahme wie håufig pro Tag? Zeitlicher Abstand zu anderen Peroralia? StÑckelung mit unterschiedlichen StÅrken? Nebenwirkungen und Wechselwirkungen Ist der Patient Ñber die wichtigsten NW informiert? Supportivtherapie bekannt und vorhanden? Bestehen offensichliche AM-Interaktionen? Einnahme von OTCPrÅparaten/CAM und/oder orthomolekularer Medizin? Pharmazeutische Logistik Lagerung zuhause kindergesichert? Import-AM? Sind bestimmte Bestellrhythmen einzuhalten? Notwendige Weiterverarbeitung eines cmr-arzneimizttels und mägliche Alternativen? CAVE: Durch orale Chemotherapie steigt die Kontrolle und Verantwortung des Patienten Åber die Therapie 8

9 Pharmazeutische Betreuung Adherence Sicherheit fér die Patienten Patienten- AufklÄrung Monitoring Vermeiden von Medikationsfehlern Einleitung É Die Sicht des Arztes Wirkstoffe, die als Oralia vorkommen Compliance / Adherence / Persistence É Die Sicht des Patienten Gefahren von oralen Therapien in der Onkologie Orale Tumortherapie: Vor, wåhrend oder nach dem Essen? Interaktionen mit oralen Tumortherapeutika Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika Orale oder i.v. -Chemotherapie: Die Sicht des Patienten Orale oder i.v. -Chemotherapie: Die Sicht des Patienten Bequemlichkeit / tågl. AktivitÅten werden nicht beeintråchtigt Therapie in der håuslichen Umgebung Zeitersparnis (keine Anreise in die Klinik) Patient hat das GefÑhl der Kontrolle Ñber die Therapie Mangelnde Compliance ist in der Onkologie wahrscheinlich eher kein Thema Tabletteneinnahme Tabletteneinnahme 30% der oralen Medikationen werden korrekt eingenommen 30% der oralen Medikationen werden korrekt eingenommen d. h. richtige Dosis richtiger Tag richtige Einnahmeweise Akskin (2002) Akskin (2002) 9

10 Therapie des Mamma-Karzinoms mit 2 oralen Tumortherapeutika TyverbÖ + Capecitabin In der Tumorzelle: Duale Hemmung zweier Rezeptoren FÉr die Patientin: wieder Hoffnung auf Leben Tyverb ist in Kombination mit Capecitabin angezeigt zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs, deren Tumore ErbB2 (HER2) Éberexprimieren. Die Patienten sollen eine progrediente Erkrankung nach vorangegangener Therapie, die Anthrazykline und Taxane sowie in der metastasierten Situation Trastuzumab einschloss, aufweisen Die empfohlene Dosis fñr Capecitabin beträgt 2000 mg/m2/tag, aufgeteilt in 2 Einzelgaben im Abstand von 12 Stunden an den Tagen 1 Ñ 14 eines 21tÄgigen Behandlungszyklus Capecitabin sollte zu den Mahlzeiten oder innerhalb von 30 Minuten nach einer Mahlzeit eingenommen werden. Therapie des Mamma-Karzinoms mit 2 oralen Tumortherapeutika Die Einnahme von Tyverb Ö erfolgt:ü Ä- fortlaufend 1 x tåglich in einer festen Dosierung von mg Ä(d.h. 5 Tabletten ã 250 mg) Ä- unabhångig vom Gewicht der Patientin Ä- mindestens 1 Stunde vor oder mindestens 1 Stunde nach einer Mahlzeit Die Einnahme von Capecitabin erfolgt:á Ä mg/må pro Tag, Tag 1É14 alle 21 Tage Ä- aufgeteilt in zwei Einzelgaben im Abstand von 12 Stunden innerhalb von 30 Minuten nach einer Mahlzeit Vergessene Dosen sollten nicht ersetzt, sondern die Einnahme mit der nåchsten anstehenden Tagesdosis fortgesetzt werden PatientenprÄferenz PatientenprÄferenz? Öltere Patientinnen Å 65 Jahre mit Rezidiv eines Ovarialkarzinom P R Ö F E R E R E N Z * Arm A Treosulfan (7000 mg/må/i.v./d1) Kurzinfusion Ñber Min. Wdh. Tag 29, 57 usw. Arm B Treosulfan (600 mg/må/p.o./d1-28) unterteilt in 3-5 Einzeldosen Wdh. Tag 57, 113 usw. * Patientin wåhlt den bevorzugten Arm, falls unentschlossen, zentrale Randomisation PatientenprÄferenz? Safety analysis of oral and intravenous treosulfan in heavily pretreated elderly patients with recurrent ovarian cancer. A prospective multicenter study of the NOGGO PatientenprÄferenz Safety analysis of oral and intravenous treosulfan in heavily pretreated elderly patients with recurrent ovarian cancer. A prospective multicenter study of the NOGGO p.o. i.v. S. Mahner et al. FIGO 2009 S. Mahner et al. FIGO

