Gesundheitsamt. Neuordnung der Pflegefinanzierung, Umsetzung im Kanton Thurgau, Spitex Verband Feb. 2010

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1 Neuordnung der Pflegefinanzierung, Umsetzung im Kanton Thurgau, Spitex Verband Feb. 2010

2 KVG-Neuordnung der Pflegefinanzierung Das Gesetz regelt drei wesentliche Bereiche: KVG: Mitfinanzierung der Spitex / Heimkosten durch die Heimbewohner und die Spitex-Klienten, Restfinanzierung öff. Hand! KVG: Neu Akut- und Übergangspflege ambulant und stationär ELG: in der Regel Vermeidung Sozialhilfe-Abhängigkeit durch Aufenthalt in einem anerkannten Pflegeheim und Erhöhung der Vermögensfreibeträge AHVG: Hilflosenentschädigung leichten Grades für Personen zu Hause Einführungstermin

3 Begriffe KVG-Pflichtleistungen OKP-Beitrag: Selbstbehalt/Franchise: Eigenanteil: Restkosten Pflege: Tarife/Beiträge der Krankenkassen aus der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung Kostenbeteiligung des Versicherten an den OKP-Kosten Minimal Franchise, 10% max Selbstbehalt/J. Neu, zusätzliche Patientenbelastung, max. 20%/Tg. Durch öffentliche Hand zu finanzierende Pflegekosten Nicht-KVG-Leistungen (zu beachten: Übergangsbestimmung AHVG) Spitex: Hauswirtschaft, Mahlzeitendienst Entlastungsdienste (SRK, ) Pflegeheim: Tagesheim (Infrastrukturkosten und Betreuung), Betreuung (Infrastruktur und Personalkosten ohne Pflege) Pension/Hotellerie (Infrastruktur, Unterkunft, Verpflegung, Admin.) 3

4 Pflegeleistungen bei Krankheit: Art. 25a KVG-rev 1. Die OKP leistet einen vom Bundesrat festgesetzten, schweizweit einheitlichen Beitrag an die Pflegeleistungen 2. Akut- und Übergangspflege 14 Tg. im Anschluss an einen Spitalaufenthalt 3. Der versicherten Person dürfen [pro Tag] von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restkosten 4

5 Neuordnung der Pflegefinanzierung: Umverteilung der Kosten VVG 7% VVG KVG 3% Out of pocket 22% OKP-Netto 29% Kosten-beteiligung 6% AHV/IV/MV/UVG 8% IPV 6% Pflegeheim Spitex Gemeinde/ Staatsbeiträge EL / Sozialhilfe 3% Finanzierung des Gesundheitswesens: Finanzströme 2007: Total 55 Mia. Fr. 5

6 Künftige Finanzierung der Pflegeleistungen Öff. Hand Eigenanteil OKP-Beitrag* übriger Aufwand andere Personalkosten Sozialleitungen Lohnkosten *bis 2010 gelten verhandelte Tarife, aufgrund ausgewiesener effektiver Kosten, danach ein fixer Beitrag 6

7 KVG-Neuordnung der Pflegefinanzierung OKP leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen: 25a Abs. 3 und 4 KVG: Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung. Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Fazit: Ein Tarif für die ganze Schweiz 3 Tarifstufen Spitex: Fr , Fr , Fr ; 5 Minuten-Schritte als Abstufung, mindestens 10 Minuten sind zu vergüten 12 Tarifstufen in Pflegeheimen als Tagesansätze Für Tages- und Nachtstrukturen im Pflegeheim gelten die Tagesansätze Kantone regeln innert 3 Jahren die Angleichung in den Tarifverträgen 7

8 KVG-Pflegeleistungen Die Finanzierung der Spitex (2008) in Fr. (total Fr ) 8'359 1'746 9'761 OKP Taxen Pflege Taxen Hauswirtschaft Andere Taxen Mitglieder Spenden/andere Gemeinden 1'172 Quelle: Spitex Verband Thurgau 759 Nicht-KVG-Leistungen 3'716 Aufteilung Gemeindebeitrag an KVG-Pflegeleistungen und Nicht-KVG-Leistungen ist über alle Spitexorganisationen nicht bekannt; der Beitrag der Gemeinde an Nicht-KVG-Leistungen muss gemäss AHVG mind. 24% der Löhne sein. 8

