Versorgungsvertrag. - nachfolgend Einrichtung genannt - - einerseits -

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1 Versorgungsvertrag über stationäre Hospizversorgung im Sinne des 39 a Abs. 1 SGB V in Verbindung mit Kurzzeitpflege und vollstationärer Pflege nach 72 SGB XI Zwischen der Träger als Träger des Hospiz - nachfolgend Einrichtung genannt - - einerseits - und der AOK NORDWEST Die Gesundheitskasse als Landesverband der Krankenkasse, in Wahrnehmung der Aufgaben des Landesverbandes der Pflegekasse gemäß 52 Abs. 1 und 4 SGB XI des BKK Landesverbandes NORDWEST der IKK classic als Landesverband der Krankenkasse, in Wahrnehmung der Aufgaben des Landesverbandes der Pflegekasse gemäß 52 Abs. 1 und 4 SGB XI der Knappschaft der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Nordrhein-Westfalen - zugleich handelnd für die Krankenkasse für den Gartenbau - in Wahrnehmung der Aufgaben eines Landesverbandes der Krankenkassen gemäß 36 KVLG 1989, in Wahrnehmung der Aufgaben des Landesverbandes der Pflegekassen gemäß 52 Abs. 1 und 4 SGB XI und den Ersatzkassen - BARMER GEK - Techniker Krankenkasse (TK) - Deutsche Angestellten-Krankenkasse (Ersatzkasse) - Kaufmännische Krankenkasse - KKH - HEK Hanseatische Krankenkasse - hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), vertreten durch den Leiter der vdek-landesvertretung Nordrhein-Westfalen im Einvernehmen mit dem Landschaftsverband Westfalen-Lippe, Münster zugleich handelnd für den örtlichen Träger der Sozialhilfe wird folgender Versorgungsvertrag geschlossen: - andererseits - 1

2 Präambel Im Fokus der Kinder- und Jugendhospizarbeit steht die ambulante Begleitung im Wohnumfeld des betroffenen Kindes, Jugendlichen und jungen Menschen und seiner Familie mit der Intention, ihm ein möglichst würdevolles und selbstbestimmtes Leben bis zum Tod zu ermöglichen. Ergänzend hierzu stellen die Vertragspartner die erforderliche stationäre Kurzzeitpflege zur familiären Entlastung sowie die stationäre Hospiz-Pflege von schwerstkranken Kindern, Jugendlichen und jungen Menschen, die eine verkürzte Lebenserwartung haben und unheilbar erkrankt sind, sicher. Ziel der stationären Hospizarbeit ist es, eine Pflege und Begleitung (palliativ-medizinische Behandlung, Pflege und psychosoziale Betreuung) anzubieten, welche die Lebensqualität des sterbenden Kindes/Jugendlichen/jungen Menschen und seiner Familie verbessert, ohne seine Würde anzutasten, und aktive Sterbehilfe ausschließt. Wünsche und Bedürfnisse der Betroffenen und ihrer Angehörigen haben einen besonderen Stellenwert in der Hospizbetreuung. Daher ist im Kinder- und Jugendhospiz (nachfolgend Einrichtung genannt) die Mitaufnahme von Eltern und Geschwistern vorgesehen, um die Familien der betroffenen Kinder, Jugendlichen und jungen Menschen zu entlasten. Diese Entlastung verbessert unmittelbar die Situation der Betroffenen. Sie wird u.a. durch spezielle Angebote, wie eine diskrete Sterbebegleitung für ein würdevolles Abschiednehmen sowie die Begleitung der betroffenen Familie auf dem Weg des Abschiednehmens durch Kriseninterventionen sowie letztlich durch kompetente Trauerbegleitung erreicht. 1 Gegenstand, Geltungsbereich (1) Die Einrichtung erbringt für die Kinder, Jugendlichen und jungen Menschen die Versorgung im Sinne des 39 a Abs. 1 SGB V und stellt darüber hinaus für die Pflegebedürftigen im Sinne des SGB XI Leistungen der Kurzzeitpflege und vollstationären Pflege ( 42, 43 SGB XI) sicher; sie betreibt hierzu 12 Plätze. 2