11 CCNU-àberdosis: Mehr als 1 Fall! Einleitung É Die Sicht des Arztes Wirkstoffe, die als Oralia vorkommen Compliance / Adherence / Persistence É Die Sicht des Patienten Gefahren von oralen Therapien in der Onkologie Orale Tumortherapie: Vor, wåhrend oder nach dem Essen? Interaktionen mit oralen Tumortherapeutika Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika Problembeispiele - Lomustin Problembeispiele - Imatinib Medication error: - Multiorganversagen auf Grund einer CCNU-çberdosierung - Trent et al. Ann Pharmacother 1995; 29: Rezeptiert: 20 Tbl. Lomustin - Bedarf fñr ~60 Wochen - Offenbar ohne Patientenunterweisung? - Kumulativdosis Ñber 7 d: 1400 mg statt 200 mg absol. Nur an d 1 - USA: 100 mg/tbl., BRD: 40 mg/tbl. - Patientin verstarb an d 45 auf einer KMT-Einheit an Multiorganversagen Ä nicht-beratung (?) Overdose with 6400 mg of imatinib: is it safe? Bhargav R. et al. Ann Oncol 2007; 18: A suicidal attempt with 6400 mg of Imatinib (16 x 400 mg) by a young 21 year old female CML patient withoutâsubstantial side-effect is reported. This also highlights 6400 mg of imatinib is not lethal. Six hours after ingestion she had severe nausea (20-25/d), abdominal pain, fever, swelling of face and lips which progressed for 2 days. After 5 days she became afebrile. A psychiatric evaluation showed that the patient was suffering from depression and she received treatment for the same. Problembeispiele - Vinorelbine - FlÑssigkeitsgefÑllte Weichgelatinekapsel - Ethanol, PEG 400, Glycerin - ÅÉ liquid content is an irritant and may cause damages in contact with skin mucosa or eyes. - Vgl. auch FI - Ä Patienten dñrfen nicht darauf beiüen, Kps. dñrfen nicht gelutscht werden - ErklÅrungsbedÑrftiges Produkt Einleitung É Die Sicht des Arztes Wirkstoffe, die als Oralia vorkommen Compliance / Adherence / Persistence É Die Sicht des Patienten Gefahren von oralen Therapien in der Onkologie Orale Tumortherapie: Vor, wåhrend oder nach dem Essen? Interaktionen mit oralen Tumortherapeutika Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika 11

12 Orale Zytostatika Vor, während oder nach den Mahlzeiten? nicht zu den Mahlzeiten mit viel FlÉssigkeit mit einer Mahlzeit 1h vor oder 2h nach dem Essen UnabhÄngig von den Mahlzeiten während oder kurz nach einer Mahlzeit 30 Minuten vor dem Essen Orale Zytostatika Vor, während oder nach den Mahlzeiten? nicht zu den Mahlzeiten mit viel FlÉssigkeit mit einer Mahlzeit? 1h vor oder 2h nach dem Essen UnabhÄngig von den Mahlzeiten während oder kurz nach einer Mahlzeit 30 Minuten vor dem Essen Orale Zytostatika (Alkylantien) Vor, während oder nach den Mahlzeiten? NÉchtern Busulfan 1 h a.c./2 h p.c. Chlorambucil min a.c. Lomustin Melphalan min a.c. Temozolomid UnabhÄngig Cyclophosphamid Procarbazin Trofosfamid Zur Mahlzeit Treosulfan Problembeispiele Ñ Melphalan NÉchtern Resorption durch Anwesenheit von AminosÅuren (bes. L-Leucin) kompetitiv vermindert Adair CG, McElnay JC Cancer Chemother Pharmacol 1987; 19: Reichhaltige Lebensmittel (pro 100 g des Lebensmittels): Weizenkeime: 2170 mg Thunfisch: 2170 mg ErdnÑsse: 2050 mg Lachs: 1770 mg Rindfleisch, Filet: 1700 mg Kichererbsen: 1460 mg HÑttenkÅse: 1230 mg Reis, unpoliert: 690 mg BV im Mittel (!): nñchtern 85% mit Mahlzeit 58% Orale Zytostatika (Non-alkylating agents) NÉchtern Hydroxyurea 1 h a.c./2 h p.c. Methotrexat 6-Mercaptopurin Tegafur (UFT) Thioguanin UnabhÄngig Etoposid Topotecan Zur Mahlzeit Capecitabin 30 min p.c. Idarubicin 20 min p.c. Mitotan Vinorelbin Tyrosinkinaseinhibitoren Vor, während oder nach den Mahlzeiten? NÉchtern Erlotinib 1h a.c./2 h p.c. Lapatinib 1h a.c./2h p.c. Nilotinib Sorafenib UnabhÄngig Dasatinib Gefitinib Sunitinib Zur Mahlzeit Imatinib 12

