Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.

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1 Proteinkontaktdermatitis: Untersuchung von Häufigkeit und Prädispositionsfaktoren im Kollektiv der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen und des Informationsverbundes Dermatologischer Kliniken (IVDK) Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent. vorgelegt von Anne Glöckler aus Nürnberg

2 Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Tag der mündlichen Prüfung: Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler Gutachter/in: Prof. Dr. med. Vera Mahler Prof. Dr. med. Gerold Schuler

3 Widmung Für Philipp und meine Familie.

4 Inhaltsverzeichnis Widmung a. Zusammenfassung Hintergrund Methoden Ergebnisse Schlussfolgerungen b. Abstract Background Methods Results Conclusion Einleitung Fragestellung / Zielsetzung der Arbeit Methoden Ergebnisse Charakterisierung des Erlanger Patientenkollektivs mit Proteinkontaktdermatitis MOAHLFA Geschlecht und Alter Haupt- und Nebendiagnosen Berufe Auslösende Kontaktstoffe Lokalisation der Hauterscheinung bei Erkrankung Atopische Hautdiathese Weitere Kofaktoren Charakterisierung des Erlanger Patientenkollektivs mit beruflich relevanter und beruflich nicht-relevanter Proteinkontaktdermatitis MOAHLFA Geschlecht und Alter Haupt- und Nebendiagnosen Berufe Auslösende Kontaktstoffe Lokalisation der Hauterscheinung bei Erkrankung Atopische Hautdiathese Weitere Kofaktoren Charakterisierung des Erlanger Patientenkollektiv, das mit einem Atopiepatchtest untersucht wurde... 55

5 5.3.1 MOAHLFA Geschlecht und Alter Hauptdiagnosen Berufe Lokalisation der Hauterscheinung bei Dermatitis Atopische Hautdiathese Charakterisierung des IVDK Patientenkollektivs mit Proteinkontaktdermatitis MOAHLFA Geschlecht und Alter Haupt-und Nebendiagnosen Berufe Auslösende Kontaktstoffe Lokalisation der Hauterscheinungen bei Proteinkontaktdermatitis Atopische Hautdiathese Weitere Kofaktoren Diskussion Vergleich des IVDK-Kollektivs mit dem Erlanger Kollektiv in Bezug auf Proteinkontaktdermatitis Literaturverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Danksagung

6 1 1 a. Zusammenfassung 1.1 Hintergrund Die Proteinkontaktdermatitis (PKD) ist eine allergische Hautreaktion, die durch Proteine hervorgerufen wird und mit einer spezifischen T-zellulären Entzündungsreaktion einhergeht, wobei sich die Hauterscheinungen besonders an Händen und Unterarmen manifestieren [28, 48]. Ziel der Arbeit ist, Prädispositionsfaktoren der Proteinkontaktdermatitis zu ermitteln. 1.2 Methoden Die Auswertung der Proteinkontaktdermatitis-Falldaten wurde in der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen (folgend Erlanger Kollektiv genannt) von 1998 bis 2008 und anhand der Patientendaten des Informationsverbundes Dermatologischer Kliniken (IVDK) von 1994 bis 2008 vorgenommen (folgend IVDK-Kollektiv genannt). Die Patientendaten wurden anhand des Programms WinAlldat aus der IVDK-Datenbank extrahiert. 1.3 Ergebnisse Im IVDK-Kollektiv wurde im Untersuchungs-Zeitraum in 0,2% der Fälle eine PKD diagnostiziert, im Erlanger Kollektiv bei 1,7%. Männer sind im IVDK- Kollektiv mit 34,5% betroffen und im Erlanger Kollektiv mit 32,8%. Im IVDK- Kollektiv zeigt sich bei etwa 60% eine berufliche Relevanz, im Erlanger Kollektiv bei 12,1%. Hinweise auf eine atopische Diathese der Patienten gibt es im IVDK-Kollektiv bei 31,7%, im Erlanger Kollektiv bei 46,6%. Im IVDK- Kollektiv sind etwa 40% der Patienten 40 Jahre, ein Maximum liegt bei den Jährigen (31,7%). Im Erlanger Kollektiv sind die Hälfte der Patienten 40 Jahre. Ein Maximum liegt bei den Jährigen (22,4%). Die auslösenden Substanzen sind im IVDK-Kollektiv in 25,7% Nahrungsmittel und in jeweils 3,6% Tierhaare/Felle und Hausstäube. Im Erlanger Kollektiv sind in 84,5% Hausstaubmilben, in 19% Tierhaare und in 1,7% Nahrungsmittel als auslösende Substanzen beschrieben. Im IVDK-Kollektiv manifestieren sich die Hauterscheinungen bei 60% an den Händen und bei

7 2 20% im Gesicht. Im Erlanger Kollektiv manifestierten sich diese bei 65,5% im Gesicht und bei 22,4% an den Händen. Im IVDK-Kollektiv sind 10,4% der Patienten Bäcker/Backwarenhersteller, 9,2% sind Köche. Im Erlanger Kollektiv waren 13,8% in Büroberufen tätig und Bäcker machten einen Anteil von 3,4% aus. Im IVDK-Kollektiv bestehen bei 60,2% Kofaktoren, welche in 46% Nässe und in 22% okklusives Milieu sind. Im Erlanger Kollektiv bestehen bei 19% der Patienten Kofaktoren, welches in 45,5% okklusives Milieu und in 9,1% Nässe waren. 1.4 Schlussfolgerungen Die vorgelegte Arbeit beschäftigt sich mit der Auswertung von prädisponierenden Faktoren der Proteinkontaktdermatitis und trägt zu epidemiologischen Erkenntnissen zur PKD bei. Folgende Faktoren und Risikogruppen wurden ermittelt: Frauen sind überwiegend von einer PKD betroffen. Die Erkrankung ist bei zwei Dritteln beruflich relevant, wobei häufig Bäcker / Backwarenhersteller und Köche unter den Patienten sind. Insgesamt ein Drittel der Patienten weist eine atopische Haut-Diathese auf. Die meisten Patienten sind zwischen 20 und 59 Jahre alt, ein Drittel ist zwischen 20 und 29 Jahre alt. Allergene sind bei einem Viertel unter den Nahrungsmitteln /-Zusätzen vermutet. Im Erlanger Kollektiv waren besonders häufig Hausstaubmilben als Allergene zu finden. Im IVDK-Kollektiv manifestieren sich die Hauterscheinungen fast dreimal häufiger an den Händen, als im Erlanger Kollektiv, dort ist das Gesicht etwas häufiger betroffen. Bei zwei Dritteln sind Kofaktoren, besonders Nässe und okklusive Milieus, vorhanden. Zusammen mit zukünftigen epidemiologischen Studien, können die ermittelten Prädispositionsfaktoren dazu beigetragen, eine gezielte Diagnostik und Prävention zu ermöglichen.

