Grundlagenwissen Krankenversicherung

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1 Grundlagenwissen Krankenversicherung Wer krankenversichert ist, hat Anspruch auf Leistungen zur Gesundheitsförderung im Krankheitsfall sowie während der Schwangerschaft und Mutterschaft. Die gesetzliche Krankenversicherung zählt deshalb zu den wichtigsten Bereichen der Sozialversicherung. Der vorliegende Kurzkommentar informiert über: * die Leistungsarten der gesetzlichen Krankenversicherung * die Regelungen über Versicherungspflicht und -freiheit * die Vorschriften über die Beitragszahlung * das Melderecht Die Gesundheitsreform 007 sollte einen Wandel in der Krankenversicherung herbeiführen. So gilt seit für alle gesetzlich Versicherten ein einheitlicher Beitragssatz. Ende 010 wurde die Finanzierung der Krankenkassen neu geregelt (GKV-Finanzierungsgesetz). Das Versorgungsstrukturgesetz (seit ) hat zahlreiche Vorschriften des SGB V im Zusammenhang mit den Vertragspartnern der gesetzlichen Krankenkassen geändert. Das Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes sieht seit Krankengeld und weitere Leistungen für Spender von Organen und Geweben vor. Seit sind die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft im SGB V (vormals in der Reichsversicherungsordnung) geregelt. Hervorzuheben ist, dass der Gesetzgeber zunehmend die Eigenverantwortung des Einzelnen in den Vordergrund stellt; für zahlreiche Leistungen müssen die Versicherten Zuzahlungen erbringen. In bestimmten Fällen besteht die Möglichkeit, sich hiervon befreien zu lassen. Allerdings wurde mit Wirkung seit die sogenannte Praxisgebühr beseitigt. Praxisnah erläutert die nachfolgende Einführung Bedeutung und Tragweite des SGB V und macht es leicht, einen Überblick über das aktuelle Krankenversicherungsrecht zu gewinnen. Horst Marburger 1 7

2 Alle Schaubilder auf einen Blick Bis zu welchem Alter können Jugendliche über die Eltern familienversichert sein? Leistungsarten der gesetzlichen Krankenversicherung... 1 Ambulante Leistungen... 7 Grundzüge des Vertragsarztrechts... Dauer des Krankengeldanspruchs... 6 Krankenkassen-Arten... 8 Ausübung des Wahlrechts

3 Abkürzungen Abs. AMNOG AOK BKK BVA DEÜV Ersk GdB GKV-BSV GKV-FinG GKV-VStG GKV-WSG IKK JAE KSVG KVG MdE MuSchG PKV RVO SGB SGB I SGB II SGB IV SGB V SGB VI SGB X SGB XI SGB XII Absatz Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz Allgemeine Ortskrankenkasse Betriebskrankenkasse Bundesversicherungsamt Datenerfassungs- und -übermittlungsverordnung Ersatzkasse Grad der Behinderung GKV-Beitragssatzverordnung GKV-Finanzierungsgesetz GKV-Versorgungsstrukturgesetz GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Innungskrankenkasse Jahresarbeitsentgelt Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungsgesetz Minderung der Erwerbsfähigkeit Mutterschutzgesetz Private Krankenversicherung Reichsversicherungsordnung Sozialgesetzbuch Sozialgesetzbuch Erstes Buch (Allgemeiner Teil) Sozialgesetzbuch Zweites Buch (Grundsicherung für Arbeitsuchende) Sozialgesetzbuch Viertes Buch (Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung) Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (Gesetzliche Krankenversicherung) Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (Gesetzliche Rentenversicherung) Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (Verwaltungsverfahren) Sozialgesetzbuch Elftes Buch (Soziale Pflegeversicherung) Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (Sozialhilfe) 1 9

4 Inhaltsübersicht Kommentierung Grundsätze des SGB V... 1 Versicherter Personenkreis Private Krankenversicherung Familienversicherung Leistungsarten der gesetzlichen Krankenversicherung... 0 Wirtschaftlichkeitsgebot... Leistungen zur Prävention... Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten... 4 Krankenbehandlung... 5 Nachweis der Anspruchsberechtigung... 9 Ärztliche und zahnärztliche Versorgung... 0 Grundzüge des Vertragsarztrechts... Wahltarife... Krankengeld... 5 Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft... 6 Leistungsausschlüsse... 7 Krankenkassen... 7 Ausübung des Wahlrechts... 9 Organisation und Verfassung der Krankenkassen Mitwirkungs- und Meldepflichten... 4 Beitragspflicht... 4 Beitragssätze Wer die Beiträge zu zahlen hat Sonderfall: Entgelt in der Gleitzone Beitragszuschüsse Sozialausgleich