13 Tyrosinkinaseinhibitoren Vor, während oder nach den Mahlzeiten? Einnahme mind. 1h vor bzw. 2h nach einer Mahlzeit Erlotinib Tyrosinkinaseinhibitoren Vor, während oder nach den Mahlzeiten? Einnahme mind. 1h vor bzw. 2h nach einer Mahlzeit Erlotinib BV liegt bei 60% bei fettreicher Nahrung steigt die Absorption auf 100% BV liegt bei 60% bei fettreicher Nahrung steigt die Absorption auf 100% + = Tyrosinkinaseinhibitoren Vor, während oder nach den Mahlzeiten? Einnahme mind. 1h vor bzw. 2h nach einer Mahlzeit Erlotinib Problembeispiele Ñ Pazopanib BioverfÅgbarkeitsinteraktionen mit der Nahrung Pazopanib (VotrientÖ) BV liegt bei 60% bei fettreicher Nahrung steigt die Absorption auf 100% + = Keine Empfehlung! Problembeispiele Ñ Pazopanib Therapiebegleitung får Patienten Problembeispiele - Erlotinib Tabak Interaktion: erhäht die Clearance und senkt die Serumkonzentration é bei normaler Dosierung ist man somit im subtherapeutischen Bereich Empfehlung: vor Beginn der Therapie Rauchen beenden Mechanismus: unklar Therapiekosten fér einen Monat: 2904,18 ä Tobacco Ö Interaction Effect: increased erlotinib clearance and reduced serum concentrations Ö Summary: Tobacco smoking increased the rate of erlotinib clearance by 24% compared to non-smokers. Using tobacco products and taking erlotinib may decrease the serum concentrations of erlotinib (Prod Info Tarceva Ü, 2004). Ö Severity: moderate Ö Onset: unspecified Ö Substantiation: theoretical Ö Clinical Management: Patients who smoke may require larger doses of Erlotinib than non-smokers. Monitor smokers receiving erlotinib for therapeutic efficacy. Ö Probable Mechanism: unknown Hamilton et al. Clin Cancer Res 2006; 12:

14 Tabak Problembeispiele - Erlotinib Interaktion: erhäht die Clearance und senkt die Serumkonzentration é bei normaler Dosierung ist man somit im subtherapeutischen Bereich Empfehlung: vor Beginn der Therapie Rauchen beenden Mechanismus: unklar Therapiekosten fér einen Monat: 2904,18 ä Tobacco Ö Interaction Effect: increased erlotinib clearance and reduced serum concentrations Ö Summary: Tobacco smoking increased the rate of erlotinib clearance by 24% compared to non-smokers. Using tobacco products and taking erlotinib may decrease the serum concentrations of erlotinib (Prod Info Tarceva Ü, 2004). Ö Severity: moderate Ö Onset: unspecified Ö Substantiation: theoretical Ö Clinical Management: Patients who smoke may require larger doses of Erlotinib than non-smokers. Monitor smokers receiving erlotinib for therapeutic efficacy. Ö Probable Mechanism: unknown Einleitung É Die Sicht des Arztes Wirkstoffe, die als Oralia vorkommen Compliance / Adherence / Persistence É Die Sicht des Patienten Gefahren von oralen Therapien in der Onkologie Orale Tumortherapie: Vor, wåhrend oder nach dem Essen? Interaktionen mit oralen Tumortherapeutika Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika Hamilton et al. Clin Cancer Res 2006; 12: Johanniskraut Grapefruit Induktion der Isoenzyme Cyp2B6, Cyp2C9, Cyp2C19, Cyp2E1, Cyp3A4 teilweise klinisch relevant