Tauchschule & Club Dreiländereck

Transkript

1 Teil I Erklärung zum Gesundheitszustand nach den Richtlinien des R.S.T.C. Vertrauliche Teilnehmer-Information, bitte vor dem Unterschreiben genau durchlesen! Mit dieser Erklärung werden Sie über die potentiellen Risiken des Gerätetauchens sowie über von Ihnen erforderlichen Verhaltensweisen während des Tauchens informiert. Ihre Unterschrift und die Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand sind erforderlich, damit Sie am Tauchkurs oder an durch den Club organisierte Tauchexkursionen teilnehmen können. Lesen und besprechen Sie ggf. diese Erklärung vor dem Unterschreiben mit Ihrem Tauchlehrer. Das Schriftstück enthält Angaben über Ihren Gesundheitszustand oder Ihre eventuelle Krankheitsgeschichte. Sind Sie noch nicht volljährig, so ist ausserdem die Unterschrift einer erziehungsberechtigten Person notwendig. Allgemeines: Tauchen ist eine aufregende aber auch anspruchsvolle Aktivität. Bei korrektem Verhalten und Anwenden der richtigen Techniken ist es ein sehr sicherer Sport. Wenn jedoch die bestehenden Sicherheitsregeln nicht befolgt werden, können Gefahren auftreten. Um sicher tauchen zu können, dürfen Sie nicht extrem übergewichtig oder untrainiert sein. Bei einer Schwangerschaft sollten Sie vom Tauchen absehen, am reinen Schwimm- und Schnorcheltraining hingegen können Sie, wenn Sie Ihren Körper dabei nicht überlasten, weiterhin gefahrlos teilnehmen. In gewissen Situationen kann der Tauchsport auch anstrengend sein. Ihre Atemorgane und Ihr Kreislauf müssen daher gesund sein. Alle luftgefüllten Hohlräume Ihres Körpers müssen in Ordnung sein. Eine Person mit ernsten, gesundheitlichen Problemen darf nicht ohne vorherige Untersuchung durch einen Arzt tauchen. Bei dauernder Einnahme spezieller Medikamenten ist ebenfalls der Rat eines Arztes einzuholen. Wenn Sie unter Einfluss von Betäubungsmitteln, Drogen oder Alkohol stehen, dürfen Sie nicht tauchen. Sie werden während des Tauchkurses von Ihrem Ausbilder die wichtigsten Sicherheitsregeln, die das Tauchen, Ihre Atmung und den Druckausgleich betreffen, erlernen. Ebenfalls werden Sie im sicheren Umgang mit der zum Tauchen notwendigen Ausrüstung geschult. Ein Missachten der Regeln oder falsche Verwendung der Tauchausrüstung kann zu ernsthaften Verletzungen führen. Angaben des Teilnehmers / der Teilnehmerin zum Gesundheitszustand: Bitte füllen Sie die folgenden Felder auf Seite 2 mit ja / nein aus. Wenn Ihnen ein Ausdruck oder Ihr dahingehender Gesundheitszutand unbekannt ist, lassen Sie das entsprechende Feld offen. So lange Sie in der Grundausbildung (Hallen- bzw. Freibad) sind, reicht das Abgeben der ausgefüllten Seite 2 an Ihren Tauchlehrer aus, sofern Sie alle Fragen wahrheitsgemäss mit nein beantwortet haben. Zum Teil bei mit ja beantworteten Fragen, sowie auf jeden Fall für die Ausbildung im Freiwasser (See, Fluss, Meer) ist eine weiterführende, ärztliche Untersuchung notwendig. Nehmen Sie in diesem Fall den Bogen mit. Er kann Ihrem Arzt ggf. als Hilfestellung für die nachfolgende Untersuchung (S. 3 ff) dienen. Sollten Sie keinen Arzt kennen, der die tauchsportärztliche Untersuchung durchführen kann, so fragen Sie Ihren Tauchlehrer. Name Ihrer Tauchschule Barakuda Tauchschule Dreiländereck Hajo Lehmann Schopfheimer Strasse Lörrach info@die-tauchschule.de Selbstauskunft - Ärztliche Untersuchung.docx /