8 3 1 b. Abstract 1.1 Background Protein contact dermatitis is an allergic skin reaction induced by proteins and followed by an inflammatory T-cell reaction, in which hands and forearms are usually affected [28, 48]. The intention of this thesis is to identify predisposing factors of protein contact dermatitis (PCD). 1.2 Methods Analysis of PCD case data was performed on the basis of a patient collective of the Department of Dermatology, University Hospital of Erlangen (collective Erlangen) from 1998 to 2008 and a collective of the Information Network of Departments of Dermatology (IVDK) from 1994 to Case data was extracted from the IVDK data base with the help of the WinAlldat program. 1.3 Results 0.2% were diagnosed with a PCD in collective of IVDK during the examined period, in the collective Erlangen 1.7% were diagnosed with a PCD. Men are affected in 34.5% in the collective IVDK and in 32.8% in the collective Erlangen. An occupational relevance of PCD is present in 60% in the collective IVDK and in 12.1% in the collective Erlangen. An atopic diathesis was present in 31.7% in the collective IVDK and in 46.6% in the collective Erlangen. 40% are age 40 in the collective IVDK, maximum of the age distribution (31.7%) is years. In the collective Erlangen, approximately 50% is 40 years, maximum of the age distribution is at age (22.4%). PCD inducing substances are in 25.7% food, animal hair/fur and house dust mites each in 3.6% in the collective IVDK. In the collective Erlangen, causing substances are house dust mites in 84.5%, animal hair in 19% and food/-additives in 1.7% PCD affects the hands in 60% and face in 20% in the collective IVDK. In the collective Erlangen, affected sites are the face in 65.5% and hands in 22.4%.

9 4 10.4% of PCD affected patients are bakers and 9.2% chefs in the collective IVDK. In the collective Erlangen, 13.8% are office employees and 3.4% are bakers. Cofactors were detected in 60.2% of cases, in which 46% are humidity and 22% are occlusive milieu in the collective IVDK. In 19% of the cases in the collective Erlangen cofactors were identified, in which 45.5% are occlusive milieu and in 9.1% is humidity. 1.4 Conclusion In this thesis predisposing factors for PCD are analyzed to contribute its part to the epidemiological insights in PCD. The following predisposing factors were identified: Women are predominantly affected by PCD. Two thirds of PCD are of occupational relevance, bakers and chefs are frequently concerned. One third presents an atopic skin diathesis. Most patients are aged from 20 to 59; one-third is aged 20 to 29. Allergens are considered food in one-quarter of PCD cases, whereas house dust mites are frequently detected to be the causing allergen source in the collective Erlangen. Patients presented skin reactions at their hands in the collective IVDK thrice as often as in the collective Erlangen, in which the face is more frequently affected. Cofactors were detected in two thirds of PCD cases, in which humidity and occlusive milieus are most frequently associated. The detected predisposing factors, in combination with future epidemiological studies contribute to concise diagnosing and prevention of PCD.

10 5 2 Einleitung Die Proteinkontaktdermatitis ist eine allergische Hautreaktion, die durch Proteine tierischen oder pflanzlichen Ursprungs hervorgerufen wird. Der Begriff der Proteinkontaktdermatitis wurde 1976 durch Hjorth und Roed- Petersen geprägt, deren untersuchte Patienten Ekzeme an Händen und Unterarmen zeigten, welche nicht durch niedermolekulare Substanzen ausgelöst wurden, sondern durch Proteine mit höherem Molekulargewicht [28]. Die Patienten zeigten positive Ergebnisse beim Scratch-Test und spezifische IgE Antikörper auf die auslösenden Substanzen. Die Gemeinsamkeit aller Patienten war der Beruf in der Lebensmittelindustrie. Dass die Proteinkontaktdermatitis eine kombinierte Typ I - und Typ IV- vermittelte allergische Reaktion auf Proteine sei, wurde in dieser Arbeit erstmals gefordert [28, 48]. Eine weitere Charakterisierung der Erkrankung fand 1983 durch Veien und Hattel [78] statt, die Kriterien zur Spezifizierung definierten: eine chronische, wiederkehrende Dermatitis, die durch Proteinkontakte ausgelöst wird; ein zum Teil assoziierter akuter urtikarieller Ausbruch, der innerhalb von Minuten nach dem Proteinkontakt auftritt, meist positive Sofortreaktionen und oft negative Patchtest Ergebnisse [78]. Die Pathogenese der Proteinkontaktdermatitis ist bis heute nicht vollständig geklärt. Es scheint nach dem Kontakt mit dem auslösenden Protein eine Kombination aus einer Typ I - und Typ IV- Reaktion aufzutreten unter Mitbeteiligung der IgE-präsentierenden Langerhanszellen [48]. Die häufigste klinische Manifestation der Proteinkontaktdermatitis zeigt sich als chronisches oder wiederkehrendes Ekzem, entweder an den Fingerspitzen oder weiter ausgebreitet an Händen, Handgelenken und Armen [26]. Weniger häufig ist das Gesicht mitbetroffen [32]. Eine assoziierte Quaddel-, Blasenbildung oder ödematöse Papeln kann schon Minuten nach dem Kontakt mit dem auslösenden Protein an der betroffenen Hautstelle auftreten. Begleiterscheinung an der betroffenen Hautstelle sind Pruritus, Brennen, Stechen und Schmerzen [43, 61]. In manchen Fällen stellt man

11 6 eine chronische Nagelfalzentzündung als Variante der Proteinkontaktdermatitis fest, die häufiger bei Lebensmitteln und Latex als Auslöser vorkommt [76, 41]. Wird das auslösende Protein aufgenommen, können sich zusätzliche Angioödeme, bronchiales Asthma, Rhinokonjunktivitis und gastrointestinale Symptome einstellen [57, 35, 75]. Die auslösenden Proteine werden in vier Gruppen unterteilt [32]: Gruppe1: Früchte/ Gemüse/ Gewürze/ Pflanzen Gruppe2: Tierische Proteine Gruppe3: Getreide Gruppe 4: Enzyme 1. Früchte/ Gemüse/ Gewürze/ Pflanzen 2. Tierische Proteine 3. Getreide 4. Enzyme Ajowan Amphibisches Sekret Chapatti- -Amylase Mehl Ananas Bauchfell (Schwein) Gerste Cellulase Apfel Blut Hafer Glucoamylase (Schwein, Rind, Lamm) Aubergine Darm Roggen Lactase (Schwein) Banane Eigelb, Eiweiß Roggenmehl Papain Beifuß Epithel / Haut (Rind, Weizen Protease Schwein, Giraffe) Beifußpollen Fadenwurm Weizenmehl Xylanase (Anisakis) Birne Fisch (Dorsch, Tintenfisch, Hummer, Makrele, Scholle, Krustentier, Garnele, Renke, Stachelmakrele, Hering, Barsch, Jungfisch, Weißfisch, Anglerfisch, Thunfisch, Flunder, Petersfisch, Schellfisch, Rotbarbe, Dorade, Seezunge, Seeaal, Seeohr,

12 7 Blumenkohl Bohne Brunnenkresse Chicorée Chrysantheme Currygewürz Dill Einblatt (Spathiphyllum) Endivie Erdnuss Feige Ficus Gerbera Grüne Paprika Gurke Haselnuss Hundszahngras (Cynodon) Kamille Karotte Kartoffel Kiwi Knoblauch Kopfsalat Sandmuschel, Miesmuschel, Auster, Scampi, Krebs, Fischmischung, Regenbogenforelle) Fischköder Fleisch (Rind, Schwein, Huhn, Pferd, Lamm, Geflügel, Gans, Ente, Frosch) Fleischfliegenlarve Fruchtwasser Gehirn (Frosch) Haut (Huhn, Truthahn) Heuschrecke Hühnereingeweide, Hühnermagen Hydrolysiertes Kollagen Käse (Cheddar, Emmentaler, Parmesan, Käseprodukte) Kakerlake Kalmar Lachs Leber (Huhn) Milch (Kuh, Hund) Milchprotein Plazenta (Kalb) Samenflüssigkeit (Hund) Speichel (Huhn, Truthahn) Stechmückenlarve Tinte (Sepia) Wolle (Schaf) Wurm / Larve (Nereis diversicolor,

13 8 Koriander Kresse Kreuzkümmel Kümmel Maisstärke Mandel Meerrettich Melone Naturlatex Nudel Olive Orange Papayaschale Paprika Pastinake Pekannuss Petersilie Pfirsich Pilz Rizinussame Sapele- Mahagoniholz Schnittlauch Sellerie Shiitake Pilz Soja Spargel Spinat Tomate Walnuss Weg - Rauke Yucca Zitrone Zwiebel Calliphoria vomitoria, Lumbrinereis impatiens, Stechmückenlarve) Tabelle 1: Übersicht der PKD auslösenden Proteine in der Literatur [48, 19, 58, 16, 21] Dabei wurden seit 1995 zahlreiche Fälle von Proteinkontaktdermatitis mit ihren entsprechenden auslösenden Proteinen und Proteingruppen beschrieben [32]. Hierbei lassen sich die entsprechende Allergenquelle, das Geschlecht des Patienten, die klinische Erscheinung und die Testergebnisse nachvollziehen.

