Kreatininwert allein ist kein guter Marker

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1 Symposium Nephrologisches Basiswissen Kreatininwert allein ist kein guter Marker Ärzten hilfreiche Werkzeuge an die Hand geben, um Nierenerkrankungen rechtzeitig erkennen und behandeln zu können. Das war das Ziel einer Fortbildungsveranstaltung für Ärzte, Apotheker und interessierte Patienten, die im Januar in Bensheim an der Bergstraße stattfand. Das Symposium Nephrologisches Basiswissen richtete der Bundesverband Niere e.v. in Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Kreisverein aus. Infarktrisiko besonders hoch Prof. Dr. Werner Riegel, Chefarzt im Klinikum Darmstadt für Nieren-, Hochdruck- und Rheumaerkrankungen, wies darauf hin, daß selbst bei leichten chronischen Nierenerkrankungen schon große Aus28 fotolia Durch rechtzeitige Behandlung kann nicht nur die Zeit bis zum Eintritt in die Dialyse verlängert werden, sondern auch die vielfältigen Begleiterkrankungen die mit Nierenerkrankungen einhergehen behandelt werden. Leider sterben immer noch viele Patienten an kardiovaskulären Erkrankungen. Der Vorsitzende des Ärztlichen Kreisvereins Bergstraße, Dr. Jürgen Merke, eröffnete den Abend und begrüßte die über 80 angereisten Gäste von der Bergstraße und der näheren Umgebung. Karl-Heinz Wilbers, Koordinator Medizin, stellte eingangs das Patientennetzwerk des BN e.v. vor, das seit mehr als 30 Jahren erfolgreich die Interessen der Nierenkranken Deutschlands vertritt. Die Frühdiagnostik von Nierenerkrankungen muß eine höhere Priorität einnehmen. Darüber waren sich alle bei dem Symposium in Bensheim einig. wirkungen bezüglich einer Vielzahl von Begleiterkrankungen bestehen. Hierzu gehört insbesondere das Risiko eines Herzinfarktes. Die Häufigkeit chronischer Nierenerkrankungen, insbesondere der diabetischen und vaskulärer Nephropathien, ist in letzter Zeit stark angestiegen. Selbst Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion haben ein erhöhtes Risiko, eine terminale Niereninsuffizider dialysepatient 2/2007

2 enz zu entwickeln, vor allem aber kardiovaskuläre Komplikationen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden und daran zu sterben. Zur Verbesserung der Prognose dieser Patienten bedarf es in erster Linie einer rechtzeitigen Diagnose der chronischen Niereninsuffizienz, die auf einer zuverlässigen und einfachen Bestimmung der Nierenfunktion beruht. Die Frühdiagnostik von Nierenerkrankungen muß daher eine höhere Priorität einnehmen, als das bislang der Fall ist. Und das gilt nicht nur für die Hochrisikogruppe der Diabetiker, so Prof. Riegel. Viel zu spät erkannt Meistens werden Nierenerkrankungen erst viel zu spät erkannt, da die Niere ein leises Organ ist und sich Verschlechterungen der Organfunktion nicht umgehend durch Schmerzen oder andere auffällige Symptome bemerkbar machen. Das hat fatale Folgen: Stellt der Nephrologe die Nierenerkrankung erst im Stadium der terminalen Niereninsuffizienz fest (Stadium 5), ist der Schaden meist nicht mehr zu beheben. der dialysepatient 2/2007 Uwe Korst, Koordinator Prävention im Bundesverband Niere, ging auf die Feststellung der Nierenfunktion mittels der Glomerulären Filtrationsrate (GFR) ein (siehe auch Einmaleins für Nierenkranke). Die National Kidney Foundation definiert chronische Nierenerkrankung folgendermaßen: Ein für drei oder mehr Monate bestehender Nierenschaden, definiert als strukturelle oder funktionelle Abnormität der Nieren, mit oder ohne Einschränkung der GFR, manifest werdend durch pathologische Abnormitäten oder Marker des Nierenschadens, einschließlich Abnormitäten der Zusammensetzung des Urins oder Bluts oder Abnormitäten in bildgebenden Verfahren und GFR < 60 ml/min/1,73m2 für 3 oder mehr Monate, mit oder ohne Nierenschaden. GFR: wichtigster Parameter Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) ist der wichtigste Parameter zur Bestimmung der Nierenfunktion. Die GFR ist die Summe aller Filtrationsraten der einzelnen, funktionierenden Nephrone. Sie stellt zudem ein Maß für das funktionsfähige Nierengewebe dar. Jeder Verlust von funktionierendem Nierengewebe führt zu einem Abfall der glomerulären Filtrationsrate, dieser Ausfall wird zum Teil durch eine Hyperfiltration der verbliebenen Nephrone ausgeglichen. Die GFR zeigt an, wie gut die Nieren harnpflichtige Stoffe ausscheiden. Zu den harnpflichtigen Stoffen gehört neben Harnstoff und Harnsäure auch das Kreatinin. Der Kreatininwert wird im Blut (Serum) des Patienten ermittelt. Kreatinin ist ein Abbauprodukt von Kreatin und dient als Energiespeicher im Mus29

