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1 Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Weiterleitung und das Einstellen der Daten in interne oder externe Netzwerke. medhochzwei Verlag GmbH, Alte Eppelheimer Str. 42/1, Heidelberg, Tel.: / , info@medhochzwei-verlag.de. Abgerufen am von anonymous medhochzwei Selbstständig im Gesundheitswesen 5.2 Versicherter Personenkreis In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Solidarprinzip. Dies bedeutet, dass sich die Höhe der Beiträge nach der finanziellen Leistungsfähigkeit und der Leistungsanspruch unabhängig von der Beitragshöhe nach den individuellen Bedürfnissen der Versicherten richten. Die Leistungen und sonstigen Ausgaben der Krankenkassen werden durch Beiträge finanziert, die sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder richten. Für versicherte Familienangehörige werden dies ist in privaten Versicherungen anders keine Beiträge erhoben. Der Personenkreis, der in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, ist im Gesetz geregelt. Es wird unterschieden zwischen Pflichtversicherung, freiwilliger Versicherung und Familienversicherung Pflichtversicherung Die Pflichtversicherung wird nicht durch Willensentschluss des Versicherten begründet, sondern durch gesetzliche Vorgaben. Bestimmte Personen gehören kraft Gesetzes der Krankenversicherung an. Der Eintritt in die Versicherung kann von den Beteiligten weder verhindert werden, wenn er vorgeschrieben ist, noch bewirkt werden, wenn das Gesetz dies nicht vorsieht. Die freiwillige Versicherung entsteht im Gegensatz dazu erst dann, wenn der Berechtigte eine entsprechende Erklärung darüber abgibt. Alle Arbeitnehmer sind automatisch pflichtversichert, wenn der regelmäßige Brutto-Arbeitsverdienst eine bestimmte Höchstgrenze Versicherungspflichtgrenze pro Jahr nicht übersteigt. Diese Grenze war bis zum Jahre 2002 stets identisch mit der Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung, die automatisch 75 % der Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung betrug und damit an die Entwicklung der Löhne und Gehälter gekoppelt war. Um einen vermehrten Austritt der»besserverdienenden«aus der gesetzlichen Krankenversicherung und Zulauf zur privaten Krankenversicherung zu begrenzen, entschied der Gesetzgeber im Dezember 2002, dass die Versicherungspflichtgrenze im Jahr 2003 und den folgenden Jahren oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung liegt. Die Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung liegt 2014 bei EUR; Beiträge sind also maximal bis zu diesem Betrag abzuführen. Ein Arbeitnehmer mit beispielsweise EUR brutto (West) ist danach versicherungspflichtig in der Krankenversicherung, zahlt aber nur Beiträge bis Beitragsbemessungsgrenze von EUR. Der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung unterlag aber bis 2011 auch der Arbeitnehmer, dessen Gehalt z. B EUR monatlich betrug. Erst wenn der Bruttoverdienst in drei aufeinander folgenden Jahren über der Jahresarbeitsverdienstgrenze lag, entfiel die Versicherungspflicht in der Krankenversicherung mit der Folge, dass der Versicherte freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung werden oder die private Krankenversicherung wählen konnte. Mit dem GKV- FinG vom wurde das Verfahren verkürzt. Die Versicherungspflicht endet seit 2011 mit Ablauf des Jahres, in dem die Jahresarbeitsverdienstgrenze überschritten wird. Die Bemessungsgrenzen sind übrigens seit 2001 einheitlich in Deutschland. Bis 2000 galten in den alten und den neuen Bundesländern unterschiedliche Beträge. Außer den Arbeitnehmern sind ebenfalls pflichtversichert (vgl. 5 SGB V): Seite 1 von 6