2 Allgemeine Fragen: 1. Ist Ihnen bekannt oder könnte es sein, dass Sie schwanger sind? Nehmen Sie regelmässig verordnete oder nicht verordnete Medikamente? Sind Sie älter als 45 Jahre, und erfüllen Sie einen der nachgenannten Punkte Raucher erhöhter Cholesterinspiegel in der Familie Vorkommnisse von Herz- oder Schlaganfällen?... Hatten Sie in der Vergangenheit eine der nachfolgend genannten Krankheiten, oder leiden Sie an 4. Tauchunfall oder Dekompressionskrankheit? Asthma, Atembeschwerden bei körperlicher Anstrengung? Lungenerkrankung oder Pneumothorax (Lungenriss)? niedrigem oder hohem Blutdruck, oder nehmen Sie Medikamente dagegen? Herzkrankheiten oder anfälle / -infarkte? chirurgische Eingriffe an Herz oder Blutgefässen, oder Angina Pectoris? chirurgische Eingriffe oder Verletzungen im Bereich des Brustkorbes oder des Rückens? immer wieder auftretenden Rückenbeschwerden? chirurgische Eingriffe, Verletzungen oder Frakturen an Armen oder Beinen? chirurgische Eingriffe an Ohren oder Stirn- / Kiefer- / Nebenhöhlen? häufige Erkältungen, Nebenhöhlenentzündungen, Bronchitis? häufige oder ernste Anfälle von Heuschnupfen oder Allergien? Ohrenkrankheiten, Gehörschwäche, Tinitus, Gleichgewichtsstörungen? Schwierigkeiten beim Druckausgleich bei Bergfahrten, im Lift oder im Flugzeug? wiederholte, migräneartige Kopfschmerzen, oder nehmen Sie Medikamente dagegen? häufige Übelkeit beim Fahren im Auto oder auf dem Schiff? Diabetes? Blutungen oder Blutgerinnungsstörungen? Weichteilbrüchen (Leisten, Nabel, Zwerchfell)? (operativ entfernten) Geschwüre? Magen-Darm-Probleme? Gesundheitsprobleme bei speziellen Verhaltensweisen / Stimmungen (Depressionen)? Epilepsie, Anfälle, Krämpfe, oder nehmen Sie Medikamente dagegen? Gedächtnisstörung, Ohnmacht, Bewusstlosigkeit? Platzangst oder Angst in geschlossenen Räumen? Unfähigkeit, mässige Körperübungen zu erfüllen (z.b. 200 m Schwimmen ohne Pause)? übermässiger Konsum von Medikamenten oder Alkohol? Einnahme von Drogen oder Betäubungsmitteln?... Hiermit erkläre ich, dass die obigen Angaben zu meinem Gesundheitszustand korrekt sind, und mit bestem Wissen und Gewissen erfolgen. (Name) (Datum) (Unterschrift) (Erziehungsberechtigte/r) Selbstauskunft - Ärztliche Untersuchung.docx /

3 Teil II Medizinische Vorsorgeuntersuchung für Sporttaucher Personalien Name, Vorname Strasse, Hausnr. Beruf Geburtsdatum Telefon Hausarzt untersuchender Arzt Name Strasse, Hausnr. Sportliche Betätigung Hatten Sie jemals einen Tauchzwischen oder unfall z.b. Dekompressionsunfall, Luftembolie, Barotrauma, Trommelfellriss, Schwindel oder Kopfschmerzen beim Tauchen Tauchverfahren (Art, Häufigkeit) Anzahl Tauchgänge z.b. Sporttauchen, Rebreather-, Höhlen-, Wrack-, Mischgastauchen, Tauchausbilder Sonstige Sportarten (Art, Häufigkeit) Krankheitsvorgeschichte gesamte Vorgeschichte oder Ergänzungen seit der letzten Untersuchung vom Krankenhaus- / Heilstättenbehandlungen, Operationen, grössere Verletzungen, Unfälle wann, was Selbstauskunft - Ärztliche Untersuchung.docx /