3 kel. Der Kreatininspiegel im Blut ist daher auch abhängig von der Muskelmasse des Patienten. Frauen und Männer haben unterschiedliche Energiereserven im Muskel. Kreatinin wird nahezu vollständig über die Nierenkörperchen (Glomeruli) in den Harn abgepreßt (filtriert). Bei eingeschränkter Nierenfunktion können die Glomeruli das Kreatinin nicht mehr ausreichend filtrieren, mit der Folge, daß es sich im Blut ansammelt. Allerdings ist der Kreatininwert kein guter Marker. Erst bei Kreatininwerten von über 1,2 mg/dl wird eine Nierenschädigung erkennbar, obwohl die GFR schon unter 80 ml/ min/ 1,73 m2 liegt. Man spricht hier von einen Kreatinin-blinden Bereich. Einzelne Patienten können sogar bei Serum Kreatininwerten von < 1,5mg/dl eine stark eingeschränkte Nierenfunktion <30ml/ min aufweisen. In einer Untersuchung an 1628 Patienten mit chronischer Nierenerkrankung überschätzte die Serumkreatininbestimmung die tatsächliche Nierenfunktion im Mittel um über 30 Prozent. bislang der Fall ist. Und dieses gilt nicht nur für die Hochrisikogruppe der Diabetiker. Laut Schätzungen der Gesellschaft für Nephrologie (GFN) hätte sich bei 15 Prozent der Dialysepatienten das Nierenversagen nicht entwickeln müssen, und bei 30 bis 40 Prozent der Dialysepatienten hätte man durch die Früherkennung die Dialysepflicht zumindest um Jahre hinausschieben können. Vielfältige Ursachen Ärzte diskutireten die Früherkennung von Nierenerkrankungen. Uwe Korst ging auch auf die vielfältigen Ursachen für chronische Nierenerkrankungen ein. Die häufigsten sind Diabetes melitus und Bluthhochdruck. Weitere Ursachen sind: Immunerkrankungen Angeborene Fehlbildungen wie Zystennieren Urinabflußstörungen Lang andauernde oder wiederholte Nierenentzündungen Medikamente/Drogen oder Umweltgifte Die Frühdiagnostik von Nierenerkrankungen muß daher eine höhere Priorität einnehmen, als das 30 Starke Einschränkungen Denn, so führte Korst weiter aus: Das Leben an der Dialyse ist oft ein Leben mit starken Einschränkungen in der Lebensqualität und mit drastisch verminderter Überlebenschance. Die Vier-Jahres-Überlebensrate von Dialysepatienten beträgt lediglich 65 Prozent, das zehnte Jahr an der Dialyse erlebt nicht einmal mehr jeder zweite Patient! Zudem ist ein starker Aufwärtstrend von Nierenerkrankungen in allen Industrieländern zu verzeichnen auch Deutschland stellt leider keine Ausnahme dar. Die GFN empfiehlt, den Urintest (Mikroalbuminurie) zur Bestimmung einer Eiweißausscheidung im Urin als Indikator für Nierenerkrander dialysepatient 2/2007

