Annahmerichtlinien. Versicherung. für den Abschluss von Krankenzusatzversicherungen Stand: November Inhaltsverzeichnis

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1 Versicherung Annahmerichtlinien für den Abschluss von Krankenzusatzversicherungen Stand: November 2007 Inhaltsverzeichnis Allgemeine Richtlinien Versicherungsbeginn Beitragsraten Inkasso Zahlweise Annahmefähigkeit Bonität/Bestandsfähigkeit Gesetzliche Krankenversicherung Altersbeschränkungen Mindestannahmealter Höchstannahmealter Kombination von Tarifen Beitragskalkulation und Schadenfreiheitsrabatt Antragsformular Gesundheitsfragen Versicherungsträger/Vorversicherung Unterschriften Widerrufs- und Widerspruchsrecht Antragsbindefrist Anmerkung: Zur Vereinfachung der Lesbarkeit wurde im gesamten Dokument die männliche Form verwendet. Selbstverständlich sind auch weibliche Personen gemeint. 1 Allgemeine Richtlinien 1.1 Versicherungsbeginn Für Anträge, die bis zum 15. eines Monats annahmefähig sind, kann als Versicherungsbeginn der 1. des laufenden Monats gewählt werden. Nach dem 15. eines Monats annahmefähige Anträge können frühestens zum 1. des Folgemonats beginnen. In Einzelfällen, bei denen die Dauer der Antragsprüfung die Annahmefähigkeit nicht mehr zum gewünschten Versicherungsbeginn ermöglicht, ist auf speziellen Kundenwunsch hin eine Rückdatierung des Versicherungsbeginns möglich. In derartigen Fällen erfolgt automatisch in der Antragsrückgabe ein Hinweis zum Versicherungsbeginn. Rückdatierungen, die dazu dienen, ein niedrigeres Eintrittsalter oder eine Verkürzung von Wartezeiten zu erreichen, sind jedoch ausgeschlossen Wartezeiten Wartezeitenerlass bei ärztlicher Untersuchung Wartezeitenregelung bei Umstellungen Optionsrecht Versicherungsschutz für deutsche Personen im Ausland und für ausländische Personen in Deutschland Versicherungsfähigkeit bei Wegzug aus Deutschland Versicherungsfähigkeit von Grenzgängern (Neugeschäft) Gruppenversicherung Der Versicherungsbeginn kann in der Krankheitskostenversicherung bis zu 6 Monate vordatiert werden. 1.2 Beitragsraten Die monatlichen Beitragsraten richten sich nach der Beitragsgruppe des erreichten Alters. Als erreichtes Alter gilt der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr der versicherten Person und dem laufenden Kalenderjahr. Führt die Erhöhung des erreichten Alters zu Beginn eines Kalenderjahres zu einem Wechsel in eine höhere Beitragsgruppe, ist ab Beginn dieses Kalenderjahres der für die höhere Beitragsgruppe geltende Beitrag zu zahlen Medizinische Risikoprüfung Besondere Vertragsbedingungen Spezifische Besonderheiten der Risikoprüfung der CSS Arztberichte Abkürzungsverzeichnis 1.3 Inkasso, Abbuchungsverfahren Die Beitragszahlung ist nur per Abbuchungsverfahren möglich. Dies hat den Vorteil, dass stets eine pünktliche Beitragszahlung, auch im Anschluss an Vertragsänderungen, gewährleistet ist. November 2007 / 1. Auflage

2 1.4 Zahlungsweise Durch Vereinbarung von jährlicher Zahlungsweise wird kein Skonto gewährt. 2 Annahmefähigkeit Die Annahmefähigkeit grenzt den Personenkreis ein, der nach den einzelnen Tarifen versichert werden kann. 2.1 Bonität/Bestandsfähigkeit Es ist grundsätzlich darauf zu achten, dass nur Verträge zustande kommen, die bestandsfähig sind. den Abschluss von gleichartigen Tarifen, sind grundsätzlich nicht gestattet. Es dürfen keine zwei privaten Zahnersatztarife nebeneinander bestehen, auch keine weiteren Zahntarife bei anderen PKV-Unternehmen. Jeder CSS.flexi Baustein kann nur zusammen mit einem weiteren CSS.flexi Baustein abgeschlossen werden, wobei mindestens zwei Module des CSS.flexi versichert werden müssen. Mögliche bzw. nicht zugelassene Tarifkombinationen entnehmen Sie bitte der folgenden Darstellung. 