Ernährungsteams in deutschen Krankenhäusern - Prävalenz und Struktur

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1 Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Metin Senkal Dienstort: Marien-Hospital Witten Abt. Chirurgie Ernährungsteams in deutschen Krankenhäusern - Prävalenz und Struktur Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Christian Zülch aus Bochum 2010

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. M. Senkal Koreferent: Jun. Prof. Dr. med. J. Meier Tag der mündlichen Prüfung: 1. Februar 2011

3 1 Einleitung Mangelernährung Auswirkungen auf die Behandlungsergebnisse Ökonomische Konsequenzen Ernährungssituation in den Kliniken Adipositas Ernährungsteams in der klinischen Ernährung Aufgaben Struktur eines Ernährungsteams Zielsetzung Material und Methodik Studiendesign und Durchführung Erhebungsbogen Auswertung und Statistik Ergebnisse Verantwortlichkeit der Ernährungsteams Struktur der Ernährungsteams Arbeitsfelder und Aufgabenbereich Arbeitszeit und Finanzierung der Ernährungsteams Qualifikation der Teammitglieder Planung der Ernährungstherapie Qualitätskontrolle der Ernährungstherapie Auswirkungen der Ernährungsteams auf die Klinik Beurteilung der Ernährungssituation Diskussion Zusammenfassung

4 7 Literaturverzeichnis Anhang Danksagung Lebenslauf

5 Verzeichnis der Abkürzungen A.S.P.E.N. AKE BIA BMI CHF DGEM DRG E.S.P.E.N. ET GIT HNO JCAHO KH kg LKH m2 Mio. MKG Mrd. NST USA VDD WHO American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung Bio-Impedanz-Analyse Body-Mass-Index Schweizer Franken Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin Diagnosis Related Groups European Society for Parenteral and Enteral Nutrition Ernährungsteam Gastrointestinaltrakt Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations Krankenhaus Kilogramm Landeskrankenhaus Quadratmeter Millionen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Milliarden Nutritional Support Team Vereinigte Staaten von Amerika Verband der deutschen Diätassistenten e.v. World Health Organisation 3

6 Verzeichnis der Abbildungen Abb. 1: Häufigkeit von Fachabteilungen in Kliniken mit einem Ernährungsteam Abb. 2: Anzahl der von den Ernährungsteams in deutschen Kliniken ambulant betreuten Patienten pro Jahr in Deutschland Abb. 3: Bestehensdauer der Ernährungsteams Abb. 4: Berufsgruppen im Ernährungsteam in deutschen Kliniken Abb. 5: Zuständigkeit des Ernährungsteams in deutschen Kliniken bezogen auf die Ernährungstherapie Abb. 6: Indikationen für die Ernährungstherapie in allen Fachbereichen im Durchschnitt pro Jahr Abb. 7: Anzahl der Wochenstunden aufgewendet vom Teammanager für das ET bezogen auf die unterschiedlichen Klinik-Typen Abb. 8: Art und Weise der Fort- und Weiterbildung von Ernährungsteams in deutschen Kliniken Abb. 9: Erhobene Parameter zur Evaluation des Erfolges der Ernährungstherapie Abb. 10: Auswirkungen durch Einsatz eines Ernährungsteams in deutschen Kliniken Abb. 11: Beurteilung der Ernährungssituation durch Ernährungsteams an den jeweiligen Kliniken

7 1 Einleitung Die Nahrungsaufnahme ist eine physiologische Grundfunktion, die viele Patienten, vornehmlich kritisch Kranke und Verletzte, nicht mehr erfüllen können. In dieser Situation stellt die Ernährung ein absolutes Recht dar, das jedem hospitalisierten Patienten gewährt werden muss, der aus unterschiedlichen Gründen nicht mehr in der Lage ist, diese Grundfunktion selbst auszuüben (Beck et al., 2001). Dies gilt insbesondere für Patienten, die aufgrund ihrer Krankheit schon mit aufgebrauchten Energiereserven aufgenommen werden, wie das in bis zu 40% aller hospitalisierten Patienten der Fall ist (Pinchcofsky and Kaminski, 1985, Pirlich et al., 2006). In einer aktuellen Studie von Pirlich et al. wurden 25% unterernährte Patienten bei Krankenhausaufnahme in Deutschland nachgewiesen (Pirlich et al., 2006). Eine mögliche Folge solcher Mangelzustände besteht darin, dass Patienten zunehmend komplexeren und teilweise invasiveren Therapiekonzepten nicht zugeführt werden können. Durch eine adäquate klinische Ernährung ist es möglich, dass Patienten auch langwierigen Therapiemaßnahmen zugänglich gemacht werden, ohne auf Energiezufuhr verzichten zu müssen (Heberer et al., 1987). Dies gilt sowohl für die Behandlung von Schwerverletzten (Byrnes et al., 2010) als auch kritisch Kranken (Joseph et al., 2010). Es ist in Studien belegt, dass durch adäquate Ernährungstherapie die klinischen Ergebnisse verbessert und infektiöse Komplikationen, wie Pneumonie, Wundinfektion und Sepsis, reduziert werden können (Doig et al., 2010, Grizas et al., 2008, Senkal et al., 1997, Senkal et al., 1999). In den Anglo-Amerikanischen Ländern kommt der medizinischen Ernährung von Patienten durch Ernährungsteams (ET), den sogenannten Nutritional Support Teams eine wichtige Rolle zu (Hassell et al., 1994, Howard, 2001, Howard, 2001, Payne-James et al., 1990, Regenstein, 5

8 1992). In diesen Regionen besteht ihre Aufgabe nicht nur in der klinischen Betreuung von Patienten, sondern erstreckt sich ihre Zuständigkeit auch auf die Lehre, Forschung und Qualitätsmanagement (Hassell et al., 1994, Regenstein, 1992). Ferner konnte gezeigt werden, dass ein eigenständiges Ernährungsteam nicht nur seine eigenen Kosten, sondern darüber hinaus auch noch Einsparungen bei Therapiekosten einbringt (Hassell et al., 1994, Roberts and Levine, 1992) fanden sich in den USA bereits an 35% der Krankenhäuser Ernährungsteams (Finn et al., 1984). Obwohl die Vorteile von Ernährungsteams aus verschiedenen Fachrichtungen sowohl für Patienten in Kliniken als auch in häuslicher Umgebung in den USA und in einigen europäischen Ländern nachgewiesen werden konnte (Brown et al., 1987, Cohen, 1993, Elia, 1993, Hassell et al., 1994, Howard et al., 1991, Mughal and Irving, 1986, Shang et al., 2005, Sousa, 1994), ist über die Struktur und Funktionsweise von Ernährungsteams in Deutschland nur wenig bekannt. Als Gründe hierfür werden die fehlende Akzeptanz der Ernährungsmedizin in Deutschland (generelles Fehlen als eigenständiges Fach, als Unterfach oder als Studienfach) und fehlende Angaben zur Standardisierung von klinischer Ernährung durch Dachverbände, z.b. der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) angegeben (Suchner et al., 2000). Als Konsequenz dieser geringen Akzeptanz der klinischen Ernährungstherapie hat in Deutschland keine klare Entwicklung von Zuständigkeiten klinisch orientierter Ernährungsmedizin stattfinden können fanden sich in Deutschland, Österreich und der Schweiz immer noch nur an 3,2% der Kliniken Ernährungsteams (Shang et al., 2005). Die vorliegende Studie wurde durchgeführt um bislang nicht bekannte Informationen über die Struktur und Organisation vorhandener Ernährungsteams in deutschen Kliniken sowie über die Bedingungen für klinische Ernährungstherapie durch Ernährungsteams zu erhalten. 6

