Pflegefinanzierung Umsetzung im Kanton Zürich. Informationsveranstaltung BFS Winterthur 23. Juni 2010

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1 Pflegefinanzierung Umsetzung im Kanton Zürich Informationsveranstaltung BFS Winterthur 23. Juni 2010

2 Ziel und Zweck der Informationsveranstaltung Information über die gesetzlichen Grundlagen (Bund und kantonaler Entwurf Pflegegesetz) Auswirkung und Umsetzung in den Gemeinden Mögliche Massnahmen für Gemeinden und Leistungserbringer Fragen und Diskussion

3 Übersicht Vorstellung Spitex Verband Kanton Zürich und Curaviva Kanton Zürich, Facts und Trends Pflegefinanzierung auf Bundesebene Leistungen der Krankenversicherung und Eigenanteil der pflegebedürftigen Person Restfinanzierung = Pflegebeitrag öff. Hand: Umsetzung im Kanton Zürich Operative Umsetzung, Ausblick Fragen und Diskussion

4 Spitex Verband Kt. Zürich Organisation und Aufgaben Beim Spitex Verband Kanton Zürich sind 105 Aktivmitglieder (gemeinnützige Spitex-Org. mit Leistungsauftrag), 13 Passivmitglieder (Org. ohne Spitexleistungen), 28 Gönnermitglieder (kommerzielle Spitex-Org. ohne Leistungsauftrag) und 8 Gönnermitglieder (Einzelpersonen) angeschlossen KlientInnen 1,3 Mio. Std. Pflegeleistungen, 1,0 Mio. Std. hauswirtschaftliche und betreuerische Leistungen Vertritt die Interessen der Mitglieder gegenüber Politik, Behörden, Verwaltungen, Krankenversicherern und der Öffentlichkeit ist Mitglied beim Spitex Verband Schweiz

5 Trends / Herausforderungen Spitex Einhaltung der kantonalen Richtlinien über das Leistungsangebot und die Qualität der Leistungserbringung der Spitex-Institutionen vom Anpassung des Angebots an die Bedürfnisse der KlientInnen Demographische Entwicklung Genügend Pflegepersonal und genügend Ausbildungsplätze (Obsan-Studie) Einführung von Swiss DRG ab 2012 daduch schnellere Spitalaustritte und somit höhere Anforderungen an das Pflegepersonal in der Spitex Stetiger Wandel des Marktes, Etablierung von immer mehr kommerziellen Spitex-Firmen

6 Curaviva Kanton Zürich Organisation und Aufgaben Bei Curaviva Kanton Zürich sind 225 Alters- und Pflegeheime mit über Plätzen sowie über 60 Heime und Institutionen für Menschen mit Behinderungen mit über Plätzen angeschlossen. Vertritt die Interessen der Mitglieder gegenüber Politik, Behörden, Verwaltungen, Krankenversicherern und der Öffentlichkeit Vernetzt und koordiniert Mitglieder und Partnerinnen und Partner aus Gesundheit und Soziales Erbringt Dienstleistungen für Mitglieder und Öffentlichkeit ist Mitglied bei Curaviva Schweiz

7 Facts Alters- und Pflegeheime Kanton Zürich über Plätze in 240 Betrieben davon 95% Mitglied bei Verband 5,7 Mio. Aufenthaltstage Auslastung von 96% Betriebskosten von 1,5 Mia. Franken Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter über Ausbildungsplätze

8 Trends / Herausforderungen Pflegeheime laufende Anpassung des Angebots an die immer höhere Lebenserwartung und an die steigenden Ansprüche der Gesellschaft, des Staates, der Bewohnerinnen und Bewohner und deren Angehörigen verzögerte Heimeintritte (dank Spitex, Tagesstrukturen) und beschleunigte Spitalaustritte genügend Pflegepersonal in der Zukunft?

10 Ausgangslage Pflegefinanzierung Im KVG von 1994/1996 Leistungspflicht der Krankenkassen für Pflege neu geregelt (vollständige Übernahme). Eine vollständige Übernahme wurde seither erfolgreich verhindert. Folge: Neuordnung zur Pflegefinanzierung am 13. Juni 2008 im Parlament verabschiedet. Am 24. Juni 2009 hat der Bundesrat Verordnungen erlassen und die Inkraftsetzung auf 1. Juli 2010 bestimmt (neu: verschoben auf 1. Januar 2011).

11 KVG-Leistungen für Pflege ambulant und im Pflegeheim, Art. 7 Abs. 2 KLV: Massnahmen der Abklärung und Beratung Massnahmen der Behandlungspflege Massnahmen der Grundpflege Daran ändert sich nichts.

