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Transkript

1 Die Pflegefachkraft S1a: - verfügt über das notwendige Wissen zur systematischen Schmerzeinschätzung. Nachweis über den Fortbildungsplan, über die einrichtungseigene Fachliteratur und über im Umlauf befindliche Fachzeitschriften. S1b: Die Einrichtung stellt zielgruppenspezifische Einschätzungs- und Dokumentationsinstrumente zur Verfügung. Das Einschätzungsinstrument bei PFLEGE ZEIT ist das Wund-/ Schmerzprotokoll. Die Einrichtung sollte für die Pflegenden Skalen beschaffen und vorhalten, mit denen die Schmerzintensität gemessen werden kann (z.b. Numerische Skala, Gesichter-Einschätzungsskala). Die Skalen werden oftmals von Apotheken kostenlos zur Verfügung gestellt oder können bei Pharmafirmen angefordert werden. P1: - erhebt zu Beginn des pflegerischen Auftrags, ob der Patient/Betroffene Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme hat. Ist dies nicht der Fall, wird die Einschätzung in individuell festzulegenden Zeitabständen wiederholt. - führt bei festgestellten Schmerzen oder schmerzbedingten Problemen eine systematische Schmerz-Ersteinschätzung mittels geeigneter Instrumente durch. - wiederholt die Einschätzung der Schmerzintensität sowie der schmerzbedingten Probleme in Ruhe und bei Belastung/ Bewegung in individuell festzulegenden Zeitabständen. Die grundsätzliche Frage, ob Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme vorliegen, wird im System PFLEGE ZEIT stationär Lebensbereich Psychosoziale Integration in der Anamnese und im Pflegestatus, im System PFLEGE ZEIT ambulant über den Pflegestatus (risikorelevante Informationen) geklärt. Die erneute Einschätzung erfolgt bei derevaluation des Pflegestatus. Wenn schmerzbedingte Probleme vorliegen, wird ein Wund- und Schmerzprotokoll angelegt. In den darin enthaltenen Merkmalsfeldern erfolgt die Ersteinschätzung. Die von der Einrichtung gestellten Skalen werden zur Einschätzung der Schmerzintensität verwendet. Die Einschätzung erfolgt zunächst im Ruhezustand und danach bei Belastung (z. B. nach der Körperpflege). Im Feld Hinweise wird festgelegt, wie häufig die Schmerzerhebung erfolgen soll. E1: Eine aktuelle, systematische Schmerzeinschätzung und Verlaufskontrolle liegen vor. Die erste Schmerzeinschätzung ist in der Anamnese erfolgt und wird im Weiteren über den Pflegestatus fortlaufend kontrolliert. Bei akuten oder chronisch tumorbedingten Schmerzen ist ein Wund-/ Schmerzprotokoll vorhanden. Die Merkmale im Pflegestatus sind aktuell. Bei akuten oder chronisch tumorbedingten Schmerzen ist ein Wund- und Schmerzprotokoll vorhanden. Veröffentlicht unter Creative Commons Attribution No Derivatives Lizenz Seite 1 von 6

