Grenzen und Möglichkeiten der Kooperation von Krankenhäusern - aus medizinrechtlicher Sicht -

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1 Grenzen und Möglichkeiten der Kperatin vn Krankenhäusern - aus medizinrechtlicher Sicht - Dr. Eva Rütz, LL.M. Dresden, den 14. Oktber 2013 Rechtsberatung. Steuerberatung. Luther.

2 Agenda 1. Einleitung 2. Kperatinsfrmen im Gesundheitswesen 3. Kperatin zwischen statinären und ambulanten Leistungserbringern 4. Zulässigkeit des erweiterten Hnrararztmdells 5. Berufsrechtliche Vrgaben, v.a. Verbt der Zuweisung gegen Entgelt 6. Eurpäische Leiharbeitsrichtlinie, Arbeitnehmerüberlassung im Gesundheitswesen 7. Fazit Luther,

3 1. Einleitung Warum kperieren? Verbesserung der medizinischen Versrgung Kmplexe therapeutische / diagnstische Sachverhalte Bedarfsgerechte, v.a. örtlich nahe Versrgung (strukturschwache Gebiete) ( Versrgungsstrukturgesetz ) Organisatrische/wirtschaftliche Optimierung Kstenersparnis (gemeinsame Nutzung vn Infrastruktur) Verbesserung der eigenen Wettbewerbsfähigkeit Standrtsicherung 3

4 2. Frmen der Kperatin im Gesundheitswesen Gesellschaftsrechtliche Kperatinsfrmen Berufsausübungsgemeinschaft/Praxisgemeinschaft Labrgemeinschaft Zu besnderen gesellschaftsrechtlichen Mdellen: Teil 2 des Vrtrages (Claudia Strhe) Szialrechtliche Mdelle Integrierte Versrgung Besndere ambulante Versrgung ( 73c SGB V) Spezialfachärztliche Versrgung ( 116b SGB V) Medizinische Versrgungszentren (MVZ, 95 Abs. 1a SGB V) Belegarzt, 121 SGB V Snstiges Knsiliararzt Vr- und nachstatinäre Behandlung, 115a SGB V 4

5 2. Frmen der Kperatin im Gesundheitswesen Schuldrechtliche Kperatinen Gemeinsame Gerätenutzung Kstenteilung / gemeinsame Infrastrukturnutzung Prblem: Vermeidung vn Dppelvergütungen/Krankenhausförderung Kperatin zwischen Krankenhäusern / Leuchtturmmdelle Häufig: befürwrtet vn plitischen Entscheidungsträgern Sinnvll: einheitlicher Trägerschaft Prblem: widerstreitender (knkurrierender) Interessen der einzelnen Häuser Prblem: Befürchtung der unzulässigen Erweiterung des Versrgungsauftrages? Prblem: Zuweisung gegen Entgelt Prblem: Arbeitnehmerüberlassung Kperatin zwischen statinären und ambulanten Leistungserbringern Klassische Bereiche: Radilgie, Labr, spezielle Operatinen (z.b. Orthpädie, Kardilgie) Prblem: Hnrararztmdell Prblem: Zuweisung gegen Entgelt Prblem: Arbeitnehmerüberlassung 5

6 3. Kperatin zwischen statinären und ambulanten Leistungserbringern Erbringung ambulanter Leistungen durch Dritte Krankenhaus ausnahmsweise (sektrale Trennung) auch zu ambulanter Leistungserbringung berechtigt Institutsermächtigung, 116a SGB V Persönliche Ermächtigung, 116 SGB V Ambulantes Operieren, 115b SGB V Ntfallambulanz Erweiterung der Leistungserbringung durch Dritte durch Versrgungsstrukturgesetz Neufassung 115 Abs. 1 Satz 2 SGB V (AOP): In der Vereinbarung ist vrzusehen, dass die Leistungen nach Satz 1 auch auf der Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten ambulant im Krankenhaus erbracht werden können. 6

7 3. Kperatin zwischen statinären und ambulanten Leistungserbringen Erbringung statinärer Leistungen durch Dritte Hnrararztmdell Begriff des Hnrararztes Allgemeiner Rechtsgedanke des 115 Abs. 1 Satz 2 SGB V vs. Ablehnung aufgrund Umkehrschluss aus der Regelung? Grundsätzliche Erweiterung durch Versrgungsstrukturgesetz (vgl. 2 Abs. 1 KHEntgG) Ablehnung durch szialgerichtliche Rechtsprechung?! 7