12 Art. 25a KVG Pflegeleistungen bei Krankheit Krankenversicherung zahlt einen Beitrag an die Pflege (Vor.: ärztliche Anordnung und ausgewiesener Pflegebedarf). Bund bezeichnet Pflegeleistungen, regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung und legt die KV-Beiträge nach dem Pflegebedarf fest. Die Pflegeleistungen sind in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig zu erbringen. Die Pflegeleistungen werden finanziert durch - den Beitrag der Krankenversicherung - dem Anteil der versicherten Person (max. 20% des höchsten KV-Beitrags) - der Restfinanzierung (öffentliche Hand; Kantone + Gem.) Im Anschluss an den Spitalaufenthalt sind Leistungen der Akutund Übergangspflege für 14 Tage nach den Regeln der Spitalfinanzierung zu vergüten.

13 Bewertung der Regelung auf Bundesebene Finanzierung der Pflegekosten ist geregelt. Beiträge der Krankenversicherungen sind klar. Gleichbehandlung der Leistungserbringer Herstellung Transparenz der Kosten für die Versicherten Aber: Transparenz: Komplexität der Finanzierung ist enorm! Was machen die 26 Kantone mit dem Rest?

14 zum Beispiel (Langzeitpflege): Finanzierungsschema in der Spitex (neu) Spitexkosten Ertrag Pflegeleistungen - KV-Beitrag - Anteil versicherte Person - Restfinanzierung = Pflegebeitrag öff. Hand Finanzierungsträger Anteile: Krankenversicherung (54%) Patientenbeteiligung (15%) Kanton/Gemeinden (Restfinanzierung durch öffentliche Hand) 31%

15 zum Beispiel: Finanzierungsschema im Heim (neu) Heimkosten Hotellerietaxe Betreuungstaxe Pflegetaxe - KV-Beitrag - Anteil versicherte Person - Restfinanzierung = Pflegebeitrag öff. Hand Finanzierungsträger Krankenversicherung (20.3%) Ergänzungsleistungen (18.6%) Hilflosenentschädigung (4.7%) Einkommen / Vermögen HeimbewohnerInnen (46.6%) Kantone/Gemeinden: Investitionen, Defizite, Subventionen (7.4%) Pflegebeitrag öff. Hand (0.0%)

17 Beiträge ambulante Pflege (Art. 7a Abs. 1 KLV) Spitex und Pflegefachpersonen: Abklärung & Beratung Fr pro Stunde Behandlungspflege Fr pro Stunde Grundpflege Fr pro Stunde Finanzierung: OKP-Beiträge je 5 Minuten, mind. 10 Minuten Eigenanteil: max. 20% = Fr / Tag (zusätzlich zu ordentlicher Kostenbeteiligung) Restfinanzierung: öffentliche Hand, Regelung durch die Kantone

18 Beiträge im Pflegeheim (Art. 7a Abs. 3 KLV) Stufe 1: bis 20 Min. Fr pro Tag Stufe 2: 21 bis 40 Min. Fr pro Tag.. etc. Stufe 12: mehr als 220 Min. Fr pro Tag Finanzierung: OKP-Beiträge in 12 Stufen à 20-Minuten Pflegeaufwand Eigenanteil: max. 20% = Fr / Tag (zusätzlich zu ordentlicher Kostenbeteiligung) Restfinanzierung: öffentliche Hand, Regelung durch die Kantone

19 Akut- und Übergangspflege (Art. 25a Abs. 2 KVG) Leistungen der Akut- und Übergangspflege sind in Anschluss an einen Spitalaufenthalt notwendig, im Spital ärztlich angeordnet und werden während längstens 14 Tagen vergütet. Es geht um Leistungen des Pflegesektors und Leistungen nach Art. 7 KLV (analog Langzeitpflege). Finanzierung: - Pauschalen zwischen Versicherern und Leistungserbringern. - Kein Eigenanteil - Wohnkanton übernimmt mind. 55% der Pauschale

21 Umsetzung im Kanton Zürich Vorgänge (Stand Mitte Juni 2010) Konzept des Regierungsrates (Juli / August 2009) Vernehmlassung (November 2009 bis Januar 2010) Entwurf Pflegegesetz (Mai 2010) an Kantonsrat Beratung in Kommission (Juni / Juli 2010) Debatte im Kantonsrat: nach den Sommerferien, bis Herbstferien Umsetzungsarbeiten in Gemeinden und bei Leistungserbringern

22 Pflegefinanzierung: Beispiel Aufteilung Pflegekosten (Spitex) Behandlungspflege gem. KLV Art. 7 (Bsp.) Pflegekosten (fiktiv) für 1 Std. Fr /. Beitrag KK (Bsp. Beh.pflege) Fr es verbleiben noch... Fr /. Eigenanteil (bei max. Ausschöpfung) Fr Restfinanzierung = Pflegebeitrag öff. Hand Fr

23 Pflegefinanzierung: Beispiel Aufteilung Pflegekosten im Heim Stufe 8 Pflegekosten (Beispiel) Fr /. Beitrag Krankenversicherung (pro 20 Min. Fr. 9.00) Fr es verbleiben noch... Fr /. Eigenanteil (max. Ausschöpfung) Fr Restf.=Pflegebeitrag öff. Hand Fr

