Wahlleistungsvereinbarung. Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht

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1 Thema: Wahlleistungsvereinbarung Referent: Mirko Becker Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht

2 Formelle Voraussetzungen Formelle Voraussetzungen der Wahlleistungsvereinbarung Richten sich seit dem nach 17 Abs. 2 KHEntgG (zuvor 22 Abs. 1 S. 2 BPflV). Strikte Trennung zwischen Wahlleistungsvereinbarung und Krankenhausbehandlungsvertrag. 1. Schriftform Warnfunktion (für den Patienten hinsichtlich der Eingehung zusätzlicher Kosten). Beweisfunktion. Nichteinhaltung der Schriftform führt zur Nichtigkeit der gesamten Wahlleistungsvereinbarung. Dem Wahlleistungspatienten sollte eine Kopie der von ihm unterschriebenen Wahlleistungsvereinbarung ausgehändigt werden. Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 2

3 Formelle Voraussetzungen 2. Zeitpunkt Ausnahmslos vor Erbringung der Leistung zu treffen. Selbst in Notfällen können keine rückwirkenden Vereinbarungen geschlossen werden. Mögliche Folge: Bei der notfallmäßigen Versorgung von Schwerverletzten Unmöglichkeit der Vereinbarung einer Wahlleistungsvereinbarung! Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 3

4 Formelle Voraussetzungen 3. Hinweis auf die Wahlarztkette 17 Abs. 3 S. 1 KHEntgG schreibt eine Hinweispflicht dahingehend vor, dass sich die Wahlleistungsvereinbarung auf alle liquidationsberechtigten Ärzte erstreckt (Wahlarztkette). Wird gegen diese Hinweispflicht sei es auch nur durch eine abweichende Wiedergabe des Gesetzestextes (DKG-Muster) verstoßen, so kann die Wahlleistungsvereinbarung nicht mehr wirksame Grundlage für einen die Liquidation des Arztes rechtfertigenden Arztzusatzvertrag sein. Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 4

5 Formelle Voraussetzungen 4. Unterrichtungspflicht über Entgelte Zwingend schriftlich. Bei einem Verstoß ist die Wahlleistungsvereinbarung unwirksam. BGH hat feste Kriterien aufgestellt: a. Eine kurze Charakterisierung des Inhalts der wahlärztlicher Leistungen, wobei zum Ausdruck kommen muss, dass ohne Rücksicht auf Art und Schwere der Erkrankung die persönliche Behandlung durch die liquidationsberechtigten Ärzte sichergestellt werden soll, verbunden mit dem Hinweis, dass der Patient aber auch ohne Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung eine medizinisch notwendige Versorgung durch hinreichend qualifizierte Ärzte erhält. Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 5

6 Formelle Voraussetzungen Eine kurze Erläuterung der Preisermittlung für ärztliche Leistungen nach der GOÄ bzw. GOZ. Leistungsbeschreibung anhand der Nummern der Gebührenverzeichnisse. Bedeutung von Punktzahl und Punktwert. Möglichkeit, den Gebührensatz je nach Schwierigkeit und Zeitaufwand zu erhöhen. Ziffer Leistungsbeschreibung Punktzahl Preis (einfacher Satz) in EUR 1 Beratung auch mittels Fernsprecher 80 4,66 Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 6

7 Formelle Voraussetzungen b. Einen Hinweis auf die Gebührenminderung nach 6 a GOÄ. c. Einen Hinweis darauf, dass die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen eine erhebliche finanzielle Mehrbelastung zur Folge haben kann. d. Einen Hinweis darauf, dass sich bei Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen die Vereinbarung zwingend auf alle an der Behandlung beteiligten liquidationsberechtigten Ärzte erstreckt ( 17 Abs. 3 S HS KHEntgG). e. Einen Hinweis darauf, dass die GOÄ/GOZ auf Wunsch eingesehen werden kann. Die ungefragte Vorlage der Texte (GOÄ/GOZ) ist nicht notwendig! Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 7

8 Inhalt der Wahlleistungsvereinbarung: Grundgedanke Durch die Vereinbarung von Wahlleistungen erkauft sich der Patient über die allgemeine Krankenhausleistung hinaus die Behandlung durch einen aus seiner Sicht besonders qualifizierten liquidationsberechtigten Arzt. Unterbringung Wahlarzt Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 8

