Chirurgen-Kongress 2016

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1 Chirurgen-Kongress 2016 Stationäre Privatabrechnung Update und praktische Tipps: Ihre Referenten: Kooperationen und Antikorruptionsgesetz Joachim Zieher Geschäftsführender Gesellschafter der Dr. Meindl & Partner Verrechnungsstelle GmbH in Nürnberg/München seit 1996 im Bereich "Privathonorarabrechnung" für Ärzte tätig seit 2005 bundesweiter Referent zu Abrechnungsthemen der unterschiedlichen Fachbereiche Bernhard Brauns Rechtsanwalt / Fachanwalt für Medizinrecht Lochmüller Berklmeir Brauns u. Partner Ostendstraße 196 * Nürnberg Tel.: , Fax: bernhard.brauns@lbbpartner.de Dr. Meindl u. Partner Verrechnungsstelle GmbH Willy-Brandt-Platz 20 * Nürnberg Tel * Fax Niederlassung: Ainmillerstraße 28 * München Tel * Fax jzieher@verrechnungsstelle.de

2 Problemübersicht GKV-Patient mit Zusatzversicherung GKV-Patient mit Zusatzversicherung

3 Problemkreis Wahlärztliche Leistungen

4 Altes Problem der wahlärztlich tätigen Honorar-/Konsiliar-/Kooperationsärzte: Rechtslage unklar Wer darf überhaupt Wahlarzt sein? (jeder) am KH angestellte Arzt? Freiberuflicher, nicht niedergelassener Arzt? Niedergelassener (Vertrags)Arzt?

5 Rechtliche Grundlage für wahlärztliche Leistungen: Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) 2 Krankenhausleistungen (1) Krankenhausleistungen nach 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte ( 18) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger. 17 Wahlleistungen... (3) Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung ( 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses; darauf ist in der Vereinbarung hinzuweisen....

6 Grundvoraussetzung: 1. Patient und Krankenhaus vereinbaren Wahlärztliche Leistungen 2. Wahlleistungsvereinbarung erfüllt die vom BGH aufgestellten Vorgaben 3. Patient wurde über die Entgelte ausreichend aufgeklärt

7 BGH-Entscheidung III ZR 85/14 vom : 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG legt den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest. Eine Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhausträger oder eine gesonderte Vergütungsvereinbarung mit dem behandelnden Arzt (hier: mit einem Honorararzt), die davon abweichen, sind gemäß 134 BGB nichtig.... alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vorund nachstationären Behandlung ( 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses...

8 BGH-Entscheidung III ZR 85/14 vom : Wahlärzte können demnach nur sein: 1. Angestellte oder verbeamtete Krankenhausärzte, die ein eigenes Liquidationsrecht vom Krankenhausträger eingeräumt bekommen haben 2. Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses, soweit deren Leistungen von einem Arzt unter 1. veranlasst wurden

9 Kooperationsmodell E wie Externe Wahlleistungsvereinbarung Patient schließt mit Arzt eigene Vergütungsvereinbarung über die stationäre (wahlärztliche) Privat-Behandlung im Krankenhaus. Niedergelassener Arzt stellt die Rechnung nach GOÄ. Kritische Fragen 1. Einschränkung des Selbstbestimmungsrecht des Patienten und Grundsatz der freien Arztwahl verfassungskonform? 2. Einschränkung des Rechts des Arztes auf freie Berufsausübung verfassungskonform? Siehe hierzu BGH-Urteil:... Hiervon kann auch nicht im Wege einer unmittelbar zwischen dem behandelndem (nicht liquidationsberechtigten) Honorararzt und dem Patienten zustande gekommene individuelle Vergütungsabrede abgewichen werden.... Auch Bundesverfassungsgericht sieht hierin keine unzumutbare Einschränkung!

10 Kooperationsmodell V wie Veranlassung Niedergelassener Arzt wird durch 17 (3) KHEntgG Teil der (externen) Wahlarztkette aufgrund Veranlassung durch (angestellten) Chefarzt Ungelöste Fragen (auch nach dem BGH-Urteil) 1. Darf externer Arzt mit der Kernleistung (Operation) beauftragt werden? 2. Darf die Leistung auch innerhalb des Krankenhauses erfolgen oder muss diese außerhalb erbracht werden? Siehe hierzu BGH-Urteil Begründung Rand-Nr. 20:... Die Operation der Versicherungsnehmerin erfolgte nicht außerhalb des Krankenhauses, sondern stellte die vom Krankenhausträger geschuldete Hauptbehandlungsleistung dar... Aber weiter:... Zudem hat der Beklagte seine ärztlichen Leistungen auch nicht als externer Wahlarzt auf Veranlassung eines angestellten [...] Krankenhausarztes [...] ausgeführt.