9 Grundsätze des Gesetzesentwurfs Verantwortung für das Angebot und die Restfinanzierung der Spitex liegt bei den Gemeinden Bei den Pflegeheimen finanziert der Kanton 50% der Kosten mit Akut- und Übergangspflege und Langzeitpflege werden identisch gehandhabt Die Gemeinde kann umfassende Leistungsaufträge erteilen Nicht-KVG-Leistungen werden nur bei Spitex mit Leistungsauftrag mitfinanziert 9

10 Neue Gesetzesbestimmungen betreffend Spitex 1 28 Gesundheitsgesetz: 11 wird ersetzt und präzisiert: Zuständigkeit Gemeinden sorgen für eine bedarfsgerechte und fachgerechte Pflegeversorgung ihrer Wohnbevölkerung ambulant und im Pflegeheim sowie für die Hilfe und Betreuung zu Hause Versorgung Leistungsaufträge Die Gemeinden sorgen für eine bedarfs- und fachgerechte Pflegeversorgung ihrer Wohnbevölkerung ambulant und im Pflegeheim sowie für die Hilfe und Betreuung zu Hause. 2 Sie sorgen für Beratungsstellen für Eltern von Säuglingen oder Kleinkindern. 3 Sie können diese Aufgaben Dritten übertragen und Leistungsvereinbarungen treffen. 10

11 Versorgung Leistungsaufträge Präzisierung auf Ebene regierungsrätliche Verordnung vorgesehen: Die Gemeinden vergeben mindestens einen Leistungsauftrag der Hilfe und Pflege zu Hause mit mindestens folgenden speziellen KVG-pflichtigen Leistungen: Akut- und Übergangspflege Palliative Care Kinderkrankenpflege Onkologiepflege Psychiatriepflege und folgenden nicht KVG-pflichtigen Leistungen: Hauswirtschaft Entlastungsdienst für pflegende Angehörige (mindestens im Sinne von SRK und Hospiz Dienst) Mahlzeitendienst 11

12 Versorgung Leistungsaufträge Explizite Formulierung der Pflichtinhalte des Spitex Leistungsauftrages, er umfasst Pflegeleistungen und gemeinwirtschaftliche Leistungen: Aufnahmepflicht Für Akut- und Übergangspflege, Palliative Care: h Regeldienst und Nacht-Pikettdienst durch dipl. Pflegefachpersonen, spezifische Fachkenntnisse (PCA, O 2 ) Recht zum Case Management: Zentralisierte Koordination der Hilfe und Pflegeleistungen durch die Spitex Regelung der Untervergabe von Leistungsaufträgen an Dritte (z.b. Palliative Care, Psychiatriepflege durch regionale statt lokale Spitex) Aus-, Fort und Weiterbildung ev. weitere? 12

13 Neue Gesetzesbestimmungen betreffend Spitex 2 22 Versorgungsangebot wird präzisiert: was für wen KVG Pflegeleistungen inkl. Akut- und Übergangspflege Hilfe und Betreuung: HW, Mahlzeiten- und Entlastungsdienst Versorgungsangebot ambulante Pflege sowie Hilfe und Betreuung zu Hause Das Versorgungsangebot der ambulanten Pflege umfasst den Leistungsbereich der Pflegeleistungen der Sozialversicherungsgesetzgebung im ambulanten Bereich einschliesslich die Leistungen der ambulanten Akut- und Übergangspflege. 2 Das Versorgungsangebot der Hilfe und Betreuung zu Hause umfasst die notwendigen Dienste im hauswirtschaftlichen und betreuerischen Bereich einschliesslich Mahlzeiten- und Entlastungsdienst für Personen, die wegen Krankheit, Mutterschaft, Unfall oder Behinderung nicht in der Lage sind, ihren Haushalt selbständig zu führen. 3 Die ambulante Pflege sowie die Betreuung kann auch in Tagesheimen sowie in 13 Tages- oder Nachtstrukturen von Pflegeheimen erbracht werden.