2 Abgerufen am von anonymous 2. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld beziehen 5. Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, 6. Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, 7. behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten tätig sind, 9. Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, 11. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben 13. Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren Mit dem GKV-WSG vom wurde die Lücke geschlossen, wonach eine Versicherung weder in der GKV noch in der PKV besteht. Über 5 Abs. 13 SGB V besteht seit letztlich für jeden ein Krankenversicherungsschutz. Wer versicherungspflichtig wird und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, kann den Versicherungsvertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen. Dies gilt auch, wenn eine Familienversicherung eintritt. Die gegen Arbeitsentgelt beschäftigten Arbeitnehmer sind zahlenmäßig die größte Gruppe der Pflichtversicherten in der Krankenversicherung. Vom Gesetzgeber wurde in der Vergangenheit eine Unterscheidung der Beschäftigten nach Arbeiter und Angestellten vorgenommen. Diese Unterscheidung ist mit Inkrafttreten des Gesundheits-Reformgesetzes ab 1989 nicht mehr gegeben. Danach unterliegen sowohl Angestellte als auch Arbeiter der Krankenversicherungspflicht nur dann, wenn ihr regelmäßiger Jahresarbeitsverdienst 75 v. H. der Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung übersteigt. Seite 2 von 6

3 Abgerufen am von anonymous Versicherungsfreiheit 40 Versicherungsfrei sind z. B.: Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat. Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleibenunberücksichtigt. Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldaten der Bundeswehr und sonstige Beschäftigte, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben. Personen, die während der Dauer ihres Studiums als ordentliche Studierende einer Hochschule oder einer der fachlichen Ausbildung dienenden Schule gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach 5 Abs. 5 SGB V nicht versicherungspflichtig waren. Weiter sind geringfügige Beschäftigungsverhältnisse versicherungsfrei. Besteht der Wunsch eine geringfügige Beschäftigung ausüben, ohne dafür eigene Beiträge zu zahlen, müssen verschiedene Voraussetzungen erfüllt sein. Die Verdienstgrenze bei den so genannten Mini-Jobs betrug bis bundesweit 400,00 EUR, seit ,00 EUR. Ein solcher Mini-Job kann auch neben einer Haupttätigkeit ausgeübt werden, ohne dass Beiträge zu zahlen sind. Das gilt auch, wenn der Minijob sich nicht auf den vollen Monat, sondern auf einzelne Tage bezieht. Die Krankenkasse darf bei einer Entlohnung von 400,00 EUR (seit ,00 EUR) für nur einzelne Tage eines Monats nicht eine Hochrechnung für den gesamten Monat vornehmen (Arbeitsgericht Marburg, Urteil vom , AZ: 2 Ca 9/08) Freiwillige Versicherung 43 Neben den bisher beschriebenen Personenkreisen also den Personen, die kraft Gesetzes versicherungspflichtig oder versicherungsfrei in der Krankenversicherung sind gibt es noch Personen, die selbst entscheiden können, ob sie einer gesetzlichen Krankenkasse freiwillig beitreten wollen. Ferner können auch Personen, die aus einer Pflichtversicherung ausscheiden, ihre Mitgliedschaft freiwillig fortsetzen. Diese Personenkreise haben also das Recht der Versicherungsberechtigung. Darunter versteht man das Recht auf freiwilligen Beitritt und freiwillige Fortsetzung der Versicherung. Folgende Personen können danach der Versicherung freiwillig beitreten ( 9 Abs. 1 SGB V): 1. Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens 12 Monate versichert waren; Zeiten der Mitgliedschaft nach 189 SGB V (= Mitgliedschaft von Rentenantragstellern) werden nicht berücksichtigt, Seite 3 von 6

