Uniglide. Unikondyläres Knieprothesensystem Mk II Operationstechnik

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1 Unikondyläres Knieprothesensystem Mk II Operationstechnik

2 Inhalt Zusammenfassung der Operationsschritte Vorbereitung Zugänge Tibiapräparation Tibiaausrichtung Tibiaschnitte Tibiaschnitt-Überprüfung Größenbestimmung Tibia Größenbestimmung Femur Ausrichtung der Femur und Tibiakomponente Femur-Zapfenpräparation Streck- und Beugespalt-Messung Femurpräparation Zentrumsfräser Sphärofräser Streck- und Beugespalt-Überprüfung Probereposition Femur Endpräparation Tibia Endpräparation Implantation Lateraler unikompartimenteller Gelenkersatz Implantatübersicht Bestellinformation

3 Der unikompartimentelle Knieersatz für vielfältige chirurgische Anforderungen 3

4 Zusammenfassung der Operationsschritte a. Tibiapräparation b. Tibiaausrichtung c. Tibiaschnitte d. Tibiaschnitt-Überprüfung e. Größenbestimmung Tibia f. Größenbestimmung Femur g. Ausrichtung der Femur- und Tibiakomponente h. Femur Zapfenpräparation 4

5 i. Streck- und Beugespalt-Messung j. Femurpräparation k. Zentrumsfräser l. Sphärofräser m. Streck- und Beugespalt-Überprüfung n. Probereposition o. Femur Endpräparation p. Tibia Endpräparation 5

6 Vorbereitung Die Abdeckung erfolgt in gewohnter Weise, eine Flexion des Beines von ca. 120 o sollte dabei berücksichtigt werden. Der Unterschenkel wird entweder frei hängend oder auf den Tisch gestellt positioniert. Mit den Röntgenschablonen werden die Implantatgrößen bestimmt, die endgültigen Größen werden jedoch intraoperativ ermittelt. Zugänge Es können drei Zugänge angewandt werden: 1. Volle mediale Arthrotomie, Patella lateral disloziert. Dieser Zugang erlaubt die volle Inspektion des Kniegelenks und erleichtert die Implantation; dabei muß die Patella zur Funktionsüberprüfung zurückgeklappt werden. 2. Limitierte mediale Arthrotomie erlaubt Subluxation der Tibia ohne Dislozierung. 3. Minimal invasive Chirurgie (MIS) mit 8-10 cm langen medialem Zugang, Patella wird nur nach lateral gehebelt, der M. Quadrizeps wird dabei nicht verletzt. Zugang Bei allen Zugängen, besonders auch beim minimalinvasiven Zugang, ist es essentiell, dass die Patellasehne leicht gelöst und Fett zur Seite geschoben wird (oder partiell entfernt), um einen an der Tibia korrekt ausgerichteten, sagittalen Schnitt zu ermöglichen. Es ist darauf zu achten, Osteophyten vom distalen Femur zu entfernen, sie könnten das vordere Kreuzband und das mediale Kollateralband irritieren. Nur so lässt sich die exakte Femurgröße bestimmen. 6