5 Grundsätze des SGB V Gesetzliche Krankenversicherung Grundsätze des SGB V Die gesetzliche Krankenversicherung steht immer wieder im Mittelpunkt öffentlicher Diskussionen. Ihre enge Verknüpfung mit dem deutschen Gesundheitswesen führt dazu, dass sie mit diesem gewissermaßen gleichgestellt wird. Da allgemein davon ausgegangen wird, dass das deutsche Gesundheitswesen sehr teuer ist, wird auch die gesetzliche Krankenversicherung als sehr teuer oft wird behauptet, als zu teuer angesehen. Die gesetzliche Krankenversicherung ist einer der ältesten Sozialversicherungszweige. Ursprünglich war sie im Krankenversicherungsgesetz (KVG), später in der Reichsversicherungsordnung (RVO) geregelt. Seit ist sie in das Sozialgesetzbuch (SGB) aufgenommen. Die Rechtsgrundlagen für die Krankenversicherung finden sich im Fünften Buch des SGB, also im SGB V. Die Vorschriften über die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft waren zunächst in der RVO belassen worden, nicht zuletzt, um damit zu demonstrieren, dass es sich hier eigentlich nicht um Krankenversicherungsleistungen handelt. Inzwischen ist hier aber ein Ausgleichsmechanismus geschaffen worden (vgl. 1 Abs. 1 SGB V in der seit geltenden Fassung). Mit Wirkung ab sind die Leistungen deshalb aus der RVO herausgenommen und in das SGB V integriert worden ( 4c bis 4i). Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein sogenannter klassischer Sozialversicherungszweig. Sie ruht auf den Säulen: K Solidarität der Gesunden mit den Kranken K Finanzierung in erster Linie durch Beiträge der Versicherten und ihrer Arbeitgeber (hier gibt es aber erhebliche Ausnahmen) K Selbstverwaltung (wird durch Arbeitgebervertreter und Vertreter der Versicherten wahrgenommen) Solidarität der Gesunden mit den Kranken bedeutet, dass die Gesunden gewissermaßen für die Kranken aufkommen, also die Kosten der Krankheiten bzw. deren Bekämpfung tragen. Wichtig: Die Familienangehörigen (Ehegatten, Kinder) sind kostenfrei mitversichert. Gerade hier setzt sehr oft Kritik am derzeitigen System an. Oftmals wird gefordert, die Familienangehörigen ebenfalls zur Finanzierung heranzuziehen. In den letzten Jahren ist die Eigenverantwortung der Versicherten stärker in den Vordergrund getreten. Sie sind mit erheblichen Eigenanteilen belastet worden (beachten Sie dazu bitte die nachfolgenden Ausführungen). 1

6 Gesetzliche Krankenversicherung Versicherter Personenkreis 1 SGB V trägt die Überschrift Solidarität und Eigenverantwortung. Danach hat die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich. Sie sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Dabei haben die Krankenkassen den Versicherten mit Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken. Sie haben in diesem Zusammenhang den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen. Seit werden die Versicherten auch mit einem Versorgungsmanagement unterstützt, das insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche helfen soll. Verpflichtet werden die Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser), die für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten sorgen und sich gegenseitig die notwendigen Informationen übermitteln sollen. Bei Erfüllung dieser Aufgabe sind sie von den Krankenkassen zu unterstützen. Versicherter Personenkreis Die Krankenversicherung war ursprünglich eine Versicherung der Arbeitnehmer. Im Laufe der Zeit sind aber weitere Personengruppen in den Schutz der Solidargemeinschaft mit einbezogen worden: Familienangehörige, Rentner, Arbeitslose, freiwillig Versicherte. In erster Linie ist die gesetzliche Krankenversicherung eine Pflichtversicherung. Allerdings können Personen, die aus der Versicherungspflicht ausscheiden, freiwilliges Mitglied bleiben (Weiterversicherung). Einige Personengruppen können freiwilliges Mitglied auch ohne vorherige Versicherung werden. Rechtsgrundlage ist 9 SGB V. Danach können Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 4 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate versichert waren, der Versicherung freiwillig beitreten (innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden). Endet die Familienversicherung, können die bisherigen Familienversicherten die Versicherung freiwillig fortsetzen. Auch hier ist eine Vorversicherungszeit erforderlich. 14