9 1.1 Mangelernährung Mangel(hafte) Ernährung resultiert aus einer negativen Nährstoffbilanz, d.h., das Angebot der zugeführten Nahrungsbestandteile kann den Bedarf an diesen Substanzen nicht decken. Man unterscheidet quantitative Mangelzustände (Energie- und Proteinmangel) und qualitative Mangelzustände, bei denen der Bedarf an Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen nicht gedeckt wird. Untergewicht und Mangelernährung sind nicht so deutlich sichtbar wie Übergewicht. Ein Vitamin- und/oder Mineralstoffmangel fällt mitunter nicht auf. Nach den Zahlen des Statistischen Bundesamtes (Wiesbaden) für das Jahr 2004 (Ergebnisse einer Mikrozensus-Befragung im Mai 2003) sind in Deutschland 2,3% der Bevölkerung mit einem Body-Mass-Index von weniger als 18,5% deutlich untergewichtig. Das entspricht rund 1,9 Millionen Menschen Auswirkungen auf die Behandlungsergebnisse Ein Zusammenhang zwischen Malnutrition und reduzierter Abwehr gegenüber Infektionen ist in der Medizin bekannt. Heutzutage ist die Mangelernährung weltweit die häufigste Ursache für Immundefizienz (Beisel, 1992, Chandra et al., 1991). In industrialisierten Gesellschaften wurde Malnutrition bzw. ein Proteindefizit häufiger bei hospitalisierten und älteren Menschen beschrieben (Pinchcofsky and Kaminski, 1985). Bei bestehender Malnutrition kommt es zu einer verminderten Antikörperproduktion, einer mangelhaften Funktion phagocytierender Zellen und einem erniedrigtem Komplement-Spiegel. Die Subpopulation der T- Helfer-Zellen scheint am meisten betroffen zu sein und ist mit einer 7

10 reduzierten Produktion von Lymphokinen assoziiert (Andust, 1993). Eine Suppression der T-Zell vermittelten Immunantwort ist allgemein verbunden mit erhöhter Anfälligkeit für Virus- und Pilzinfektionen sowie Infektionen mit Pneumocystis carinii. Nach einer Studie mit 205 Patienten - darunter 41 Mangelernährte - bestätigte sich für die Patienten mit einer Mangelernährung gegenüber den Normalernährten eine signifikant höhere Mortalität (44 versus 18 Prozent) (Cederholm et al., 1995). Prinzipiell kann eine durch chronischen Proteinmangel entstandene Immunsuppression durch eine angemessene Ernährung wieder rückgängig gemacht werden. Nach bisheriger Kenntnislage können einige besondere Nährstoffe eine supprimierte Immunfunktion schneller wiederherstellen oder die Immunantwort insgesamt erhöhen. Ein adäquater Ausgleich einer Mangelernährung kann also durch Vermeidung ihrer Komplikationen Behandlungsergebnisse deutlich verbessern (Grizas et al., 2008, Senkal et al., 1997, Senkal et al., 1999) Ökonomische Konsequenzen Studienergebnisse aus den Niederlanden, Schweden, Großbritannien und den USA mit insgesamt 1318 Patienten zeigten bei mangelernährten Patienten eine um etwa 60 Prozent verlängerte Verweildauer im Krankenhaus gegenüber normal Ernährten (Cederholm et al., 1995, Edington et al., 2000, Naber et al., 1997, Robinson et al., 1987, Weinsier et al., 1979). Im Rahmen der Deutschen Studie zur Mangelernährung im Krankenhaus, die 1886 konsekutiv aufgenommene Patienten aus 13 Krankenhäusern einschloss, war Mangelernährung mit einer 43%igen Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes assoziiert.(pirlich et al., 2006) Die Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems nach Diagnosis Related Groups (DRG) zwingt die Krankenhäuser zur Verkürzung der 8

11 Liegezeit. Wie sich bereits in den USA bei Einführung des DRG-Systems gezeigt hat, birgt dies besonders die Gefahr einer erhöhten Komplikationsrate und letztlich verlängerte Liegezeiten, z.b. bei mangelernährten Tumorpatienten, die nicht adäquat auf einen Eingriff vorbereitet werden konnten (Tucker and Miguel, 1996). Die Behandlungskosten von mangelernährten Patienten liegen bis zu 100 Prozent höher als von normal ernährten (Robinson et al., 1987). Nach einer gesundheitsökonomischen Studie der Münchener Beratungsgesellschaft CEPTON aus dem Jahr 2007 belaufen sich die Zusatzkosten, die eine Mangelernährung für die Kranken- und Pflegeversicherung jährlich verursacht, auf 8,9 Mrd. Euro. Von diesen Gesamtkosten entfallen rund 5 Mrd. Euro auf den Bereich Krankenhaus. Bis zum Jahr 2020 ist nach dieser Studie mit einem drastischen Kostenanstieg um fast 25 Prozent zu rechnen. Im Rahmen der Bemühungen zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen wird zunehmend nach Wegen gesucht, einerseits die Erstattungsleistungen zu maximieren und andererseits die Betriebskosten zu minimieren, ohne jedoch die Qualität der Patientenversorgung einzuschränken. Häufig werden in diesem Zusammenhang Kosteneinsparungspotentiale bei den ernährungstherapeutischen Maßnahmen vermutet. Bei näherer Betrachtung stellt sich allerdings heraus, dass das Gegenteil der Fall ist. Durch Verbesserung und den gezielten Einsatz der unterschiedlichen heute einsetzbaren Ernährungsstrategien lassen sich die Krankenhauskosten bei gleichzeitig verbesserter und krankheitsadaptierter Ernährungstherapie sogar senken (Senkal et al., 1999). Insbesondere bei frühzeitiger Erfassung einer Mangelernährung direkt bei der stationären Aufnahme von Patienten und Einleitung einer konsequenten und angemessenen Ernährungstherapie lassen sich nicht nur die Komplikationsrate, sondern auch die damit verbundenen Kosten vermindern (Tucker and Miguel, 1996). 9