4 Abgerufen am von anonymous 2. Personen, deren Versicherung nach 10 SGB V (= bisher Familienversicherte) erlischt oder nur deswegen nicht besteht, weil die Voraussetzungen des 10 Abs. 3 SGB V vorliegen, wenn sie oder der Elternteil, aus dessen Versicherung die Familienversicherung abgeleitet wurde, die in Nummer 1 genannte Versicherungszeit erfüllen, 3. Personen, die erstmals eine Beschäftigung im Inland 1 aufnehmen und nach 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (z. B. Höherverdienende oder Beamte) versicherungsfrei sind; Beschäftigungen vor oder während der beruflichen Ausbildung bleiben unberücksichtigt, 4. Schwerbehinderte im Sinne des 1 des Schwerbehindertengesetzes, wenn sie, ein Elternteil oder ihr Ehegatte in den letzten fünf Jahren vor dem Beitritt mindestens drei Jahre versichert waren, es sei denn, sie konnten wegen ihrer Behinderung diese Voraussetzung nicht erfüllen; die Satzung kann das Recht zum Beitritt von einer Altersgrenze abhängig machen, 5. Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland endete, wenn sie innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr in das Inland wieder eine Beschäftigung aufnehmen. 44 Der Beitritt ist der Krankenkasse innerhalb von drei Monaten anzuzeigen ( 9 Abs. 2 SGB V): im Falle der Nr. 1 nach Beendigung der Mitgliedschaft, im Falle der Nr. 2 nach Beendigung der Versicherung oder nach Geburt des Kindes, im Falle der Nr. 3 nach Aufnahme der Beschäftigung, im Falle der Nr. 4 nach Feststellung der Behinderung nach 4 des Schwerbehindertengesetzes, im Falle der Nr. 5 nach Rückkehr in das Inland. 45 Ehepartner von nicht gesetzlich Krankenversicherten können sich bei Erfüllung der Vorversicherungszeit freiwillig krankenversichern und haben, sofern sie über keine eigenen Einkünfte verfügen, den jeweiligen Beitrag nach den für freiwillig Versicherte angesetzten Mindesteinnahmen zu zahlen. Wichtig Für alle Beitrittsberechtigten gilt, dass sie ihren Beitritt spätestens innerhalb von drei Monaten erklären müssen. Die freiwillige Versicherung beginnt immer im unmittelbaren Anschluss an das Ende der Pflichtversicherung, unabhängig vom Tag der Antragstellung. Der Versicherte kann seine freiwillige Mitgliedschaft jederzeit durch schriftliche Abmeldung beenden. Die Mitgliedschaft endet dann mit Ablauf des übernächsten Kalendermonats, gerechnet von dem Monat, in dem der Austritt erklärt wird. Die Satzung kann einen frühzeitigeren Austritt zulassen. Außerdem endet die freiwillige Mitgliedschaft durch Tod oder wenn eine Mitgliedschaft als Pflichtversicherter beginnt. Sind die Beiträge für zwei Monate trotz Hinweis auf die Folgen nicht entrichtet, endet die Mitgliedschaft mit Ablauf des nächsten Zahltages. 1 Eingefügt durch das GKV-FinG v BGBl. I S Seite 4 von 6

5 Abgerufen am von anonymous Freiwillig Krankenversicherte sind versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung. Sie können sich jedoch von der Versicherungspflicht auf Antrag befreien lassen, wenn sie nachweisen, dass sie einen entsprechenden Pflegeversicherungsschutz durch einen privaten Pflegeversicherungsvertrag sicherstellen. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden. Der Beitrag zur freiwilligen Krankenversicherung wird nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Versicherten bemessen. Einzelheiten regelt die Satzung der Krankenkasse. Bei der Beitragsberechnung werden zumindest die Einnahmen berücksichtigt, die bei Arbeitnehmern der Beitragsbemessung zugrunde zu legen sind. Die Formel für die Beitragsberechnung lautet: Einnahmen Beitragssatz : 100 = Beitrag Familienversicherung Es ist einer der besondere Vorzüge der gesetzlichen Krankenversicherung, dass Familienangehörige kostenfrei mit versichert sind. Dies gilt für den Ehepartner generell und für die Kinder bis zu bestimmten Altersgrenzen. Dies gilt für alle Familienmitglieder, die kein eigenes Einkommen haben oder deren eigenes Einkommen einen bestimmten Betrag nicht übersteigt liegt dieser Satz bei 395 EUR monatlich. Minijobber dürfen maximal 450 EUR (bis ,00 EUR) im Monat verdienen. Liegt das Einkommen gelegentlich und unvorhersehbar, also höchstens für einen Zeitraum von zwei Monaten im Jahr, über diesen Grenzen, bleibt die Familienversicherung bestehen. Maßstab für die Einkommensberechnung ist das Bruttoeinkommen abzüglich der Werbungskosten. Abhängig Beschäftigte können mindestens den Arbeitnehmerpauschbetrag von 1000 EUR von ihrem Jahreseinkommen absetzen. Sind die Werbungskosten höher, müssen diese nachgewiesen