7 Versicherter Personenkreis Gesetzliche Krankenversicherung Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland endete, können der Versicherung freiwillig beitreten, wenn sie innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr in das Inland wieder eine Beschäftigung aufnehmen. Arbeitnehmer und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, unterliegen der Krankenversicherungspflicht. Allerdings sind Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAE-Grenze) übersteigt, versicherungsfrei. Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben unberücksichtigt. Gemäß GKV-WSG musste das Bruttoarbeitsentgelt dreimal in Folge die JAE-Grenze überschreiten. Mit Wirkung ab wurde diese Regelung durch das GKV-FinG wieder geändert. Es reicht nun aus, dass in einem Jahr die Grenze überschritten wird. Das Entgelt muss aber auch über der JAE-Grenze des Folgejahres liegen. Die Mitgliedschaft bei der jeweiligen Krankenkasse endet für die angesprochenen Personen zum des Jahres, wenn das Mitglied innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeit seinen Austritt erklärt. Wird der Austritt nicht erklärt, setzt sich die Mitgliedschaft als freiwillige Mitgliedschaft fort. Es ist weiterhin erforderlich, dass die Voraussetzungen für die freiwillige Versicherung erfüllt sind (Vorversicherungszeit). In den Jahren 007 bis 01 galten beziehungsweise gelten folgende Grenzbeträge: Jahresarbeitsentgeltgrenzen 007 bis 01 Jahr Zeitraum Alte und neue Bundesländer 007 Jahr ,00 EUR Monat 975,00 EUR 008 Jahr ,00 EUR Monat 4 01,50 EUR 009 Jahr ,00 EUR Monat 4 050,00 EUR 010 Jahr ,00 EUR Monat 4 16,50 EUR 011 Jahr ,00 EUR Monat 4 15,00 EUR 01 Jahr ,00 EUR Monat 4 7,50 EUR 01 Jahr 5 00,00 EUR Monat 4 50,00 EUR 15

8 Gesetzliche Krankenversicherung Versicherter Personenkreis Angesprochen sind hier lediglich die normalen JAE-Grenzen. Für Personen, die am die damalige JAE-Grenze mit ihrem Entgelt überschritten hatten und damals Mitglied in einem privaten Krankenversicherungsunternehmen waren, gilt eine besondere Grenze. Hier galt im Jahr 007 eine JAE-Grenze von Euro (monatlich: 56,50 Euro). 008 waren 4 00 Euro (monatlich: 600 Euro) maßgebend. 009 galten Euro (monatlich: 675 Euro), 010 galten Euro (monatlich: 750 Euro). 011 waren Euro maßgebend (monatlich: 71,50 Euro), 01 galten Euro (monatlich: 85 Euro), 01 sind 7 00 Euro (monatlich 75 Euro) zu beachten. Sowohl die allgemeine als auch die besondere JAE-Grenze werden jährlich angepasst. So bestimmt 6 Abs. 6 SGB V, dass sich die allgemeine JAE-Grenze zum eines jeden Jahres in dem Verhältnis ändert, in dem die Bruttolohn- und -gehaltssumme je durchschnittlich beschäftigten Arbeitnehmer zur Bruttolohn- und -gehaltssumme im vorangegangenen Kalenderjahr steht. Die veränderten Beträge werden nur für das Kalenderjahr, für das die JAE-Grenze bestimmt wird, auf das nächsthöhere Vielfache von 450 aufgerundet. Die Bundesregierung setzt die JAE-Grenzen jährlich in einer Rechtsverordnung fest. Nach den einzelnen Vorschriften des 5 SGB V sind pflichtversichert: Angestellte, Arbeiter, Arbeitslose (Bezieher von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Arbeitslosengeld II), Auszubildende, behinderte Menschen (auch: Beschäftigte in Einrichtungen der Jugendhilfe), Berufspraktikanten Arbeitsentgelt wird nicht gewährt, Eignungsübungsteilnehmer, Hilfsdienstleistende (freiwilliges soziales bzw. freiwilliges ökologisches Jahr), Künstler (Selbstständige), Kurzarbeitergeldbezieher, Publizisten (Selbstständige), Landwirte (auch: Selbstständige und mitarbeitende Familienangehörige), Studenten, Rentenantragsteller, Rentner, Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, Unterhaltsgeldbezieher. Seit ist ein weiterer Personenkreis dazugekommen. Versicherungspflichtig sind danach Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben. Sie müssen entweder zuletzt gesetzlich krankenversichert oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert gewesen sein. Ausgenommen sind hauptberuflich selbstständige und versicherungsfreie Personen, zum Beispiel Beamte. Die Bundesregierung hat hier ihr ehrgeiziges Vorhaben verwirklicht, dass alle Bürger krankenversichert sind. Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte zählen auch Bezieher von Vorruhestandsgeld. Während der Zeit einer Freistellung von der Arbeitsleistung besteht unter bestimmten Voraussetzungen eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt (z. B. Arbeitnehmer in Altersteilzeit). 16