12 Ist ein Ernährungsteam mit dieser Aufgabe betreut, sind die Einsparungen am größten (Kennedy and Nightingale, 2005, Shang et al., 2005). Die positiven Effekte von Ernährungsteams bezüglich der Umsetzung dieser Ergebnisse auf die klinische Arbeit sind vielfältig. So werden unter ihrer Federführung die Ernährungsziele bezüglich zugeführter Kalorien und Proteine deutlich häufiger erreicht als durch Ärzte außerhalb eines entsprechenden Teams. Zusätzlich konnte z.b. die Häufigkeit von Katheterkomplikationen verringert werden (Kennedy and Nightingale, 2005, Traeger et al., 1986) Ernährungssituation in den Kliniken Eine 2006 abgeschlossene Multicenterstudie hat ergeben, dass in deutschen Krankenhäusern jeder vierte Patient (27,4%) mangelernährt ist. (Pirlich et al., 2006) Höheres Alter, maligne Erkrankungen und Komorbidität wurden als Hauptfaktoren für eine Mangelernährung ermittelt. So sind 43% der über 70-jährigen mangelernährt im Vergleich zu 7,8% der unter 30-jährigen. Die größte Prävalenz für Malnutrition findet sich in geriatrischen (56,2%), onkologischen (37,6%) und gastroenterologischen (32,6%) Abteilungen. Frühere Studien zeigen, dass es während eines stationären Aufenthaltes bei Dreiviertel der initial bereits mit Zeichen einer Mangelernährung aufgenommenen Patienten zu einer deutlichen Verschlechterung ihres Ernährungszustandes kommt. (McWhirter and Pennington, 1994). Weitere Daten aus Großbritannien und den USA belegen, dass sich der Ernährungsstatus generell während eines stationären Aufenthaltes verschlechtert. So sind beim Zeitpunkt der Krankenhausentlassung mehr Patienten mangelernährt als bei der Aufnahme. Die Steigerungsraten liegen hier zwischen 8 und 14 Prozent (Coats et al., 1993, Weinsier et al., 10

13 1979). Dies betrifft auch Patienten, die bei Aufnahme in die Klinik normalernährt waren. Von allen Patienten, bei denen sich eine Verschlechterung des Ernährungszustandes feststellen ließ, waren 38% in einer US amerikanischen Studie mit insgesamt 404 Patienten bei Aufnahme noch als ausreichend ernährt klassifiziert worden. Zudem konnte die Studie belegen, dass das Risiko für Komplikationen bei Verschlechterung des Ernährungszustandes während des Klinikaufenthaltes stieg, unabhängig davon, ob die Patienten zu Beginn gut oder schlecht ernährt waren. Auch hier war die Verschlechterung des Ernährungszustandes im allgemeinen mit höheren Behandlungskosten assoziiert (Braunschweig et al., 2000). 11

14 1.2 Adipositas Adipositas ist durch eine übermäßige Ansammlung von Fettgewebe im Körper definiert (Deutsche Adipositas-Gesellschaft, Berechnungsgrundlage für die Gewichtsklassikfikation ist der Body Mass Index (BMI). Der BMI ist der Quotient aus Gewicht und Körpergröße zum Quadrat (kg/m²). Übergewicht ist definiert als BMI 25kg/m², Adipositas als BMI 30 kg/m² (WHO, 2000, Obesity: preventing and managing the global epidemic) Im Jahr 2005 waren insgesamt 58% der erwachsenen Männer und 42% der erwachsenen Frauen in Deutschland übergewichtig. Der Anteil Übergewichtiger ist im Vergleich zu 1999 (Männer 56%, Frauen 40%) gestiegen (Statistisches Bundesamt Deutschland, Pressemitteilung Nr. 227 vom ). 14% der Männer und 13% der Frauen galten mit einem BMI 30 als adipös. Übergewicht ist bereits bei jungen Erwachsenen weit verbreitet und steigt mit zunehmendem Alter. Bereits bei den Jährigen waren 26% der Männer und 16% der Frauen übergewichtig. Bei den 65- bis 69-jährigen Männern mit 74% und bei den 70- bis 74-jährigen Frauen mit 64% erreichten die Fälle von Übergewicht ihre Spitzenwerte (Statistisches Bundesamt Deutschland, Pressemitteilung Nr. 227 vom ). Die medizinischen Auswirkungen der Adipositas sind hinlänglich bekannt und gut belegt (Reeds, 2009). Sie ist ein entscheidender Auslöser bzw. Promotor für zahlreiche chronische Erkrankungen wie Typ-2-Diabetes mellitus, Hypertonie, Dyslipidämien, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, bestimmte Karzinome, degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates und viele andere Krankheiten (Gellner and Domschke, 2008, Hauner, 2009, Pischon et al., 2008). Diese Folgekrankheiten bei Adipositas bedingen im Verlauf weitaus höhere Kosten als die eigentlichen Kosten zur Behandlung der 12

15 Fettleibigkeit (Galani and Schneider, 2006). So betrugen in der Schweiz die direkten Kosten zur Adipositas-Behandlung (Medikamente, Ernährungsberatung und chirurgische Eingriffe) 43 Mio CHF. Der Kostenanteil der Folgekrankheiten belief sich dagegen auf Mio CHF. Im Vergleich zu allen anderen Interventionen sind Änderungen des Lebensstils (Kombination von Ernährungsumstellung, Bewegungstherapie, Verhaltensänderung) am wirksamsten in der längerfristigen Prävention und Behandlung von Adipositas bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen (Galani and Schneider, 2007). Sie führen bei Übergewicht und Adipositas zu einer längeren Lebensdauer und einer höheren Lebensqualität und sind zur Prävention und Behandlung kosteneffektiv (Galani et al., 2007). Bei Ausbleiben von Therapieerfolgen bei konservativen Maßnahmen werden operative Interventionen notwendig, wobei hier zwischen restriktiven (z.b. Magenband) und malabsorptiven (z.b. Magenbypass) Verfahren unterschieden wird. Die Betreuung dieser Patienten sowohl in der prä- als auch in der postoperativen Phase kann durch ein Ernährungsteam erfolgen. Die Erfolge solcher komplexer Therapieverfahren hängen wesentlich hiervon ab. Durch die Betreuung übergewichtiger Patienten durch ein Ernährungsteam während eines Klinikaufenthaltes kann eine Ernährungsumstellung eingeleitet und/oder an die den Krankenhausaufenthalt bedingende Erkrankung angepasst und somit eine Änderung des Lebensstils unterstützt werden (Jesuit et al., 2010). 13

16 1.3 Ernährungsteams in der klinischen Ernährung Aufgaben Die Aufgaben eines Ernährungsteams in einem Krankenhaus sind vielfältiger Natur. Sie bestehen in der Erfassung des Ernährungszustandes der Patienten, der Erstellung eines individuellen Therapieplans, dessen Umsetzung sowie des Monitorings. Zudem können Ausund Weiterbildung sowie Formen der Qualitätssicherung gemeinsam organisiert werden. Die vorrangige Aufgabe eines Ernährungsteams besteht in der präklinischen, klinischen und postklinischen ernährungstherapeutischen Versorgung definierter Patientenkollektive. Für diese Kollektive, welche fachübergreifend zusammengesetzt sein sollten, wird die ernährungstherapeutische Verantwortung angestrebt. Für einen weiteren Patientenkreis, für den die therapeutische Versorgung zuvor nicht klar definiert wurde, erfolgt eine konsiliarische Betreuung. Die Verbesserung der Patientenversorgung mit einer Anhebung der Lebensqualität steht einem erhöhten Investititionsvolumen für Personalkosten und Sachleistungen gegenüber. Neben der klinischen Tätigkeit besteht eine weitere wichtige Aufgabe des ET in der Leistungsdokumentation sowie der Abrechnung. Die beiden letztgenannten Maßnahmen dienen dem Nachweis der Reduktion von Morbidität und Mortalität und damit der Effektivität sowie der Kostenreduktion und liefern letztlich die Argumentationsbasis für die Weiterentwicklung der Organisationsstruktur. Zum Aufgabenspektrum eines eigenständigen Ernährungsteams zählen neben der Patientenversorgung zusätzlich Forschung und Lehre. 14