3 (2) Mit dem Abschluss dieses Versorgungsvertrages ist die Einrichtung zur stationären Hospizversorgung nach 39 a SGB V und gleichzeitig als Pflegeeinrichtung gem. 72 Abs. 4 SGB XI zur pflegerischen Versorgung der erkrankten Kinder, Jugendlichen und jungen Menschen zugelassen und verpflichtet. Eine Inanspruchnahmegarantie ist hiermit nicht verbunden. (3) Dieser Versorgungsvertrag gilt für die Einrichtung und alle Leistungsträger im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches. Der von der Einrichtung ausgefüllte Strukturerhebungsbogen vom TT.MM.JJJJ ist Grundlage dieses Vertrages. 2 Versorgungsgrundsätze (1) Die Einrichtung übernimmt den Auftrag, für Kinder, Jugendliche und junge Menschen mit unheilbaren Krankheiten ( 4) die Behandlung und Pflege nach dem internationalen Standard der Weltgesundheitsorganisation (WHO) Palliative-Care zu erbringen (Versorgungsauftrag). Palliativmedizinische und -pflegerische Interventionen im Rahmen einer krisenhaften Verschlechterung bei weit fortgeschrittener lebenslimitierender Erkrankung haben das Ziel, die palliativmedizinische und -pflegerische Situation dahingehend zu stabilisieren, dass die Versorgung des betroffenen Menschen weiterhin in der häuslichen Umgebung erbracht werden kann. Das Nähere regelt 3. (2) Ein bedeutender Anteil des Leistungsprofils wird durch Eigenleistung des Trägers, Spenden und vielfältiges ehrenamtliches Engagement getragen. Zudem versteht sich die Einrichtung als Teil einer vernetzten Versorgungsstruktur im regionalen Gesundheits- und Sozialsystem. Sie kooperiert eng mit den regionalen ambulanten Pflegediensten, Hospizgruppen, Krankenhäusern und überregionalen Pädiatrien. (3) Die Einrichtung stellt eine wirksame und wirtschaftliche Leistungserbringung sicher. Die Leistungen dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und sind als wirtschaftlich anzusehen, wenn durch sie das Versorgungsziel erreicht wird. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können erkrankte Kinder, Jugendliche und junge Menschen nicht beanspruchen. Die Einrichtung darf diese Leistungen nicht zu Lasten der Kranken- oder Pflegekassen über den Bedarfssatz refinanzieren. 3

4 (4) Die Landesverbände der Kranken- und Pflegekassen können die Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der Leistungserbringung überprüfen lassen. (5) Die Einrichtung hat durch eine ordnungsgemäße Buchführung nach 259 Abs. 1 BGB die Trennung der Finanzierungsverantwortlichkeiten sicherzustellen. (6) Die Einrichtung verpflichtet sich, das Rechnungswesen nach den Vorschriften der Pflege- Buchführungsverordnung gem. 83 Abs. 1 Nr. 3 SGB XI zu organisieren, es sei denn, sie kann von den dort genannten Freistellungsklauseln Gebrauch machen. (7) Leistungen, die außerhalb des Versorgungsauftrages erbracht werden, begründen keinen Vergütungsanspruch. 3 Versorgungsauftrag (1) Die Einrichtung erbringt allgemeine Pflegeleistungen, allgemeine soziale Betreuung, Unterkunft und Verpflegung, die notwendige medizinische Behandlungspflege, Leistungen nach Palliative-Care für Pflegende, pädiatrische Versorgung, geistig-seelischen Beistand, pädagogische Betreuung und psychosoziale Begleitung, die den symptomorientierten wechselnden palliativmedizinischen und -pflegerischen Interventionsbedarf in der finalen Lebensphase abdecken. Sie arbeitet zur Erstellung und Modifizierung des palliativmedizinischen Behandlungsplanes, der Ziele zur Verbesserung der Lebensqualität des Betroffenen festlegt und eine Weiterbetreuung im häuslichen Umfeld ermöglichen soll, eng mit den behandelnden Ärzten zusammen. Die notwendigen Leistungen werden für alle betroffenen schwerkranken Kinder, Jugendlichen und jungen Menschen aller Krankenkassen und Pflegekassen nach gleichen Grundsätzen und in gleicher anerkannter Qualität durchgeführt. Zusatzleistungen dürfen die Erbringung der Leistungen nach diesem Vertrag nicht beeinträchtigen. (2) Die Einrichtung stellt sicher, dass die notwendige medizinisch-palliative ärztliche Behandlung und Versorgung der erkrankten Kinder, Jugendlichen und jungen Menschen mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln gewährleistet ist. 4