4 Körperliche Untersuchung Alter: Grösse: cm Gewicht: kg BMI: Allgemeinzustand z.b. Ernährungszustand, Ödeme, Missbildungen, Amputationen Haut z.b. Dermatosen, allergische Erscheinungen Kopf, Gehirn, Nervensystem z.b. Schädelverletzung, Gehirnerschütterung, Drehschwindel, Gleichgewichtsstörungen, Kopfschmerzen, Migräne, Anfall mit Bewusstlosigkeit, epileptische Anfälle, Seekrankheit, Lumbago, irgendwelche sonstigen, neurologischen Erkrankungen Augen z.b. Herabsetzung des Sehvermögens, Brillenträger, Kontaktlinsen, erhöhter Augeninnendruck, Pupillenreaktion, Sehschärfe r / l, bei Brillenträgern Dioptrienzahl, [eine augenärztliche Untersuchung ist sinnvoll, wenn a) binokulare Sehleistung < 0,7, b) Alter > 50 Jahre, c) Alter > 40 Jahre und Hyperopie, d) Glaukom bekannt oder vermutet, e) Z.n. Augen-OP] Nase, Nebenhöhlen z.b. unbehinderte Nasenatmung, Anhalt für purulente oder allergische Rhinitis / Sinusitis, häufige Kartarrhe, Heuschnupfen, häufig Nasenbluten nach dem Tauchen, Stirn- oder Kieferhöhlenentzündung Ohren z.b. Gehörgänge, Trommelfellbefund (Perforation, Riss), atropische Narbe, Belastbarkeit während Valsalva-Manöver, Tubendurchgängigkeit, Mittelohrentzündung, Gehörgangsentzündung, Ohrensausen, Schwindel, Hörvermögen r / l, Hörstörung Mundhöhle, Tonsillen, Rachenraum z.b. Barotraumagefahr bei massiver Karies und schlechten Zahnfüllungen, chronische Tonsillitis, Pharyngitis Hals z.b. Struma, Lymphknotenvergrösserung, Geräusche über den Carotiden, Carotisstenose Thorax, Lunge z.b. symmetrische Atemexkursion, die inspiratorisch-expiratorische Umfangsdifferenz sollte 5 cm in Höhe der Mamillen nicht unterschreiten, Tuberkulose, Lungenentzündung, Rippenfellentzündung, Asthma, länger dauernde Bronchitis, Spontanpneumothorax, Atemnot und / oder Husten durch leichte Anstrengung oder kalte Luft Herz / Kreislauf z.b. Herzfehler, Herzmuskelentzündung, Engegefühl / Schmerzen im Brustkorb, Herzrhythmusstörung, erhöhter Blutdruck, Perkussion und Auskultation, pathologische Herzgeräusche bedürfen kardiologischer Abklärung, RR / Puls, Venenentzündung, Durchblutungsstörungen Abdomen z.b. Leber- oder Milzvergrösserung, pathologische Resistenzen, Hernien Verdauungsorgane z.b. Aufstossen oder Sodbrennen, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, Koliken, Leistenbrüche Selbstauskunft - Ärztliche Untersuchung.docx /