14 9 Weiterhin sind bestimmte Risikofaktoren für die Manifestation einer Proteinkontaktdermatitis zu erkennen: Atopie (= Veranlagung zu einer Überproduktion von IgE-Antikörpern auf Umweltallergene), chronisch irritative Dermatitis und Berufe und/oder Hobbys, bei denen sich die Patienten dem Protein aussetzen [32]. Zum Formenkreis atopischer Erkrankungen gehören das atopische Ekzem (Neurodermitis) in akuter und chronischer Form, Rhinokonjunktivitis allergica und Asthma (bronchiale allergicum). In der Literatur ist in bis zu 50% der Fälle mit PKD eine Atopie assoziiert, wobei die Gründe dafür unklar sind [32, 19]. Die Tatsache, dass hochmolekulare Proteine die bei Atopikern beeinträchtigte Hautbarriere besser durchdringen können, spielt möglicherweise bei diesen Patienten eine Rolle [82]. Ein wesentlicher Risikofaktor liegt in dem regelmäßigen, andauernden Kontakt mit den Proteinen. Eine Proteinkontaktdermatitis, die durch Früchte [62, 21], Gemüse [63, 32], Gewürze [9, 37, 5] und Pflanzen [74] ausgelöst wird, ist besonders bei Köchen, Küchenhilfen, Lebensmittelhändlern, und Gärtnern verbreitet, wodurch sich erklärt, dass bei diesen Patienten besonders die Finger, Hände und Handgelenke betroffen sind [9]. Im Kontakt mit tierischen Proteinen, die Proteinkontaktdermatitis auslösen können [10, 51, 66, 41, 31, 6, 60, 12, 22], stehen entsprechend Metzger, Arbeiter in der Tierschlachtung [71], Fischer [22], Köche, Landwirte [14, 10, 51] und Tierärzte [71, 14]. Die Gruppe der Patienten mit Proteinkontaktdermatitis auf Getreideallergene manifestiert sich besonders bei Bäckern, Konditoren, Backwarenverkäufern und Angestellten in der Getreideverarbeitung [50, 13, 57]. Die Hauptallergenquellen sind hierbei Weizen und Roggen, wobei sich durch die Mehlstäube in der Verarbeitung klinisch auch Rhinokonjunktivitis und Asthma zeigen können [11]. Die Enzymassoziierte Proteinkontaktdermatitis äußert sich häufig bei Angestellten der Pharmaindustrie, in der Waschmittelindustrie, bei der Verarbeitung von Enzymen und auch bei Bäckern, die durch die

15 10 Verarbeitung von Backtriebmitteln oft in Kontakt mit Enzymen wie α Amylase stehen. Klinisch zeigt diese Gruppe häufiger respiratorische Symptome [57, 46]. Zur Diagnosestellung der Proteinkontaktdermatitis in Bezug auf bestimmte Allergene werden verschiedene Testmethoden eingesetzt: Open Application Test, Prick-Test, Intrakutantest, Scratch-Test, Epikutantest (Patchtest) und in vitro Bestimmungen von spezifischen IgE-Antikörpern im Serum z.b. Radioallergosorbent Test (RAST, CAP FEIA). Das Ergebnis des Epikutantest (Patchtest) bei einer Proteinkontaktdermatitis ist im Regelfall negativ, der RAST Test zeigt in manchen Fällen ein positives Ergebnis. Für die Identifizierung einer Proteinkontaktdermatitis reagieren der Prick- und der Scratch-Test am sensibelsten [48]. Hierbei wird das entsprechende Allergen in wässriger Lösung verdünnt appliziert [48]. Die Testallergene sollten insbesondere bei Nahrungsmitteln nicht aus kommerzieller Verarbeitung stammen, da diese oft negative Ergebnisse bewirken, sondern besser aus dem rohen oder gekochten Produkt entnommen werden [58]. In manchen Fällen können sich bei der Testung systemische Symptome oder eine Anaphylaxie zeigen, was für den Testablauf Reanimationsequipment und geschultes Personal erforderlich macht [48]. Bei der Methode des Open Application Test wird das zu testende Allergen auf eine intakte Hautstelle aufgelegt oder aufgerieben, wobei sich bei unbeschädigter Haut sehr häufig ein negatives Ergebnis einstellt [20]. Daher sollte das Allergen ebenso auf vorgeschädigter oder ekzematöser Haut getestet werden. Im Allgemeinen stellt der Open Application Test eine nichtinvasive Testmethode im Vergleich zum Prick- oder Scratch-Test dar, bei denen die Hautbarriere gezielt verletzt wird. Dennoch zeigt die publizierte Literatur, dass die Testmethodik oft ein negatives Ergebnis erbringt, außer sie wird auf verletzter oder ekzematöser Haut angewandt [78]. Eine weitere Form des Anwendetest ist der Repeated Open Application Test (ROAT), der seine Anwendung zur Abklärung eines unklaren oder

16 11 uneindeutigen Epikutantest findet. Das zu testende Allergen wird dabei innerhalb 7-14 Tage zweimal täglich offen auf eine abgegrenzte Hautstelle auf der Innenseite des Unterarms oder Ellenbeuge aufgetragen. Nach 4 bis 6 Tagen stellt sich frühestens bei relevanter Sensibilisierung ein positives Ergebnis ein [28,61] Beim Epikutantest wird die vorbereitete, verdünnte Testsubstanz in einen Trägerstoff eingebettet (Vaseline oder Wasser), der in einer Aluminiumkammer (z.b. Finn-Chamber) auf der Haut des Rückens befestigt wird. Das Testpflaster wird nach 1 bis 2 Tagen entfernt und die Reaktion der Haut auf das Allergen nach 24, 48 und 72 Stunden abgelesen. Die Bewertung der Hautreaktion erfolgt von 0 bis +++, wobei 0 = negativ, (?) = fraglich (nur Erythem), + = schwach positiv (Erythem, geringes Infiltrat, einzelne Papeln), ++ = stark positiv (Erythem, Infiltrat, Papeln und Bläschen), +++ = sehr stark positiv (Erythem, Papeln, konfluierende Bläschen), IR = irritative Reaktion beschreibt. Eine weitere Ablesung kann in Einzelfällen nach ein bis zwei Wochen erfolgen [48]. Die Ergebnisse können durch verschiedene Faktoren verfälscht werden, z.b. durch Pflasterreizung, zu hohe Allergenkonzentration, vorbestehende Ekzeme oder andere starke Reaktionen wie das Angry-back Syndrom, die ein falsch-positives Ergebnis provozieren. Bei positiven Testreaktionen auf mehr als 5 nicht verwandte Allergengruppen kann auf ein Angry-back Syndrom geschlossen werden. Eine getrennte Nachtestung der einzelnen Allergene kann hier indiziert sein [64]. Eine Langzeit-Medikamenteneinnahme z.b. von Glukokortikoiden und Lichttherapie am Rücken führt zu falsch-negativen Ergebnissen, weswegen diese 4 Wochen vor Testung, äußerlich angewendete Steroide eine Woche vor der Testung, abgesetzt werden müssen [64]. Die Reproduzierbarkeit der Epikutantests bei PKD stellt sich selbst bei größter Sorgfalt in der Durchführung und beim Ablesen als zum Teil unbefriedigend dar, insbesondere bei schwach-positiven Ergebnissen [48: Tabelle 2, 3, 4, 5]. Bei unklaren Ergebnissen kann der oben beschriebene