5 (3) Im Rahmen der psychosozialen Begleitung stehen Hilfen beim Verarbeitungsprozess in der Konfrontation mit dem Sterben, Krisenintervention und Unterstützung bei der Überwindung von Kommunikationsschwierigkeiten im Vordergrund. Die erkrankten Kinder, Jugendlichen und jungen Menschen benötigen unter Umständen auch Hilfestellungen bei der örtlichen und zeitlichen Orientierung. Die sozialen und seelsorglichen Leistungen umfassen die Begleitung von Sterbenden sowie deren Angehörigen und Bezugspersonen (einschl. Trauerarbeit), die Hilfe bei der Auseinandersetzung mit Lebenssinn- und Glaubensfragen und bei der Suche nach Antworten. Dies schließt auch die Berücksichtigung religiöser Bedürfnisse ein. (4) Die Einrichtung stellt die Versorgung unter ständiger Verantwortung einer Kinderkrankenpflegefachkraft (Abs. 5 Teil A) Buchst. a)) sicher. Einzelheiten zur pflegerischen Versorgung regeln die Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und die Qualitätssicherung nach 80 Abs. 1 SGB XI sowie der Rahmenvertrag nach 75 SGB XI für Nordrhein-Westfalen. (5) Der Träger der Einrichtung hält das für die Versorgung der Kinder, Jugendlichen und jungen Menschen erforderliche sach- und fachkundige interdisziplinäre Team, welches durch ehrenamtliche Mitarbeitende sowie externe Ärzte, Seelsorger, Krankengymnasten und Psychotherapeuten verstärkt wird, in seinem Hospiz bereit und übernimmt die Gewähr für eine fach- und sachgerechte Betreuung und Versorgung. Die nachstehenden Qualitätsanforderungen sind ständig zu erfüllen: A) Personelle Voraussetzungen: a) Verantwortliche Pflegefachkraft: Die Einrichtung beschäftigt eine verantwortliche Krankenpflegefachkraft, die die folgenden Voraussetzungen erfüllt: aa) Erlaubnis zur Führung einer der Berufsbezeichnungen Kinderkrankenschwester" oder Kinderkrankenpfleger", entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung; 5