9 Private Krankenversicherung Gesetzliche Krankenversicherung Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden, stehen den Beschäftigten zur Berufsausbildung gleich. Gleiches gilt seit für Teilnehmer an dualen Studiengängen. Nicht versicherungspflichtig ist, wer hauptberuflich selbstständig erwerbstätig ist. Wer versicherungspflichtig wird und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, kann den Versicherungsvertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen. Dies gilt auch, wenn eine Familienversicherung eintritt (beachten Sie dazu die nachfolgenden Ausführungen). Bestimmte Personen, die der Gesetzgeber nicht als schutzwürdig in Bezug auf die gesetzliche Krankenversicherung ansieht, sind versicherungsfrei. Dazu zählen auch die oben behandelten Arbeitnehmer, die mit ihrem Arbeitsentgelt die JAE-Grenze übersteigen. Versicherungsfrei sind gemäß 6 SGB V im Übrigen beispielsweise Beamte, Richter, Zeit- und Berufssoldaten, Geistliche, satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften, Diakonissen und vergleichbare Personen. Allgemein versicherungsfrei in der Sozial- und damit auch in der Krankenversicherung sind geringfügig Beschäftigte(zum Beispiel 450-Euro-Beschäftigte). Zum ist die Geringfügigkeitsgrenze von monatlich 400 auf 450 Euro angehoben worden. Bei geringfügig entlohnten Beschäftigten muss der Arbeitgeber allerdings unter Umständen Pauschalbeiträge zahlen. Nicht der Krankenversicherungspflicht als Arbeitnehmer unterliegen auch Personen, die während der Dauer ihres Studiums als ordentliche Studierende einer Hochschule oder einer der fachlichen Ausbildung dienenden Schule gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind. Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nicht versicherungspflichtig waren. Der vorstehenden Voraussetzung steht die Ehe oder die Lebenspartnerschaft mit einer aufgeführten Person gleich. Die Versicherungsfreiheit wegen Vollendung des 55. Lebensjahres gilt nicht für Bezieher von Arbeitslosengeld II und für bisher nicht krankenversicherte Personen. Private Krankenversicherung Der Gesetzgeber bezweckt mit dem GKV-WSG, allen Bürgern einen Krankenversicherungsschutz zu beschaffen. Er beschränkt sich dabei nicht auf die gesetzliche Krankenversicherung, sondern hat auch die 17

10 Gesetzliche Krankenversicherung Private Krankenversicherung Private Krankenversicherung (PKV) mit einbezogen. Besonders bedeutsam ist hier die Vorschrift des 15 SGB V, die zum in Kraft getreten ist. Die Regelung ist überschrieben mit Standardtarif für Personen ohne Versicherungsschutz. In Abs. 1 ist eine Gruppe von Personen aufgeführt, die bis zum Versicherungsschutz bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen verlangen konnte. Angesprochen waren Personen, die K in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht versichert oder nicht versicherungspflichtig sind K über keine private Krankheitsvollversicherung verfügen K keinen Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, nicht beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben K keinen Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben, keine Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII beziehen. Eine Zusatzversicherung in der privaten Krankenversicherung würde die Anwendung des 15 SGB V nicht ausschließen. Vielmehr können sogar beihilfeberechtigte Personen die Beihilfe als ergänzende Absicherung im Standardtarif verlangen. Voraussetzung ist, dass sie bisher nicht über eine auf Ergänzung der Beihilfe beschränkte private Krankenversicherung verfügen. Außerdem dürfen sie nicht freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sein. Freie Heilfürsorge steht beispielsweise Soldaten zu. Risikozuschläge dürfen für die vorstehend aufgeführten Personen nicht verlangt werden. Für die nach 15 SGB V privat krankenversicherten Personen darf der Beitrag den durchschnittlichen Höchstbetrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten. 15 Abs. SGB V verweist hier auf 57 Abs. a Satz 1 Nr. b SGB V. Dort ist eine Verpflichtung der PKV enthalten, für Personen, die bestimmte Voraussetzungen erfüllen, einen brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten. Der Beitrag dieses Tarifs darf für Einzelpersonen den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten. Für Ehegatten oder (gleichgeschlechtliche) Lebenspartner dürfen insgesamt 150 % des durchschnittlichen Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschritten werden. Allerdings gilt die für Ehegatten oder Lebenspartner vorgesehene Beitragsbegrenzung für nach 15 Abs. 1 SGB V versicherte Personen nicht. Die Vorschrift des 1 Abs. 1c Satz 4 bis 6 des Versicherungsaufsichtsgesetzes in der seit geltenden Fassung gilt entsprechend. Entsteht hiernach allein durch die Beitragszahlung Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder XII, vermindert sich der Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit um die Hälfte. 18