17 12 ROAT zur Aufklärung beitragen. Das Risiko von falsch-positiven Ergebnissen wird durch die offene Applikationsweise reduziert [48]. Der Atopiepatchtest stellt eine Sonderform des Epikutantest dar, um Typ I- Allergene als Trigger des atopischen Ekzems herauszufinden. Diese Testform ist vor allem dazu geeignet, eine Verschlechterung des Hautbefundes durch Umweltallergene (z.b. Pollen, Milben etc.) in unbedeckten Hautarealen bei Atopie nachzuweisen [3]. Beim Prick-Test wird das fragliche Allergen getestet und gleichzeitig eine negative und eine positive Kontrolle durchgeführt. Dabei werden drei Lösungen benötigt: das verdünnte Testallergen, 0,9% NaCl als negative Kontrolle und Histaminlösung (0,1%), welches die positive Kontrolle darstellt [4]. Von allen drei Lösungen wird ein Tropfen auf die Innenseite des Unterarms appliziert und das entsprechende Hautareal mit einer Lanzette angehoben, um geringe Mengen des Allergens oberflächlich an der dermo-epidermalen Grenze der Haut zu applizieren [4]. Das Ergebnis des Tests wird nach 15 bis 30 Minuten in Form der Erythem- und Quaddelbildung abgelesen. Eine positive Reaktion lässt sich ableiten, wenn eine Quaddel von mindestens 3 mm Durchmesser entstanden ist, ohne dass eine solche Reaktion bei der negativen Kontrolllösung aufgetreten ist [28]. Der Prick-to-Prick-Test mit Nativmaterial gilt bei der Testung von Nahrungsmittelallergenen als Standardtest, der eine hohe Spezifität und Sensitivität hat. Dabei ist die Durchführung relativ einfach und für die Patienten im Regelfall ohne Belastung [3, 67]. Beim Intrakutantest werden 0,02 bis 0,05 ml der Testlösung in einer Tuberkulinspritze aufgezogen und streng intrakutan injiziert. Eine sterile Testlösung, sowie die Eignung zur intrakutanen Anwendung sind Voraussetzung. Zur Positiv-Kontrolle wird eine 0,01%ige Histamindihydrochlorid-Lösung mitgeführt. Als positive Reaktion gilt ein Quaddeldurchmesser von mindestens 6 mm. Prick- und Intrakutantests

18 13 zeigten in einigen Untersuchungen gleich gute oder höhere Sensitivität für den Intrakutantest, der Durchmesser der Hauttestreaktion war beim Intrakutantest größer und es wurde eine im Prick-Test nicht erfassbare Sensibilisierung im Intrakutantest nachgewiesen. Vorteil des Intrakutantest scheint eine höhere Sensitivität zu sein, nachteilig wirken sich vergrößerter technischer und zeitlicher Aufwand, erschwerte Ablesebedingungen durch das injizierte Volumen sowie Schmerzhaftigkeit aus [67]. Das Ablesen der Sofortreaktion erfolgt nach 15 bis 30 min, nachdem auf der Haut verbliebenes Testmaterial vorher abgetupft wurde. Der Quaddeldurchmesser wird metrisch dokumentiert oder mittels Bewertungsschema abgelesen. Bewährt hat sich dabei folgendes Bewertungschema für Prick- und Intrakutantests [65]: Beurteilung Prick (mm Ø) Intrakutan (mm Ø) Quaddel Erythem Quaddel Erythem Keine Reaktion - < 3 < 3 < > 6 > 20 > 15 > 40 Tabelle 2: Semiquantitatives Bewertungsschema von Prick- und Intrakutantest- Reaktion anhand des mittleren Quaddeldurchmessers [65] Eine ähnliche Methodik beinhaltet der Scratch-Test, bei dem die drei Lösungen ebenfalls aus dem Testallergen, der negativen und positiven Kontrolle bestehen. Entsprechend wird ein Tropfen jeder Lösung auf die Innenseite des Unterarms appliziert und einer Nadel das Hautareal vorsichtig so eingeritzt, dass die Substanzen in die Oberhaut eindringen können. In der modifizierten Variante kann ebenso erst die Haut eingeritzt und dann die Allergene appliziert werden. Das Ablesen erfolgt nach 15 bis 30 Minuten, wobei die Testung als positiv zu bewerten ist, wenn die entstandene ödematöse Reaktion mindestens die Hälfte des Durchmessers der Histaminkontrolle beträgt, ohne dass eine solche Reaktion bei der Negativkontrolle vorliegt [28, 48]. Die Testmethodik

19 14 hat aber durch die Traumatisierung der Haut, die oft zu falsch-positiven Ergebnissen führt, eine untergeordnete Bedeutung, die auch dadurch unterstrichen wird, dass systemische Symptome hier häufiger auftreten [3]. Eine vollkommen andere Testmethodik weist der Radioallergosorbent-Test (RAST) auf, der inzwischen mit einem nicht-radioaktiv modifizierten zweiten Antikörper durchgeführt wird (CAP FEIA). Bei diesem in vitro-test wird die Menge der im Serum vorhandene spezifische IgE-Antikörper gemessen. Das vom Patienten gewonnene Serum wird mit dem fraglichen Allergen versetzt. Besitzt der Patient entsprechende IgE-Antikörper in seinem Serum, binden sich diese an das Allergen, wobei die Menge der Antikörper mit radioaktiver oder fluoreszierender Technik nachgewiesen und quantifiziert werden kann. Beim RAST werden keine zellgebunden Antikörper gemessen, sondern freie Antikörper. Bei einem negativen RAST kann eine Proteinkontaktdermatitis als Diagnose nicht ausgeschlossen werden. Ebenso kann ein hoher Gesamt- IgE Wert > 1000 zu einer Fehlinterpretation des Tests führen. Zu bedenken ist außerdem die Tatsache, dass zum Teil auslösende Proteine der Proteinkontaktdermatitis nicht bekannt sind und somit bei diesem Test nicht gemessen werden können [28]. Als Testmethode zum Nachweis von spezifischem IgE kommt der Basophilen-Aktivierungstest in Frage. Diese Methode beruht auf dem Nachweis von Membran Protein Markern (CD203c oder CD63) nach dem Allergenkontakt. Insbesondere bei seltenen Allergenen könnte dieser Test eine Ergänzung darstellen [78, 7]. Bei der Diagnosestellung der Proteinkontaktdermatitis zeigt sich häufig ein negatives Epikutantest Ergebnis, während der Prick-Test und Scratch-Test häufig positiv verlaufen [48]. Der histologische Befund ähnelt dabei einer allergischen Kontaktdermatitis oder einer Urtikaria [48, 36, 58] Pathopysiologisch kommen drei unterschiedliche Mechanismen für die Entstehung einer Proteinkontaktdermatitis in Frage [48].