6 bb) Mindestens dreijährige praktische hauptberufliche Tätigkeit nach erteilter Erlaubnis nach Ziffer aa) innerhalb der letzten 5 Jahre in einem Krankenhaus, Hospiz oder einer von den Landesverbänden der Pflegekassen zugelassenen Pflegeeinrichtung. Davon müssen zumindest 2 Jahre auf eine hauptberufliche Tätigkeit in einem Hospiz oder in einem Krankenhaus entfallen. Wegen der besonderen Bedeutung einer Zusammenarbeit zwischen Kinderhospizen und der ambulanten Krankenpflege von Kindern steht die mindestens zweijährige Tätigkeit in der ambulanten Kinderkrankenpflege der Tätigkeit in einem Hospiz oder Krankenhaus gleich. 71 Absatz 3 Sätze 3-5 SGB XI finden Anwendung. cc) Abschluss einer Palliativ-Care-Weiterbildungsmaßnahme im Umfang von mindestens 160 Stunden; Abschluss einer Weiterbildungsmaßnahme für Leitungsfunktionen im Umfang von mindestens 460 Stunden oder durch praktische Tätigkeiten erworbene vergleichbare Kenntnisse und Fertigkeiten. dd) Hauptberufliche Beschäftigung mit mindestens 30 Stunden / Woche im Kinderhospiz. Die verantwortliche Krankenpflegefachkraft hat in regelmäßigen Abständen (jährlich) durch Teilnahme an Fort- und Weiterbildungslehrgängen die für das Arbeitsgebiet erforderlichen palliativ-medizinischen Kenntnisse zu aktualisieren. Sie setzt die Pflegekräfte und ehrenamtlichen Mitarbeiter entsprechend ihrer jeweiligen Qualifikation ein und übernimmt die Gewähr für die sachgerechte Durchführung der Leistungen. b) Weiteres Personal: Die Einrichtung hat zusätzlich das folgende weitere Personal vorzuhalten: aa) Eine ständig festangestellte, hauptberuflich mit mindestens 30 Stunden / Woche beschäftigte, ausgebildete Kinderkrankenpflegefachkraft (Kinderkrankenschwester, Kinderkrankenpfleger) entsprechend den jeweils geltenden gesetzlichen Bestimmungen als stellvertretende Leitung. Der Abschluss einer Palliativ-Care Weiterbildungsmaßnahme ist erforderlich. Mitarbeitende, die über solche Weiterbildungen nicht verfügen, müssen diese Qualifikationen im Rahmen einer Übergangsfrist von 3 Jahren nach Abschluss dieses Vertrages erwerben. 6

7 bb) Ständig weitere festangestellte ausgebildete Pflegekräfte (Kinderkrankenschwester / Kinderkrankenpfleger, Krankenschwester / Krankenpfleger, Gesundheits- und Krankenpfleger, Altenpflegerin / Altenpfleger, Krankenpflegehelferinnen / Krankenpflegehelfer) in der vereinbarten Menge; der Einsatz des Personals erfolgt entsprechend ihrer Ausbildung und Qualifikation. cc) Ausreichend Vertretungspersonal (für Urlaub, Krankheit, Wochenende), welches die Qualifikation gemäß Buchstaben bb) zu erfüllen hat. dd) Sozialarbeiter, Sozialpädagogen oder Psychologen im notwendigen Umfang; ee) Hauswirtschafts- und Funktionspersonal sowie Zivildienstleistende und FSJler/ -innen im notwendigen Umfang. Der Personalbedarf nach cc) und ee) kann auch stundenweise extern abgedeckt werden. Der Träger hat sicherzustellen, dass das Personal in regelmäßigen Abständen (jährlich) durch Teilnahme an Fort- und Weiterbildungslehrgängen auf dem neuesten Stand der Erkenntnisse seines Arbeitsgebietes gehalten wird. c) Ehrenamtliche Mitarbeitende Die Einrichtung setzt zusätzlich ehrenamtliche Mitarbeitende entsprechend ihrer erwiesenen Befähigung ein und sorgt für deren regelmäßige Begleitung. B) Sächliche Grundausstattung: Zur Durchführung von Pflege und Behandlung sind insbesondere bereitzuhalten: Blutdruckmessgerät Blutzuckermessgerät Teststreifen Sauerstoffgerät mit Zubehör Hilfsmittel gegen Dekubitus Ernährungspumpen Absauggerät Inhalationsgerät 7

8 Keil, Güdeltubus Perfusor Kühlschrank für die Medikamentenaufbewahrung BTM-Schrank Pflegebetten mit Bettgitter und Bettgalgen Toilettenstühle Lifter (Bett, Badewanne) Rollstühle, Gehhilfen Infusionsständer. C) Bauliche Voraussetzungen/Räume/Einrichtung und Mobiliar Die heimrechtlichen Anforderungen sind zu erfüllen. Die baulichen Gegebenheiten einschließlich der Einrichtung müssen den Zielen dieses Vertrages gerecht werden. Die räumliche Gestaltung der Einrichtung ist auf die besonderen Bedürfnisse schwerstkranker Kinder, Jugendlicher und junger Menschen sowie ihrer Familien ausgerichtet. Die Regel ist das Einbettzimmer. Die Einrichtung verfügt über einen abgeschirmten Abschiedsbereich für sterbende Bewohner und ihre Angehörigen. 4 Anspruchsberechtigte Versicherte (1) Grundvoraussetzung für die Aufnahme in die Einrichtung ist, dass die Betroffenen in der Regel das 27. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und an einer Erkrankung leiden, die progredient verläuft und bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativ-medizinische Behandlung notwendig oder von den Kindern, Jugendlichen, jungen Menschen oder deren rechtlichen Vertretern erwünscht ist und die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung von voraussichtlich wenigen Wochen bis Monaten erwarten lässt und eine Krankenhausbehandlung im Sinne des 39 SGB V nicht erfordert. 8

