SEKTORENÜBERGREIFENDE ZUSAMMENARBEIT ZENO-FACHKONFERENZ O H EALTHCARE C OMPLIANCE UND A NTIKORRUPTION, 9. JUNI 2016, BERLIN

Transkript

1 PARTN K & P JCZAK RATAJ SEKTORENÜBERGREIFENDE ZUSAMMENARBEIT ZENO-FACHKONFERENZ O H EALTHCARE C OMPLIANCE UND A NTIKORRUPTION, 9. JUNI 2016, BERLIN RA THORSTEN E BERMANN, FA F Ü R M EDIZINRECHT, MÜ NCHEN

2 ÜBERBLICK Teil 1: Erscheinungsformen des externen Arztes Teil 2: Abrechnung von Wahlleistungen Teil 3: Vorwurf Scheinselbständigkeit (fakt. AV) Teil 4: Angemessenheit der Vergütung 2

3 TEIL 1: ERSCHEINUNGSFORMEN 3

4 ERSCHEINUNGSFORMEN RATAJCZAK 4

5 ERSCHEINUNGSFORMEN BELEGARZT [ 121 SGB V] Niedergelassener oder ein anderer nicht am Krankenhaus angestellter Arzt, dem von einem Krankenhausträger Belegbetten zur Verfügung gestellt worden sind, um Patienten (Belegpatienten) der eigenen Fachrichtung stationär zu behandeln. Der Belegarzt rechnet direkt mit dem Patienten oder den Sozialleistungsträgern ab. 5

6 ERSCHEINUNGSFORMEN KONSILIARARZT [ 2 Abs. 2 Nr. 2 KHEntG] Leistungen, die das Krankenhaus mittels eigener sachlicher oder personeller Mittel nicht zu erbringen vermag und zu deren Durchführung sich das Krankenhaus der Dienste externer Dritter (meist Vertragsärzte) bedient. Abrechnung erfolgt über das Krankenhaus (DRG-Anteil), da Hauptleistungen für das Krankenhaus für den stationären Sektor - erbracht werden. 6

7 ERSCHEINUNGSFORMEN HONORARARZT Konsiliararzt Echter Unechter Konsiliararzt Konsiliararzt Echte Konsiliararzttätigkeit erfolgt einzelfallbezogen und ergänzend. Unechter Konsiliararzt nimmt meist (operative) regelmäßig Hauptleistungen des Krankenhauses wahr. 7 Honorararzt BSG, Urteil vom B 1 KR 12/15 R

8 TEIL 2: ABRECHNUNG VON WAHLLEISTUNGEN RATAJCZAK 8

9 WAHLLEISTUNG Begriff: Alle Leistungen, die sich von allgemeinen Krankenhausleistungen ( 2 Abs. 2 S. 2 KHEntgG) abgrenzen. Können weites Spektrum an pflegerischen, ärztlichen und diagnostischen Leistungen umfassen. Zwei Fallgruppen ( 17 KHEntgG) werden unterschieden: a) Wahlleistung Unterkunft, z.b. Ein-/ Zwei-Bett-Zimmer. b) Wahlärztliche Behandlung, z.b. Chefarztbehandlung. 9 ERBRINGUNG PRIVATÄRZTLICHER LEISTUNGEN (GOÄ) BEDEUTET NICHT ERBRINGUNG WAHLÄRZTLICHER LEISTUNGEN!