8 3. Kperatin zwischen statinären und ambulanten Leistungserbringen 2 Abs. 1 KHEntgG a.f. (vr dem 1. Januar 2012) Krankenhausleistungen nach 1 Abs. 1 sind insbesndere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versrgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versrgung im Krankenhaus ntwendig sind, swie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte ( 18) swie der Beleghebammen und -entbindungspfleger. Keine Knkretisierung, durch wen ärztliche Leistungen erbracht werden dürfen. ea: Alles, was nicht verbten ist, ist erlaubt? aa: Keine Leistung des Krankenhauses mit eigenen Ressurcen (d.h. angestellten Ärzten)? 8

9 3. Kperatin zwischen statinären und ambulanten Leistungserbringen 2 Abs. 1 KHEntgG n.v. (nach Inkrafttreten des Versrgungsstrukturgesetzes am 1. Januar 2012) Krankenhausleistungen nach 1 Abs. 1 sind insbesndere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versrgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versrgung im Krankenhaus ntwendig sind, swie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte ( 18) swie der Beleghebammen und -entbindungspfleger. Generelle Anerkennung der statinären Leistungserbringung durch Dritten (einzelner Arzt/Praxis)? 9

10 4. Zulässigkeit des Hnrararztmdells/ Abrechenbarkeit LSG Baden-Württemberg, Urteil vm 19. April 2013 L 5 R 3755/11 Der Fall: Hnrararzt Anästhesie Hnrararztvertrag mit Krankenhaus 1 Daneben angestellter Arzt im Krankenhaus 2 Zugleich angestellter Arzt für ambulante Anästhesiepraxis Keine eigene Niederlassung Eigentliche Frage: Szialversicherungspflichtige Tätigkeit i.s.d. 7 SGB IV? Aber: LSG nahm umfassend zur rechtlichen Zulässigkeit hnrarärztlicher Tätigkeit Stellung Zwischenzeitlich rechtskräftig 10

11 4. Zulässigkeit des Hnrararztmdells / Abrechenbarkeit LSG Baden-Württemberg, Urteil vm 17. April 2013 L 5 R 3755/11 Grundsätze zur Zulässigkeit hnrarärztlicher Tätigkeit: Zur Neufassung vn 2 Abs. 1 KHEntgG: Keine generelle Zulässigkeit hnrarärztlicher Tätigkeit: hätte vn fest angestellten Ärzten gesprchen werden müssen Neufassung des 2 Abs. 1 KHEntgG damit hne Auswirkungen auf aktuelle Rechtslage Kperatin mit nicht angestellten Ärzten: Neuregelung zu AOP spricht gerade gegen generelle Anerkennung der hnrarärztlichen Tätigkeit Hnrararzt muss selbst niedergelassen sein, d.h. Nicht ausreichend, wenn an anderem Krankenhaus tätig ist Ende vn Ärzte-Agenturen? Verbt des Umherziehens (vgl. 17 MBO-Ä) Nur punktueller Einsatz Hnrararzt zulässig Kein Einsatz zur Kstenreduktin (insb. Ersparung vn Szialversicherungsbeiträgen; kein Kündigungsschutz) Lösung nach dieser Rechtsprechung: Anstellung des Arztes Risik der Nichtabrechenbarkeit der statinären Leistung / Rückfrderung geleisteter Vergütungen Sicherstellung der Abrechenbarkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen immer Grundlage jeglicher Kperatin! 11

12 5. Berufsrechtliche Vrgaben Grundprinzipien bei der Gestaltung des Kperatinsvertrages Achtung der freien Arztwahl / Betnung der Patientenautnmie Patientenrechtegesetz, 630a ff. BGB Empfehlungsverbt in Berufsrdnungen ( 31 Abs. 2 BO Sachsen) Keine Initiativempfehlung Empfehlung auf Nachfrage immer zulässig Prblem: faktische Patientenzuweisung Vermeidung vn Klauseln, die auf Lenkung vn Patientenströmen schließen lässt Prblem: Entscheidungskmpetenz? Wer entscheidet? Maßgeblich immer, dass Entscheidung ausschließlich nach medizinischen Belangen. 12