9 Wahlarztkette Für den Patienten ist die Person des Operateurs bei der Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen ausschlaggebend. Dennoch erstreckt sich die Wahlleistungsvereinbarung gem. 17 Abs. 3 S. 1 KHEntgG auch auf alle anderen an der Behandlung des Patienten beteiligten liquidationsberechtigten Ärzte im Krankenhaus (sog. interne Liquidationskette) und sogar auf hinzugezogene externe Ärzte (sog. externe Liquidationskette). Ausdrückliche oder stillschweigende Arzt-Zusatzverträge zwischen allen in die Behandlung einbezogenen, liquidationsberechtigten Ärzten und dem Wahlleistungspatienten. Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 9

10 Persönliche Leistungserbringung Im Fall der Wahlleistungsvereinbarung hat der Patient den konkreten Arzt für seine Behandlung ausgewählt. Für die Wahlarztbehandlung gelten strenge Anforderungen, zumal der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung nach 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ ohnehin zu beachten ist. Anwendbar wird die GOÄ über 17 Abs. 3 KHEntgG. Der Wahlarzt hat jedenfalls die Kernleistung persönlich und eigenhändig zu erbringen, um dem besonderen Leistungsanspruch des Patienten im Rahmen der Wahlleistungsvereinbarung als Zusatzleistung gerecht zu werden. Erfüllt der Wahlarzt diese Aufgabe nicht, hat er keinen Anspruch auf Liquidation. Die Vertretung bei Verhinderung ist jedoch dadurch nicht per se ausgeschlossen! Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 10

11 Vertretung Der Wahlarzt der an der Leistungserbringung gehindert ist, kann die während seiner Abwesenheit erbrachten wahlärztlichen Leistungen nur abrechnen, wenn seine Vertretung wirksam vereinbart worden ist. Der BGH differenziert hier zwischen zwei Fallkonstellationen: 1. Die unvorhersehbare Verhinderung des Wahlarztes bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung: Hier ist eine wirksame Vertreterregelung im Rahmen der Wahlleistungsvereinbarung möglich. 2. Die vorhersehbare Verhinderung des Wahlarztes bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung: Hier muss eine individuelle Vertretungsvereinbarung geschlossen werden (BGH Urteil vom ) Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 11

12 1. Die unvorhersehbare Verhinderung des Wahlarztes 4 Abs. 2 S. 3 GOÄ enthält eine Einschränkung dahingehend, dass bestimmte abschließend genannte Leistungsbereiche nur durch den ständigen ärztlichen Vertreter als besonders qualifizierten Arzt zu unterscheiden vom allgemeinen Vertreter in wirksamer Stellvertretung erbracht werden dürfen. Anforderung an die formularmäßige Bestimmung des Vertreters (BGH 2007): Sie darf nicht den Fall erfassen, dass eine Vertretung auch zulässig sein soll, wenn die Verhinderung des Wahlarztes schon bei Vertragsschluss feststeht (vorhersehbare Abwesenheit). Der ständige ärztliche Vertreter muss bestimmt werden. Es bedarf der namentlichen Benennung des ständigen ärztlichen Vertreters. Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 12

13 Benennung mehrerer ständiger ärztlicher Vertreter Die GOÄ spricht von dem Stellvertreter ( 4 Abs. 2, 5 Abs. 5 GOÄ). Deshalb sollte möglichst nur ein ständiger ärztlicher Vertreter in der Wahlleistungsvereinbarung benannt werden. Benötigt der Wahlarzt mehrere Stellvertreter, dann muss sein Zuständigkeitsbereich so aufgeteilt werden, dass jeder dieser Ärzte alleiniger ständiger ärztlicher Vertreter für einen Teil seines Zuständigkeitsbereichs wird. (OLG Celle, Urteile vom , Az. 1 U 97/14 und 1 U 98/14). Die Aufteilung des Zuständigkeitsbereichs des Wahlarztes muss transparent sein, der Patient muss also genau erkennen können, wer im Vertretungsfall der für ihn zuständige ständige ärztliche Vertreter ist. Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 13

14 Beispiel: Die liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses und ihre ständigen ärztlichen Vertreter werden nachfolgend aufgeführt: 1. Klinik für Orthopädie Leitender Arzt: Prof. Dr Klinikdirektor Ständige ärztliche Vertreter mit Zuständigkeitsbereich: OA Dr für Endopothetik und Fuß OA Dr für Tumor und Wirbelsäule OA Dr für Arthoskopie und Schulter Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 14

15 Vertretung Es darf im Falle der Vertretung im Rahmen der Wahlleistungsvereinbarung nie pauschal vom Verhinderungsfall des Wahlarztes gesprochen werden. Die Vertretung ist nur im Falle einer unvorhergesehen Verhinderung möglich. Eine Befreiung des Wahlarztes von der persönlichen Leistungserbringung ist im Übrigen allenfalls möglich, wenn dies auf Basis jeweils konkreter, individualvertraglicher Vereinbarungen erfolgt. Dem Patienten müssen insoweit aber verschiedene Optionen im Hinblick auf die Wahlleistungsvereinbarung eröffnet werden und es muss eine umfassende Aufklärung erfolgen. Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 15