20 15 (1) Proteinkontaktdermatitis als Typ I-Reaktion (Soforttyp-Reaktion), bei der eine Überlagerung mit einer allergischen Kontaktdermatitis stattfindet. Nach der Sensibilisierung mit dem Allergen und Bildung von entsprechenden IgE-Antikörpern wird dieses von T- und B- Lymphozyten erkannt und führt durch die Antigen-Antikörper-Bindung an den Mastzellen innerhalb von Sekunden bis wenigen Minuten (Sofortreaktion) zu einer Ausschüttung von Histamin, mit anschließender Entzündungsreaktion. Die zum Teil kurz nach dem Kontakt mit der allergenen Substanz entstehenden urtikariellen Symptome werden dabei einer Typ I (IgE- Reaktion)- /Überempfindlichkeitsreaktion zugeschrieben, während die mit auftretenden Ekzeme einer irritativen Dermatitis oder einer zusätzlich bestehenden allergischen Kontaktdermatitis zugeordnet werden [28]. (2) Die Erkrankung als Kombination aus einer Typ I- und einer Typ IV- Überempfindlichkeitsreaktion. Dabei kommt es zu einer verspäteten zellvermittelten Typ IV-Überempfindlichkeitsreaktion nach Allergenpräsentation durch IgE-präsentierende Langerhanszellen. [28]. Die Reaktion wird nach Stunden sichtbar. Die negativen Epikutantest-Befunde sind als falsch-negativ zu interpretieren aufgrund zu kurzer Expositionszeit oder zu niedriger Konzentration. Desweiteren besteht eine mögliche Erklärung darin, dass die beim Test verwendeten Proteinmoleküle zu groß sind, um in die normale intakte Hautschicht einzudringen [27, 34]. Um die Hautbarriere iatrogen vorzuschädigen, ist es möglich, das entsprechende Hautareal vor der Testung einem Stripping zu unterziehen (z.b. durch das Abziehen von Klebestreifen) [27]. Diese Nachweis-Methode wird von der Tatsache unterstützt, dass sich eine Proteinkontaktdermatitis meistens an den Händen nach einer chronischen Hautirritation oder atopischer Vorschädigung entwickelt. Dies erklärt auch, warum Epikutantest-Ergebnisse meist negativ ausfallen, wohingegen sich die Prick- und Scratch-Test Ergebnisse positiv zeigen [32].

21 16 (3) Für die Pathogenese der Proteinkontaktdermatitis stehen IgEpräsentierende Langerhanszellen im Vordergrund, die auch in der Entstehung der atopischen Dermatitis eine entscheidende Rolle spielen [32, 9,24]. Bei der akuten Entzündungsreaktion der atopischen Dermatitis ermöglichen die IgE-Rezeptor tragenden Langerhanszellen die Bindung des Allergens mittels Rezeptor-gebundenem IgE, Prozessierung und Präsentation gegenüber T-Zellen, sowie die daraufhin erfolgende Rekrutierung von Th2-Zellen [42, 28]. Die auf diesen Zellen befindlichen lymphozytären Antigenrezeptoren (CLA+) führen zum Einströmen der Entzündungszellen in die Haut. Weiterhin kommt es zu einem Anstieg der zytokinen Interleukine IL-5, IL-4, IL-13 und IL-3, die einen Anstieg der eosinophilen Granulozyten und IgE-Antikörper, sowie Wachstum und Vermehrung der Mastzellen bewirkt. Währenddessen kommt es zu einer mengenmäßigen Abnahme der Th1 Zytokine besonders Interferon-γ und IL-2 [55, 42, 28]. Eine ähnliche Pathogenese von Proteinkontaktdermatitis und atopischer Dermatitis wird durch ein wissenschaftliches Experiment an Mäusen untermauert, bei denen eine Latex-induzierte Proteinkontaktdermatitisähnliche Erkrankung, durch die Applikation von Naturgummilatex (NRL) ausgelöst wurde. Bei der immunologischen Analyse des Versuchs zeigte sich ein Anstieg der CD4+, CD3+ T-Zellen und der Mastzellen. Außerdem führte die Sensibilisierung der Haut zu einer starken IgE-Immunantwort [80]. Als Fazit aller Theorien und Versuche lässt sich zusammenfassen, dass die Proteinkontaktdermatitis als das Resultat einer IgE-vermittelten verzögerten Überempfindlichkeitsreaktion ähnlich der atopischen Dermatitis anzusehen ist [47]. Die Proteinkontaktdermatitis tritt bevorzugt an Händen und Unterarmen auf. Bei der klinischen Untersuchung der Erkrankung müssen verschiedene Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden: die allergische Hapten-

22 17 induzierte Kontaktdermatitis, die Kontakturtikaria (immunologischer oder nicht-immunologischer Art), die atopische Dermatitis und die irritative Kontaktdermatitis [81]. Meist liegt bei an Proteinkontaktdermatitis erkrankten Patienten eine irritative oder atopische Dermatitis als Vorerkrankung vor. Ein Epikutantest soll durchgeführt werden, um eine allergische Kontaktdermatitis auszuschließen. Eine Typ I-Allergie soll durch Prick-, Scratch-Test und RAST abgeklärt werden [48]. Bei der Therapie der Erkrankung steht wie bei allen allergischen Reaktionen das Meiden des entsprechenden Allergens im Vordergrund. Lokale Kortikosteroide werden als Therapie der ersten Wahl bei der Ekzembehandlung eingesetzt, um die Entzündung zu lindern und den Heilungsprozess zu beschleunigen [16]. Als Langzeittherapie eignen sich Kortikosteroide nicht, da Nebenwirkungen wie Hautatrophie, Teleangiektasien, Striae distensae, Hypertrichose (verstärkte Behaarung), Akne-ähnliche Hauteffloreszenzen und Tachyphylaxie, vor allem bei Einsatz älterer Präparate entstehen können [48]. Das Risiko einer Hautatrophie lässt sich mit neuen Kortikosteroidpräparaten (4. Generation) wie Methylprednisolonaceponat und Mometasonfuroat vermindern [32]. Eine topische Behandlung mit 0,1% Tacrolimus wurde als gut wirksam beschrieben [64] bei zwei Proteinkontaktdermatitis Patienten, bei denen die auslösenden Allergene Hühnerinnereien und Heilbutt waren. Bei beiden Patienten wurde eine verminderte Ausprägung und Stimulation von Langerhanszellen und eine Verminderung der dendritischen Zellen in der Epidermis festgestellt [56]. Tacrolimus (FK506) (aufgetragen als 0,1% oder 0,03% Salbe), wirkt in der topischen Anwendung als Immunmodulator durch Calcineurin-Inhibition und ist für die Therapie der atopischen Dermatitis zugelassen. Anfänglich können sich bei der Anwendung Jucken, Brennen und Hautirritationen zeigen, eine Hautatrophie ist bei Langzeitanwendung nach derzeitiger Erkenntnis nicht zu erwarten. Allerdings ist die Datenlage bezüglich der Langzeitbehandlung noch unbefriedigend. Immunmodulatoren wie Tacrolimus und Pimecrolismus

23 18 sind bei Viruserkrankungen (z.b. Herpes simplex, Herpes zoster, Eczema herpeticatum oder Varicellen) kontraindiziert. Eine genaue Kenntnis der seltenen Erkrankung der Proteinkontaktdermatitis ist in der dermatologischen Praxis unerlässlich, um die Diagnose bei chronischer Handdermatitis zu stellen und gezielte therapeutische sowie präventive Maßnahmen einleiten zu können, insbesondere bei Patienten in Hoch-Risiko Berufen [48, 51]. Die wissenschaftliche Untersuchung von prädisponierenden Faktoren, Risikogruppen, wie auch Optimierung von Testverfahren ist erheblich erschwert durch die geringe Häufigkeit des Krankheitsbildes in der Allgemeinbevölkerung, sodass das Krankheitsbild zum Teil gänzlich unbekannt ist und Erfahrungen selbst bei Fachärzten für Dermatologie sich auf wenige Einzelfälle belaufen.