9 (2) Eine Behandlung nach Palliative-Care in der Einrichtung kommt in der Regel bei einem der folgenden Krankheitsbilder in Betracht: a. Fortgeschrittene onkologische Erkrankung im Finalstadium, b. Vollbild der lnfektionskrankheit AIDS im Finalstadium, c. unaufhaltsam fortschreitende Erkrankung des Nervensystems im Finalstadium, d. Endzustand einer chronischen Nieren-, Herz-, Verdauungstrakt- oder Lungenerkrankung, e. Endzustand einer Stoffwechselerkrankung, die schon als junger Mensch in der Regel zum Tod führt, f. Erkrankungen der Muskulatur, die schon als junger Mensch in der Regel zum Tod führen im Finalstadium, g. Endzustände genetischer Schädigungen sowie infauster Prognosen. Voraussetzung ist ferner, dass eine ambulante Versorgung im Haushalt oder in der Familie nicht ausreicht, weil der palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgungsbedarf, der aus dieser Erkrankung resultiert, in seiner Art und von seinem Umfang her die Möglichkeiten von Laienhelfern (Angehörige, Ehrenamtliche) und ergänzenden Versorgungsformen (vertragsärztliche Versorgung, häusliche Krankenpflege, Palliativstationen, ambulante Hospizbetreuung etc.) sowie der Finalpflege und Sterbebegleitung in stationären Pflegeeinrichtungen übersteigt. Voraussetzung ist darüber hinaus, dass ein palliativmedizinischer Behandlungsplan existiert oder seine Erstellung während des ersten Hospizaufenthaltes mit dem Betroffenen, seiner Familie und ggf. den behandelnden Ärzten beraten und dokumentiert wird. (3) Die Notwendigkeit einer Aufnahme liegt grundsätzlich nicht bei Kindern, Jugendlichen und jungen Menschen vor, die in einer anderen stationären Pflegeeinrichtung versorgt werden. Sofern in Einzelfällen Verlegungen erfolgen sollen, ist vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu überprüfen, ob die Kriterien nach Absatz 1 erfüllt werden und warum eine angemessene Versorgung der Kinder, Jugendlichen und jungen Menschen im gewählten Pflegeheim nicht mehr möglich ist. Die Überprüfung soll bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres durch eine Kinderärztin oder einen Kinderarzt erfolgen. (4) Das Vorliegen der Voraussetzungen nach Abs. 2 wird vor Inanspruchnahme der Leistungen der Einrichtung durch den behandelnden Krankenhaus- oder Vertragsarzt mit dem Formular nach Anlage 1 bestätigt. 9