17 In den etablierten Ernährungsteams übernimmt der Arzt die Führungsrolle im Bereich aller medizinischen Belange, die im direkten Zusammenhang mit der Patientenversorgung stehen. Neben praktisch-klinischen Aufgaben wie die Schaffung geeigneter venöser Zugänge sowie enteraler Zugangswege ist eine langjährige klinische Erfahrung sowie ein fundiertes Wissen im Bereich der klinischen Ernährung erforderlich. Eigenständige Basisaufgaben der Diätassistenten umfassen die Planung und Erstellung sowie die Produktion und Kontrolle der Diätverpflegung. Ihnen obliegt insbesondere die initiale und danach fortlaufende Erfassung des Ernährungsstatus. Sie liefern dabei einen unverzichtbaren Beitrag beim Monitoring sowie bei der Evaluierung der zu Anwendung kommenden ernährungstherapeutischen Strategien. Zudem übernehmen sie Funktionen im Bereich der Beratung sowie Ausbildung. Die Aufgaben und Leistungen der Diätassistenten im klinischen sowie ausserklinischen Bereich werden durch den Leistungskatalog sowie durch die Qualitätsstandards des Verbandes der deutschen Diätassistenten e.v. (VDD) in detaillierter Weise transparent gemacht. Die Ernährungsschwester bringt ihre Expertise auf der Ebene der Implementierung der ernährungstherapeutischen Maßnahmen in das Team ein. Dies gilt insbesondere für die Domäne der Heimernährung. Hierbei geht es ganz praktisch um die Verabreichung von Nährlösungen und das Management von venösen und enteralen Zugangswegen. Darüber hinaus ist die Pflegekraft ganz wesentlich an der Durchführung von Ausbildungsprogrammen sowie an Programmen der Qualitätssicherung beteiligt. Der Apotheker hat eine Sonderstellung im Aufgabennetz eines eigenständig arbeitenden Ernährungsteams. Er trägt im Bereich Lagerung und Herstellung von Ernährungslösungen den Großteil der Verantwortung. Der Apotheker bringt sein Fachwissen im Bereich Substrat-Substrat und Pharmakon-Substrat Interaktionen mit ein und ist 15

18 letzte Instanz bei Fragen der Stabilität und Kompatibilität von Ernährungslösungen. Ernährungswissenschaftler sollten zum Kern eines eigenständig arbeitenden Ernährungsteams gezählt werden. Sie verfügen aufgrund ihrer akademischen Ausbildung über ein breites Methodenspektrum, welches sie zur Forschungsarbeit in einem Ernährungslabor prädestiniert. Sie können zur Lösung von immunologischen und zellbiologischen Fragestellungen wesentlich beitragen. Das Zusammentreffen von Arzt, Diätassistent, Ernährungsschwester, Apotheker und Ernährungswissenschaftler gemeinsam in einem Ernährungsteam stellt eine Idealvorstellung dar, die in der Praxis nur selten erreicht wird. Auch sind die genannten Personengruppen in aller Regel nicht hauptamtlich im Ernährungsteam tätig, sondern sind in den,normalenʻ klinischen Alltag eingebunden und stehen für ernährungsbezogene Fragen und Tätigkeiten nur zu einem Teil ihrer Arbeitszeit zur Verfügung Struktur eines Ernährungsteams Die American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N, 1990) beschreibt zwei mögliche Organisationsformen von Ernährungsteams, die in ihrem Aufbau durchaus Überschneidungen aufweisen können. Es sind dies die Organisationsformen des Interdisziplinären Ernährungskomitees einerseits und die Eigenständige Abteilung für Ernährungstherapie andererseits. Das Interdisziplinäre Ernährungsteam besteht im Kern aus interessierten Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen. Die Integration von Diätassistenten und Pflegepersonal erfolgt fakultativ. Die Entscheidungsfindung erfolgt paritätisch, wobei die ärztlichen Mitglieder des Komitees 16

19 die therapeutische Verantwortung für die Patienten ihrer eigenen Abteilung behalten. Die Vorteile eines solchen interdisziplinären Komitees liegen auf administrativer Ebene und unterstützen, das Bewusstsein für die Belange der Ernährungstherapie in der Klinik zu verbessern. Ferner ist der finanzielle Aufwand für den Krankenhausträger niedrig. Die Effizienz einer solchen Organisationsstruktur ist jedoch gering und oft stehen organisatorischer Aufwand und Benefit für die klinische Versorgung in keinem zufriedenstellenden Verhältnis (A.S.P.E.N, 1990). Die eigenständige Abteilung für Ernährungstherapie unterscheidet sich vom Komitee durch eine grundlegende Erweiterung von Struktur und Aufgabenbereich. Die Führung der Abteilung erfolgt eigenständig, wobei die Integration in einen Fachbereich wie Innere Medizin, Chirurgie oder Anästhesie erhalten bleiben kann. Organisatorisch kann diese Abteilung direkt der Betriebsleitung unterstellt sein, mit einem Arzt als Leiter der Abteilung. Auch andere Mitglieder des Teams können mit der Leitung betraut werden, wobei jedoch die ärztliche Verantwortlichkeit im Bereich der Therapieentscheidungen gewahrt bleiben sollte (Anonymous, 1988, Regenstein, 1992). Die verschiedenen Mitglieder des Teams bringen jeweils eigene spezielle Fachkenntnisse mit ein. Zum Kreis der Kernmitglieder eines Ernährungsteams gehören Ärzte, Diätassistenten, die Pflegekräfte sowie Apotheker (Blackburn et al., 1981, Nehme, 1980). In forschenden Einrichtungen sollte ferner auch Ökotrophologen einen festen Platz im Ernährungsteam erhalten. Dieser Kreis von Kernmitgliedern kann durch einen weiteren Kreis von Zusatzpersonal vergrößert werden, wenn dies Umfang und Charakter der zu bewältigenden Aufgaben erforderlich erscheinen lassen. Hierunter würden beispielsweise Sozialarbeiter, Physiotherapeuten oder Psychologen zu zählen sein. 17

20 2 Zielsetzung Ziel dieser Arbeit war es, ein aktuelles Bild über die Situation und Bedeutung von Ernährungsteams in deutschen Kliniken sowie deren Entwicklung in den letzten 10 Jahren zu schaffen. Dabei sollte herausgestellt werden, wie die Ernährungsteams personell und strukturell aufgebaut sind und zu welchem Zeitpunkt sie welche Aufgabe in der Klinik wahrnehmen. Es sollte dargelegt werden, welche Formen der Planung und Entscheidung zur Anwendung kommen und wie der Erfolg dieser Aktionen gemessen wird. Dabei sollte auch untersucht werden, wo Ansatzpunkte bestehen, Ernährungsteams stärker in der Klinik zu etablieren. Konkret untersucht werden sollte: Aufbau und Struktur von Ernährungsteams Arbeitsbereiche und Qualifikation Qualitätssicherung im Rahmen der Ernährungstherapie 18