7 1. Tibiapräparation Die tibiale, extramedulläre Ausrichtlehre wird an der Tibiavorderkante angelegt. Die richtige Rotation des Tibia-Resektionsblocks wird in der Sagittalebene festgelegt. Eine vorläufi ge Fixierung an der Tibia kann mit einem Pin, der durch den Schlitz in der Ausrichtlehre geführt wird, erzielt werden. (Das ist u.u. bei der MIS nur mit einer zusätzlichen Inzision möglich). Der im Resektionsblock integrierte, posteriore Slope von 7 wird durch die Parallelität der Ausrichtlehre an der Tibiavorderkante erzielt. Mit dem auf den Resektionsblock aufgesteckten Höhentaster wird die tibiale Resektionshöhe eingestellt. Bei destruierter Tibia werden 2mm eingestellt, sonst sind 4mm bis 6mm anzustreben. 2. Tibiaausrichtung Der Resektionsblock wird mit zwei parallelen und einem zusätzlichen Fixierungspin befestigt und der Höhentaster entfernt. In Relation zur Tibiaachse sollte der tibiale Schnitt einen dorsalen Slope von 7 besitzen und neutral bzgl. der varus/valgus Einstellung sein. Achtung - Es besteht gelegentlich die Tendenz eines varischen Schnittes! Mit dem Resektionsprüfer wird der Tibiaschnitt überprüft. Mit den Korrektur-Resektionsblöcken können bei Bedarf kleine Abweichungen von +2 /-2 kompensiert werden. 3. Tibiaschnitte Schnitt 1: Der senkrechte Schnitt erfolgt bis auf den tibialen Resektionsblock. Er soll so nah als möglich am vorderen Kreuzband erfolgen und muss auf den Femurkopf gerichtet sein. (Ein auf dem Femurkopf fi xierter EKG-Clip erleichtert das intraoperative Auffi nden des Hüftkopfes.) Schnitt 2: Der horizontale Schnitt erfolgt auf dem Resektionsblock. Das Resektat lässt sich unter einer Flexion von ca leicht entfernen. 7

8 4. Tibiaschnitt-Überprüfung Der Resektionsblock wird entfernt, die parallelen Pins bleiben in situ. Der Resektionsprüfer wird auf die Schnittfläche aufgesetzt und in Verbindung mit dem Ausrichtstab die korrekte Ausführung des tibialen Schnittes geprüft. Dabei sollte der Stab parallel zur Tibiavorderkante und auf den 2. Zehenstrahl zeigen. Kleine Abweichungen können mit einer kleinen Korrektur der Resektionsebene über die 2 o varus/ valgus-resektionsblöcke, die auf die verbliebenen Pins geschoben werden, kompensiert werden. Ein mindestens 6mm dickes Testlager (Spacer) muss in Beugung leicht in den erzeugten Gelenkspalt geschoben werden können. Sollte dies nicht möglich sein, muss tibial nachreseziert werden! 5. Größenbestimmung Tibia Mit Hilfe des Tibia-Messhakens, welcher an der dorsalen Tibiakante eingehängt wird, kann an der Knochenvorderkante die A/P-Größe bestimmt werden. Das geeignete Tibia-Testplateau wird mit dem C-Arm Impaktor eingeschlagen. 6. Größenbestimmung Femur Die anhand der Röntgenschablonen präoperativ bestimmte Femurgröße kann jetzt intraoperativ mit den Femurgrößenschablonen überprüft werden. Wird eine Zwischengröße ermittelt, sollte das jeweils kleinere Implantat Verwendung fi nden. 8

9 7. Ausrichtung der Femur- und Tibiakomponente Die angestrebte Femurgröße wird an der Femur- Bohrbuchsenaufnahme eingestellt und diese mittig auf den distalen Kondylus platziert. Bei liegendem Tibia- Testplateau und dem dünnsten Spacer (4mm) muss die Bohrbuchsenaufnahme bei ca. 97 ( ) Slope gebeugtem Knie leicht in das Gelenk einzuführen sein. Bei zu großem Gelenkspiel sollten dickere Spacer verwendet werden. Der Ausrichtstab wird durch die anteriore Bohrung in die Bohrbuchsenaufnahme geschoben und muss - in der Sagittalebene parallel zur Femurachse - in der Koronarebene zum Hüftkopf in Verlängerung der Tibiaachse zeigen. Die Tibia muss dabei eine neutrale Rotationsstellung haben. Achtung - Eine dislozierte Patella kann die Rotation beeinfl ussen. Gegebenenfalls wieder reponieren. 8. Femur Zapfenpräparation Zuerst wird der kleine Bohrer bis zum Anschlag vorgebohrt und zur Stabilisierung in situ belassen (optional kann der T-Pin benutzt werden). Danach wird mit dem größeren Bohrer das posteriore Loch am Kondylus bearbeitet. Die Bohrbuchsenaufnahme kann entfernt werden. 9. Streck- und Beugespaltmessung Unterschiede zwischen Streck- und Beugespalt können mit den Spacern ermittelt werden. Bei größerem Streckspalt wird in dem Schritt Femurpräparation - Zentrumsfräser die Differenz (Streckspalt minus Beugespalt unter Berücksichtigung der distalen Femur- Implantatdicke von 3mm) als initiale Tiefe der distalen, femuralen Fräsung eingestellt. Beispiel: Beugespalt: 6mm Streckspalt: 7mm Berechnung: 7mm - 6mm - 3mm = -2mm (Einstellung am Zentrumsfräser 2mm). 9