5 Körperliche Untersuchung (Fortsetzung) Bewegungsapparat z.b. Skoliose, Wirbelsäulen-Blockierung HWS / LWS, Klopfschmerz der Wirbelsäule, Blockierung von Extremitätengelenken, Gelenkrheumatismus, Hexenschuss, Bandscheibenschäden, häufige Gelenkluxationen, angeborene oder erworbene Muskelschwäche Urogenitaltrakt z.b. Nierenlager-Klopfschmerz, Nierenentzündungen, Nierenbecken- oder Blasenentzündungen, Nierensteine Stoffwechsel z.b. Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse, Tetanie, Zuckerkrankheit Zentrales / peripheres Nervensystem z.b. Optomotorik inkl. Pupillomotorik, Gesichts- und Schluckmotorik, Extremitätenmotorik, Atrophien, Paresen, Reflexstatus, pathologische Reflexe, Koordination der Motorik, Fingertremor, Romberg, Sensibilität, halbseitiger radikulärer peripherer Ausfall, frontale Zeichen (neurologische Ausfälle bedürfen fachärztlicher Untersuchung) Psyche z.b. Angstreaktion, Klaustro- oder Agoraphobie, Paniksyndrom, psychotische Zeichen, Suchtkrankheit inkl. Alkohol, paranoide Reaktionen, Halluzinationen, Stimmungslage gehoben / depressiv, Antriebsminderung, Reaktionsverlangsamung, sonstige Verhaltensstörungen, posttraumatisches Stress-Syndrom Schwangerschaft aktuell oder geplant Sonstiges sonstige Krankheiten, Fehler oder Beschwerden, nach denen nicht ausdrücklich gefragt wurde (was, wann)? fieberhafte Erkältung in den letzten Monaten (was, wann)? Selbstauskunft Wieviel Alkohol trinken Sie (Art, Menge)? Rauchen Sie (Art, Menge)? Welche Medikamente nehmen Sie? Letzte Röntgenaufnahme der Lunge (wann, wo)? Letztes Ruhe- / Belastungs-EKG (wann, wo)? Datum Unterschrift Untersuchter Stempel, Unterschrift Arzt Selbstauskunft - Ärztliche Untersuchung.docx /

6 Spezielle Untersuchungen Röntgen-Thorax (fakultativ, nur wenn klinisch angezeigt) Beurteilung Lungenfunktionstest (obligatorisch) Istwert Sollwert % der Norm inspiratorische Vitalkapazität (VC) forcierte Vitalkapazität (FVC) expiratorische sekundäre Kapazität (FEV1) Quotient FEV1 / VC (%) Lungenfunktion Beurteilung obstruktive oder restriktive Ventilationsstörung? Ggf. Bodyplethysmographie / Provokationstest durch Lungenfacharzt Ruhe-EKG (obligatorisch) Rhythmus, Frequenz, Lagetyp, Blockbilder, Rhythmusstörungen, Präexcitationssyndrom Ergometrie mit Ausbelastung (fakultativ, ab dem 40. Lebensjahr obligatorisch) Belastungsart: Fahrradergometrie sitzend oder liegend, Laufband Leistungsbewertung: Abbruchkriterien, Leistungsfähigkeit, Pulserholung nach Belastungsende, Trainingsempfehlung Beurteilung des Blutdruckverhaltens EKG-Beurteilung: Rhythmusstörungen, Ischämiezeichen Labor (fakultativ) BB Hb: g / dl Serum BZ nü.: g / dl URIN Mehrfach-Stäbchentest Erys: / fl unauffällig / auffällig Leukos: / nl BSG / mm n.w. ggf. weitere Untersuchungen Zusammenfassung Risikofaktoren, sonstige Bemerkungen, Beurteilung Selbstauskunft - Ärztliche Untersuchung.docx /

7 ÄRZTLICHES ATTEST FÜR DEN TAUCHER / DIE TAUCHSCHULE Kursteilnehmer/in (bitte in Druckschrift ausfüllen) Name, Vorname Strasse, Hausnr. Beruf Geburtsdatum Telefon untersuchender Arzt Name ggf. Krankenhaus Strasse, Hausnr. Beurteilung Erste Untersuchung Folgeuntersuchung, letzte Untersuchung am < 14 Jahre (Gültigkeit 1 Jahr) Jahre (Gültigkeit 2 Jahre) > 40 Jahre (Gültigkeit 1 Jahr) aus medizinischer Sicht kann ich nichts feststellen, was ich mit dem Tauchen als unver einbar erachte. aus medizinischer Sicht kann ich dieser Person die Ausübung des Tauchsports nicht empfehlen. Bemerkungen zur negativen Entscheidung Datum, Unterschrift des Arztes, Stempel Selbstauskunft - Ärztliche Untersuchung.docx /