PgP-Induktion experimentell beobachtet Statistisch signifikant: Johanniskraut-PrÅparate kännen den Abbau von Imatinib beeinflussen. Unbedingt vermeiden: Grapefruitsaft Hemmt 24h CYP3A4 und p-glykoprotein irreversibel Induktion von CYP3A4 durch Johanniskraut Å Abnahme der AUC um 32% Å Abnahme der HWZ von 12,8 auf 9h Å Senkung der cmax um 18% Å Steigerung der Clearance um 43% Zeitversetzte Einnahme bringt nichts!! Einleitung É Die Sicht des Arztes Wirkstoffe, die als Oralia vorkommen Compliance / Adherence / Persistence É Die Sicht des Patienten Gefahren von oralen Therapien in der Onkologie Orale Tumortherapie: Vor, wåhrend oder nach dem Essen? Interaktionen mit oralen Tumortherapeutika Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika Alle oralen Tumortherapeutika (auch TKI) sind CMR-Arzneimittel ÄCÅ cancerogen krebserregend, kanzerogen, karzinogen ÄMÅ mutagen Mutagene sind biologische, chemische oder physikalische Einflussfaktoren, die VerÄnderungen des Erbguts (Mutationen, Chromosomenaberrationen) hervorrufen. ÄRÅ reproduktionstoxisch Bitte beachten: die Fruchtbarkeit gefährdend Gefahrstoffrechtliche Konsequenzen beim Umgang Absolut untersagt: ZermÉrsern von Tabletten oder Ñffnen von Kapseln zur Sondengabe 14

15 Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika Doäs und Dontäs fñr Patienten und Pflegepersonal TKI sind CMR-Arzneimittel ÄCÅ cancerogen krebserregend, kanzerogen, karzinogen ÄMÅ mutagen Mutagene sind biologische, chemische oder physikalische Einflussfaktoren, die VerÄnderungen des Erbguts (Mutationen, Chromosomenaberrationen) hervorrufen. ÄRÅ reproduktionstoxisch Bitte beachten: die Fruchtbarkeit gefährdend Gefahrstoffrechtliche Konsequenzen beim Umgang Absolut untersagt: ZermÉrsern von Tabletten oder Ñffnen von Kapseln zur Sondengabe X X X Doäs Handschuhe tragen Anzahl der Personen, die in Kontakt mit dem Zytostatikum kommen knnen, minimieren Vor und nach der Verabreichung die HÄnde waschen Nicht mehr bentigte Arzneimittel in die Apotheke bringen Kleidung und BettwÄsche separat waschen / Handschuhe tragen ToilettenspÉlung 2 x betätigen Goodin S. et al., J. Oncol. Pract., 2011; 7: 7-12 Dontäs Tabletten nicht teilen oder kauen Dosis nicht selbstständig erhhen oder reduzieren Zusammen mit Nahrungsmitteln aufbewahren Lagerung nicht in der NÄhe von Kindern oder Tieren Tabletten nicht im MÉll oder in der Toilette entsorgen Oral Chemotherapy Precautions Western Regional Medical Center / Cancer Treatment Centers of America Oral Chemotherapy Precautions Western Regional Medical Center / Cancer Treatment Centers of America POLICY: Appropriate safety measures and cytotoxic precautions will be followed in all processes related to the prescribing, dispensing, storage and administration of oral chemotherapeutic agents. A list of hazardous drugs given by the oral route will be provided to all staff at Western Regional Medical Center Drug Class Alkylating Agents Antimetabolites Epipodophyllotoxi ns Oral Agents Considered Hazardous Drug Class Generic Name Trade (Brand) Name Hormonal Agents Generic Name Busulfan Chlorambucil Cyclophosphamide Lomustine Melphalan Temozolomide Capecetabine Mercaptopurine Methotrexate Thioguanine Etoposide Anastrozole Bicalutamide Estramustine Exemestane Flutamide Letrozole Megestrol Acetate Nilutamide Progesterone Tamoxifen Trade (Brand) Testolactone Name Toremifene Busulfex Leukeran Cytoxan Ceenu Alkeran Temodar Xeloda Purinethol Folex Thioguanine Tabloid Vepesid Arimidex Casodex Emcyt Aromasin Eulexin Femara Megace Nilandron Progestin Drug Nolvadex Class