2 S2a: - verfügt über das erforderliche Wissen zur medikamentösen Schmerzbehandlung. Die Fortbildungen über pharmankologische Aspekte der Schmerztherapie können z.b. durch kooperierende Apotheken erfolgen. Es ist sicherlich sinnvoll, einmal jährlich eine Fortbildung zu diesem Thema zu planen. S2b: Die Einrichtung verfügt über eine interprofessionell geltende Verfahrensregelung zur medikamentösen Schmerzbehandlung Wenn die Einrichtung über einen Heimarzt verfügt oder mit festen Ärzten zusammenarbeitet, kann in einem interdisziplinären Zirkel eine gemeinsame Verfahrensregelung erarbeitet werden. Wenn dies nicht möglich ist, muß eine hausinterne Verfahrensregelung im Rahmen des Qualitätsmanagements erstellt werden. Eine Möglichkeit der interdisziplinären Zusammenarbeit bieten Pflegekonferenzen. Hier werden die behandelnden Ärzte und sonstigen Therapeuten formal zu einem gemeinsam Besprechungstermin mit den Bezugspflegenden und Angehörigen eingeladen. P2: - setzt spätestens bei einer Schmerzintensität von mehr als 3/10 analog der Numerischen Rangskala (NRS) die geltende Verfahrensregelung um oder holt eine ärztliche Anordnung zur Einleitung oder Anpassung der Schmerzbehandlung ein und setzt diese nach Plan um. - überprüft bei Neueinstellung bzw. Anpassung der Medikation den Behandlungserfolg in den Zeitabständen, die dem eingesetzten Analgesieverfahren entsprechen. - sorgt dafür, dass bei zu erwartenden Schmerzen präventiv ein adäquates Analgesieverfahren erfolgt. Ablauf bei regelmäßiger Gabe Die angeordneten Medikamente sind im Medikamentenblatt dokumentiert. Der Hilfebedarf bei der Medikamenteneinnahme ist im Tagesplan definiert. Die Bestätigung der Hilfestellung durch die Pflegekraft erfolgt im Pflegeverlaufsbericht (Handzeichen zur Bestätigung, dass nach Plan gepflegt wurde). Ablauf bei Bedarfsmedikation: Der Bedarf, d.h. unter welchen Bedingungen wie viel von dem Medikament als Einzeldosis und Maximaldosis über 24 h gegeben werden darf, muss vom Arzt definiert werden und ist im Medikamentenblatt dokumentiert. Bei Gabe einer Bedarfsmedikation erfolgt ein Eintrag in den Regiebogen mit Hinweis, wie sich die Schmerzen danach entwickelten. E2: Der Patient/Betroffene ist schmerzfrei bzw. hat Schmerzen von nicht mehr als 3/10 analog der Numerischen Rang (Rating)-Skala (NRS). Der Bewohner hat die verordneten Medikamente nachvollziehbar erhalten (Pflegeverlaufsbericht, Bedarfsmedikation -> Wund-/Schmerzprotokoll oder Regiebogen). Der Schmerzverlauf ist protokolliert (Wund-/ Schmerzprotokoll oder Tabellenblatt oder Durchführungsnachweis für besondere Pflege) Im Rahmen der ärztlich verordneten Therapie ist ein NRS-Wert von <= 3/10 anzustreben. Bei vorliegender Verordnung zur Medikamentengabe: Der Pflegekunde hat die verordneten Medikamente nachvollziehbar erhalten (Monatsübersicht, Bedarfsmedikation -> Wund-/ Schmerzprotokoll oder Regiebogen) Der Schmerzverlauf ist bei den Pflegeeinsätzen protokolliert (Wund- und Schmerzprotokoll) Im Rahmen der ärztlich verordneten Therapie ist ein Wert von < = 3/10 NRS anzustreben. Veröffentlicht unter Creative Commons Attribution No Derivatives Lizenz Seite 2 von 6

3 Der Pflegedienst sollte im Rahmen des internen Qualitätsmanagement eine Verfahrensanweisung erarbeiten. Wenn die Möglichkeit einer vertrauensvollen Zusammenarbeit mit einem niedergelassenen Schmerztherapeuten oder einer Schmerzambulanz besteht, kann die Verfahrensanweisung zur fachlichen Abstimmung dort vorgelegt werden. Wird ein Wund- / Schmerzprotokoll geführt, dann sollte die Schmerzintensität mittels Skala ermittelt, das Bedarfsmedikament verabreicht und je nach Wirkungszeitraum des Medikaments eine Nachfolgeerhebung der Schmerzintensität erfolgen. Ablauf bei Neueinstellung von Schmerzmedikation Wird erstmalig ein Schmerzmedikament verordnet oder die Dosierung vom behandelnden Arzt verändert, sollte ein Wund- und Schmerzprotokoll angelegt werden. Der Umgang damit ist unter P1 beschrieben. Wenn eine Verordnung zur Gabe von Medikamenten vorliegt, entspricht der Ablauf der stationären Vorgehensweise, die Durchführung der Medikamentengabe wird in der Monatsübersicht bestätigt. Veröffentlicht unter Creative Commons Attribution No Derivatives Lizenz Seite 3 von 6