21 3 Material und Methodik 3.1 Studiendesign und Durchführung Zwischen Juni 1999 und Januar 2000 wurde die Struktur und das Leistungsverhalten von Ernährungsteams (ET) in 2000 deutschen Kliniken evaluiert. Einbezogen wurden alle Akut-Krankenhäuser mit einer Mindestzahl von 250 Betten sowie Universitätsklinken und akademische Lehrkrankenhäuser mit einer Mindestbettenzahl von 800 Betten. Eine Referenzliste einschließlich des klinischen Spektrums der Kliniken wurde von der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.v. in Berlin zur Verfügung gestellt. Anhand dieser Liste wurden alle entsprechenden Einrichtungen auf das Vorhandensein eines ET überprüft. Als Mindestanforderung für die Bezeichnung Ernährungsteam war mindestens ein Arzt und eine weitere medizinisch tätige Person per Definition erforderlich. Eine Obergrenze gab es nicht. Die Befragung an sich wurde innerhalb eines standardisierten face-to-face Interview durchgeführt. Hierzu wurden alle in Frage kommenden ET persönlich besucht. Der Fragebogen bestand aus 43 Fragen. Diese Fragen bezogen sich ausdrücklich auf die strukturellen Eigenheiten des Teams als auch auf die Leistungsfähigkeit und Durchführung ihrer Maßnahmen (siehe Anhang). 19

22 3.2 Erhebungsbogen Der Ernährungsbogen ist im Anhang Seite 58 dargestellt. Die Fragen zielten auf verschiedene Schwerpunkte: Auf die Struktur der Ernährungsteams im Speziellen, auf die Standards zur Entwicklung von Ernährungsprogrammen für die klinische Ernährung sowie der notwendige Zeitaufwand der Team-Mitglieder, ferner auf die Qualifikation der Team- Mitglieder sowie die finanzielle Unterstützung und schließlich auf die Maßnahme zur Qualitätskontrolle und die Ergebnisse der Ernährungsunterstützung. Erfragt wurden im Einzelnen folgende Fakten: - Klinikart, Gesamtbettenzahl, vorhandene Fachrichtungen - Anzahl der ambulant/stationär pro Jahr ernährungstherapeutisch betreuten Patienten - Erbrachte Leistungen für fremde Dritte ausserhalb der Klinik? - Person und Zeitpunkt der Gründung des Ernährungsteams - Art der Berufsgruppen und Anzahl Personen pro ET - Qualifikation des fachlichen Leiters des ET - Benennung der in welcher Abteilung das ET angesiedelt ist - Weitere andere Aufgaben der Mitglieder des ET in der Klinik - Betreute Fachrichtungen vom ET betreut - Im Vordergrund stehende Erkrankungen - Benennung, ob das ET entscheidend oder beratend tätig ist - Zeitpunkt der Konsultation des ET - Benennung, von wem in der Klinik das ET konsultiert wird - Benennung der im Vordergrund stehenden Fragen/Probleme - Zeitaufwand der Mitglieder bzgl. ihrer Tätigkeit als Mitglied des ET - Finanzierung des ET 20

23 - Benennung, wer im ET eine ernährungsspezifische Zusatzausbildung hat - Bereitschaft zur Weiterbildung einschließlich Teilnahme an Veranstaltungen der DGEM - Planung der Ernährungstherapie - Erstellung und Grundlagen von Leitfäden oder Standards zur klinischen Ernährung - Überprüfen des Erfolges der Ernährungstherapie und Art der Parameter - Häufigkeit der Überprüfung der Parameter und Benennung des Prüfenden - Änderungen in der Klinik, seit es ein ET gibt - Beurteilung der Ernährungssituation in der Klinik - Vorschläge zur Verbesserung der Ernährungssituation in der Klinik - Qualitative und quantitative Einschätzung der zukünftigen Entwicklung der ET in deutschen Kliniken 21

24 3.3 Auswertung und Statistik Die Fragebögen wurden ausgewertet und aufgearbeitet. Die Darstellung erfolgte als Gesamtzahl (n), Durchschnitt (x) und Prozentanteile (%). Da in einigen Fragen mehrere Antwortmöglichkeiten bestanden, übertraf die Anzahl dieser in einigen Fällen die Anzahl der Ernährungsteams. In den Fällen, in denen eine Antwort nicht erhoben werden konnte, wurde dies im Ergebnisteil extra vermerkt. 22

25 4 Ergebnisse Von den 2000 in Frage kommenden Krankenhäusern erfüllten 47 (2,4%) die Mindestanforderung an ein Ernährungsteam. Hiervon waren 22 (47%) Universitätskliniken mit durchschnittlich 1360 Betten, 14 (30%) akademische Lehrkrankenhäuser mit durchschnittlich 1100 Betten und weitere 11 (23%) nicht akademische Krankenhäuser mit durchschnittlich 736 Betten. Die Verteilung der Ernährungsteams innerhalb Deutschlands zeigte eine deutliche Agglomeration in Ballungszentren sowie ein Nord-Süd und ein West-Ost Gefälle. In allen Kliniken mit einem Ernährungsteam waren die Fachrichtungen der Chirurgie, Anästhesie und Inneren Medizin vorhanden. Weniger häufig gab es die Fachabteilungen Gynäkologie (96%), HNO und Radiologie (je 91%), Urologie, Onkologie und Pädiatrie (je 81%), Neurologie (79%), Neurochirurgie (70%), Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (62%), Psychiatrie (53%), Orthopädie (49%) und letztlich Geriatrie (26%). 23

26 Chirurgie 100% Anästhesie 100% Innere 100% Gynäkologie 96% HNO 91% Radiologie 91% Urologie 81% Onkologie 81% Pädiatrie 81% Neurologie 79% Neurochirurgie 70% MKG 62% Psychiatrie 53% Orthopädie 49% Geriatrie 26% 0% 25% 50% 75% 100% Abb. 1: Häufigkeit von Fachabteilungen in Kliniken mit einem Ernährungsteam 24

27 4.1 Verantwortlichkeit der Ernährungsteams Von den 47 befragten Ernährungsteams betreuten 34 (72%) auch Patienten im ambulanten Bereich, davon 43% unter 100 Patienten pro Jahr, 15% zwischen 101 und 200, 6% zwischen , 4% zwischen 401 und 600 und ebenfalls 4% mehr als 600 Patienten pro Jahr. Im Durchschnitt behandelten sie dabei 167 Patienten (Median 65) pro Jahr. bis % % % % > 600 4% keine Angabe 28% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Abb. 2: Anzahl der von den Ernährungsteams in deutschen Kliniken ambulant betreuten Patienten pro Jahr in Deutschland Die Anzahl der stationär betreuten Patienten lag in den Universitätskliniken im Durchschnitt bei 428, im Vergleich zu durchschnittlich 444 betreuten Patienten in akademischen Lehrkrankenhäusern und 185 in den übrigen Kliniken. Der prozentuale Anteil der betreuten Patienten außerhalb der eigenen Abteilung lag in den Unikliniken bei 63%, in den Lehr-Krankenhäusern bei 59% und in den übrigen Kliniken bei 28%. 25