24 19 3 Fragestellung / Zielsetzung der Arbeit Im Rahmen der vorliegenden Promotionsarbeit wurden retrospektiv die in der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen von 1998 bis 2008 diagnostizierten Fälle von Proteinkontaktdermatitis untersucht. Hierbei wurden die Fälle hinsichtlich epidemiologischer und prädisponierender Faktoren und Nachweisverfahren analysiert. Weiterhin wurden in der Zeitspanne von 1994 bis 2008, die erhobenen Daten des Informationsverbund Dermatologischer Kliniken (IVDK) bezüglich der an Proteinkontaktdermatitis erkrankten Patienten untersucht und mit dem Erlanger Kollektiv verglichen. Dem Informationsverbund Dermatologischer Kliniken (IVDK) gehören 54 Hautkliniken an, die sich im deutschsprachigen Raum von Deutschland, Österreich und der Schweiz befinden. Die Daten aller epikutan getesteten Patienten der mitwirkenden Kliniken werden mit der WinAlldat / IVDK Software anonymisiert erfasst und an die Zentrale zur Auswertung weitergeleitet, was zur Zeit zu einem jährlichen Datenumfang von mehr als getesteten Patienten führt. Die in Fachzeitschriften veröffentlichten Ergebnisse (z.b. Hitlisten ) werden unter anderem zur Beratung von Berufsgenossenschaften, Industrie, regulatorischen Behörden und Medien eingesetzt. Damit soll das Ziel unterstützt werden, die Anzahl allergischer Erkrankungen zu reduzieren und Betroffene vor dem daraus entstehenden Schaden zu bewahren [69]. Das Ziel der vorliegenden retrospektiven Auswertung ist eine wissenschaftliche Grundlage für eine multizentrische, standardisierte prospektive Untersuchung zur Optimierung der Testbedingungen bei Proteinkontaktdermatitis zu schaffen.

25 20 4 Methoden Die Patientendaten der Fälle mit Proteinkontaktdermatitis wurden aus dem Basisdaten-Satz des IVDK Anamnese- / Befundbogens mit dem Programm WinAlldat des IVDK, in deren Datenbank alle relevanten Patientendaten und Ergebnisse der Epikutantestungen gespeichert werden, extrahiert. Als Grundlage diente außerdem der IVDK-Fragebogen bei Verdacht auf Kontaktallergie.

26 21 Abbildung 1: IVDK - Fragebogen bei Verdacht auf eine Kontaktallergie Durch die Filterfunktion konnte auf alle Erlanger Daten von 1998 bis 2008 zugegriffen werden und ein Ausgangskollektiv mit PKD gefunden werden, welches 60 Fälle betrug. Bei der detaillierten Sichtung der Erkrankungsfälle und Daten anhand der Patientenakten stellte sich heraus, dass 2 Fälle unzutreffend waren, da die in der Patientenakte erfasste Diagnose nicht einer Proteinkontaktdermatitis entsprach, aber als solche im System erfasst worden war. Das bereinigte Kollektiv umfasste nun n=58 Patienten mit der Diagnose Proteinkontaktdermatitis. Die entsprechenden Patientendaten zu

27 22 den unten genannten Charakteristiken wurden mithilfe des WinAlldat Programmes zusammengestellt und mit dem Windows Office Programm Excel ausgewertet und graphisch aufgearbeitet. Die Datenerfassung und Analyse betraf folgende Aspekte: I. Erlanger Kollektiv: Patienten mit Proteinkontaktdermatitis - Gesamtanzahl und MOAHLFA [77] (männlich, Berufsdermatose, Atopische Dermatitis, Hand-, Bein-, Gesichtsdermatitis, Alter 40) - Geschlecht - Alter, Altersgruppe - Proteinkontaktdermatitis als Haupt- oder Nebendiagnose - Nebendiagnosen (bei PKD als Hauptdiagnose), Hauptdiagnosen (bei PKD als Nebendiagnose) - Proteinkontaktdermatitis mit beruflicher Relevanz - Beruf - Auslöser der PKD - Lokalisation der Hauterscheinungen - Atopische Hautdiathese (atopisches Ekzem, Rhinokonjunktivitis, Asthma, Atopiescore) - Kofaktoren II. Erlanger Kollektiv: Patienten mit Proteinkontaktdermatitis und beruflicher Relevanz - Gesamtanzahl und MOAHLFA (männlich, Berufsdermatose, Atopische Dermatitis, Hand-, Bein-, Gesichtsdermatitis, Alter 40) - Geschlecht - Alter, Altersgruppe - Proteinkontaktdermatitis als Haupt- oder Nebendiagnose - Nebendiagnosen (bei PKD als Hauptdiagnose), Hauptdiagnosen (bei PKD als Nebendiagnose) - Proteinkontaktdermatitis mit beruflicher Relevanz - Beruf - Auslöser der PKD

28 23 - Lokalisation der Hauterscheinungen - Atopische Hautdiathese (atopisches Ekzem, Rhinokonjunktivitis, Asthma, Atopiescore) - Kofaktoren III. Erlanger Kollektiv: Patienten mit durchgeführtem Atopie-Patchtest Gesamt getestete Patienten versus positiv getestete Patienten - Gesamtanzahl und MOAHLFA (männlich, Berufsdermatose, Atopische Dermatitis, Hand-, Bein-, Gesichtsdermatitis, Alter 40) - Geschlecht - Alter, Altersgruppe - Proteinkontaktdermatitis als Haupt- oder Nebendiagnose - Nebendiagnosen (bei PKD als Hauptdiagnose), Hauptdiagnosen (bei PKD als Nebendiagnose) - Proteinkontaktdermatitis mit beruflicher Relevanz - Beruf - Lokalisation der Hauterscheinungen - Atopische Hautdiathese (atopisches Ekzem, Rhinokonjunktivitis, Asthma) IV. IVDK-Kollektiv: Patienten mit Proteinkontaktdermatitis - Gesamtanzahl und MOAHLFA Gesamt versus MOAHLFA der Patienten mit PKD - Geschlecht - Alter, Altersgruppe - Proteinkontaktdermatitis als Haupt- oder Nebendiagnose - Nebendiagnosen (bei PKD als Hauptdiagnose), Hauptdiagnosen (bei PKD als Nebendiagnose) - Proteinkontaktdermatitis mit beruflicher Relevanz - Beruf - Auslöser der PKD - Lokalisation der Hauterscheinungen

29 24 - Atopische Hautdiathese (atopisches Ekzem, Rhinokonjunktivitis, Asthma) - Kofaktoren