2.2 Gesetzliche Krankenversicherung a) Personen mit risikoreichen Berufen Während der gesamten Vertragslaufzeit muss eine Versicherung (Mitgliedschaft oder Familienversicherung) in einer deutschen GKV gegeben sein. Sofern dies nicht mehr der Fall ist, endet der Versicherungsvertrag. mini maxi clinic clinic2 flexi Gesundheit plus flexi Heilpraktiker flexi Zahnbehandlung flexi Zahnersatz top flexi Zahnersatz basis mini maxi 3 Altersbeschränkungen clinic clinic2 3.1 Mindestannahmealter Alleinversicherte Kinder können mit Ausnahme des Tarifes CSS.clinic2 alleine, auch bereits ab Geburt, versichert werden. flexi Gesundheit plus flexi Heilpraktiker flexi Zahnbehandlung Bei der Alleinversicherung von Personen unter 18 Jahren ist darauf zu achten, dass eine volljährige Person als Versicherungsnehmer auftritt. 3.2 Höchstannahmealter CSS.flexi 70 Jahre CSS.mini 70 Jahre CSS.maxi 70 Jahre CSS.clinic 60 Jahre CSS.clinic2 60 Jahre In diesem Zusammenhang stellt das Eintrittsalter den Unterschied zwischen dem Geburtsjahr der zu versichernden Person und dem laufenden Kalenderjahr dar. 4 Kombination von Tarifen In dem Rahmen, der durch Versicherungs- und Annahmefähigkeit gesteckt ist, können die Interessenten unter den angebotenen Tarifen wählen. Insbesondere die Kombination verschiedener Tarife ist zu empfehlen, um den versicherten Personen individuellen Versicherungsschutz entsprechend ihrer Bedürfnisse und finanziellen Möglichkeiten zu bieten. Die CSS behält sich jedoch vor, gewisse Kombinationen abzulehnen. Doppel- oder Überversicherungen, insbesondere durch flexi Zahnersatz top flexi Zahnersatz basis Legende: nicht kombinierbar kombinierbar Erläuterung zum Tarif mini: Sollte eine Kombination des Tarifes mini mit dem Tarif flexi gewünscht sein, sind im Tarif flexi die Bausteine Heilpraktiker und Zahnbehandlung zu versichern. 5 Beitragskalkulation und Schadenfreiheitsrabatt Sämtliche Tarife der CSS werden nach Art der Schadensversicherung kalkuliert. Alterungsrückstellungen werden nicht gebildet. Neukunden werden generell in die Schadenfreiheitsklasse 5 eingestuft. Der zu einer Schadenfreiheitsklasse gehörige Beitragssatz wird auf den entsprechenden Tarifgrundbeitrag angewendet. Ein etwaiger Risiko- bzw. Tarifzuschlag wird hierbei nicht berücksichtigt. Jeweils zum 1. Januar eines Folgejahres erfolgt die Einstufung in die nächsthöhere Schadenfreiheitsklasse. Voraussetzung hierfür ist, dass die Versicherung zum 30. September des laufenden Versicherungsjahres bestand und seit dem 1. Oktober des davorliegenden Jahres keine Leis- 2

3 tungen aus dem Tarif in Anspruch genommen wurden, wobei hier der Termin einer Leistungsauszahlung durch den Versicherer relevant ist. Wurden im beschriebenen Zeitraum Leistungen ausgezahlt, findet eine Rückstufung um vier Schadenfreiheitsklassen, jedoch nicht tiefer als Schadenfreiheitsklasse 0, statt. Soweit Tarife Leistungen bei Schwangerschaft, Mutterschaft, Zahnprophylaxe und kurzfristigen Auslandsreisen vorsehen, haben diese Leistungen keine Auswirkung auf die Schadenfreiheitsklassen. 6 Antragsformular Die Ausführungen in diesem Abschnitt regeln den Umgang mit dem Antrag in Papierform. Zusammen mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, den gewählten Tarifen und dem auszustellenden Versicherungsschein bildet der Antrag die Grundlage des Versicherungsvertrages. Das Antragsformular dient sowohl der Neuannahme als auch der Änderung von Tarifen. 6.1 Gesundheitsfragen Alle im Antrag gestellten Fragen müssen gewissenhaft und vollständig beantwortet werden. Die während des Beratungsgesprächs zur Sprache kommenden Beschwerden oder Krankheiten usw. sind ungekürzt in das Antragsformular einzutragen. Der Vermittler ist nicht berechtigt, über die Bedeutung der vom Antragsteller erwähnten Beschwerden oder Krankheiten und deren Aufnahme in das Antragsformular nach eigenem Ermessen zu entscheiden. Reicht zu einzelnen Gesundheitsangaben der Platz im Antrag nicht aus, kann der Antragsteller zusätzliche Angaben auf einem Beiblatt machen, das vom Kunden unterzeichnet werden muss. Werden dem Antrag Untersuchungsberichte, ärztliche Zeugnisse o. ä. beigefügt, so sind die darin enthaltenen Gesundheitsangaben auf den Antrag zu übertragen. Ein Hinweis auf dem Antrag siehe Bericht reicht nicht aus. Auch bei Tarifumstellungen für bereits bei der CSS versicherte Personen müssen die Gesundheitsfragen im Antrag beantwortet werden, sofern es sich um eine Erhöhung des Versicherungsschutzes handelt. Ein Hinweis, wie z.b. der CSS bekannt, reicht für die erforderliche Risikoprüfung nicht aus. Auch die Frage nach der Ausheilung einer Erkrankung ist für die Beurteilung unverzichtbar. 