11 Kooperationsmodell W wie Wahlarzt Wahlärztliche Leistungen Niedergelassener Arzt wird explizit als Wahlarzt in der Wahlleistungsvereinbarung genannt. Abrechnung erfolgt durch niedergelassenen Arzt. Siehe hierzu BGH-Urteil Begründung Rand-Nr. 24: Abs. 3 Satz 1 KHEntgG [...] schließt die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen durch selbständige Honorarärzte aus. [...] Die vom Gesetzgeber [...] eindeutig zum Ausdruck gebrachte Begrenzung auf angestellte oder beamtete Ärzte würde leer laufen...

12 Kooperationsmodell A wie Anstellung Niedergelassener Arzt wird als (teil( teil-)angestellter,, liquidationsberechtigter Arzt im Krankenhaus als Wahlarzt tätig. t tig. Abrechnung erfolgt durch Krankenhaus im Namen des Wahlarztes oder durch den Wahlarzt selbst. >> derzeit kaum Probleme, außer ALLIANZ ABER: Ungelöste Fragen (auch nach dem BGH-Urteil) 1. Welchen Umfang muss die Anstellung haben (zeitlich, organisatorisch)? 2. Ist die Vergabe eines Liquidationsrechts an Vorgaben geknüpft (Ausbildung, Umfang der Tätigkeit, etc.)?

13 Allianz bekämpft niedergelassenen, angestellten Wahlarzt 1. Teilanstellung sei nur pro forma und damit Umgehungstatbestand 2. leitende Funktion in Teilanstellung neben niedergelassener Tätigkeit nicht glaubhaft möglich 3. Niedergelassener Arzt erfüllten i. d. R. nicht die hohen Anforderungen an medizinischer Qualifikation und Erfahrung, die der Patient von einem Wahlarzt (Chefarzt) erwartet und die er sich erkaufen möchte 4. Wahlleistungsvereinbarung sei formal falsch a. fehlende Einschränkung auf angestellte Wahlärzte b. zu viele Wahlärzte (und Vertreter) in der Wahlleistungsvereinbarung

14 Kooperationsmodell S wie Stellvertretervereinbarung Patient schließt mit Wahlarzt Individualvereinbarung über wahlärztliche Leistungen durch Vertreter des Chefarzt. Chefarzt stellt die Rechnung (nicht( der niedergelassene Arzt!). Ungelöste Fragen (auch nach dem BGH-Urteil) 1. Darf als Vertreter auch ein nicht angestellter Arzt tätig werden? 2. Darf aufgrund einer gültigen Stellvertretervereinbarung der niedergelassene Arzt selbst liquidieren? (BGH meint wohl eher nein ) Siehe hierzu BGH-Urteil Begründung Rand-Nr. 18:... In der Wahlleistungsvereinbarung [...] ist er weder als Wahlarzt noch als gewünschter Stellvertreter des Wahlarztes aufgeführt...

15 Empfehlung 1: Vorgenannte Probleme pro-aktiv mit den Verantwortlichen in den Kliniken besprechen und ggf. geübte Praxis juristisch überprüfen lassen!

16 Empfehlung 2: Voll-privatversicherte Patienten in einer Privatklinik behandeln, da das BGH-Urteil auf diese nicht anwendbar ist

17 EXKURS Private Belegarzt-OP beim GKV-Patienten

18 Belegarzt-OP beim GKV-Patienten Probleme in Stichworten Umfasst Zusatzversicherung auch belegärztliche Leistungen oder nur Chefarztbehandlung? Liegt Erklärung des Patienten nach 18 BMV-Ä vor?

19 Belegarzt-OP beim GKV-Patienten Lösung:

20 Stationäre Privatabrechnung... Den Vorhang zu und alle Fragen offen...

21 Thema Bernhard Brauns Fachanwalt für Medizinrecht Kanzlei LBB und Partner, Nürnberg

22 Unsere Erfahrung ist Ihre Sicherheit! Umfassende Beratung zur GOÄ / UV-GOÄ / IGeL Kompetente Erledigung der erforderlichen Korrespondenz mit Kostenträgern und Patienten Effizientes Mahnwesen (incl. gerichtlichem Mahnverfahren) Schnelle Rechnungslegung 100% Sofortauszahlung des Honorars Für Ihre Aufmerksamkeit bedanken sich Joachim Zieher und Bernhard Brauns