24 Entwurf Pflegegesetz Restfinanzierung

25 Eigenanteil gem. Entwurf Pflegegesetz Grundsatz: ambulant vor stationär! Dies bedeutet kein Eigenanteil! Wenn Eigenanteil im ambulanten Bereich bestehen bleibt, dann treibt es mehr Personen in die Abhängigkeit von Ergänzungsleistungen Unterschiede beim Eigenanteil je nach Gemeinde (bzw. Finanzkraft der Gemeinde) ist problematisch! Möglicher Rückgang der Pflegeleistungen durch zusätzliche Patientenbeteiligung und dadurch weniger Auslastung der Betriebe sowie Gefahr der Unterversorgung

26 Restfinanzierung Pflegeheime gem. Entwurf Pflegegesetz Keine pauschalierte und normierte Festsetzung der Pflegekosten (40. Perzentil) Das Konstrukt mit dem Normdefizit widerspricht der Subjektfinanzierung Qualität erhalten und weiterentwickeln Möglichst individuelle Kosten Falls Berücksichtigung individueller Kosten nicht möglich ist, dann mindestens das 75. Perzentil berücksichtigen Kostenentwicklung bei Finanzierung mitberücksichtigen!

27 Weitere Aspekte für Pflegeheime gem. Entwurf Pflegegesetz Beibehaltung Wahlfreiheit der Wohnbevölkerung Bedarfsplanung kantonal oder überregional Gleich lange Spiess für alle Leistungserbringer Heime und Mitarbeitende wollen hohe Qualität erbringen Keine Verbürokratisierung!

28 Kosten/Finanzierung Spitex Kt. Zürich Beispiel steuergünstige Gemeinde Basis 2008 Neu Vollkosten pro Std. (Annahme) /. KK-Beitrag (Bsp. Behandl.pflege) /. Patientenanteil (bei voller Ausschöpfung) /. Staatsbeitrag (bei FKI 25%) Restfinanzierung durch Gemeinde

29 Finanzierung Spitex Kt. Zürich Nichtpflegerische Leistungen Maximale durchschnittliche Belastung der LeistungsbezügerInnen (insgesamt) von 50% des anrechenbaren Aufwands der Spitex-Organisation Die Gemeinden können die Kostenbeteiligung der LeistungsbezügerInnen nach Massgabe deren wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit ganz oder teilweise übernehmen Restliche Kosten zulasten der Gemeinde Der Kanton leistet den Gemeinden pauschalierte Kostenanteile

31 Umsetzung im Kanton Zürich Vorgänge (Stand Mitte Juni 2010) Konzept des Regierungsrates (Juli / August 2009) Vernehmlassung (November 2009 bis Januar 2010) Entwurf Pflegegesetz (Mai 2010) an Kantonsrat Beratung in Kommission (Juni / Juli 2010) Debatte im Kantonsrat: nach den Sommerferien, bis Herbstferien Umsetzungsarbeiten in Gemeinden und bei Leistungserbringern

32 Umsetzung in Gemeinden Wichtige Aspekte: Wie stellt die Gemeinde die Pflegeversorgung sicher (eigene Angebote Leistungsaufträge an Dritte)? Muss eine Bedarfsplanung erstellt werden und nach welchen Kriterien? Wie wird der Pflegeleistungsauftrag bei Heimen mit kommunalem Auftrag definiert? Wie werden Pflegebeiträge in Heimen ohne kommunalen Leistungsauftrag bemessen und kontrolliert? Wollen die Gemeinden zusätzliche finanzielle Leistungen erbringen (z.b. Subventionierung Betreuung u/o Pension); Falls ja: Anspruchsberechtigung, Umfang, Form?

33 Umsetzung in Gemeinden Wichtige Aspekte: Wer ist zuständig für die Auskunftsstelle der Gemeinde? Wer ist gemeindeintern zuständig für die Ausrichtung des Pflegebeitrags? - Entscheid der Gemeinde, zb Durchführungsstelle ZL Wie wird die Ausrichtung organisiert? (Abklärung der Zuständigkeit, Bezahlung der Rechnungen) - es wird von monatlicher Abrechnung ausgegangen, Standard einheitlich Umsetzung bei den Zusatzleistungen zur AHV/IV

34 Umsetzung bei Pflegeheimen Wichtige Aspekte: Komplette Überarbeitung der Taxordnungen (z.b. Hilflosenentschädigung entfällt, Rechnungsstellung mit Grundtaxe, Betreuung, Pflege, weiteren Kosten ) Ev. Umstellungen aufgrund des fehlenden Vertrages mit den Krankenversicherungen Ev. wo sind die nicht abgedeckten Pflegekosten zu holen? Muss ein Leistungsauftrag mit Gemeinden angestrebt werden? Anpassungen in Software, Pflegebedarfsinstrumenten, BWL-Instrumenten, etc.

35 Umsetzung bei Spitex-Org. Wichtige Aspekte: Anpassungen der Software / Organisation Lösung der Schnittstellenproblematik Transparente Rechnungsstellung Organisation der Finanzströme