10 WAHLLEISTUNG Frage: Wer darf Wahlleistungen erbringen? Antwort: Alle Ärzte, die in die Wahlleistungskette des KH einbezogen sind! Das sind: Angestellte (Vertrags-)Ärzte des Krankenhauses und echte Konsiliarärzte Das sind nicht: Honorarärzte und Belegärzte 10

11 WAHLLEISTUNG Tätigkeit als Honorararzt ist weiterhin rechtssichere Möglichkeit für Vertragsärzte, im stationären Sektor Leistungen (d.h. allgemeine Krankenhausleistungen) zu erbringen. Unter Zugrundelegung der BGH Rechtsprechung (vgl. BGH v III ZR 85/14) ist allerdings zu beachten, dass hierbei keine Wahlleistungen erbracht und abgerechnet werden können. 11

12 WAHLLEISTUNG Wann/für welche Konstellationen itbgh ist Rechtsprechung h dann anwendbar? 12

13 WAHLLEISTUNG GRUNDSATZ: Der BGH hat in seiner Entscheidung vom klargestellt, dass 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend festlegt. Wahlärztliche Leistungen dürfen nur von angestellten oder beamteten Krankenhausärzten erbracht werden [interne Wahlarztkette] darüber hinaus erstreckt sich eine Wahlleistungsvereinbarung auch auf Ärzte außerhalb des Krankenhauses, soweit diese Leistungen im Rahmen der Behandlung des Patienten von angestellten oder beamteten Krankenhausärzten mit eigenem Liquidationsrecht veranlasst werden [externe Wahlarztkette]. 13 Ergo: Wahlleistungen erbringen und abrechnen dürfen Vertragsärzte, wenn diese sich im Krankenhaus anstellen lassen (Einbezug in die interne Wahlarztkette) durch KH Ärzte veranlasste Leistungen erbringen (Einbezug in die externe Wahlarztkette).

14 WAHLLEISTUNG Was bedeutet externe Wahlarztkette? Whl tktt? 14

15 WAHLLEISTUNG BGH ( III ZR 323/09): Wahlleistungspatient war wegen diverser Eingriffe bei Diabetes mellitus (= Hauptleistung) stationär im Krankenhaus aufgenommen. Wegen des zusätzlichen Verdachts einer Durchblutungsstörung (= zusätzliche Leistung) des linken Beins wurde auf Veranlassung der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte eine Angiographie mit anschließender Dilatation der Arterien in einer Gemeinschaftspraxis fürröntgenologie und Nuklearmedizin vorgenommen. 15

16 WAHLLEISTUNG BGH ( III ZR 323/09): Leistungen sind Krankenhausleistungen, da wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart wurden. Eine Änderung ergibt sich nur insoweit daraus, dass der Patient als zusätzliche Leistung mit dem Krankenhaus vereinbart, durch eine Person seines Vertrauens (Gemeinschaftspraxis) ärztlich behandelt zu werden. Die Vereinbarung erstreckt sich damit auch auf die hier nicht vom Krankenhaus, sondern von den liquidationsberechtigten KH Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten außerhalb des Krankenhauses (Gemeinschaftspraxis). In der BGH Entscheidung von wurde also die Hauptdiagnose im Krankenhaus durch Krankenhausärzte behandelt. Entsprechendlag einezulässigewahlarztkette vor. 16

17 WAHLLEISTUNG 17 Aktuelle BGH Entscheidung ( III ZR 85/14): Facharzt für Neurochirurgie als Mitglied einer Gemeinschaftspraxis ist im Krankenhaus gemäß Kooperationsvereinbarung tätig. Die Hauptdiagnose war eine neurochirurgische Rückenoperation. Die Wahlarztvereinbarung wurde zwar mit einem Facharzt der Fachabteilung für Unfallchirurgie im Krankenhaus (angestellter Arzt) getroffen. Die Angabe eines ständigen ärztlichen Vertreters unterblieb. Den einzigen operativen Eingriff nahm der niedergelassene Facharzt für Neurochirurgie vor. Der externe Arzt erbrachte also die Hauptleistung.