4 kontrolle, zum Beispiel bei der Abklärung eines Bluthochdruckes. Auch im Stadium 2 ist die Niereninsuffizienz noch nicht über eine Blutuntersuchung zu erkennen. Oberflächlich betrachtet funktionieren die Nieren weiterhin ausreichend. Der erfahrene Arzt weiß jedoch, daß er jetzt noch genauer darauf achten muß, daß die Nieren nicht weiter geschädigt werden. Schädigung schreitet voran Uwe Korst, Koordinator Prävention des BN e.v., organisierte das Symposium. kungen neben der Blutbildanalyse als Standard in den hausärztlichen Jahres-Checkup zu integrieren. Somit können Schädigungen frühzeitig diagnostiziert, therapiert und vielen Patienten die Dialyse erspart werden. Der Verlauf der Erkrankungen kann durch regelmäßige Bestimmung der Glomerulären Filtrationsrate gut beobachtet werden. Stadien der Nierenerkrankung Die Niereninsuffizienz wird nach ihrem Schwergrad in fünf Stadien unterteilt. Im Stadium 1 muß ganz genau überprüft werden, warum die Nieren nicht mehr hundertprozentig arbeiten und was man dagegen tun kann. Ziel ist es, durch die Behandlung der Krankheitsursache einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion vorzubeugen. Wenn eine Niereninsuffizienz im Anfangsstadium diagnostiziert wird, ist es meist Zufall, denn zu diesem Zeitpunkt haben die Patienten keinerlei Symptome. Auf die Nierenerkrankung stößt man in diesem Fall meist während einer Routine-Urinder dialysepatient 2/2007 Die Nierenschädigung ist nun soweit fortgeschritten, daß auch im Blut erhöhte Kreatinin- und Harnstoffwerte auffallen. Spätestens jetzt fangen die Beschwerden an: Betroffene klagen über Bluthochdruck (Hypertonie), Leistungsminderungen und rasche Ermüdbarkeit. Meist sind diese Symptome von den Patienten nur schwer deutbar, denn sie lassen zunächst keinen Rückschluß auf das Organ Niere zu. Die 5 Stadien Die Niereninsuffizienz wird in fünf Stadien unterteilt: Stadium 1: Die Nieren arbeiten nicht mehr hundertprozentig, es zeigen sich aber noch keine Symptome. Stadium 2: Die Niereninsuffizienz ist noch nicht über eine Blutuntersuchung zu erkennen. Stadium 3: Im Blut fallen erhöhte Kreatinin- und Harnstoffwerte auf. Es zeigen sich erste Symptome wie Bluthochdruck. Stadium 4: Die Beschwerden wie Übelkeit und Wassereinlagerungen nehmen weiter zu. Stadium 5: Die Nieren fallen vollständig aus. 31

5 Aufklärung tut not.am 17. März findet in Darmstadt das 3. Symposium Familiäre Zystennieren statt. gen der harnpflichtigen Substanzen im Blut. In Studien zeigte sich aber, daß die Menge dieser Stoffe im Blut und die Schwere der Symptome nur bedingt miteinander in Beziehung stehen. Die Niere ist eben mehr als ein Filter sie hat Einfluß auf viele Körperfunktionen, zum Beispiel auf den Blutdruck, die Kalziumregulation oder die Vitamin-D-Bildung. Ist die Niere nicht mehr leistungsfähig, gerät also der gesamte Organismus aus dem Takt - es kommt nicht nur zu einer Vergiftung, sondern unter anderem auch zum Mangel an lebenswichtigen Stoffen. Der vollständige Ausfall Im Stadium 3 steigt das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen deutlich an. Medikamente, die normalerweise über die Nieren wieder ausgeschieden werden, müssen jetzt in ihrer Dosis reduziert werden, damit sie keine Nebenwirkungen verursachen. Verschlechtert sich die Niereninsuffizienz, nehmen auch die Beschwerden weiter zu. Dazu zählen unter anderem Appetitlosigkeit, Erbrechen, Übelkeit, Nervenschmerzen, Juckreiz und Knochenschmer32 zen. Weil der Körper weniger Salze und Wasser ausscheidet, kommt es außerdem zu Wassereinlagerungen, so genannten Ödemen. Viele Nierenzellen defekt Im Stadium 4 sind schon so viele Nierenzellen defekt, daß die mangelhafte Ausscheidung der Giftstoffe den gesamten Organismus in Mitleidenschaft zieht. Lange Zeit machte man dafür nur einen Grund verantwortlich: Das ständige Anstei- Fallen die Nieren vollständig aus, spricht man von einer terminalen Niereninsuffizienz, exakter aber von Niereninsuffizienz Stadium 5. In diesem Fall müssen schnell Gegenmaßnahmen ergriffen werden unbehandelt vergiftet der Körper. Das Blut muß von den Giftstoffen befreit werden. Dies erreicht man durch regelmäßige Blutwäsche, die so genannte Dialyse. Als wichtige Besonderheiten bei der Quantifizierung der Nierenfunktion ist es, daß die GFR immer normiert auf eine Normkörperoberfläche angegeben (ml/min/1,73 m2) wird und eine Clearance wird in der Regel nicht normiert auf die Körperoberfläche angegeben (ml/min) wird. Um eine Vergleichbarkeit zu erreichen, ist deshalb unbedingt auf die Einheiten zu achten. Die Veranstaltung fand mit freundlicher Unterstützung der Firma Abbott Renal Care statt. Uwe Korst, Koordinator Prävention im BN e.v. der dialysepatient 2/2007