14 KVG-Neuordnung der Pflegefinanzierung Restfinanzierung: Spitex und Pflegeheime Heute: Spitex und freiberufliche Pflegefachpersonen: Zulassung ist mit Betriebsbewilligung resp. Berufsausübungsbewilligung gegeben KVG sieht keine Einschränkung der Zulassung im ambulanten Pflegebereich vor Pflegeheime: Zulassung mit Pflegeheimliste geregelt KVG sieht Pflegeheimplanung / Pflegeheimliste vor Fazit: Die Restfinanzierung ist für alle zugelassenen Leistungserbringer unabhängig der Rechtsform und des Standortkantons einheitlich zu regeln. 14

15 Neue Gesetzesbestimmungen betreffend Spitex 3 25 Restfinanzierung ambulante Pflege: Möglichkeit zur Unterteilung in Tarife für Pflegeleistungen und separater Abgeltung von gemeinwirtschaftlichen Leistungen Restfinanzierung der ambulanten Pflege Die Wohngemeinde vereinbart mit den von ihr beauftragten Leistungserbringern separate Tarife für die Pflegeleistungen gemäss Art. 25a Absatz 5 KVG für die Restkosten der ambulanten Pflege einschliesslich der ambulanten Pflege in Tagesheimen sowie in Tages- oder Nachtstrukturen von Pflegeheimen. Für gemeinwirtschaftliche Leistungen kann sie separate Leistungsvereinbarungen treffen. 2 Der Beitrag der Wohngemeinde an Leistungserbringer ohne kommunalen Leistungsauftrag entspricht den effektiven Kosten der Pflegeleistungen gemäss Artikel 25a Absatz 5 KVG, höchstens jedoch den mit Leistungserbringern in ihrer Gemeinde vereinbarten Pflegetarifen. 3 Die Festlegung der Pflegetarife erfolgt nach betriebswirtschaftlichen Kriterien unter Berücksichtigung der von den Leistungserbringern ausgewiesenen anrechenbaren Kosten 15 und der qualitativen Besonderheiten der erbrachten Leistungen.

16 Gemeinwirtschaftliche Leistungen: - Bereitschaftsdienst - 24h-Dienst, - Aufnahmepflicht, - Beratungsleistungen ausserhalb KVG, - spez. Aufwendungen für Onkologie, Psychiatrie, Kinder-Spitex oder - die Organisation der Patientenübernahme nach Spitalaufenthalt - Beitrag an Fahrwege Langzeitpflege Pflegebeitrag OKP Eigenanteil Restkosten Pflege-Tarife Gemeinwirt. Hilfe / Betreuung (Hauswirtschaft, soz. Betreuung, Entlastungsd., Tagesheim,Mahl zeiten-, Fahrdienst, etc.) Öffentliche Hand Klient(in) Spenden, Mitgliederbeiträge Gesamtkosten ca. 26 Mio. Fr. Spitex Klient(in) Öffentliche Hand Öffentliche Hand Akut- und Übergangspflege Pflege Anteil OKP max. 45% Pflege Anteil öff. Hand mind. 55% Gemeinwirt. Hilfe / Betreuung (Hauswirtschaft, soz. Betreuung, Entlastungsd., Tagesheim,Mahl zeiten-, Fahrdienst, etc.) Total ca. 3 Mio. Fr. Krankenversicherung Krankenversicherung Öffentliche Hand Öffentliche Hand Klient(in) Spenden, Mitgliederbeiträge 16

17 Neue Gesetzesbestimmungen betreffend Spitex 4 27 Finanzierung Hilfe und Betreuung: Beitrag der Klienten: 50% der ausgewiesenen anrechenbaren Kosten Mindestbeiträge für Mahlzeitendienst und Tagesheimaufenthalte Finanzierung der Hilfe und Betreuung Die Kosten für Hilfe und Betreuung gehen grundsätzlich zu Lasten der Leistungsbezügerinnen und Leistungsbezüger, soweit sie nicht von der Gemeinde verbilligt werden. 2 Bei Leistungserbringern mit kommunalem Leistungsauftrag darf der Beitrag der Leistungsbezügerinnen und Leistungsbezüger an die Kosten höchstens 50 % der ausgewiesenen anrechenbaren Kosten betragen. 3 Für den Aufenthalt in Tagesheimen, Tages- und Nachtstrukturen in Pflegeheimen sowie für die Verbilligung von Mahlzeiten legt der 17 Regierungsrat Mindestbeiträge der Gemeinden fest.