6.2 Versicherungsträger/Vorversicherung In das Feld Gesetzlicher Krankenversicherer der zu versichernden Personen... ist die aktuell bestehende gesetzliche Krankenversicherung für alle versicherten Personen einzutragen. 6.3 Unterschriften Der Antrag muss vom Antragsteller unterschrieben sein. Auch von allen mitversicherten Personen über 18 Jahren muss die Unterschrift geleistet werden. WICHTIG: Werden nach erfolgter Unterschriftsleistung Änderungen der gemachten Angaben erforderlich, so sind diese grundsätzlich vom Antragsteller abzuzeichnen. Sonstige Änderungen und/oder Streichungen auf dem Antrag oder der Schlusserklärung werden grundsätzlich nicht anerkannt; derartige Anträge können nicht angenommen werden. Die CSS akzeptiert Faxanträge, daher muss der Originalantrag nicht zwingend an die CSS weitergeleitet werden. 6.4 Widerrufs- und Widerspruchsrecht Der Kunde ist umfassend zu informieren. Nach dem sogenannten Antragsverfahren muss der Kunde im Antrag durch gesonderte Unterschrift bestätigen, dass ihm die Kundeninformation sowie die Tarifdruckstücke und AVB ausgehändigt worden sind. In diesem Fall hat der Kunde ein 14-tägiges Widerrufsrecht ab Antragstellung. Nach dem sogenannten Policenverfahren werden dem Kunden alle Vertragsunterlagen zusammen mit der Police zugeschickt. Anstelle des Widerrufsrechts besteht ein 14- tägiges Widerspruchsrecht ab Zugang der Police und der Vertragsunterlagen. Dies führt zu einem Storno und einer damit verbundenen Provisionsbelastung. Das Widerspruchsrecht gilt auch dann, wenn die Aushändigung aller Unterlagen im Rahmen des Antragsverfahrens nicht oder nicht ordnungsgemäß auf dem Antrag dokumentiert und vom Antragsteller bestätigt wurde. In diesen Fällen ist die CSS verpflichtet, nochmals alle Unterlagen dem Versicherungsschein beizufügen und dem Versicherungsnehmer das 14-tägige Widerspruchsrecht mit den o. a. Konsequenzen einzuräumen. Es reicht nicht aus, auf dem Antrag allgemeine Formulierungen, wie z. B. Tarif CSS.maxi ausgehändigt, anzugeben. Insbesondere im eigenen Interesse bitten wir darum, immer die korrekten Formularbezeichnungen und außerdem die Druckdaten anzugeben Ohne Angabe, auch des Druckdatums, ist das gewählte Antragsverfahren nichtig und dem Versicherungsnehmer steht ein Widerspruchsrecht nach 5a VVG zu. 6.5 Antragsbindefrist Der Antragsteller ist an den Antrag auf Abschluss einer privaten Krankenversicherung 6 Wochen gebunden. Innerhalb dieser 6 Wochen ist ein Rücktritt bzw. eine Kündigung ausgeschlossen (Ausnahme: Probeantrag). 3

4 7 Wartezeiten 7.1 Wartezeitenerlass bei ärztlicher Untersuchung Es wird kein Wartezeitenerlass aufgrund ärztlicher Untersuchung eingeräumt. 7.2 Wartezeitenregelung bei Umstellungen Bei Erhöhungen des Versicherungsschutzes bzw. bei Tarifumstellungen sind für die Mehrleistungen grundsätzlich Wartezeiten einzuhalten. Wartezeitenerlass aufgrund einer ärztlichen Untersuchung ist auch hier nicht möglich. 7.3 Optionsrecht Einige Tarife beinhalten zu verschiedenen Terminen ein Optionsrecht zur Umstellung auf einen höherwertigen Versicherungsschutz zu besonderen Konditionen (z. B. ohne erneute Risikoprüfung und Wartezeiten). Einzelheiten entnehmen Sie bitte den Bedingungen des jeweiligen Tarifs. 8 Versicherungsschutz für deutsche Personen im Ausland und für ausländische Personen in Deutschland 8.1 Versicherungsfähigkeit bei Wegzug aus Deutschland Es können Personen versichert werden, die selbst oder im Rahmen der Familienversicherung bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind. Die Versicherungsfähigkeit entfällt mit Ablauf des Monats, in dem die Mitgliedschaft oder der Anspruch auf Familienversicherung bei einem Träger der deutschen GKV endet. 