30 25 5 Ergebnisse 5.1 Charakterisierung des Erlanger Patientenkollektivs mit Proteinkontaktdermatitis MOAHLFA Der MOAHLFA-Index dient zur Ermittlung von epidemiologischen Vergleichs-Kriterien in bestimmten Populationen [77]. Der Index erfasst dabei in einem Kollektiv die deskriptive Größe der Häufigkeit von: M (men), O (occupational dermatitis), A (atopic dermatitis), H (hand dermatitis), L (leg dermatitis), F (face dermatitis) und A (Age 40) [10]. In dem untersuchten Erlanger Kollektiv der Patienten mit Proteinkontaktdermatitis n=58 zeigt sich, dass 32,8% der Patienten männlichen Geschlechts sind. Eine Berufsdermatose liegt bei 12,1% der Betroffenen vor und in 50,0% der Fälle sind die Patienten 40 Jahre alt. Eine atopische Hautdiathese liegt bei 46,6% vor. 22,4% des Kollektivs zeigten Hauterscheinungen im Bereich der Hände, an den Beinen liegen in 17,2% und im Gesicht in 65,5% Hauterscheinungen vor. MOAHLFA Anzahl n= Prozent Gesamt Männlich M 19 32,8% Berufsdermatose O 7 12,1% Atopische Dermatitis A 27 46,6% Hand-Dermatitis H 13 22,4% Bein-Dermatitis L 10 17,2% Face-Dermatitis F 38 65,5% Alter 40 A 29 50,0% Tabelle 3: MOAHLFA-Index bei Patienten mit Proteinkontaktdermatitis im Erlanger Kollektiv

31 26 Das Erlanger Kollektiv aller epikutan getesteten Patienten von 1998 bis 2008 lag bei n= ,0% waren männlichen Geschlechts. Eine Berufsdermatose konnte bei 17,5% diagnostiziert werden und eine atopische Hautdiathese wurde bei 30,2% festgestellt. 61% der Patienten waren 40 Jahre und älter. Bei 28,1% manifestierte sich eine Dermatitis im Bereich der Hände, bei 6,4% an den Beinen und bei 18,2% im Gesicht. Beim Vergleich des Kollektivs der Patienten mit PKD mit dem Kollektiv der gesamt getesteten Patienten sind im erst genannten mehr Frauen betroffen, eine atopische Diathese wurde deutlich häufiger diagnostiziert, eine Beinund Gesichtsdermatitis zeigt sich häufiger und die PKD-Patienten sind häufiger unter 40 Jahre alt. MOAHLFA Anzahl n= Prozent Gesamt Männlich M ,0% Berufsdermatose O ,5% Atopische Dermatitis A ,2% Hand-Dermatitis H ,1% Bein-Dermatitis L 218 6,4% Face-Dermatitis F ,2% Alter 40 A ,0% Tabelle 4: MOAHLFA-Index im Erlanger Kollektiv aller epikutan getesteten Patienten Geschlecht und Alter In der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen, im Folgenden als Kollektiv Erlangen bezeichnet, wurde innerhalb der Zeitspanne von 1998 bis 2008 in 58 Fällen (n=58) (entspricht 100%) eine Proteinkontaktdermatitis als Erkrankung diagnostiziert. Die Patienten waren etwa zu zwei Dritteln (67,2%) weiblichen Geschlechts, die männlichen Patienten machten 32,8% aus.

32 27 Geschlecht n=19 32,8% n=39 67,2% Männlich Weiblich Abbildung 2: Geschlecht der Patienten mit PKD Beim Alter der Patienten konnte bei den 40-jährigen (50%) und den unter 40-jährigen (50%) eine paritätische Aufteilung festgestellt werden. Altersverteilung n=29 50% n=29 50% Jahre Jahre Abbildung 3: Altersverteilung der Patienten mit PKD Um die Verteilung genauer betrachten zu können, wurde zusätzlich eine Unterteilung nach Lebensdekaden vorgenommen.

33 28 Patienten 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 12,1% n=7 6,9% n=4 Altersgruppen 17,2% 15,5% n=10 13,8% n=9 n=8 22,4% n=13 12,1% n=7 0,0% n=0 0,0% n=0 0,0% n= Altersgruppe (Jahre) Abbildung 4: Verteilung der Altersgruppen der Patienten mit PKD Hier befindet sich der größte Teil der Patienten mit 22,4% im Alter zwischen Jahren, ein zweiter Höhepunkt liegt in der 2. Dekade, von Jahren mit einem Prozentsatz von 17,2%. Bei den unter 10jährigen und 60-69jährigen sind die Fallzahlen mit 12,1% im untersuchten Kollektiv identisch. Eine geringfügige Rolle spielen hier 10-19jährige mit 6,9% und gar nicht vertreten sind Patienten im Alter von 70 bis 99 mit 0% Haupt- und Nebendiagnosen Bei der Diagnosestellung wurde die Proteinkontaktdermatitis entweder als Hauptdiagnose (1. Diagnose) oder Nebendiagnose (2. Diagnose) gestellt.

34 29 Proteinkontaktdermatitis als Haupt- oder Nebendiagnose n=33 56,9% n=25 43,1% Hauptdiagnose Nebendiagnose Abbildung 5: PKD als Haupt- oder Nebendiagnose Dabei war die Proteinkontaktdermatitis bei 43,1% die Hauptdiagnose, während sie bei 56,9% der Patienten als Nebendiagnose gestellt wurde. Ergänzend dazu konnte die entsprechende Zweitdiagnose aufgeschlüsselt werden. War die Proteinkontaktdermatitis die Hauptdiagnose, verteilten sich die Nebendiagnosen folgendermaßen: Bei PKD als Hauptdiagnose: Gesamt n= 25 Nebendiagnose Anzahl n= Prozent entfällt 12 48,0% Ekzem, atopisches 7 28,0% Dermatitis, irritativ chronisch 2 8,0% Ekzem, kontaktallergisches 1 4,0% Ekzem, irr.(kum.-tox.), beitragend 1 4,0% Ekzem, kontaktallergisches, beitragend 1 4,0% periorale Dermatitis 1 4,0% Tabelle 5: Nebendiagnosen bei PKD als Hauptdiagnose In fast der Hälfte der Fälle bestanden keine Nebendiagnosen, das heißt die zweite Diagnose (48%) entfiel. Bei 28% wurde ein atopisches Ekzem diagnostiziert und die irritativ chronische Dermatitis war mit 8% vertreten. Die restlichen Diagnosen waren dabei ein kontaktallergisches Ekzem mit insgesamt 8%, irritatives Ekzem und periorale Dermatitis mit 4%.

35 30 Zur Proteinkontaktdermatitis als Nebendiagnose konnten folgende Hauptdiagnosen festgestellt werden: Bei PKD als Nebendiagnose Gesamt n= 33 Hauptdiagnose Anzahl n= Prozent Ekzem, atopisches 21 63,6% Ekzem, kontaktallergisches 4 12,1% Ekzem, aerogenes, allergisch 2 6,1% Ekzem, kontaktallergisches, vorwiegend 2 6,1% Ekzem, hyperkeratotisches 1 3,0% Ekzem, aerogenes (airborne dermatitis) 1 3,0% Photoallergische Reaktion 1 3,0% Ekzem, irr.(kum.-tox.), vorwiegend 1 3,0% Tabelle 6: Hauptdiagnosen bei PKD als Nebendiagnose Die Mehrheit von 63,6% der Hauptdiagnosen war ein atopisches Ekzem, ein kontaktallergisches Ekzem wurde in 12,1% der Fälle diagnostiziert. Weniger häufig kamen aerogene, allergische Ekzeme in 6,1% und vorwiegend kontaktallergische Ekzeme in 6,1% vor. In jeweils einem Fall mit 3% bestand die Hauptdiagnose in einem hyperkeratotischen Ekzem, aerogenem Ekzem (airborne dermatitis), vorwiegend irritativen Ekzem und einer photoallergischen Reaktion Berufe Bei einem Anteil von 12,1% der Patienten war die Proteinkontaktdermatitis von beruflicher Relevanz, in diesen Fällen wurde die Erkrankung durch den beruflichen Kontakt ausgelöst. Eine genauere Aufschlüsselung dieser Fälle erfolgt im Verlauf dieses Kapitels.