18 WAHLLEISTUNG Der BGH unterscheidet die beiden Fälle also danach, welches die Hauptleistung ist, wegen derer der Patient stationär aufgenommen wurde. Diese Hauptleistung der Wahlarztvereinbarung kann nicht durch einen nicht am Krankenhaus angestellten oder beamteten Arzt erbracht werden. 18

19 FORMALER EINBEZUG DES WAHLARZTES (WLV) RATAJCZAK 19

20 WLV Formaler Einbezug des Wahlarztes: Aufführung in der Wahlarztvereinbarung Abschluss einer Individualvereinbarung Rechtsfigur des gewünschten Vertreter 20

21 WLV Wahlarztvereinbarung [BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007, III ZR 144/07, juris Rn. 8 ff.] Beschränkung Zahl der Wahlärzte: Höchstpersönliche Leistungserbringung durch einen bestimmten Wahlarzt vorbehaltlich des Verhinderungsfalles zu regeln [LG Heidelberg, Urteil vom , Az. 3 S 16/12; Auslegung Wortlaut 4 Abs. 2 GOÄ.] Nicht, wenn durch Aufführen mehrerer Ärzte dem Patienten t aus einem Pool von Wahlärzten den Wahlarzt gewissermaßen beliebig zuweist (AGB). Benennung mehrerer (ständiger) ärztlicher Vertreter [vgl. OLG Celle, Urt. v U 98/14] für jeweils verschiedene Arbeitsbereiche eines 21 Chefarztes zulässig.

22 WLV Stellvertretung Falls Verhinderung bei Abschluss der WLV nicht vorhersehbar (= ständiger ärztlicher Vertreter) oder vorhersehbar letzteres vom BGH nicht ausdrücklich abgelehnt [Jenschke, GesR 2015, 136, 143]. Abrechnung durch die Vertreter erbrachten Leistungen hinterher in Verantwortung des eigentlichen Wahlarztes (intern gewollt/haftung?). g Regelhafte Inanspruchnahme eines nicht in der WLV aufgeführten Arztes wegen vorhersehbarer Verhinderung des Wahlarztes (vorliegend meistens ja dann, wenn es ich um die eigenen eingewiesenen Patienten des Vertreters handelt) ist möglicher Umgehungstatbestand g [Kritisch hierzu beispielsweise AG Hamburg, Urteil vom , Az. 8a C 342/1]. 22

23 WLV Gewünschter Vertreter (Individualvereinbarung) Hierbei wünscht der Privatpatient von sich aus die Behandlung durch einen anderen Arzt als den Wahlarzt der entsprechenden Abteilung [Bender, GesR 2013, 449, 452] Derzeit davon auszugehen, dass Privatpatienten grundsätzlich Recht haben, anstelle des eigentlich vorgesehenen Wahlarztes der Abteilung einen anderen Arzt als dessen Vertreter zu wünschen [Clausen in Der Einsatz niedergelassener Ärzte im Krankenhaus, Rechtsgutachten (Seite 8); Jenschke, GesR 2015, 136, 143] Weitere Wahlärzte werden hierdurch h nicht generiert, Selbstbestimmungsrecht des Patienten als hohes Gut, BGH ( ) steht dieser Rechtsfigur nicht ablehnend gegenüber. 23 Prognose: künftig Einbeziehung nur für den Einzelfall zulässig (besondere Behandlung über den FA-Standard hinaus gewünscht); nicht schrankenlos.

24 TEIL 3: SCHEINSELBSTÄNDIGKEIT 24

25 Vertragsgegenstand STELLUNG DES KOOPERATIONSARZTES Dr. Z erbringt seine Leistungen selbständig und höchstpersönlich. Er steht Dr. Z wir auf Anforderung der Klinik die unter Absatz geregelten Leistungen erbringen. Der Arzt wird die unter Absatz genannten Leistungen nur nach Auftragserteilung durch die Klinik in der Klinik erbringen. Die Klinik ist durch diesen Vertrag nicht verpflichtet, dem Arzt Aufträge zu erteilen. Dem Arzt steht es frei, Aufträge der Klinik nicht anzunehmen. (Anwendbar bspw. auch für Regelungen zur Rufbereitschaft ) 25