4 S3: - kennt schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen, deren Prophylaxe und Behandlungsmöglichkeiten Siehe S 2a Empfehlung zur pharmakologischen Fortbildung der Pflegekräfte Die Bewertung schmerzmittelbedingter Nebenwirkungen fließt mit in die Risikobewertung im Pflegestatus ein, z. B. hinsichtlich Sturz, Obstipation, Atmung etc. Die Begleitsymptome stellen sich auch im Wund- und Schmerzprotokoll dar. P3: - führt in Absprache mit dem zuständigen Arzt Maßnahmen zur Prophylaxe und Behandlung von schmerz-mittelbedingten Nebenwirkungen durch. Maßnahmen sind entweder im Tagesplan enthalten oder es wird bei Bedarf ein Durchführungsnachweis für besondere Pflege angelegt, wenn spezielle Maßnahmen erforderlich sind, die nicht über den Tagesplan Pflege abgebildet werden können. Die Kommunikation mit dem Arzt ist im Regiebogen dokumentiert. Pflegekunde und/oder Angehörige sind auf schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen hingewiesen und bezüglich geeigneter Maßnahmen beraten. Die Beratung wurde im Regiebogen Kunde und ggf. in einem (Beratungs-)Protokoll dokumentiert. Die Risikobewertung erfolgt regelmäßig im Rahmen der Evaluation des Pflegestatus. Mit dem Kunden vereinbarte Maßnahmen sind im Tagesplan Pflege aufgenommen. E3: Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen wurden verhindert bzw. erfolgreich behandelt. Die Bewertung erfolgt fortlaufend durch die Evaluation des Pflegestatus und des Tagesplan. Veröffentlicht unter Creative Commons Attribution No Derivatives Lizenz Seite 4 von 6

5 S4: - kennt nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Schmerzlinderung sowie deren mögliche Kontraindikationen. Nachweis über den Fortbildungsplan, über die im Umlauf befindliche einrichtungseigene Fachliteratur, die im Umlauf befindlichen Fachzeitschriften und über die interne Verfahrensregelung. P4: - bietet in Absprache mit den beteiligten Berufsgruppen dem Patienten/Betroffenen und seinen Angehörigen als Ergänzung zur medikamentösen Schmerztherapie nicht-medikamentöse Maßnahmen an und überprüft ihre Wirkung. Leistungen zur nichtmedikamentösen Schmerzbehandlung können allgemein im Pflegekonzept beschrieben oder in einer einrichtungsinternen Verfahrensregelung festgelegt sein. Mit Bewohnern/Pflegekunden vereinbarte Maßnahmen stehen im Tagesplan Pflege oder im Durchführungsnachweis für besondere Pflege. Als Nachweis für Krankengymnastik oder sonstiger zusätzlicher Therapien kann das Formular U-PE Betreuung/ Therapie eingesetzt werden. E4: Die angewandten Maßnahmen haben sich positiv auf die Schmerzsituation und/oder die Eigenaktivität des Patienten/ Betroffenen ausgewirkt. Effekte neu eingeleiteter Maßnahmen werden entweder im Durchführungsnachweis besondere Pflege (Ergebnis) beschrieben oder im Regiebogen. Die Langzeitwirkung wird im Langzeitverlauf dargestellt. Der Effekt kann stellt sich aber auch über den Verlauf im Wund- und Schmerzprotokoll dar. Die Effekte sind aus dem Verlauf im Wund- / Schmerzprotokoll und über die Verlaufsbeschreibungen im Regiebogen erkennbar. Veröffentlicht unter Creative Commons Attribution No Derivatives Lizenz Seite 5 von 6

6 S5a: - verfügt über die notwendigen Beratungs- und Schulungskompetenzen in Bezug auf Schmerz und schmerzbedingte Probleme. Die zuständige Pflegefachkraft ist in der Lage, die Bewohner/Kunden/Angehörigen wie zu allen anderen Aspekten der Alltagskompetenz zu beraten. S5b: Die Einrichtung stellt die erforderlichen Beratungsund Schulungsunterlagen zur Verfügung. Die Kooperation mit einer Apotheke und / oder einem Sanitätsfachhandel ist zu empfehlen. Sie können entsprechendes Schulungsmaterial zur Verfügung stellen oder selbst die Beratung übernehmen. Ggf. kann ein Beratungsblatt zur Information der Bewohner/Kunden/Angehörigen entwickelt und eingesetzt werden. P5: - gewährleistet eine gezielte Schulung und Beratung für den Patienten/Betroffenen und seinen Angehörigen. Der Nachweis über das Informations- und Beratungsgespräch erfolgt über den Regiebogen und ggf. in einem (Beratungs-)Protokoll. Das Datum wird als Querverweis in die Risikobewertung im Pflegestatus eingetragen. Die vereinbarten Maßnahmen sind im Tagesplan Pflege dokumentiert. Zusatz Bei umfangreichem Beratungsbedarf kann eine Schulung gemäß 45 d SGBXI angeboten werden. E5: Dem Patienten/Betroffenen sind gezielte Schulung und Beratung angeboten worden, um ihn zu befähigen, Schmerzen einzuschätzen, mitzuteilen und zu beeinflussen. Nachweisbar über den Regiebogen und im Pflegestatus. Veröffentlicht unter Creative Commons Attribution No Derivatives Lizenz Seite 6 von 6