10 5 Versorgungsumfang (1) Im Rahmen der Versorgung werden in der Einrichtung neben den allgemeinen Pflegeleistungen und der Unterkunft und Verpflegung palliativ-medizinische, palliativpflegerische, soziale und geistig-seelische Leistungen so wie Sterbe- und Trauerbegleitung ganztägig erbracht. (2) Die Versorgung nach Palliative-Care soll durch Linderung der Krankheitsbeschwerden die Lebenssituation der erkrankten Kinder, Jugendlichen und jungen Menschen so erträglich wie möglich gestalten. Im Zentrum steht somit neben der Behandlung der körperlichen Beschwerden (Schmerztherapie, Symptomkontrolle) die Linderung der mit dem Krankheitsprozess verbundenen psychischen Beeinträchtigungen unter Berücksichtigung sozialer und ethischer Gesichtspunkte. (3) Die Einrichtung erbringt die sach- und fachkundige umfassend geplante Pflege, die sich in Inhalt und Umfang an körperlichen, psychischen, sozialen und geistig-seelischen Bedürfnissen der Kinder, Jugendlichen und jungen Menschen orientiert. Die Angehörigen und Bezugspersonen, insbesondere die Familien der Erkrankten werden nach Möglichkeit und Wunsch in die Pflege und Begleitung mit einbezogen. Leistungen für Angehörige und Bezugspersonen sind nicht Gegenstand dieses Vertrages. (4) Die Einrichtung ist insbesondere auf die Möglichkeiten von Kriseninterventionen unter palliativen Gesichtspunkten eingerichtet. Hierbei kann es sich neben richtungsweisenden Verschlechterungen der lebenslimitierenden Erkrankungen auch um psychische Krisen (z. B. Depression mit Suizidialität) handeln. Sie muss je nach den Erfordernissen der Kinder, Jugendlichen und jungen Menschen insbesondere die folgenden Dienstleistungen mehrfach täglich bis ständig anbieten: Umfassende regulatorische Handlungen zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle, umfassende hygienische Maßnahmen, spezielle medizinisch-technische Interventionen, individuell angemessene Bewältigungs- und Unterstützungsangebote, Beobachtung, Überwachung und Dokumentation des Gesamtgeschehens unter Wahrnehmung der medizinischen Behandlung. 10

11 (5) Die Einrichtung ermöglicht die nach Palliative-Care - Gesichtspunkten notwendige Behandlung und Versorgung der erkrankten Kinder, Jugendlichen und jungen Menschen mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln. Die zu erbringende Versorgung sowie die zu erbringenden sozialen und geistig-seelischen Leistungen erstrecken sich insbesondere auf die folgenden Leistungen: a) Qualifizierte Schmerzbehandlung körperlicher und psychischer Symptome (z.b. Periduralkatheter, psychosoziale Interventionen und patientenorientierte, zeitabhängige, dosisvariierte Schmerztherapie, die täglich anzupassen ist), b) fachgerechte Versorgung von Wunden und krankhaften Körperöffnungen, deren Pflege über die Versorgung von Stoma-Öffnungen hinausgeht (z. B. große Operationswunden, Geschwüre, Infektionen der Haut und Schleimhäute, Fisteln), c) Krisenintervention, d) Feststellen und Beobachten der Vitalfunktionen, der Bewußtseinslage, der Haut und Schleimhäute, Ausscheidungen, Körpergewicht, Körperhaltung und des emotionalen Befindens unter Beachtung des Gesamtbefindens, e) Sicherung notwendiger Arztbesuche, f) Anleitung des Versicherten, seiner Angehörigen oder Pflegepersonen zur Durchführung therapeutischer Maßnahmen, g) Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung, h) Unterstützung bei der Entwicklung neuer Lebens-, Verhaltens- und Bewältigungsstrategien, i) Hilfen beim Verarbeitungsprozess in der Konfrontation mit dem Sterben, j) Unterstützung bei der Überwindung von Kommunikationsschwierigkeiten, k) Hilfestellung bei der örtlichen und zeitlichen Orientierung, l) Begleitung von Sterbenden sowie deren Angehöriger und Bezugspersonen, m) Hilfe bei der Auseinandersetzung mit Lebenssinn- und Glaubensfragen, n) Berücksichtigung religiöser Bedürfnisse. (6) Die Einrichtung erbringt bedarfsgerecht folgende allgemeine Pflegeleistungen (Grundpflege): a) Körperpflege (Waschen, Duschen und Baden, Zahnpflege, Kämmen und Rasieren, Darm- oder Blasenentleerung), 11