26 ARGUMENTE(1) Vertragsverhältnis wording wording, Willen der Vertragsparteien Eingliederung in den Krankenhausbetrieb und Weisungsgebundenheit Umstände aus der Natur der Sache Unternehmerisches Risiko SG Braunschweig, Urteil S 64 KR 206/12 SG Berlin, Urteil vom S 208 KR 2118/12 LAG Rheinland Pfalz, Beschluss vom Ta 163/09 Fehlende Sicherheit in welchem Umfang (Anschluss ) Aufträge zusammenkommen; Rückforderungen (MDK); Haftpflichtversicherung 26

27 ARGUMENTE(2) Kein Urlaubsanspruch bzw. keine Entgeltfortzahlung Möglichkeit für andere Auftraggeber tätig zu werden Abrechnungsmodalität Kein Indiz für abhängige Beschäftigung ist Umstand, dass direkt mit Klink abgerechnet wird (SG Braunschweig, Urteil S 64 KR 206/12) Umfang der Tätigkeit Aufträge jederzeit ablehnen Wesentlicher Teil der Einnahmen wird aus vertragsärztlicher Tätigkeit bestritten (Praxis) 27

28 TEIL 4: VERGÜTUNG/HONORIERUNG ANGEMESSENHEIT 28

29 VERGÜTUNG Krankenhaus schließt mit Vertragsarzt Anstellungsvertrag (= angestellter Arzt) Alt. 1 Kooperationsvertrag (= Honorararzt) Alt. 2 über die Erbringung bestimmter Behandlungsleistungen im Rahmen der stationären Versorgung ab. 29

30 VERGÜTUNG RATAJCZAK 30

31 VERGÜTUNG Weichenstellung / Verdienstmöglichkeiten? Vereinbarung angemessener Vergütungsstrukturen t für den angestellten (Vertrags )arzt (1. Alt. Fallbeispiel); Stichwort Baukastensystem. Angemessene Beteiligung des Honorararztes (2. Alt. Fallbeispiel) an vom Krankenhaus abgerufenen DRG (% oder ). 31

32 VERGÜTUNG Vergütung im Lichte des 299a E StGB 299a Abs. 1 StGB E Bestechlichkeit im Gesundheitswesen Wer als Angehöriger eines Heilberufs im Zusammenhang mit der Ausübung seines Berufs einen Vorteil als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er bei der Verordnung von Arznei, Heil oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten oder bei dem Bezug oder bei der Zuführung von Patienten oder einen anderen im inländischen oder ausländischen Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzugt wird mit Freiheitsstrafe i bis zu drei ijh Jahren oder mit Gld Geldstrafe bestraft. 32

33 VERGÜTUNG BEI ANGESTELLTEN ÄRZTEN (ALT. 1 DES FALLBEISPIELS) 33

34 VERGÜTUNG Krankenhaus schließt mit Vertragsarzt Anstellungsvertrag (= angestellter Arzt) Alt. 1 über die Erbringung bestimmter Behandlungsleistungen im Rahmen der stationären Versorgung ab. 34

35 VERGÜTUNG Vergütung bei Anstellung (Denkweise des Staatsanwalts) Angestellter Vertragsarzt Bei Ausgestaltung als Teilzeit Arbeitsverhältnis sollte sich die Vergütung an der Vergütung der festangestellten Kollegen orientieren. Dies gilt auch für variable Gehaltsanteile bei der Erfüllung von Zielvereinbarungen! 35

36 VERGÜTUNG 1. Dr. Z erhält für seine Tätigkeit im dienstlichen Aufgabenbereich ein jährliches Festgehalt in Höhe von brutto Angemessenheit (40h ca ltd. Oberarzt) 2. Dr. Z erhält ferner das Liquidationsrecht für die gesondert berechenbaren wahlärztlichen Leistungen bei denjenigen Patienten, die diese Leistungen gewählt, mit dem Krankenhaus vereinbart und in Anspruch genommen haben. Liquidationsrecht möglich, da interne WLK wegen Anstellung (BGH, ). Beachte: Keine Privilegierung ggü. anderen vergleichbaren Ärzten; Leistung muss abgrenzbar zu Allgemeinen KH Leistung sein ( Gepräge etc.) 36