18 KVG-Pflegeleistungen Die Finanzierung der Spitex (2008) in Fr. (total Fr ) 8'359 1'746 9'761 OKP Taxen Pflege Taxen Hauswirtschaft Andere Taxen Mitglieder Spenden/andere Gemeinden 1' '716 Nicht-KVG-Leistungen: Vorschlag neu max. 50% der Kosten zu lasten der Klienten Quelle: Spitex Verband Thurgau 18

19 Neue Gesetzesbestimmungen betreffend Spitex 5 Voraussetzung für diese Regelung der Finanzierung und Gleichbehandlung mit Pflegeheimen ist: 23 Kostengliederung und Datenveröffentlichung Kosten- und Leistungsausweis der ambulanten Leistungserbringer, Fakturierung Die Kosten für ambulante Leistungen gliedern sich in 1. Kosten der Leistungen der Akut- und Übergangspflege; 2. Kosten für Pflegeleistungen; 3. Kosten für Hilfe und Betreuung; 4. Kosten für weitere Leistungen. 2 Das zuständige Departement regelt die einheitliche, transparente Rechnungslegung und Rechnungsstellung sowie die Datenerhebung und Datenveröffentlichung. Betriebsbezogene Daten können in nicht 19 anonymisierter Form veröffentlicht werden. Es legt die anrechenbaren Kosten gemäss 25 Absatz 3 und 27 Absatz 2 fest.

20 Eigenanteil Spitex Heutige Ausgangslage Spitex: Pflegekosten Kanton TG sind 20% unter CH-Durchschnitt Pflegekosten / Tag und Klient zu Lasten der OKP < Fr % Eigenanteil gem. KVG wäre maximal Fr / Tag Fazit: Grösster Teil der Klienten müsste 40-50% der Tageskosten selber tragen. Gefahr, dass Druck von Klient zur Reduktion der Pflegeleistungen kommt. Nicht im Sinn der Therapie! Deutliche Mehrbelastung der Klienten, parallel wird im Parlament die zusätzliche Erhöhung des Selbstbehaltes von 10% auf 20% diskutiert. Strategie ambulant vor stationär ist damit in Frage gestellt. Chronische Patienten gehen in die Arztpraxis, weil sie dort keinen Eigenanteil bezahlen, was zusätzliche Arztkosten über Tarmed 20 generiert.

21 Neue Gesetzesbestimmungen betreffend Spitex 6 26 Eigenanteil 20% des Rechnungsbetrages an die OKP. z.b. bei 30 Min. Behandlungspflege/Tag: OKP-Beitrag: Fr / 60 *30 = Fr Eigenanteil: 20% * Fr = Fr Eigenanteil der Leistungsbezügerinnen und Leistungsbezüger 26. Der Beitrag der Leistungsbezügerinnen und Leistungsbezüger an die Kosten der Pflegeleistungen gemäss 22 Absatz 1 entspricht 20 % der verrechneten Kosten für Pflegeleistungen zu Lasten der Krankenversicherer gemäss Artikel 25a Absatz 1 KVG, höchstens aber den nach Abzug des Beitrags der Krankenversicherer verbleibenden Kosten. 21

22 KVG-Neuordnung der Pflegefinanzierung Restfinanzierung: Pflegeheime Heute: Keine Mitfinanzierung der Pflegekosten in Pflegeheimen; Bewohner tragen die Restkosten resp. subsidiär die Ergänzungsleistungen (EL) Gemeinden zahlen teilweise Infrastrukturkosten von Heimen 22

23 Langzeitpflege Pflegebeitrag OKP Pflegeheim Akut- und Übergangspflege Pflege Anteil OKP max. 45% Krankenversicherung Krankenversicherung Betreuung / Pflege sind neu zu differenzieren Restkosten Pf. Eigenanteil Betreuung Hotellerie (Unterkunft, Verpflegung) Öffentliche Hand Subsidiär EL ca. 40 Mio. Fr. Bewohner(in) Pflege öff. Hand mind. 55% Betreuung Hotellerie Öffentliche Hand Subsidiär EL Bewohner(in) Gesamtkosten ca. 180 Mio. Fr. Total max. ca. 10 Mio. Fr. 23

24 Neue Gesetzesbestimmungen betreffend Pflegeheim 1 17 Restfinanzierung der Kosten für Pflegeleistungen: kantonal pauschalierte Normkostenbeiträge Zuschläge für erhöhte Anforderungen (z.b. Demenzabteilung) anrechenbarer Aufwand nach kantonalen Regeln massgebend Restfinanzierung der Kosten für Pflegeleistungen Die Restfinanzierung gemäss Artikel 25a Absatz 5 KVG erfolgt in Form pauschalierter Normkostenbeiträgen. Der Regierungsrat legt die Normkosten-beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf fest. Für spezialisierte Leistungs-angebote mit erhöhten Anforderungen an die Pflege kann er Zuschläge vorsehen. 2 Massgebend ist der anrechenbare Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität effizient und kostengünstig erbracht werden. Grundlage bilden die Kosten- und Leistungsausweise der auf der kantonalen Pflegeheimliste aufgeführten Heime, welche die Vorgaben des zuständigen Departements über die einheitliche und 24 transparente Rechnungslegung erfüllen.