Teslac Fareston Tyrosine Kinase Inhibitors Miscellaneous Generic Name Imatinib Dasatinib Gefitinib Erlotinib Sorafenib Sunitinib Altretamine Hydroxyurea Isotretinoin Lenalidomide Mitotane Procarbazine Thalidomide Tretinoin Vorinostat Trade (Brand) Name Gleevec Sprycel Iressa Tarceva Nexavar Sutent Hexalen Hydrea Accutane Revlimid Lysodren Matulane Thalomid Vesanoid Zolinza Oral Chemotherapy Precautions Western Regional Medical Center / Cancer Treatment Centers of America Oral Chemotherapy Precautions Western Regional Medical Center / Cancer Treatment Centers of America PROCEDURE: Identification of Hazardous Drugs Given by Oral Route A list of oral chemotherapeutic agents will be provided to all clinical staff at W estern Regional Medical Center and will be updated annually (See Table I). Oral chemotherapeutic agents considered hazardous drugs will be handled only by trained personnel. All oral chemotherapy agents will be dispensed with appropriate safe handling labeling affixed to storage container or unit dose packaging. Double check dose verification processes will be followed according to pharmacy chemotherapy protocol. PROCEDURE: Administration of Oral Chemotherapy Agents Verabreichung Gloves will be worn when administering solid and liquid oral chemotherapy agents. Gowns will be worn when administering oral liquid chemotherapy. Empty oral chemotherapy containers (e.g. medicine cups, pill containers) will be disposed of in chemotherapy designated hazardous drug containers. All unused oral cytotoxic agents will be disposed of in chemotherapydesignated disposal containers. OSHA guidelines regarding disposal procedures of parenteral chemotherapy will also be followed for oral chemotherapy. Respirators or masks will be worn for any spill cleanup of oral chemotherapy agents. 15

16 Informationen Informationen zu oralen Tumortherapeutika DGOP-Fortbildungkampagne Kompetente Antworten auf scheinbar einfache Fragen - Apotheken beraten onkologische Patienten Ziele der DGOP-Fortbildungskampagne ÄDie Versorgung onkologischer Patientinnen und Patienten stellt gegenwärtig alle Beteiligten im Gesundheitswesen und auch deren AngehÅrige vor groe Herausforderungen. Die Zunahme der ErkrankungsfÄlle an Krebs ist nicht nur Ausdruck der demografischen Entwicklung in Deutschland. Durch häufigere FrÉherkennungsuntersuchungen werden vermehrt Tumorerkrankungen in fréhen Stadien diagnostiziert. Trotz aller Fortschritte der onkologischen Therapie kann nicht immer eine Heilung erreicht werden. In solchen FÄllen ist von einer chronischen Krebserkrankung auszugehen und es wird notwendig, den Patienten Éber Monate oder Jahre zu begleiten. In den Apotheken steht dabei die pharmazeutische Beratung zu den onkologisch genutzten Wirkstoffen im Vordergrund, wozu neben der Information zur Wirkung auch die Beratung zur ToxizitÄt sowie Éber Neben-und Wechselwirkungen gehårt. Zunehmend kommen orale Darreichungsformen mit neuartigen ToxizitÄten zum Einsatz. Non-Compliance, Falschanwendung und Wechselwirkungen kånnen bei unzureichender AufklÄrung des Patienten den Therapieerfolg gefährden. Apotheker méssen sich also auf Krebspatienten mit ihren Fragen bezéglich ihrer Erkrankung und den entsprechenden Therapien sowie mit den Nebenwirkungen einer Krebstherapie einstellen. Um bundesweit ein hohes Ma an Therapiesicherheit und BeratungsqualitÄt fér die betroffenen onkologischen Patienten und deren AngehÅrige sicher zu stellen, bietet die Deutsche Gesellschaft fér Onkologische Pharmazie (DGOP) in Abstimmung mit den Kammerbereichen und der ABDA sowie