10 10. Femurpräparation Der dorsale Femurschnitt erfolgt mit dem Femur- Schnittblock entsprechender Größe. Es werden bei allen Femurgrößen ca. 6mm an Knorpel und Knochen entfernt. Der Femur-Schnittblock wird entfernt. 11. Zentrumsfräser An dem Zentrumsfräser wird die ermittelte Differenz zwischen Streck- und Beugespalt (1-3mm) eingestellt, um am distalen Femur die entsprechende Dicke an Knorpel oder Knochen zu entfernen. Der Anschlag verhindert ein weiteres Auffräsen. Es muss nur wenig Knochen am distalen Femur entfernt werden. 12. Sphärofräser Mit dem entsprechenden Sphärofräser wird bis zur Initialfräsung aufgefräst. Überschüssiger, in den Ecken befi ndlicher Knochen, wird zur korrekten Positionierung der Femurkomponente entfernt. Achtung - Darauf achten, dass mit dem Sphärofräser im ersten Schritt nicht zu viel Knochen entfernt wird. 10

11 13. Streck- und Beugespaltüberprüfung Die Femur-Testprothese wird auf das präparierte Femur aufgesetzt und Streck- sowie Beugespalt mit einem Spacer überprüft. Beide Spaltmaße sollten identisch sein! Achtung - Der Spacer sollte zur Schonung des vorderen Kreuzbandes beim Wechsel von Flexion in Extension (und umgekehrt) vorher immer entfernt werden. Meistens ist die erste 2mm Fräsung ausreichend, doch kann gelegentlich auch eine distale Nachfräsung bei zu engem Streckspalt erforderlich sein. In diesen Fällen muss wiederum mit dem Zentrumsfräser initial tiefer gefräst und mit dem Sphärofräser nachgearbeitet werden. Zum Schluss der Femurpräparation sollten mit dem gebogenen Meißel die dorsalen Osteophyten entfernt werden. 14. Probereposition Die Funktionsprüfung des Gelenks erfolgt mit den Probe-, Femur- und Tibiakomponenten. Das Gleitlager kann beim Übergang von Flexion in Extension bei mittlerer Beugung und entsprechendem Valgusstress eingeschoben werden. Alternativ kann das Gleitlager gemeinsam mit der Femurkomponente, bei ausreichender Flexion, eingebracht werden. Achtung - Gleitlager und Femurimplantat müssen dieselbe Größe haben! Das Gelenk sollte stabil sein, keine Überkorrektur besitzen, das Meniskallager leicht beweglich und kein lifting des Gleitlagers in Flexion erkennbar sein. 15. Femur Endpräparation Bei liegender Femur-Schlitzschablone können die Zementhaftlöcher gebohrt werden. Durch den Schlitz wird mit der Säge die Femurfi nne vorgesägt und mit dem Femur-Schlitzmeißel bis zur Markierung die Präparation abschließend ausgeführt. Für den Einsatz des zementfreien Implantats sollte nur der Schlitz präpariert werden. 11