25 Neue Gesetzesbestimmungen betreffend Pflegeheim 2 19 Finanzierung und Abrechnung: je 50% Kanton und 50% Gemeinden aufgrund Einwohnerzahl Abschläge, wenn Vorgaben nicht eingehalten werden Auszahlung durch Kanton direkt an Pflegeheime Finanzierung und Abrechnung der Normkostenbeiträge und der Akut- und ÜP Die Kosten der Restfinanzierung für die stationäre Pflegeversorgung im Pflegeheim und für den Anteil der öffentlichen Hand an der stationären Akutund Übergangspflege werden je hälftig von Kanton und Gemeinden übernommen. Die Aufteilung der Finanzierungsanteile unter den Gemeinden erfolgt aufgrund der Einwohnerzahl am 31. Dezember des Beitragsjahres. 2 Die Normkostenbeiträge können für Leistungserbringer, welche von den kantonalen Qualitätsvorgaben oder den Vorgaben zum Kosten- und Leistungsausweis abweichen, reduziert werden. 3 Die Abrechnung der Leistungserbringung erfolgt über den Kanton. Das 25 zuständige Departement regelt die Einzelheiten sowie die Abrechnung und Abwicklung gegenüber den Gemeinden.

26 Neue Finanzierung der Leistungen Basis 2008 Gesamtkosten OKP Leistungsbezüger 1 in 1'000 Mehr- / Minderbeitrag (-) 1 Mehr- / Minderbeitrag (-) 1 Gemeinden Mehr- / Minderbeitrag (-) 1 Kanton* Mehr- / Minderbeitrag (-) 1 Pflegeheim Langzeitpflege und Betreuung Pflegeheim Akut- und Übergangspflege 180'000 9'000-22'500 6'750 6' '000 1'250 1'250 Spitex Langzeitpflege 25'900 1'900-1'900 Spitex Akut- und Übergangspflege 2'200 1'000 1'200 Palliative-Care Spital und Mobiles Care Team 2 3'000 3'000 Palliative-Care Pflegeheim und Spitex Entlastungsdienste, Tagesaufenthalte Pflegeheime Ergänzungsleistungen im Pflegeheim Erhöhung Ergänzungsleistungen (Vermögensfreibeiträge) Total Mehr- / Minderbeitrag 1) Basis OKP ) ohne Erhöhung OKP 12' ' ' '

27 Wichtige Elemente für die Stellungnahme 1. Verantwortung für Angebot und Finanzierung der Spitex durch die Gemeinde i.o.? 2. Möglichkeit zur Unterteilung der Finanzierung in Pflegetarif und gemeinwirtschaftliche Leistung bei Spitex i.o.? 3. Mitfinanzierung bei Pflegeheimen zu 50% durch den Kanton i.o.? 4. Angebotsumschreibung Hilfe und Betreuung zu Hause (= Nicht-KVG-Leistungen) i.o.? 5. Soll der Beitrag an Hilfe und Betreuung zu Hause aus Sicht der Klienten formuliert werden (nicht mehr als 50%) oder als Beitrag, den die Gemeinden zu leisten haben? (allermindestens 24% der Löhne; Kt. ZH: 25-50% der Personalkosten vom Kanton an die Gemeinde je nach Finanzkraft der Gemeinde in verpflichtender Erwartung, dass die Gemeinden auf 50% aufstocken (entspricht auch bisheriger Regelung), Kt. SH: 40% der Personalkosten). 6. Eigenanteil i.o? 27

28 Weiteres geplantes Vorgehen Zeitplan sehr eng! 1. Vernehmlassung bis 19. März 2. Botschaft an Grossen Rat Mitte April 3. Kommissionsberatung bis Sommer 4. Grosser Rat nach Sommerferien 5. Referendumsfrist 3 Mt. 6. In Kraft Setzung