mit UnterstÉtzung der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) gezielt Informations- und Fortbildungsveranstaltungen fér alle Apothekenmitarbeiter an. Durch die DGOP-Referentinnen und -Referenten werden insbesondere Apotheker und PTA in Offizin und Krankenhaus sensibilisiert, die bisher wenig mit onkologischen Therapien zu tun hatten, jedoch die pharmazeutische Betreuung onkologischer Patienten verbessern und Informations-und Beratungsangebote fér Menschen mit Krebs in Apotheken schaffen wollen. Denn orale Zytostatikatherapie ist keine "kleine untoxische Chemotherapie"! e.schoening@medac.de Ausgehend von Auftaktveranstaltungen (siehe dort) in jedem Kammerbereich werden bundesweit Fortbildungen zur Vertiefung (siehe dort) ausgewählter onkologisch-pharmazeutischer Themen angeboten und durch Schulungen zum Thema "Orale Zytostatika-Therapie -sicher und effektiv" (siehe dort) sowie Zertifikatskurse ergänzt. Onkologische Patienten benåtigen eine orts-und familiennahe Versorgung, die die pharmazeutische Betreuung mit einschliet, denn gerade diese Aspekte sind neben den medizinischen Parametern von groer Bedeutung fér ein erfolgreiches multiprofessionelles Tumortherapiemanagement. Zusammenfassung Orale Tumortherapie Ñ ein Paradigma? Zusammenfassung Was ist zu beachten? Öltere orale Zytostatika werden in neuen Schemata eingesetzt werden Neue zielgerichtete Therapien sind in Entwicklung Orale Therapieoptionen werden von Tumorpatienten häufig präferiert. Notwendige Absorption Éber den GIT hat grãere klinischpharmakokinetische Schwankungen der Plasmaspiegel gegenéber einer i.v. Gabe zur Folge Therapiesicherheit wird maãgeblich durch die (mentale) Compliance des Patienten (Cave: Non-Compliance, Overuse [åmore is betterç]) und soziales Umfeld bestimmt. (Cave: komplexe Einnahme-Empfehlungen) Wesentlich hhere Beratungspflicht im Rahmen einer oralen Therapie erforderlich (z.b.: a.c., p.c., Interaktionsrisiken, NW- Management, Therapiewechsel) Geringere FlexibilitÄt bei Dosen, die vom Standard abweichen (z.b. PÄdiatrie). Problem der StÉckelung mit unterschiedlichen DosisstÄrken & Arzneimittelsicherheit. 16

17 Fazit Alle oralen Zytostatika sind hochwirksame Arzenimittel Die erklärungsbedérftigsten Produkte Éberhaupt Medizin/Pharmazie/Pflege/Patient Erkenntnisgewinn nimmt ständig zu Besonders smki â Neue ToxizitÄten Patient kann NICHT an die ålange Leineç Onkologische Pharmazie Ñ Éber Bereichsgrenzen hinweg zum Nutzen onkologischer Patienten Vielen Dank fñr die Aufmerksamkeit Wichtige, bedeutende Position der PflegekrÄfte bei der Therapie onkologischer Patienten i. v.-therapien Orale Therapien Peripherer oder zentralvenäser Zugang erforderlich Hohe FlexibilitÅt und Eigenverantwortlichkeit fñr Patienten i. v.-therapien Orale Therapien Verabreichung erfolgt im medizinischen Umfeld Compliance / Adherence gesichert Compliance / Adherence? BioverfÑgbarkeit beachten Peripherer oder zentralvenäser Zugang erforderlich Verabreichung erfolgt im medizinischen Umfeld Hohe FlexibilitÅt und Eigenverantwortlichkeit fñr Patienten Compliance / Adherence? Keine Probleme mit der BioverfÑgbarkeit Auch mäglich nach GI-/ oder Kopf-Hals- Operationen Patient muss informiert werden Einnahme Umgang Entsorgung Compliance / Adherence gesichert Keine Probleme mit der BioverfÑgbarkeit Auch mäglich nach GI-/ oder Kopf-Hals- Operationen BioverfÑgbarkeit beachten Patient muss informiert werden Einnahme Umgang Entsorgung Vorschriften zum sicheren Vorschriften zum sicheren Umgang mit Zytostatika beachten! Kenntnisse zur Pharmakotherapie 17