12 16. Tibia Endpräparation Die Tibiafi nne wird mit einer geeigneten Säge oder dem Fräser vorbereitet. Besondere Sorgfalt ist auf die rückwärtige Tibiapräparation zu legen, um ein Ausbrechen der posterioren Tibiakante zu vermeiden. Abschließend wird mit dem Tibia-Finnenmeißel/ Puncher die Präparation vervollständigt. Achtung - Die Präparation der Femur- und Tibiakomponente ist sowohl für die zementierte als auch zementfreie Technik identisch. Fixed bearing Option Zur Vorbereitung des zementierten Allpoly Tibiaplateaus (fi xed bearing) und dessen vergrößerter Finne (im Vergleich zur mobilen Version) wird mit dem fi xed Tibia- Probeplateau die Aussparung auf der Tibia mit Hilfe eines Fräsers/Osteotoms bearbeitet. Der entsprechende Formmeißel stellt sicher, dass die Präparation für die Finne ausreichend ist. 17. Implantation Wenn eine exakte Gelenkführung mit den Probeimplantaten erzielt worden ist, können die zementierten oder zementfreien Komponenten implantiert werden. Ist die Gelenkführung nicht ideal, sollte die fi xed bearing Option erwägt werden! Damit in die hinteren Gelenkbereiche kein Zement gelangen kann, ist es empfehlenswert, den Zement auf die Implantate und nicht auf die Knochenfl ächen zu geben. Zuerst wird das Tibiaplateau danach die Femurkomponente implantiert. Bei der zementierten Version sollte in einer mittleren Flexion mit einem geeigneten Spacer die Polymerisation abgewartet werden. Nach dem Aushärten kann das Gleitlager beim Übergang von Flexion in Extension eingeschoben werden. Die Implantation der fi xed bearing Option sollte analog der moblilen Version erfolgen. Zuerst wird die Tibiakomponente mit Zement implantiert und danach die Femurkomponente. 12

13 Medial Lateral Lateraler unikompartimenteller Gelenkersatz Dieser Gelenkfl ächenersatz kommt deutlich seltener (ca. 10%) als der mediale unikompartimentelle Ersatz vor. Häufi g werden diese Indikationen erst sehr spät erkannt, da die Schädigung oft dorsal beginnt und auf dem Röntgenbild nicht einfach zu erkennen ist. Erst mit geeigneten Bildern nach Rosenberg oder Schuss ist die Indikation leichter. Einige Operateure verfügen über große Erfahrungen bei lateralen Schlittenprothesen, welche im Vergleich zu dem medialen Schlitten mit einem höheren Dislokationsrisiko der Meniskallager behaftet sind. In diesen Fällen ist die Versorgung mit einem fi xed bearing Implantat sicher zu bevorzugen, solange der Polyethylenabrieb eine untergeordnete klinische Relevanz besitzt. Falls schwere Deformitäten oder Laxizität des medialen Kollateralbandes vorliegen, sollte auf eine Total-Endoprothese umgestiegen werden. Der Zugang ist lateral, parapatellar. Die Patella wird zur besseren Übersicht nach medial geschoben oder subluxiert. In 90 o Beugung wird das Zentrum der Kondyle anterior und Tibia angrenzend markiert (s. Bild). Die beiden Punkte werden auf das Tibiaplateau projiziert. Die Verbindung dieser beiden Punkte stellt den tibialen, sagittalen Schnitt dar, welcher dann ca. 30 o Innenrotation aufweisen sollte! Die Tibiaausrichtlehre wird an der Tibiavorderkante so ausgerichtet, dass im Gegensatz zum medialen Kompartiment ein posteriorer Slope von ca. 3 o am Resektionblock entsteht. Es darf nur wenig Knochen an der Tibia entfernt werden. Der sagittale Schnitt erfolgt um ca. 30 o innenrotiert (nicht zum Hüftkopf orientiert) mit einer anterioren Anlehnung an das ACL (s. Bild). Die Überprüfung der Weichteilspannung erfolgt wie beim medialen Kompartiment. Die Größe des Tibia-Testplateaus wird bestimmt. Ein posteriorer Überhang von bis zu 2mm ist an dieser Stelle vertretbar. Die femurale Bohrbuchsenlehre wird bei 93 o (90 o +3 o Slope) gebeugtem Knie so weit als möglich lateral positioniert und die beiden Löcher gebohrt. Achtung - Der Ausrichtstab zeigt in diesem Fall auf die Spina iliaca superior anterior und nicht auf den Hüftkopf. Auf die Parallelität zur Femuroberseite in der Koronarebene ist zu achten. Die posteriore Kondyle wird reseziert und alle weiteren Schritte wie beim medialen Kompartiment weiter ausgeführt. Wird eine mobile bearing Prothese eingesetzt, sollte die Popliteussehne tenotomiert werden oder die fixed bearing Version bevorzugt werden. Achtung - Alle Instrumente sind für den medialen Einsatz beschriftet. Werden sie z. B. links lateral benutzt, muss ein rechter Resektionsblock (und umgekehrt) verwendet werden. 13