12 b) mundgerechtes Zubereiten der Nahrung sowie die Unterstützung bei der Aufnahme der Nahrung, Hygienemaßnahmen wie z. B. Mundpflege, c) Hilfen zur Mobilität (Aufstehen und Zubettgehen, Betten und Lagern, Gehen, Stehen, Treppensteigen, u. U. Verlassen und Wiederaufsuchen der Einrichtung, An- und Auskleiden), d) allgemeine soziale Betreuung. (7) Die Einrichtung stellt die medizinische Behandlungspflege für ihre Gäste sicher. 6 Qualitätsanforderungen (1) Die Versorgung in der Einrichtung ist fachlich kompetent nach den allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen bedarfsgerecht und wirtschaftlich zu erbringen. (2) Die Pflege ist bei ständiger Präsenz einer Kinderkrankenschwester/Kinderkrankenpfleger oder einer Krankenschwester/Krankenpflegers oder eines Gesundheits- und Krankenpflegers rund um die Uhr ganzheitlich und auf einer Pflegekonzeption basierend zu erbringen, die auf die Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des täglichen Lebens und die individuelle Situation des Patienten aufbaut. Diese bedarfsorientierte ganzheitliche Pflegeplanung unterstützt und fördert insbesondere die Selbsthilfepotentiale der Betroffenen. Dabei werden Angehörige und Bezugspersonen einbezogen und die Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team von haupt- und ehrenamtlichen Kräften einschließlich des betreuenden Arztes erbracht. Ein geeignetes Pflegedokumentationssystem ist sachgerecht und kontinuierlich zu führen. Aus der Pflegedokumentation muss jederzeit der aktuelle Verlauf und Stand des Pflegeprozesses ablesbar sein. (3) Die Qualität der Leistungserbringung ist laufend zu prüfen. Dabei ist insbesondere darauf abzustellen, inwieweit den individuellen Wünschen und Bedürfnissen der erkrankten Kinder, Jugendlichen und jungen Menschen entsprochen und damit in ihrer Lebenssituation ein Höchstmaß an persönlicher Lebensqualität ermöglicht wird. Der Träger der Einrichtung ist dafür verantwortlich, dass Maßnahmen zur internen Sicherung der Qualität festgelegt und durchgeführt werden. Er soll sich ferner an Maßnahmen der externen Qualitätssicherung beteiligen. 12

13 7 Rahmenvereinbarung und Qualitätssicherung Die Rahmenvereinbarung nach 39 a Abs. 1 SGB V in der jeweils gültigen Fassung gilt uneingeschränkt und wird unmittelbar angewendet, soweit nicht in diesem Vertrag Abweichungen vereinbart sind oder die Besonderheiten der Hospizarbeit mit Kindern, Jugendlichen und jungen Menschen einer Anwendung entgegenstehen. Der Rahmenvertrag nach 75 SGB XI in der jeweils gültigen Fassung und die Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und Qualitätssicherung sowie für das Verfahren zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach 80 SGB XI finden uneingeschränkt und unmittelbar Anwendung, soweit in diesem Vertrag nicht Abweichendes geregelt ist, oder die Besonderheiten der Hospizarbeit mit Kindern, Jugendlichen und jungen Menschen einer Anwendung entgegenstehen. 8 Vergütung (1) Die Vergütung der Leistungen nach diesem Vertrag richtet sich nach der Tagessatzvereinbarung gem. 39 a SGB V in Verbindung mit 85 SGB XI unter Beachtung der Vorschriften der 42 und 43 SGB XI. (2) Die Einrichtung informiert die Landesverbände der Kranken- und Pflegekassen auf Anfrage über die Beantragung öffentlicher Zuschüsse zu den laufenden Aufwendungen. Sie hat ihnen den Erhalt von Mitteln nach Satz 1 unverzüglich anzuzeigen. (3) Die tagesbezogene Vergütung für die Versorgung der Patienten deckt alle in 5 genannten Leistungen der Einrichtung bei leistungsfähiger und wirtschaftlicher Betriebsführung ( 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V, 29 SGB XI) ab. Dies schließt auch die Aufwendungen für die Betriebsverwaltung und die gesondert berechenbaren Investitionskosten mit ein. (4) Bei der Festsetzung des Tagessatzes ist eine jahresdurchschnittliche Belegung von mindestens 80 v. H. zugrunde zu legen. 13