28 Rund 40% der Ernährungsteams (n=19) boten ihre Leistungen zusätzlich auch praktischen Ärzten (n=12), anderen Krankenhäusern (n=7), Altenheimen (n=4) oder Pflegediensten (n=2) an, im Gegensatz zu 60% (n=28) der Teams, die ihre Aktivität ausschließlich auf die Klinik beschränkten. 4.2 Struktur der Ernährungsteams Die Ernährungsteams bestanden zum Erhebungszeitraum im Durchschnitt seit 8 Jahren, wobei die Anzahl der Neugründungen in der neueren Vergangenheit stetig zunahm. Über ein Drittel aller Teams war in den letzten fünf Jahren vor der Befragung gegründet worden, das älteste ET bestand bereits länger als zwanzig Jahre. < 5 Jahre 36% 6-10 Jahre 34% Jahre 21% Jahre 6% > 20 Jahre 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Abb. 3: Bestehensdauer der Ernährungsteams Beteiligte am Ernährungsteam waren immer Ärzte und in den meisten Fällen Pflegekräfte. Der fachliche Leiter war in 70 Prozent ein Oberarzt, 26

29 zu 17 Prozent der Chefarzt und in 13% der Fälle ein Assistenzarzt. Diätassistenten waren in über der Hälfte aller Teams an Lehr-Krankenhäusern zu finden aber nur zu einem Drittel an Unikliniken. Nicht akademische Krankenhäuser hatten den geringsten Anteil an Pflegepersonal im Team. Bei den aktuellen Teamgründungen fand das Pflegepersonal fast immer Berücksichtigung (94%), wohingegen der prozentuale Anteil der Diätassistenten nur bei 35 lag. Im Durchschnitt bestand ein Team, soweit die jeweilige Fachgruppe vertreten war aus 1-2 Ärzten, 2 Schwestern/Pfleger und 2 Diätassistenten. Ärzte Schwestern Diätassistenten 100% 100% 89% 100% 93% 100% 75% 79% 50% 57% 43% 25% 32% 0% Uniklinik Lehr-KH Sonstige Abb. 4: Berufsgruppen im Ernährungsteam in deutschen Kliniken Am weitaus häufigsten fanden sich die Ernährungsteams in den internistischen Fachabteilungen (77%), gefolgt von chirurgischen Teams (15%) und solchen (4%) in HNO-ärztlichen Abteilungen. 27

30 In 64% aller Fälle hatte der fachliche Leiter des ET das Team selbst gegründet. Nur 2% aller Ärzte gegenüber 68% der Pflegekräfte und 77% der Diätassistenten waren ausschließlich für die Arbeit im Ernährungsteam abgestellt. Alle übrigen hatten noch weitere Aufgaben in der Klinik zu versehen. 4.3 Arbeitsfelder und Aufgabenbereich Die am Häufigsten betreuten Fachrichtungen waren die internistischen und chirurgischen Abteilungen (je 97%), gefolgt von den Intensivstationen (74%), der HNO (72%), Neurologie (70%), Onkologie (64%), Radiologie (55%), Pädiatrie (53%), Gynäkologie (51%), MKG (49%), Neurochirurgie (45%), Psychiatrie (30%), Urologie (26%), Geriatrie (21%), Dermatologie (21%) und Orthopädie (13%). Bei Ernährungsfragen lagen die Zuständigkeiten des ET schwerpunktmäßig bei der enteralen Ernährung (83%) und in zweiter Linie bei der parenteralen Ernährung (51%). Eine ausschließlich ambulante Betreuung wurde weder für die enterale Ernährung noch für eine Diätberatung übernommen. Insgesamt 16 Teams wurden noch für andere Aufgaben, wie z.b. Schmerztherapie oder Schulungen herangezogen. 28

31 stationär ambulant stat. und ambulant 100% 80% 83% 60% 40% 20% 0% 17% 51% 21% 6% 0% 13% 40% 34% enteral parenteral Diätberatung weitere Aufgaben 0% Abb. 5: Zuständigkeit des Ernährungsteams in deutschen Kliniken bezogen auf die Ernährungstherapie Tumore, gastrointestinale Erkrankungen sowie neurologisch bedingte Schluckstörungen wurden am Häufigsten durch das ET behandelt. Tumore 224 Erkrankungen des GIT Neurolog. Schluckstörungen Malnutrition Stoffwechselstörungen Intensivpatienten Chron. Darmerkrankungen Traumen Adipositas Sonstige , ,5 250 Abb. 6: Indikationen für die Ernährungstherapie in allen Fachbereichen im Durchschnitt pro Jahr 29

32 In 17 % der Fälle entschied das ET unabhängig und allein über die Ernährungstherapie, in 53% war es beratend tätig und in 30% der Fälle war die Kompetenz nicht genau geklärt. In nur 2 Prozent der Fälle wurde das Ernährungsteam bereits direkt bei der Aufnahme der Patienten konsultiert, in 68% erst später bei Fragen und Problemen kontaktiert. In 30% aller Fälle fand eine Kombination aus beidem statt. Am Häufigsten (74%) wurde das Team vom Stationsarzt gerufen, in deutlich geringerer Anzahl von den Pflegekräften der Station oder aufgrund von Anordnungen bei der Visite. Eingesetzt wurde das Team bei Problemen wie Malnutrition, Gewichtsverlust, Diarrhoen, Erbrechen und Stoffwechselstörungen, bei Fragen rund um die Sondenanlage bzw. Zugangsproblemen und zur Diätberatung. Die häufigsten Einsatzgebiete waren dabei vor allem Beratungen zu Dosierungen, Applikationen und zur Produktwahl, selten bei Wundheilungsstörungen oder Opstipationen. 4.4 Arbeitszeit und Finanzierung der Ernährungsteams Die Arbeitszeit pro Tag, die vom fachlichen Leiter für das Ernährungsteam aufgewendet wurde, ist in den Unikliniken mit Abstand am Größten und beträgt in zwei Drittel der Fälle über fünf Stunden täglich. In den nicht akademischen Kliniken investierte nur jeder fünfte Teammanager diese Zeit für die Tätigkeit im Ernährungsteam. 30

33 bis 5 Stunden mehr als 5 Stunden 100% 80% 60% 59% 66% 74% 79% 40% 20% 41% 34% 26% 21% 0% Total (n=47) Uniklinik (n=19) Lehr-KH (n=14) Sonstige (n=14) Abb. 7: Anzahl der Wochenstunden aufgewendet vom Teammanager für das ET bezogen auf die unterschiedlichen Klinik-Typen Die Finanzierung der Ärzte eines ET erfolgte in 87% durch das Krankenhaus, in 4% durch Drittmittel und in 9% der Fälle durch eine Kombination aus beidem. Bei den Pflegekräften wurde die Mehrzahl (54%) durch Drittmittel, 29% durch das Krankenhaus und 17% durch eine Kombination bezahlt. Bei den Diätassistenten sah das Verhältnis wie folgt aus: 55% wurden durch das Krankenhaus, 20% durch Drittmittel und 25% durch beides finanziert. Die Ökotrophologen wurden hauptsächlich über Drittmittel (63%), zu einem deutlich geringerem Anteil durch die Klinik (25%) und in 12% durch beides finanziert. Alle Apotheker wurden vollständig durch das Krankenhaus bezahlt. 40 Prozent der Ernährungsteams hatten die Möglichkeit, Leistungen für Organisationen außerhalb des Krankenhauses abzurechnen. 31

