Persönliche Daten. I. Angaben zu Ihrer Person: II. Erwerbsleben und Einkommen. Vorname(n), Nachname. Straße. Postleitzahl, Wohnort

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1 Persönliche Daten I. Angaben zu Ihrer Person: Vorname(n), Nachname Straße Postleitzahl, Wohnort Telefon (am liebsten Handy) Geburtsdatum, Geburtsort Geburtsname Familienstand (verheiratet, ledig, geschieden) Seit wann verheiratet oder geschieden (Datum eintragen) II. Erwerbsleben und Einkommen Erlernter Beruf Derzeit tätig als Waren Sie ehemals selbständig? Falls ja als Über welche(s) Einkommen verfügen Sie (z. B. Lohn, Gehalt, Rente, Arbeitslosengeld) Wer ist die auszahlende Stelle (Name Arbeitgeber, Arbeitsamtes, Rentenkasse, usw.) Höhe des monatlichen Netto-Einkommens Gibt es Zulagen (z. B. Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld) Wird das Einkommen bereits gepfändet? Falls ja, in welcher Höhe?

2 III. Verpflichtungen Wie viele Unterhaltspflichten haben Sie (Kinder oder Ehegatte)? Name und Geburtstag der unterhaltsberechtigten Kinder oder Ehegatten eintragen Wie viele Quadratmeter hat Ihre Wohnung? Wie hoch ist die Monatsmiete insgesamt? Haben Sie weitere wesentliche Verpflichtungen (z. B. Pflege- und Krankheitsaufwendungen) und besondere Belastungen? IV. Vermögen Girokonten, Gehaltskonten oder Guthabenkonten Kontonummer Bankleitzahl Name der Bank Sonstige Konten wie z. B. Sparbuch, Bausparen, Festgeld, Investmentfonds, Hypothekenforderungen, Grundschulden, Darlehen, Wechsel, Wertpapiere Art des Vermögens Kontonummer Bankleitzahl Name der Bank Wertvoller Hausrat wie z. B. Plasma-TV, Schmuck, Gartenhaus Beschreibung Ungefährer Wert

3 Fahrzeuge wie PKW, LKW, Motorrad, Moped, Anhänger, Wohnwagen Fahrzeugtyp und Hersteller Kennzeichen Baujahr Kilometerleistung Wo befindet sich Fahrzeugbrief Ungefährer Wert Wird das Fahrzeug beruflich benötigt? Lebensversicherungen, Rentenversicherungen Versicherungsgesellschaft Versicherungsnummer Ungefährer Rückkaufwert Ansprüche gegen sonstige Versicherungen wie z. B. Erstattungsansprüche gegen Haftpflichtversicherung, Hausratsversicherung Versicherungsgesellschaft Versicherungsnummer Ungefährer Rückkaufwert Rückständiger Lohn, Weihnachtsgeld oder Urlaubsgeld gegenüber Ihrem Arbeitgeber Steuererstattungen z. B. aus Lohnsteuerjahresausgleich Name des Finanzamtes Steuernummer Erwartete Rückerstattung Steuererklärung wurde zuletzt abgegeben für das Jahr Rechte aus Erbfällen z. B. Pflichtteil, Erbengemeinschaft Immobilien, Erbbaurechte, Grunddienstbarkeiten Lage des Objektes (Straße, Ort) Grundbuchbezeichnung (Grundbuch, Blatt, Flur, Flurstück)

4 Eigentumsanteil Verkehrswert ca. Belastungen des Objektes, z. B. Grundschulden Name des Gläubigers Ungefährer Wert der Belastung Aktien, Beteiligungen an Personengesellschaften, Gesellschafter, Genossenschaftsanteile Sonstiges Vermögen, wie Urheberrechte, Patentrechte V. Zwangsvollstreckung / Eidesstattliche Versicherung Momentan laufende Gerichtsverfahren Momentane Zwangsvollstreckungen (Aktenzeichen des Amtsgerichts) Eidesstattliche Versicherung abgegeben (Aktenzeichen des Amtsgerichts)?

5 Gläubiger- und Forderungsaufstellung Tragen Sie den Gläubiger selbst ein, nicht dessen Anwalt oder Inkassobüro! Sofern Sie dessen Adresse nicht wissen, rufen Sie beim Anwalt/Inkassobüro an. Gläubiger Grund der Forderung (z. B. Kaufvertrag, Bestellung, Kredit) Forderungshöhe in EUR Postleitzahl, Ort (kein Postfach!) Postleitzahl, Ort (kein Postfach!)

6 Gläubiger Grund der Forderung (z. B. Kaufvertrag, Bestellung, Kredit) Forderungshöhe in EUR

7 Vollmacht Hiermit erteile ich... (Vor- und Nachname eintragen!) Herrn Rechtsanwalt Matthias Hechler, Remsstraße 17, Schwäbisch Gmünd, Vollmacht in Sachen Schuldenregulierung und Insolvenzverfahren. Diese Vollmacht berechtigt zur außergerichtlichen Vertretung und Verhandlung mit Gläubigern, zur Abgabe und Entgegennahme von Willenserklärungen in Zusammenhang mit der Schuldenbereinigung, zur Vertretung im gerichtlichen Verfahren, insbesondere im Privatinsolvenzverfahren. Die Vollmacht umfasst die Befugnis, Zustellungen zu bewirken und entgegenzunehmen, Rechtsmittel einzulegen, zurückzunehmen oder auf sie zu verzichten, den Rechtsstreit durch Vergleich, Verzicht oder Anerkenntnis zu erledigen, Die Vollmacht genehmigt auch vorangegangene Handlungen und/oder Erklärungen. Datum Unterschrift (leserlich, Vorname und Nachname)

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