werden. Bei Selbstständigen zählt der nach den steuerlichen Regeln ermittelte Gewinn. Zum Einkommen zählen aber nicht nur Löhne und andere Arbeitsentgelte, sondern darüber hinaus sämtliche Einkünfte wie Mieteinnahmen, private Renten und Kapitaleinkommen. Bei schwankenden Einnahmen zählt das monatliche Durchschnittseinkommen. Allerdings darf die Krankenkasse bei der Prüfung der Familienversicherung nur regelmäßig, das heißt wenigstens einmal pro Jahr, eingehende Zahlungen berücksichtigen. Dies geschieht im Allgemeinen per Fragebogen. Von großer Bedeutung ist die Unterscheidung zwischen Einmalzahlungen und laufenden Zahlungen bei Einkünften aus einer privaten Lebensversicherung oder auch einer Entlassungsabfindung. So schließt eine Rente aus einer privaten Versicherung die Familienversicherung in der Krankenkasse aus, wenn die Rente höher als 395 EUR pro Monat ist. Wird die Lebensversicherung stattdessen komplett ausgezahlt, ist dies eine Einmalzahlung, die für die Familienversicherung grundsätzlich unschädlich ist (Bundessozialgericht, Urteil vom , AZ: B 12 KR 10/04). Die Krankenkasse darf Einmalzahlungen auch nicht über einen längeren Zeitraum aufteilen und auf diese Weise ein fiktives Monatseinkommen berechnen. So entschied das Bundessozialgericht am , AZ: B 5 b/8 KN 1/06 KR R, dass eine Entlassungsabfindung als Einmalzahlung unabhängig von ihrer Höhe mit einer Familienversicherung zu vereinbaren ist. Bis Ende 1988 hatte das Mitglied (Stammversicherter) einen Anspruch auf Leistungen für seine Familienangehörigen (Familienhilfe) und bezog sie dadurch in den Versicherungsschutz ein. Rechtsträger war das Mitglied. Der»mitversicherte«Angehörige konnte Versicherungsansprüche nicht aus eigenem Recht geltend machen und verfolgen. Diese Rechtslage trug der gesellschaftlichen und familiären Entwicklung, insbesondere dem Verhältnis der Ehegatten Seite 5 von 6

6 Abgerufen am von anonymous zueinander und dem Verhältnis der heranwachsenden Kinder zu ihren Eltern, nicht mehr Rechnung. Deshalb wurden mit dem Gesundheits-Reformgesetz ab 1989 die Angehörigen des Krankenkassenmitgliedes ebenfalls Versicherte mit eigenen Leistungsansprüchen. Sie sind insoweit den Versicherten gleichgestellt, die der gesetzlichen Krankenversicherung angehören. Die Dauer ihrer Versicherung deckt sich mit der Zeit, für die eine Mitgliedschaft ihres Angehörigen besteht. Da die Angehörigen nun eigene Ansprüche aus der Versicherung haben, werden sie wie eigene Mitglieder behandelt Versichert in der Familienversicherung sind der Ehegatte und die Kinder von Mitgliedern, wenn sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches haben, nicht selbst versichert sind, nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind, nicht hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind und kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach 18 SGB IV überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt. Zu beachten ist, dass die Kinder nur versichert sind 1. bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres 2. bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind 3. bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr im Sinne des Gesetzes zur Förderung eines freiwilligen sozialen Jahres oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Gesetzes zur Förderung eines freiwilligen ökologischen Jahres leisten; wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Versicherung auch für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das 25. Lebensjahr hinaus 4. ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sind, sich selbst zu unterhalten. 56 Die Zusammensetzung der in der gesetzlichen Krankenversicherung geschützten Personen ist Tabelle 5-1 zu entnehmen: Tab. 5-1 Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (Stand: 20091) Pflichtmitglieder Freiwillige Mitglieder Rentner und Rentenantragsteller Mitversicherte Familienangehörige Gesamt Bundesministerium für Gesundheit: Mitgliederstatistik KM 1 Stand: Seite 6 von 6