34 4.5 Qualifikation der Teammitglieder Insgesamt verfügten 47% der Ärzte, 21% der Pflegekräfte (Basis: n=43) und 24% der Diätassistenten (Basis: n=38) innerhalb des Ernährungsteams über zusätzliche ernährungsspezifische Qualifikationen. Die Fort- und Weiterbildung der einzelnen Mitglieder erfolgte hierbei hauptsächlich durch Fachzeitschriften (94%), Kongresse (79%) und Fachbücher (77%). Eine interne Fortbildung veranstalteten 57% der Teams. Über die Möglichkeiten der Nutzung von Veranstaltungen oder Kongressen der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin befragt, gaben 23% der Teams an, diese zu besuchen wohingegen 77% dies nicht taten. Gründe dafür, die Angebote der DGEM nicht anzunehmen waren in 25 Fällen (53%) ein Mangel an Zeit, in 17 Fällen (36%) eine Unzufriedenheit mit den angebotenen Themen und fünf mal (11%) ein Mangel an Information über die Veranstaltungen. Fachzeitschriften 94% Kongresse 79% Fachbücher 77% Interne Fortbildung 57% Sonstige 17% Abb. 8: Art und Weise der Fort- und Weiterbildung von Ernährungsteams in deutschen Kliniken 0% 20% 40% 60% 80% 100% 32

35 4.6 Planung der Ernährungstherapie Die Ernährungstherapie wurde fast immer schriftlich geplant (94%), zum Großteil (72%) auf einem vom ET entwickelten Formular oder im Krankenblatt (68%). Oft wurden auch mündliche Absprachen getroffen (64%). Weniger häufig erfolgten die Anordnungen telefonisch (34%) oder auf Grundlage eines existierenden klinikinternen Therapieplanes. Insgesamt 68 % (n=32) der Teams orientierten sich regelmäßig an Richtlinien bei der Erstellung eines Ernährungsplanes, wohingegen 32 Prozent (n=15) der Teams angaben, solche Richtlinien im klinischen Alltag nicht regelmäßig zu benutzen. 29 der richtlinientreuen Teams (91%) erstellten ihre Richtlinien selbst und bezogen sich nicht auf Vorgaben nationaler oder internationaler Gesellschaften, wie zum Beispiel der Europäischen Gesellschaft für Enterale und Parenterale Ernährung (ESPEN). 12 dieser Teams (38%) gaben an, ihre Ernährungstherapie gemäß den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin zu planen, obwohl es solche Richtlinien nicht gibt. 4.7 Qualitätskontrolle der Ernährungstherapie 89% der befragten Teams (n=42) gaben an, den Erfolg der Ernährungstherapie zu überprüfen. Dies erfolgte zu 90% über die Bestimmung des Körpergewichtes der Patienten. Weitere Kontroll-Parameter waren Plasmaalbumin, Blutglucosespiegel und Elektrolyte, wohingegen nur 43% der Teams eine Bio- Impedanz-Analyse durchführten. 33

36 Kontroll-Parameter Lebensqualität Cholinesterase BIA Triglyceride Harnstoff Elektrolyte Blutglucose Albumin Körpergewicht 43% 43% 43% 55% 64% 69% 71% 83% 90% 0% 25% 50% 75% 100% Abb. 9: Erhobene Parameter zur Evaluation des Erfolges der Ernährungstherapie 13 Ernährungsteams (31%) kontrollierten diese Parameter regelmäßig auf wöchentlicher Basis, zwei Teams (5%) täglich und die übrigen 26 Teams (62%) nur bei Bedarf. Die Durchführung dieser Qualitätskontrollen erfolgte zu gleichen Teilen durch Ärzte (69%) und Schwestern (69%), zu 21% durch Diätassistenten und zu 10% durch die ansässigen Ökotrophologen. 4.8 Auswirkungen der Ernährungsteams auf die Klinik Elf Teams (23%) gaben an, dass ihr Einsatz zu einer Verringerung der Krankenhausverweildauer führt. Eine Verringerung der Inzidenz von Komplikationen wurde von 18 Teams (38%) angegeben. 34

37 16 (34%) Teams waren darüber hinaus davon überzeugt, dass diese Reduzierung von Komplikationen zu Kosteneinsparungen führt. Der gezielte Einsatz spezieller Diäten und der vermehrte Einsatz enteraler gegenüber parenteraler Ernährung wurde von 34 Teams (72%) angegeben. Die Morbidität und Mortalität konnte laut 7 bzw. 2 Teams (15% / 4%) gesenkt werden. Nein Ja Verringerung der Mortalität Verringerung der Morbidität parenteral > enteral enteral > parenteral spezielle Diäten 6% 4% 15% 15% 17% 6% 4% 60% 72% 72% Kostenersparnis weniger Komplikationen kürzere Verweildauer 9% 6% 6% 23% 34% 38% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Abb. 10: Kliniken Auswirkungen durch Einsatz eines Ernährungsteams in deutschen 4.9 Beurteilung der Ernährungssituation Die Ernährungssituation in den Kliniken wird von den Ernährungsteams insgesamt als befriedigend beurteilt. 35

38 Dabei empfanden 2 Teams (4%) die Situation als sehr gut, 13 Teams (28%) als gut, 19 (40%) als befriedigend, 7 (15%) als ausreichend und 4 Teams (9%) als mangelhaft. sehr gut gut befriedigend ausreichend mangelhaft keine Angabe % 28% 40% 15% 9% 4% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Abb. 11: Beurteilung der Ernährungssituation durch Ernährungsteams an den jeweiligen Kliniken Verbesserungspotentiale sahen die Befragten vor allem im Umfeld der Ernährungsteams (93%). Danach sollten vor allem eine höhere Akzeptanz der ET und der Notwendigkeit von Ernährungstherapien, insbesondere des frühzeitigen Einsatzes des Teams, erreicht werden. 48% wünschten sich eine Verbesserung die Organisation des Ernährungsteams betreffend und 43% generelle strukturelle Änderungen. Insgesamt sahen die Mitglieder der Ernährungsteams optimistisch in die Zukunft. Quantitativ wurde zukünftig eine Verbesserung der Situation von 51% der Teams erwartet, während qualitativ von 53% eher eine Stagnation der Situation prognostiziert wurde. 36

39 5 Diskussion Diese Arbeit präsentiert den ersten Versuch einer Beschreibung der qualitativen und quantitativen Situation von Ernährungsteams in deutschen Krankenhäusern. Seit dem ersten erfolgreichen Einsatz einer total parenteralen Ernährung im Jahre 1968 (Dudrick et al., 1968) ist der Ernährungssupport in den klinischen Alltag eingezogen. Die von Butterworth et al publizierten Fallberichte zu den negativen Auswirkungen einer nicht oder unzureichend ausgeführten Ernährungsintervention sorgten für großes Aufsehen (Butterworth, 1994). Er wies darauf hin, dass sowohl Ärzte, Schwestern als auch Diätassistenten die Zeichen einer Mangelernährung häufig übersehen würden und zeigte, dass dies zu einem verlängerten stationären Aufenthalt, höherer Mortalität und Kosten führt. Die Mangelernährung von Patienten wurde zum Thema erhoben und es stellte sich die Frage nach einem adäquaten Ernährungsmanagement, besonders bei der Anwendung enteraler und parenteraler Therapieformen. In den folgenden Jahren hat sich dieser Ernährungssupport zu einer multidisziplinären Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen, einer Subspezifität, dem Nutritional Support Team, entwickelt. Es wurde vielfach dargestellt, dass Ernährungsteams wichtig sind für die Etablierung von klinischer Ernährung (Bischoff et al., 2009, Senkal et al., 1997, Senkal et al., 1999, Suchner et al., 2000), da hierdurch medizinische Komplikationen mit all ihren Folgen verringert werden können. Die geringe Anzahl der in Deutschland bestehenden Ernährungsteams ist bemerkenswert. Sie waren im Jahr 2000 nur in 2,35% aller Krankenhäuser (n=2000) mit einer Bettenzahl über 250 für Akutkrankenhäuser und über 800 für Universitätskliniken und akademische Lehrkrankenhäuser vertreten. Auch vier Jahre später konnte in einer weiteren Studie 37