14 Implantatübersicht Femurkomponente Mobiles Gleitlager Tibiakomponte Femurkomponente Fixed Tibia-Gleitlager 4mm 5mm 7mm Größe 2 Größe 2 Größe 2 7mm 4mm 4mm 6mm 6mm 6mm 9mm 11mm 8mm 10mm 12mm 5mm Größe 3 7mm 9mm 11mm 8mm 10mm 12mm 5mm Größe 4 7mm 9mm 11mm 8mm Größe 3 Größe 4 Größe 5 Größe 6 Größe 7 Größe 8 Größe 3 Größe 4 9mm 11mm 13mm 7mm 9mm 11mm 13mm 7mm 9mm 11mm Größe 3 Größe 5 Größe 7 10mm 13mm 12mm 14

15 Bestellinformation Femurkomponente: CoCr Tibiakomponte: CoCr Größe 2 Zementfrei Größe 3 Zementfrei Größe 4 Zementfrei Größe 5 Zementfrei Größe 6 Zementfrei Größe 7 Zementfrei Größe 8 Zementfrei Mobile Gleitlager UHMWPE Größe 2 4mm Größe 2 5mm Größe 2 6mm Größe 2 7mm Größe 2 8mm Größe 2 9mm Größe 2 10mm Größe 2 11mm Größe 2 12mm Fixed Tibia-Gleitlager UHMWPE Größe 3 7mm Größe 3 9mm Größe 3 11mm Größe 3 13mm Größe 2 Zementfrei Größe 3 Zementfrei Größe 4 Zementfrei Größe 2 Zementiert Größe 3 Zementiert Größe 4 Zementiert Femurkomponente: TiN Größe 2 Zementfrei Größe 3 Zementfrei Größe 4 Zementfrei Größe 2 Zementiert Größe 3 Zementiert Größe 4 Zementiert Größe 2 Zementiert Größe 3 Zementiert Größe 4 Zementiert Größe 5 Zementiert Größe 6 Zementiert Größe 7 Zementiert Größe 8 Zementiert Tibiakomponte: TiN Größe 2 Zementfrei Größe 3 Zementfrei Größe 4 Zementfrei Größe 5 Zementfrei Größe 6 Zementfrei Größe 7 Zementfrei Größe 8 Zementfrei Größe 2 Zementiert Größe 3 Zementiert Größe 4 Zementiert Größe 5 Zementiert Größe 6 Zementiert Größe 7 Zementiert Größe 8 Zementiert Größe 3 4mm Größe 3 5mm Größe 3 6mm Größe 3 7mm Größe 3 8mm Größe 3 9mm Größe 3 10mm Größe 3 11mm Größe 3 12mm Größe 4 4mm Größe 4 5mm Größe 4 6mm Größe 4 7mm Größe 4 8mm Größe 4 9mm Größe 4 10mm Größe 4 11mm Größe 4 12mm Größe 5 7mm Größe 5 9mm Größe 5 11mm Größe 5 13mm Größe 7 7mm Größe 7 9mm Größe 7 11mm Größe 7 13mm 15

16 Corin Germany GmbH Am Felsbrunnen 8 D Saarbrücken Germany t: +49 (0) 681 / f: +49 (0) 681 / e: germany@coringroup.com Corin P. No. I991 Rev0 11/2009 ECR 9207