16 2. Die vorhersehbare Verhinderung des Wahlarztes Voraussetzung: Wahlarzt muss tatsächlich verhindert sein. Vertragspartner sind der Wahlarzt selbst und der Patient. Beide können sich nach den Regeln des BGB vertreten lassen. Schriftformerfordernis. Vertretungsvereinbarung ist eine Modifizierung der Wahlleistungsvereinbarung. Der Patient ist über die Verhinderung des Wahlarztes zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu unterrichten. Der eingesetzte Vertreter muss nicht der ständige ärztliche Vertreter des Wahlarztes sein. Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 16

17 Grund und Dauer der Verhinderung sind anzugeben. Die Vertretungsvereinbarung bei vorhersehbarer Abwesenheit des Chefarztes muss individuellen Charakter haben. Eine individuelle Vertretungsvereinbarung liegt dann vor, wenn sich der Patient durch Ankreuzen zwischen verschiedenen Optionen entscheiden kann, die sich zumindest teilweise gegenseitig ausschließen und ihm somit die Möglichkeit eröffnet wird, auf den Inhalt der Vertretungsvereinbarung maßgeblichen Einfluss auszuüben (BGH 2008). Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 17

18 Optionen: (zwingend nach BGH, Urteil vom ) o Vertretung des Wahlarztes durch einen namentlich zu benennenden ärztlichen Vertreter unter Beibehaltung des Liquidationsrechtes des Wahlarztes. o Anstelle wahlärztlicher Leistungen, Behandlungen nach den allgemeinen Krankenhausleistungen mit Facharztstandard ohne Arztwahl. o Sofern es die Gesundheit des Patienten zulässt, Verschiebung der Behandlung auf einen späteren Zeitpunkt, wenn der Wahlarzt wieder zur Verfügung steht. (Weitere ankreuzbare Optionen sind je nach Einzelfall denkbar, da der BGH dies nicht abschließend vorgegeben hat.) Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 18

19 Vertretungsvereinbarung zwischen Herrn Dr. med.... als Chefarzt der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des... Krankenhauses,... Anschrift und (Name und Vorname des Patienten, Geburtsdatum, PLZ und Wohnort) Herr Dr. med.... ist am... wegen... (Verhinderungsgrund angeben) an der wahlärztlichen Behandlung von... (Name des Patienten) gehindert. Er kann deshalb die am... vorgesehene Operation des Patienten nicht durchführen. Für den Zeitraum der Abwesenheit von Herrn Dr. med.... entscheidet sich der Patient zwischen den mit ihm besprochenen alternativen Möglichkeiten für: o o o Vertretung von Herrn Dr. med.... durch... (Name des ärztlichen Vertreters), wobei die durch den Vertreter erbrachten wahlärztlichen Leistungen durch Herrn Dr. med.... nach Maßgabe der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet werden und diesem zu erstatten sind. Verzicht auf ärztliche Wahlleistungen im Bereich der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie im Zeitraum der Abwesenheit von Herrn Dr. med.... und Behandlung im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen mit Facharztstandard (ohne Arztwahl). Verschiebung der am... geplanten Operation bis zur Rückkehr von Herrn Dr. med...., soweit dies der Gesundheitszustand des Patienten zulässt. Speyer, den (für Herrn Dr. med....) (Patient) Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 19

20 Vereinbarung über die Vertretung durch einen gewünschten Vertreter zwischen Herrn Dr. med. als Chefarzt der Klinik für Viszeral- und Gefäßchirurgie des Krankenhauses (Anschrift) und (Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift) Der Patient ist am als Wahlleistungspatient in die Klinik für Viszeral- und Gefäßchirurgie, die unter Leitung von Herrn Dr. med. steht, aufgenommen worden. Am ist eine Operation des Patienten vorgesehen. Für die Durchführung der Operation am entscheidet sich der Patient zwischen den nachfolgend genannten und mit ihm besprochenen Alternativen für: o o Durchführung der Operation durch Herrn Dr. med. als Chefarzt der Klinik für Viszeral- und Gefäßchirurgie, der die wahlärztlichen Leistungen, die am Operationstag und während des gesamten stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten anfallen, nach Maßgabe der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abrechnen wird. Durchführung der Operation am durch Herrn Dr. med., der als angestellter Arzt in der Klinik für Viszeral- und Gefäßchirurgie tätig ist und den der Patient als Vertreter des Chefarztes aufgrund der zu ihm bestehenden gewachsenen Vertrauensbeziehung (und/oder seiner besonderen fachlichen Qualifikation) wünscht. Die Abrechnung der wahlärztlichen Leistungen auch am Operationstag erfolgt durch den Chefarzt der Klinik für Viszeral- und Gefäßchirurgie. Speyer, den (für Herrn Dr. med. ) (Patient) Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 20