8.2 Versicherungsfähigkeit von Grenzgängern (Neugeschäft) Personen, die ihren Lebensmittelpunkt in Deutschland haben (insbesondere Wohnsitz und Kontoverbindung), aber in einem angrenzenden Land beruflich tätig sind, sind unter der Voraussetzung versicherbar, dass eine Mitgliedschaft in einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung besteht. Personen, die außerhalb Deutschlands wohnen, aber in Deutschland als Grenzgänger beruflich tätig sind, können versichert werden, wenn sie in einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Zudem müssen diese Personen eine Kontoverbindung bei einer deutschen Bank aufweisen. 9 Gruppenversicherung Die CSS bietet eine Reihe ihrer Tarife nicht nur als Einzelversicherung, sondern auch innerhalb von Rahmenverträgen mit Firmen und bestimmten Verbänden an (Inlands- Gruppenversicherung). Nähere Informationen und entsprechende Angebote können bei CSS angefordert werden. 10 Medizinische Risikoprüfung Für jeden Neu- und Umstellungsantrag erfolgt eine eingehende Prüfung der Risikoverhältnisse. Die in den Anträgen gemachten Angaben zum Gesundheitszustand werden sorgfältig unter Zuhilfenahme der Methodik der Versicherungsmedizin betrachtet Besondere Vertragsbedingungen Liegen Vorerkrankungen oder sonstige risikorelevante Faktoren vor, können von der CSS besondere Vertragsbedingungen in Form von Risikozuschlägen, Leistungsausschlüssen oder Leistungseinschränkungen festgesetzt werden. Bei Umstellungen, Mitversicherung von Tarifen bzw. Tariferhöhungen für bereits versicherte Kunden können für die beantragten Mehrleistungen ebenfalls Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse bzw. Leistungseinschränkungen von der CSS festgelegt werden. Diese Regelung findet bei Umstellungsoptionen zu Sonderbedingungen keine Anwendung. Auf Formularen vorgeschlagene Erschwernisse dürfen auf keinen Fall abgeändert und insbesondere nicht eigenmächtig befristet werden. Wird im Einzelfall ein Wegfall der Erschwernisse beantragt, sind generell aktuelle ärztliche Unterlagen zur Überprüfung beizufügen Spezifische Besonderheiten der Risikoprüfung der CSS Wir erheben im Tarif CSS.mini und im Tarif CSS.maxi für Träger von Sehhilfen einen monatlichen Risikozuschlag in Höhe von 1,,. Im Tarif CSS.flexi kann der Kunde in diesem Zusammenhang zwischen einem Leistungsausschluss für Sehhilfen oder einem monatlichen Risikozuschlag in Höhe von 2,50, wählen. Diese besonderen Vertragsbedingungen können schnell und unbürokratisch in den Antragsformularen anerkannt werden. Unabhängig davon sind im Falle einer Dioptrienzahl von > 6 bei den näheren Angaben zu den Gesundheitsfragen zusätzliche Informationen zu machen. Hier ist dann mitzuteilen, ob eine Augenerkrankung vorliegt, bzw. wenn ja, welche Augenerkrankung. 4

5 Bei fehlenden Zähnen ist ein Leistungsausschluss in Tarifen mit Leistungserbringung im Zahnbereich notwendig. Ab mehr als drei fehlenden Zähnen (es sei denn, es handelt sich um fehlende Weisheitszähne oder Milchzähne bzw. einen Lückenschluss) ist generell kein Abschluss eines Tarifes mit Zahnleistungen möglich. Ist bei Antragstellung bereits eine prothetische Behandlung (Zahnersatz: Krone, Inlay, Brücke, Implantat, Prothese) oder eine kieferorthopädische Behandlung (KFO) angeraten oder geplant, so wird für diese Behandlungen ebenfalls ein Leistungsausschluss vereinbart oder der Antrag wird zurückgestellt. Bei bestehenden Schwangerschaften ist die Vereinbarung eines Leistungsausschlusses für die Schwangerschaft sowie die bevorstehende Entbindung und für alle damit in Zusammenhang stehenden Krankheiten sowie Folgen nötig. Die Gewichtsverhältnisse der zu versichernden Personen schätzen wir mit der modernen Methode des BMI (Body- Mass-Index) ein Arztberichte Für die Einholung von Arztberichten ist der VN verantwortlich. Die Kosten hierfür gehen generell zu Lasten des Antragstellers. 11 Abkürzungsverzeichnis AVB BMI GKV VN VVG PKV KFO Allgemeine Versicherungsbedingungen Body-Mass-Index Gesetzliche Krankenversicherung Versicherungsnehmer Versicherungsvertragsgesetz Private Krankenversicherung Kieferorthopädische Behandlung 5