37 VERGÜTUNG 3. Darüber hinaus wird bei Verwirklichung der Ziele zu 100% auf Grundlage einer Zielvereinbarung (Anlage 2 zu diesem Vertrag) eine variable Vergütung in Höhe von maximal 75% des Grundgehaltes (Abs. 1) vereinbart. Beachte ZLV nicht höher als Grundgehalt. ZLV ach nicht an eigenes Einweiser und Verordnungsverhalten knüpfen (Vereinbarung Weicher Ziele ratsam) 37

38 VERGÜTUNG BEI HONORARÄRZTEN (ALT. 2 DES FALLBEISPIELS) 38

39 VERGÜTUNG Krankenhaus schließt mit Vertragsarzt Kooperationsvertrag (= Honorararzt) Alt. 2 über die Erbringung bestimmter Behandlungsleistungen im Rahmen der stationären Versorgung ab. 39

40 VERGÜTUNG [Vertragliche Beteiligungssregelung DRG] 5 Abrechnung der ärztlichen Leistungen Die Abrechnung gegenüber den Patienten bzw. Kostenträgern erfolgt durch das Klinikum. Das Klinikum ik vergütet t Dr. die in Auftrag gegebene ärztliche Leistungen Lit bei jedem Einzelfall der Hinzuziehung. Entsprechend denpauschaliertenkrankenhausentgelten wirddasdas Honorar pauschal pro Behandlungsfall bestimmt. Grundlage der Vergütung ist eine Beteiligung an den von der Klinik für den Behandlungsfall erzielten Erlösen. Die Vertragspartner vereinbaren die in Anlage 2 zu diesem Vertrag niedergelegten Vergütungssätze. 40

41 VERGÜTUNG Anlage 2 Vergütungssätze 1. Coronarinterventionelle Behandlungen Für die in Anlage 1 aufgeführten Leistungen erhält Dr. für jeden abrechenbaren DRG Fall folgenden Vergütungssatz: Koronarangiographie diagnostisch 315,00 Angiographie periphere Gefäße (im Rahmen einer Koronarangiographie) 70,00 PTA periphere Gefäße 250,00 Angiographie und PTA/Stent Carotis 250,00 Intervention mit Stentimplantation (Koronarangiographie mit PTCA) 520,00 Implantation Einkammerherzschrittmacher 420,00 Implantation ti Zweikammerherzschrittmacher h itt h 690,0000 Implantation Einkammer ICD 710,00 Implantation Zweikammer ICD 1.200,00 Implantation CRT D /CRT P 1.850,00 41 als pauschalierte Abgeltung seiner ärztlichen Leistungen.

42 BERECHNUNGSBEISPIEL (RESTRIKTIVE SICHTWEISE) Vergütung nach InEK Arztanteil an der DRG am Beispiel der F58B (Perkutane Koronarangioplastie ohne CC / PCI) 42 Beachte: Der maximale Anteil für den Honorararzt kann nur gezahlt werden, wenn alle damit verbunden Leistungen (Aufnahme, Visiten, Rufbereitschaft etc.) durch ihn erfüllt werden.

43 VERMITTELNDE SICHTWEISE ( KORRIDORLÖSUNG ) Bemessung der Vergütung nach der Korridorbetrachtung InEK Arztanteil GOÄ Satz (1 fach) Was ist schon angemessen? Was ist noch angemessen? 43

44 44 Leistung diagnostische Koronarangiographie inkl. Angiographien und/oder Bypassdarstellung ( Coro ) Interventionen mit Stentimplantationen (Koronarangiographien mit PCI) inkl. Angiographien Püf Prüfungsschema: BERECHNUNGSBEISPIEL ( KORRIDORLÖSUNG ) DRG ØDRG (Gesamt) Vertraglich vereinbarte Vergütung INEK 1 fach Korridor INEK 2 fach GOÄ 1,0 fach 25% gemindert F49G 1.288,99 395,00 122,56 245,13 525,26 F58B 1Stent F56B 2Stent 2.766,69 550,00 219,61 439,22 820,91 1. Liegt vertragliche Vergütung unterhalb des DRG? 2. Was ist schon angemessen was ist noch angemessen? 3. Liegt vertragliche Vergütung innerhalb des Korridors?

