Vermögensverzeichnis nach 185 IO

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1 Nur vom Gericht auszufüllen Aktenzeichen Eingangsvermerk des Gerichts Angaben zur Person Vermögensverzeichnis nach 185 IO Akademischer Grad Zuname oder Firma * Vorname * Beschä igung Anschri Straße/Hausnummer/S ege/türnummer * Postleitzahl * Ort * Land * Sons ge Angaben Telefonnummer Geburtsdatum Sons ge Angaben Sozialversicherungsnummer * Geburtsort Zahl der Unterhaltspflichten * Bankverbindung IBAN BIC IO VV1 (Vermögensverzeichnis nach 185 IO) (v1.0) Seite 1 von 7

2 ANGABEN ZUR EINKOMMENSSITUATION Einkommen Arbeitseinkommen und sons ge wiederkehrende Leistungen mit Einkommensersatzfunk on (z.b. Lohn, Gehalt) Name und Anschri der bezugsauszahlenden Stelle/Stellen (z.b. Arbeitgeberin/Arbeitgeber, Sozialversicherungsträgerin/Sozialversicherungsträger usw.) Höhe der Bezüge in den letzten drei Monaten Monat * Bru obetrag * Abzüge Lohnsteuer Sozialversicherung Gewerkscha sbetrag Ne obetrag Im Bezug sind enthalten Aufwandsentschädigung Sachleistungen Trinkgelder Mehrausgaben wegen Krankheit (Diätkosten) Anzahl und Höhe der Sonderzahlungen im Jahr Ansprüche aus selbständiger Erwerbstä gkeit IO VV1 (Vermögensverzeichnis nach 185 IO) (v1.0) Seite 2 von 7

3 Regelmäßig wiederkehrende Verpflichtungen (monatlich oder monatlicher Durchschni ) Vor- und Zuname/n der/aller unterhaltsberech gten Person/en alle Unterhaltsverpflichtungen in Geld Miete (inkl. Betriebskosten) Eigenheim (z.b. Kanalgebühr, Müllabfuhr, Steuern und Abgaben) Strom/Gas Heizung Telefon ORF, Kabelfernsehen Kindergarten/Hort/Schule Öffentliche Verkehrsmi el (Netzkarte) Betrag Schuldnerin/Schuldner (Anteil) Versicherungsprämien Haushaltsversicherung Lebensversicherung Sons ge Kra fahrzeuge KFZ-Versicherung Benzin Autoabstellplatz (Miete) Sons ge Lebensunterhalt (z.b. Essen, Kleidung, Haushalt, Zigare en, Freizeit, Bildung, Kultur) Gesamt IO VV1 (Vermögensverzeichnis nach 185 IO) (v1.0) Seite 3 von 7

4 ANGABEN ZUM VERMÖGEN Forderungen Geben Sie hier an, welche Forderungen Sie gegen andere haben. 1 - Forderung Schuldnerin/Schuldner (Name und Anschri, Verwandtscha sverhältnis) Rechtsgrund (z.b. Darlehen, Verkauf, usw.) Fälligkeit Sicherheiten (vertragliche, gerichtliche, Pfandrechte, Zession) Einbringlich? wenn 'Nein' Begründung 2 - Forderung Schuldnerin/Schuldner (Name und Anschri, Verwandtscha sverhältnis) Rechtsgrund (z.b. Darlehen, Verkauf, usw.) Fälligkeit Sicherheiten (vertragliche, gerichtliche, Pfandrechte, Zession) Einbringlich? wenn 'Nein' Begründung 3 - Forderung Schuldnerin/Schuldner (Name und Anschri, Verwandtscha sverhältnis) Rechtsgrund (z.b. Darlehen, Verkauf, usw.) Fälligkeit Sicherheiten (vertragliche, gerichtliche, Pfandrechte, Zession) Einbringlich? wenn 'Nein' Begründung Grundstücke und Rechte an unbeweglichen Sachen Grundstück, Eigentumswohnung, Haus, Baurecht * IO VV1 (Vermögensverzeichnis nach 185 IO) (v1.0) Seite 4 von 7

5 Bewegliche Sachen Bargeld, Bausparverträge, Bankguthaben * Schmuck und sons ge Wertsachen * Einrichtungsgegenstände * Elektro- und Haushaltsgeräte (z.b. Fernseher, Mikrowellenherd u.ä.) * Gebrauchsgegenstände (z.b. Fotoapparate, Sportgeräte, Musikinstrumente u.ä.) * Kra fahrzeuge (Auto, Fahrräder, Boote u.ä.) * Bauten auf fremden Grundstücken, insbesondere Häuser, Schrebergartenhü en und Kioske * Sons ge Sachen * Eigentumsvorbehalt Machen Sie hier nähere Angaben, wenn oben angeführte Sachen unter Eigentumsvorbehalt stehen Andere Vermögensrechte Sons ge Werte und Rechte, die bisher nicht erwähnt wurden (z.b. Beteiligungen an Gesellscha en, Mietrechte, Mitgliedscha en bei Genossenscha en, Fruchtgenussrechte usw.) * Schenkungen, Vermögensauseinandersetzung Welche unentgeltlichen Verfügungen (etwa Schenkung) haben Sie innerhalb der letzten 10 Jahre zugunsten Angehöriger getroffen? In welchem Verwandtscha sverhältnis stehen Sie zu diesen? Welche sons gen Verfügungen (etwa Verkauf, Vermietung) haben Sie innerhalb der letzten 10 Jahre zugunsten Angehöriger vorgenommen? In welchem Verwandtscha sverhältnis stehen Sie zu diesen? Hat innerhalb der letzten 10 Jahre eine Vermögensauseinandersetzung zwischen Ihnen und Angehörigen sta gefunden? In welchem Verwandtscha sverhältnis stehen Sie zu diesen? Verbindlichkeiten Geben Sie hier Ihre Verbindlichkeiten inklusive der Rückstände aus den regelmäßig wiederkehrenden Verpflichtungen an. IO VV1 (Vermögensverzeichnis nach 185 IO) (v1.0) Seite 5 von 7

6 1 - Verbindlichkeit 2 - Verbindlichkeit 3 - Verbindlichkeit IO VV1 (Vermögensverzeichnis nach 185 IO) (v1.0) Seite 6 von 7

7 4 - Verbindlichkeit Ich bestä ge mit meiner Unterschri, dass meine Angaben rich g und vollständig sind und dass ich von meinem Vermögen nichts verschwiegen habe. Ich bin bereit, dies auch vor dem Insolvenzgericht zu bestä gen. Ort, Datum, Unterschri Wich ger Hinweis Mit * gekennzeichnete Felder sind verpflichtend auszufüllen; Zutreffendes bi e anzukreuzen. IO VV1 (Vermögensverzeichnis nach 185 IO) (v1.0) Seite 7 von 7