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22 Arzthaftungsrechtliche Perspektive Die Wahlleistungsvereinbarung aus arzthaftungsrechtlicher Perspektive Fall: Entscheidung des BGH vom (BGH VI ZR 75/15) Abschluss Wahlleistungsvereinbarung Kläger (Patient) KH (Chefarztbehandlung) Stationäre Aufnahme des Klägers + OP durch nicht liquidationsberechtigten OA. In die OP durch OA hatte der Kläger nicht eingewilligt (mangels Vertretervereinbarung!). Keine erneute Aufklärung nebst Einwilligung des Patienten. Postoperativ: Erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen beim Kläger. BGH: OP selbst als haftungsbegründende Verletzung der körperlichen Integrität. Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 22

23 Arzthaftungsrechtliche Perspektive Fall: Entscheidung des BGH vom (BGH VI ZR 75/15) Einwand des rechtmäßigen Alternativverhaltens d.h. Behandlung durch den CA hätte den eingetretenen Schaden auch nicht verhindert! Lehnt der BGH nunmehr ab! (neu) Argumente: Das Vertrauen in die ärztliche Zuverlässigkeit und Integrität müsse gewahrt bleiben. Stärkung des Schutzzweckes der Einwilligung bei der Wahlleistungsvereinbarung. Ergebnis: Schadensersatz (Sanktion des Vertragsbruches durch den BGH) Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 23

24 Arzthaftungsrechtliche Perspektive Konsequenzen für die Praxis: Einwand des rechtmäßigen Alternativverhaltens entfällt, wenn nach Vereinbarung einer Wahlleistungsvereinbarung die OP durch einen anderen Arzt durchgeführt wird, auf den sich die Einwilligung nicht erstreckt (kein Vertreter). Schaden muss nicht auf einem Behandlungsfehler beruhen. Es reicht aus wenn er irgendwie durch die OP hervorgerufen oder gesteigert wurde. Problem OP selbst. Größerer Druck auf Krankenhäuser immer auf ein wirksam erteiltes Einverständnis des Patienten zu achten. Problem wäre vermeidbar gewesen: Wirksame Vertretervereinbarung. Vor der OP individualvertragliche Vereinbarung zwischen OA und Patient. Sollte die OP nicht zwingend erforderlich gewesen sein, zuwarten auf die Verfügbarkeit des CA. Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 24

25 Arzthaftungsrechtliche Perspektive Strafrechtliche Risiken dieses Falles: 1. Operierender OA: Vorsätzliche KV (-) wegen Irrtum über das Nichtvorliegen einer wirksamen Einwilligung. Fahrlässige KV wegen fahrlässigem Verkennen der fehlenden Einwilligung. 2. CA: Nach Wahlleistungsvereinbarung Garant zur Erbringung der Kernbehandlung Vorsätzliche KV durch Unterlassen wegen Nichtdurchführung der OP. Fahrlässige KV durch Unterlassen im Falle der Unkenntnis der durchgeführten OP. Abrechnungsbetrug im Falle der Abrechnung der Leistung als Wahlleistung. Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 25

26 Strafrechtliche Perspektive Die Wahlleistungsvereinbarung aus strafrechtlicher Perspektive Fall: Landgericht Aschaffenburg, Urteil vom (KLS 104 Js 13948/07) Chefarzt der Gynäkologie hatte sechs Oberärzte als ständige Vertreter in der Wahlleistungsvereinbarung aufgeführt. Auffassung LG Aschaffenburg: 4 Abs. 2 Satz 3 GOÄ spricht im Singular von einem ständigen ärztlichen Vertreter. Daraus ergibt sich die Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung. Die erbrachten Leistungen der Oberärzte (im Falle der unvorhergesehenen Abwesenheit des Chefarztes) wurden normal abgerechnet. Problem: gewerbsmäßiger Abrechnungsbetrug ( 263 StGB). Das Strafverfahren wurde am Ende gegen Zahlung von ,00 eingestellt. Oktober 17 SBP - Rechtsanwälte 26

27 Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit! Referent: Mirko Becker Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht Kanzlei: SBP Rechtsanwälte