45 VIELEN DANK!

46 BACK OFFICE RATAJCZAK 46

47 ABGRENZUNG AMB./STAT. FALL RATAJCZAK 47

48 ABGRENZUNG AMB./STAT. FALL BSG, Urteile vom und o Eine ambulant begonnene Behandlung, die in eine vollstationäre Behandlung überführt werde, ist als einheitliche stationäre Krankenhausbehandlung zu vergüten, insbesondere wenn der Patient am selben Tag im unmittelbaren Zusammenhang mit einer ambulanten Operation stationär aufgenommen werde. o Maßgeblich nicht der Beginn der stationären Behandlung, sondern Gesamtzusammenhang. o Andernfalls kommt es zu einer doppelten Vergütung g von Leistungen. 48

49 ABGRENZUNG AMB./STAT. FALL BSG, Urteil vom (B 6 KA 14/03 R) Die Abgrenzung, ob eine ambulante oder eine stationäre Behandlung erbracht worden ist, erweist sich (gerade bei Operationen) als schwierig. Weder die Durchführung einer Vollnarkose, die Inanspruchnahme eines Krankenhausbettes, die Aufnahme in das Krankenhaus oder die zeitweise Gewährung von Unterkunft und Verpflegung sind aussagekräftige Abgrenzungskriterien. Eine Definition könne nur vom Merkmal der Aufenthaltsdauer ausgehen. Danach liege eine stationäre Behandlung vor, wenn eine physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses gegeben sei, die sich zeitlich mindestens über einen Tag und über eine Nacht erstrecke. 49 So stelle sich eine Behandlung mit einem operativen Eingriff, nach dem der Patient nicht am gleichen Tag nach Hause entlasse werden könne und im Krankenhaus verbleiben muss, als einheitliche vollstationäre Krankenhausbehandlung dar.

50 ABGRENZUNG AMB./STAT. FALL BSG, Urteil vom (B 3 KR 12/13R) o o o Eine ambulant begonnene Behandlung wird nicht dadurch zu einer stationären, wenn der Versicherte aufgrund von Komplikationen noch am selben Tag aufgenommen werden muss. Leistungen, die im ambulanten, vertragsärztlichen tli Sektor bereits erbracht worden sind, können grundsätzlich nicht durch spätere Ereignisse nachträglich dem stationären Sektor zugerechnet werden. Das kann anders zu beurteilen sein, wenn sich an eine zunächst ambulant begonnen Therapie in den Räumen des Krankenhauses typischer- und vorsehbarerweise eine stationäre ti Aufnahme anschließt. o Vergütung der jeweils erbrachten Einzelleistungen führt auch nicht zu doppelten 50 Vergütungsansprüchen, weil im vorliegenden Fall das Krankenhaus eine DRG (E64D) zum Ansatz gebracht hat, die den Zeitpunkt des Eintritts der KH-Leistungen abdeckt und der (ermächtigte) Arzt eine entsprechende ambulante Abrechnung.

51 ABGRENZUNG AMB./STAT. FALL am Beispiel der Coronarangiographie und PCI: Die anwesenden Vertreter der KV werden um Stellungnahme gebeten, ob eine Abrechnung der ambulanten Coro gemäß der GOP EBM trotz der hiernach zeitlich unmittelbar folgender stationärer PCI nebst Abrechnung dieser Leistung über DRG möglich ölihist. 51

52 ABGRENZUNG AMB./STAT. FALL am Beispiel der Coronarangiographie g und PCI: Unmittelbar zeitlicher Zusammenhang Personenidentität der Sektoren Kumulation aus beidem Vorhersehbarkeit hb ( überraschender Effekt ) DRG Kalkulation 52