11 SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung 1 4 Erstes Kapitel Allgemeine Vorschriften 1 Solidarität und Eigenverantwortung 1 Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mit verantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken. Leistungen (1) 1 Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ( 1) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. (1a) 1 Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt. () 1 Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen können auf Antrag auch als Teil eines trägerübergreifenden Persönlichen Budgets erbracht werden; 17 Abs. bis 4 des Neunten Buches in Verbindung mit der Budgetverordnung und 159 des Neunten Buches finden Anwendung. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern. () 1 Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen. (4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden. a Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen Den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen ist Rechnung zu tragen. Solidarische Finanzierung 1 Die Leistungen und sonstigen Ausgaben der Krankenkassen werden durch Beiträge finanziert. Dazu entrichten die Mitglieder und die Arbeitgeber Beiträge, die sich in der Regel nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder richten. Für versicherte Familienangehörige werden Beiträge nicht erhoben. 4 Krankenkassen (1) Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. () Die Krankenversicherung ist in folgende Kassenarten gegliedert: 6

12 4a 5 Allgemeine Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der Krankenversicherung (Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See), Ersatzkassen. () Im Interesse der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung arbeiten die Krankenkassen und ihre Verbände sowohl innerhalb einer Kassenart als auch kassenartenübergreifend miteinander und mit allen anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens eng zusammen. (4) 1 Die Krankenkassen haben bei der Durchführung ihrer Aufgaben und in ihren Verwaltungsangelegenheiten sparsam und wirtschaftlich zu verfahren und dabei ihre Ausgaben so auszurichten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten. Die Verwaltungsausgaben der einzelnen Krankenkasse dürfen sich in den Jahren 011 und 01 gegenüber dem Jahr 010 nicht erhöhen. Zu den Verwaltungsausgaben zählen auch die Kosten der Krankenkasse für die Durchführung ihrer Verwaltungsaufgaben durch Dritte. 4 Abweichend von Satz sind 1. Veränderungen der für die Zuweisung nach 70 Absatz 1 Satz 1 Buchstabe c maßgeblichen Bestimmungsgrößen sowie. Erhöhungen der Verwaltungsausgaben, die auf der Durchführung der Sozialversicherungswahlen beruhen, es sei denn, dass das Wahlverfahren nach 46 Absatz des Vierten Buches durchgeführt wird, zu berücksichtigen. 5 In Fällen unabweisbaren personellen Mehrbedarfs durch gesetzlich neu zugewiesene Aufgaben kann die Aufsichtsbehörde eine Ausnahme von Satz zulassen, soweit die Krankenkasse nachweist, dass der Mehrbedarf nicht durch Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven gedeckt SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung werden kann. 6 Die Sätze und, Satz 4 Nummer und Satz 5 gelten für die Verbände der Krankenkassen entsprechend. (5) In den Verwaltungsvorschriften nach 78 Satz 1 und 77 Absatz 1a des Vierten Buches ist sicherzustellen, dass Verwaltungsausgaben, die der Werbung neuer Mitglieder dienen, nach für alle Krankenkassen gleichen Grundsätzen gebucht werden. (6) 1 Bei Krankenkassen, die bis zum 1. Dezember 011 nicht an mindestens 10 Prozent ihrer Versicherten elektronische Gesundheitskarten nach 91a ausgegeben haben, reduzieren sich abweichend von Absatz 4 Satz die Verwaltungsausgaben im Jahr 01 gegenüber dem Jahr 010 um Prozent. Bei Krankenkassen, die bis zum 1. Dezember 01 nicht an mindestens 70 Prozent ihrer Versicherten elektronische Gesundheitskarten nach 91a ausgegeben haben, dürfen sich die Verwaltungsausgaben im Jahr 01 gegenüber dem Jahr 01 nicht erhöhen. Absatz 4 Satz 4 Nummer 1 und Satz 5 sowie 91a Absatz 7 Satz 7 gelten entsprechend. 4 Für die Bestimmung des Versichertenanteils ist die Zahl der Versicherten am 1. Juli 011 maßgeblich. 4a Sonderregelungen zum Verwaltungsverfahren Abweichungen von den Regelungen des Verwaltungsverfahrens gemäß den 66, 67 und 69 durch Landesrecht sind ausgeschlossen. Zweites Kapitel Versicherter Personenkreis Erster Abschnitt Versicherung kraft Gesetzes 5 Versicherungspflicht (1) Versicherungspflichtig sind 1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der An- 6