13 5. Berufsrechtliche Vrgaben Grundprinzipien bei der Gestaltung des Kperatinsvertrages Keine Zuweisung gegen Entgelt ( 31 Abs. 1 BO Sachsen) Äquivalenzprinzip (vgl. auch 33 BO Sachsen) Bei fehlender Angemessenheit: Vermutung des Verstßes gegen das Zuweisungsverbt Gestaltung der Vergütung Schwerpunkt bei Beratung Orientierung an GOÄ immer angemessen Prblem: Bemessung an DRG-Anteil? Vertreterhnrare? Z.T. durch Kammern als angemessen anerkannt Enge Zusammenarbeit mit Medizincntrlling erfrderlich (Argumentativer Begründungsweg) Sinnvll: vrherige Abstimmung mit Ärztekammer bzw. Kstenträgern? 13

14 5. Berufsrechtliche Vrgaben Risiken bei der Nichtbeachtung des Verbtes der Zuweisung gegen Entgelt: Adressat: grds. individueller Arzt, nicht Krankenhaus selbst (Ausnahme: 128 SGB V) Aber: strafrechtliche Risiken treffen (auch) Krankenhaus: Zwar: 299 StGB Bestechlichkeit im geschäftlichen Verkehr nicht erfüllt Arzt nicht Beauftragter der Krankenkassen (vgl. BGH, Beschluss vm 29. März 2012 GSSt 2/11) Aber: Abrechnungsbetrug i.s.d. 263 Abs. 1 StGB Täuschung über Nichtabrechenbarkeit der Leistung Nrmativer/szialrechtlicher Schadensbegriff Erhalt einer medizinischen Behandlung lege artis ist irrelevant (vgl. dazu BGH, Urteil vm 5. Dezember StR 161/02) Auch im Bereich der PKV nunmehr anerkannt (BGH, Beschluss vm 25. Januar StR 45/11) 14

15 6. Arbeitnehmerüberlassung Arbeitnehmerüberlassung Entscheidend grundsätzlich: Übertragung des Weisungsrechts vn Verleiher auf Entleiher 1 Abs. 1 AÜG a.f. Arbeitgeber, die als Verleiher Dritten (Entleihern) Arbeitnehmer (Leiharbeitnehmer) gewerbsmäßig zur Arbeitsleistung überlassen wllen, bedürfen der Erlaubnis. Früher: häufig reiner Kstenerstattungsmdelle (keine Gewinnerzielungsabsicht, keine Gewerbsmäßigkeit, keine Erlaubnispflicht) 15

16 6. Arbeitnehmerüberlassung Arbeitnehmerüberlassung 1 Abs. 1 AÜG n.f. (AÜG-Nvelle basierend auf EU- Leiharbeitsrichtlinie) Arbeitgeber, die als Verleiher Dritten (Entleihern) Arbeitnehmer (Leiharbeitnehmer) im Rahmen ihrer wirtschaftlichen Tätigkeit zur Arbeitsleistung überlassen wllen, bedürfen der Erlaubnis. Die Überlassung vn Arbeitnehmern an Entleiher erflgt vrübergehend. Erweiterung des Anwendungsbereiches Auch gemeinnützige Tätigkeit = wirtschaftliche Tätigkeit (entscheidend: Auftreten am Markt) 16

17 6. Arbeitnehmerüberlassung Nur vrübergehende Arbeitnehmerüberlassung 1 Abs. 1 Satz 2 AÜG: Die Überlassung vn Arbeitnehmern an Entleiher erflgt vrübergehend. Prblem: Dauerhafte Persnalüberlassung verbten Widerspruch zu tarifvertraglich üblichen Regelungen im Gesundheitswesen (z.b. Persnalgestellung nach TVöD) Lösung auch hier nur über (Teil-)Anstellung Dppelter Vrteil: Sicherung der szialrechtlichen Abrechenbarkeit Kein Erfrdernis der Einhlung einer AÜ-Erlaubnis 17

18 7. Fazit Liberalisierung der szialrechtlichen Gesetzgebung Erweiterung der Einbeziehung dritter Leistungserbringer in die eigene Leistungserbringung Ausdrücklich gewünschte Versrgungsstrukturverbesserung Restriktive szialgerichtliche Rechtsprechung: hindert häufig Entwicklungen im kperativen Bereich Abstimmung mit Kstenträgern und Kammern zwingend Hauptpunkte bei Kperatin immer: Abrechenbarkeit der Leistung Wahrung der Patientenautnmie Vergütung der Leistung (keine Zuweisung gegen Entgelt) Arbeitsrechtlich saubere Abbildung 18

19 Ihre Ansprechpartnerin Dr. Eva Maria Rütz, LL.M. Rechtsanwältin Anna-Schneider-Steig Köln Telefn Luther,

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