36 31 Beruflich relevante PKD n=7 12,1% n=51 87,9% Ja Nein Abbildung 6: Beruflich relevante PKD Weiterhin wurde das bereinigte Kollektiv von n=58 bezüglich der Berufe untersucht. Berufe Anzahl n= Prozent Bürofachkraft, Sachbearbeiter, Verwaltungsangestellter 8 13,8% Kind 7 12,1% Hausfrau 5 8,6% Rentner/in 3 5,2% Student/in 3 5,2% Arzt/Ärztin 2 3,4% Bäcker 2 3,4% Kaufmännische/r Angestellte/r 2 3,4% Schüler/in 2 3,4% Physiotherapeut/in / Krankengymnast/in 2 3,4% Lehrer/in 2 3,4% Verkäufer/in 2 3,4% Wach-und Werkschutzaufsicht in Museum 1 1,7% Verwaltungsfachangestellte/r 1 1,7% Versicherungsangestellte/r 1 1,7% Schlosser 1 1,7% Arzthelferin 1 1,7% Gärtner/in 1 1,7% Zahnarzthelferin 1 1,7% Chemielaborant/in 1 1,7%

37 32 Arbeitslos 1 1,7% Techniker 1 1,7% Richter 1 1,7% Produktionsarbeiter 1 1,7% Einzelhandelskaufmann/frau 1 1,7% Hauswirtschaftslehrer/in 1 1,7% Biologe 1 1,7% Groß- Einzelhandelskaufmann 1 1,7% Wirtschafts-, Sozialwissenschaftler, Psychologe 1 1,7% Ingenieur 1 1,7% Tabelle 7: Berufsgruppen der Patienten mit PKD Aufgrund des umschriebenen Erlanger Kollektivs mit der großen Diversität der Berufe ist eine statistische Auswertung und Bewertung der Berufe nicht sinnvoll, da Verzerrungen durch die Selektion des Kollektivs (z.b. durch höhere in Anspruchnahme des Medizinsystems durch Büroberufe und Hausfrauen) als Confounder wesentlich Einfluss nehmen Auslösende Kontaktstoffe Bei den Auslösern für die Erkrankung wurden im untersuchten Erlanger Kollektiv die relevanten Stoffe in fünf verschiedene Gruppen eingeordnet: Milben, Pollen, Tierhaare, Nahrungsmittel und Andere. Als Auslöser für die PKD konnten für jeden Patienten mehrere Stoffe angegeben werden. Eine Mehrfachnennung war bei Angabe der auslösenden Stoffe möglich. Dadurch ergibt sich auch bei der Einordnung der Stoffe in Gruppen eine mögliche Mehrfachnennung. Die Prozente beziehen sich sowohl bei den auslösenden Stoffen als auch bei den Stoffgruppen auf n=58. Milben waren bei einem Hauptteil von 84,5%, der von Proteinkontaktdermatitis betroffenen Patienten, die auslösende Substanz für die Erkrankung. Pollen waren mit 36,2% vertreten, es folgen Tierhaare mit 19,0% und Nahrungsmittel mit 1,7%.

38 33 Auslöser der Proteinkontaktdermatitis Prozent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 84,5% n=49 36,2% n=21 19,0% n=11 12,1% n=7 1,7% n=1 Auslösende Substanzen Abbildung 7: Auslöser der PKD Mehrfachnennung möglich- bezogen auf n=58 Im Detail wurde eine Proteinkontaktdermatitis bei 70,7% der Patienten im Erlanger Kollektiv durch die Hausstaubmilbenart Dermatophagoides farinae ausgelöst und bei 53,4% durch D. pteronyssinus. Desweiteren finden sich auch Tierhaare und Federn unter den auslösenden Stoffen. Hier konnten bei 17,2% der Patienten Katzenhaare als Auslöser diagnostiziert werden, sowie Hundehaare und Wellensittichfedern bei 1,7%. Auch bestimmte Pollen und Pflanzenbestandteile spielen als Agens der Erkrankung eine Rolle, unter anderem Birkenpollen bei 17,2%, Wiesenlieschgraspollen bei 15,5%, Beifußpollen bei 13,8% und Haselpollen in geringerem Umfang bei 1,7% der von PKD betroffenen. Die in der Berufsgruppe der Bäcker auslösenden Stoffe wie z.b. Mehle sind hier mit Weizenmehl (1,7%) selten als auslösende Substanz vertreten. Weiterhin befindet sich auch Latex unter den auslösenden Stoffen der Proteinkontaktdermatitis bei 5,2%. Auslöser im Detail Anzahl n= Prozent D. pteronyssinus 41 70,7% D. farinae 31 53,4% Katzenhaare 10 17,2% Birkenpollen 10 17,2% Wiesenlieschgraspollen 9 15,5% Beifußpollen 8 13,8%

39 34 Latex 3 5,2% Haselpollen 1 1,7% Weizenmehl 1 1,7% Wellensittichfedern 1 1,7% Hundehaare 1 1,7% Tabelle 8: Auslöser im Detail Mehrfachnennung möglich bezogen auf n= Lokalisation der Hauterscheinung bei Erkrankung Fasst man die PKD als Haupt- oder Nebendiagnose zusammen, manifestiert sich die Erkrankung im Kollektiv Erlangen in 65,5% der Fälle im Gesicht. Im Bereich der Hände, welche eine typische Lokalisation für die Proteinkontaktdermatitis darstellt, stellt man sie hier zu 22,4% fest. Weiterhin wurde die Diagnose im Bereich der Beine in 17,2% gestellt. Alle übrigen Lokalisationen wurden unter Sonstiges zusammengefasst und machten 36,2% aus. Mehrfachnennungen waren bei den Angaben möglich. Bezogen sind die Prozentwerte auf die Gesamtzahl der Patienten von n=58. Lokalisation der PKD (Haupt- oder Nebendiagnose n=58) Prozent 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 65,5% n=38 36,2% n=21 22,4% n=13 17,2% n=10 Gesicht Sonstiges Hand Bein Lokalisation Abbildung 8: Lokalisation der PKD (Haupt- oder Nebendiagnose) Mehrfachnennung möglich bezogen auf n=58 Lokalisation der PKD im Detail (Haupt- oder Nebendiagnose) Anzahl n= Prozent periokulär 19 32,8% Hände 13 22,4% Gesicht / Hals 10 17,2%

40 35 Ellenbeuge 2 3,4% Unterarme 5 8,6% Beine 4 6,9% Arme 3 5,2% Gesicht 3 5,2% Kniekehle 3 5,2% Oberarme 3 5,2% Füße 2 3,4% Hals 2 3,4% Lider 2 3,4% perioral 2 3,4% Rumpf 2 3,4% Handgelenke 1 1,7% Knöchel 1 1,7% Kopfhaut 1 1,7% Nacken 1 1,7% Ohr 1 1,7% Rücken 1 1,7% Wangen 1 1,7% Tabelle 9: Lokalisation der PKD im Detail bei Haupt- oder Nebendiagnose PKD Mehrfachnennung möglich bezogen auf n=58 Wurde die Proteinkontaktdermatitis als Hauptdiagnose gestellt (n=25), waren folgende Lokalisationen von der Erkrankung betroffen: das Gesicht mit 84%, die Hände mit 20%, die Beine mit 4% und weitere Lokalisationen mit 8%. Die Prozentwerte beziehen sich auf n=25. Mehrfachnennungen waren möglich.