13 SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung 5 spruch ab Beginn des zweiten Monats bis zur zwölften Woche einer Sperrzeit ( 159 des Dritten Buches) oder ab Beginn des zweiten Monats wegen einer Urlaubsabgeltung ( 157 Absatz des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, a. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II nach dem Zweiten Buch beziehen, soweit sie nicht familienversichert sind, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach 4 Absatz Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,. Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, 4. Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes, 5. Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, 6. Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht, 7. behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des 14 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind, 8. behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung, 9. Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, bis zum Abschluß des vierzehnten Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Abschluß des vierzehnten Fachsemesters oder nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen, 10. Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt, 11. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach 10 versichert waren, 11a. Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor 64

14 5 dem 1. Januar 198 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1. Januar 1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 199 maßgebend, 1. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in 1 oder 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in 0 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben, 1. Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in 6 Abs. 1 oder genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten. () 1 Der nach Absatz 1 Nr. 11 erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 1. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Absatzes 1 Nr. 11 oder 1 als erfüllt, wenn SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. () Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des Abs. des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird. (4) Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist nicht versicherungspflichtig, wer im Ausland seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen. (4a) 1 Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden, stehen den Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gleich. Teilnehmer an dualen Studiengängen stehen den Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich. Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden. (5) Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 1 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. (5a) 1 Nach Absatz 1 Nr. a ist nicht versicherungspflichtig, wer unmittelbar vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Absatz 5 oder den in 6 Abs. 1 oder genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Satz 1 gilt nicht für Personen, die am 1. Dezember 008 nach 5 Abs. 1 65

15 SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung 5 Nr. a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit. (6) 1 Nach Absatz 1 Nr. 5 bis 7 oder 8 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig ist. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 6 mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 7 oder 8 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind. (7) 1 Nach Absatz 1 Nr. 9 oder 10 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 8, 11 oder 1 versicherungspflichtig oder nach 10 versichert ist, es sei denn, der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Studenten oder Praktikanten ist nicht versichert. Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 9 geht der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 10 vor. (8) 1 Nach Absatz 1 Nr. 11 oder 1 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 7 oder 8 versicherungspflichtig ist. Satz 1 gilt für die in 190 Abs. 11a genannten Personen entsprechend. Bei Beziehern einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, die nach dem 1. März 00 nach 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand und die bis zu diesem Zeitpunkt nach 10 oder nach 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, aber nicht die Vorversicherungszeit des 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 199 geltenden Fassung erfüllt hatten und deren Versicherung nach 10 oder nach 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte nicht von einer der in 9 Abs. 1 Nr. 6 genannten Personen abgeleitet worden ist, geht die Versicherung nach 10 oder nach 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Versicherung nach 5 Abs. 1 Nr. 11 vor. (8a) 1 Nach Absatz 1 Nr. 1 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 1 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach 10 versichert ist. Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach des Asylbewerberleistungsgesetzes. Satz gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird. 4 Der Anspruch auf Leistungen nach 19 Abs. gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von Absatz 1 Nr. 1, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht. (9) 1 Kommt eine Versicherung nach den 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zu Stande oder endet eine Versicherung nach den 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. 4 Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. 5 Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. 6 Bei Beendigung der Versicherung nach den 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages. 7 Die vorstehenden Regelungen zum Versicherungsvertrag sind auf eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung entsprechend anzuwenden. (10) (unbesetzt) 66

5 Versicherungspflicht

5 Versicherungspflicht 5 Versicherungspflicht (1) Versicherungspflichtig sind 1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, 2. 2a. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Personen

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