40 keine wesentliche Zunahme der Anzahl an Ernährungsteams verzeichnet werden (Shang et al., 2005). An 2221 untersuchten deutschen Kliniken konnten Shang und Mitarbeiter nur 63 Ernährungsteams (2.82%) ausfindig machen. Diese Zahlen stehen in deutlichem Kontrast zu Ländern, in denen die klinische Ernährungstherapie bereits etabliert ist (Brown et al., 1987, Cohen, 1993, Elia, 1993, Hassell et al., 1994, Howard et al., 1991, Mughal and Irving, 1986, Sousa, 1994). So lag die Prävalenz von Ernährungsteams in Großbritannien 1988 bei 27% (Payne- James et al., 1990), 1991 bereits bei 32,5% (Payne-James et al., 1992) und 1994 bei 37,3%(Payne-James et al., 1995). In Österreich wurde 1992 das erste Ernährungsteam gegründet, im Jahr 2003 verfügten bereits 45% aller Kliniken mit mindestens 250 Betten über ein solches Team (Valentini and Jadrna, 2004). Zwischen den 70er und 80er Jahren des vergangenen Jahrhunderts war in den Vereinigten Staaten von Amerika eine rapide Wachstumsrate von NST an Krankenhäusern zu verzeichnen und beschrieben worden. Von den 277 registrierten NST aus dem Jahre 1984 überlebten 257 Teams ihre Gründungsphase. Eine A.S.P.E.N.-Umfrage in 2600 Krankenhäusern mit mehr als 250 Betten aus dem Jahre 1991 ergab, dass in 484 Kliniken (29%) Ernährungsteams existierten (Regenstein, 1992). Seit der Gründung des ersten österreichischen Ernährungsteams im Jahr 1992 am LKH Salzburg hat sich die ET-Landschaft in Österreich enorm gewandelt (Valentini and Jadrna, 2004). Im August 2003 bestanden 47 Ernährungsteams, das entspricht 13% aller Krankenhäuser Österreichs. Bezieht man nur die größeren Krankenhäuser mit einer Bettenzahl von über 250 Betten in die Betrachtung ein, um einen internationalen Vergleich zu ermöglichen, so existieren an 45% dieser Häuser Ernährungsteams. Vor dem Hintergrund unlängst publizierter Arbeiten, welche nahe legen, dass Ernährungsteams die Qualität der Betreuung verbessern als auch 38

41 Komplikationen senken (Png et al., 1997, Roberts and Levine, 1992, Traeger et al., 1986)(Gimeno et al., 2009), kann über die Gründe der geringen Prävalenz von Ernährungsteams in Deutschland nur spekuliert werden. Einer der Gründe ist sicherlich, dass in den Augen der Budget- Verantwortlichen Ernährungsteams immer noch als kostengenerierend angesehen werden, unter Missachtung der Nachweise, dass Ernährungsteams Kosten reduzieren können, werden sie effektiv geführt wurden in den USA DRGs (Diagnosis Related Groups) eingeführt. Damit war ein Anreiz gegeben, die Kosteneffektivität von enteraler und parenteraler Ernährung zu ermitteln (Hamaoui, 1987). Durch den zunehmenden Einfluss eines NST konnten die durchschnittlichen Patientenkosten pro Tag von 72$ auf 50$ reduziert werden. Die Ausgaben für eine parenterale Ernährung sanken von 152$ auf 108$. Die Abfallkosten konnten von 150$ auf 28$ pro Woche reduziert werden (Mutchie et al., 1979). Saalwachter et al. beschrieben 2004 in ihrer Studie den Nutzen eines NST zur Einsparung von Kosten einer nichtinduzierten parenteralen Ernährung (Saalwachter et al., 2004). Durch den Einsatz eines Ernährungsteams ließ sich die Zahl unangemessener Anforderungen für eine total parenterale Ernährung einschränken, in den ersten 11 Studienmonaten um 32%, in den darauffolgenden Monaten signifikant um weitere 13,1%. Setzt man die täglichen Kosten für eine parenterale Ernährung zum Zeitpunkt der Studie mit 235$ an und führt die Ernährung durchschnittlich 7 Tage durch, ließ sich hochgerechnet eine Einsparung etwa in Höhe von $ pro Jahr durch den Einsatz eines Ernährungsteams erreichen. Kosteneinsparungen durch Arbeit eines Ernährungsteams sind in einer Reihe von weiteren Studien belegt (Balet and Cardona, 1992, Hickey et al., 1979, Shildt et al., 1982). 39

42 Auch in Großbritannien konnte eine Kosteneinsparung durch den Einsatz von NST nachgewiesen werden. In einer Arbeit von Payne-James aus dem Jahre 1997 werden die Möglichkeiten von Kosteneinsparungen wie folgt zusammengefasst (Payne-James, 1997): Vermeidung bzw. Einschränkung infektiöser, septischer, mechanischer und metabolischer Komplikationen, Senkung der Morbiditätsrate und Optimierung der Nährstoffzufuhr (Brown et al., 1987), Rationalisierung der Verordnung von enteraler Ernährung (Shildt et al., 1982), richtige Auswahl der Ernährungsform (O'Brien et al., 1986), Senkung der mittleren Verweildauer und Senkung eines unangemessenen Verbrauchs von Ernährungstherapeutika. Bereits 1980 konnte eine Kosteneinsparung in einer Höhe zwischen /Jahr auf einer Intensivstation für Schwerbrandverletzte durch Vermeidung septischer Komplikationen durch eine adäquate klinische Ernährung erzielt werden (Weinsier et al., 1985). Kennedy und Nightingale untersuchten 2005 an einer Universitätsklinik die Kosteneinsparung durch ein Ernährungsteam, das auf allen Erwachsenen-Stationen eingesetzt wurde (Kennedy and Nightingale, 2005). Vergleichende Daten aller Patienten mit parenteraler Ernährung wurden über zwei Jahre gesammelt (retrospektiv 1 Jahr ohne Ernährungsteam, prospektiv mit ET) und folgende Ergebnisse erzielt: Obwohl die Patientenzahl, die einer parenteralen Ernährung zugeführt wurden, anstieg (von n=54 auf n=75) und auch die Anzahl der Tage einer parenteralen Ernährung zunahm (von 665 auf 752 Tage), konnte die Katheter bedingte Sepsisrate von 71% auf 29% und in den letzten 3 Monaten sogar auf 7% gesenkt werden. Eine spürbare Kostensenkung stammte aus der Vermeidung von nicht indizierter parenteraler Ernährung bei 55 Patienten in einer Höhe von und von Katheter bedingten Sepsisfällen bei 35 Patienten in einer Höhe von Die Mortalitätsrate konnte signifikant von 43% auf 24% gesenkt werden. 40