14 (5) Ein rückwirkendes Inkrafttreten der tagesbezogenen Vergütung ist nicht zulässig. (6) Eine Vergütung der Leistungen nach 39 a SGB V erfolgt für die tatsächlichen Anwesenheitstage. Im übrigen gilt 30 des Rahmenvertrages nach 75 SGB XI in der jeweils gültigen Fassung. Der Aufnahme- und Entlassungstag wird als je ein Tag abgerechnet. Verstirbt ein Kind, Jugendlicher oder junger Mensch in der Einrichtung, gilt der Todestag als Entlassungstag. (7) Zuschussfähig im Sinne des 39 a Abs. 1 SGB V und vergütungsfähig im Sinne des SGB XI sind maximal 90 v. H. der nach den Absätzen 1, 4 und 5 beschriebenen tagesbezogenen Vergütung. Mindestens 10 v. H. sind durch das Hospiz in Form von Spenden, ehrenamtlicher Mitarbeit, Mitgliedsbeiträgen oder sonstigen Zuwendungen aufzubringen. Zuzahlungen zu dem Betrag nach Satz 2 dürfen durch die Einrichtung von den Kindern, Jugendlichen, jungen Menschen oder ihren Familien weder gefordert noch angenommen werden. (8) Der Vergütungsanspruch für die Leistungen nach 39 a SGB V der Krankenkassen ist auf Aufenthaltsdauern begrenzt, die durch eine richtungsweisende Verschlechterung des Allgemeinzustandes aufgrund von Komplikationen oder krisenhaften Ereignissen im Verlauf der lebenslimitierenden Grunderkrankung ausgelöst werden, die es wahrscheinlich erscheinen lässt, dass die Lebenserwartung des erkrankten Kindes, Jugendlichen oder jungen Menschen auf wenige Stunden bis Tage (Finalphase) begrenzt ist. (9) Die Leistungen der Krankenkassen sind dabei zunächst auf 28 Tage für jeden Versicherten begrenzt. Die Notwendigkeit einer Hospizversorgung wird durch die Krankenkasse nach Überprüfung der in 4 Abs. 1 und 2 genannten Voraussetzungen ggf. unter Mitwirkung des MDK festgestellt. Die Feststellung muss rechtzeitig vom Betroffenen, seinem Bevollmächtigten oder der Einrichtung mit dem als Anlage 1 beigefügten Formular beantragt werden. Der Antrag gilt als rechtzeitig gestellt, wenn er spätestens 3 Werktage nach Aufnahme in der Einrichtung bei der zuständigen Krankenkasse eingeht. (10) Die Feststellung der Notwendigkeit der Hospizversorgung darüber hinaus gilt als rechtzeitig beantragt, wenn er vor Ablauf der Leistungsdauer nach Abs. 9 Satz 1 bei der Krankenkasse eingeht. Bei rechtzeitiger Antragstellung übernimmt die Krankenkasse die Kosten der Hospizversorgung bis zu Ihrer Entscheidung. 14

15 (11) Geplante Aufenthalte während stabiler Phasen der Grunderkrankung (zeitbegrenzte Rehabilitationsphase, Terminalphase), die vorrangig der Entlastung und Erholung der Pflegerperson dienen, werden im Rahmen des SGB XI vergütet. 9 Abrechnung (1) Die Rechnungen sind nach Abschluss des Leistungsfalles bei dem zuständigen Leistungsträger einzureichen. Monatliche Zwischenrechnungen sind im Rahmen der Kurzzeit- und vollstationären Pflege möglich. (2) Die Abrechnung der Leistungen richtet sich nach 302 SGB V und 105 SGB XI sowie den im Rahmenvertrag nach 75 SGB XI festgelegten Abrechnungs- und Zahlungsmodalitäten. Dabei gilt grundsätzlich das Überweisungsverfahren. Die Rechnung hat mindestens folgende Angaben zu enthalten: 1. Name der Krankenkasse / Pflegekasse, 2. Name der Einrichtung, 3. das für die Einrichtung von der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen, Alte Heerstr. 111, St. Augustin vergebene Institutionskennzeichen, 4. Versichertennummer, Name, Vorname, Geburtsdatum, Status des Versicherten, ggf. Pflegestufe gemäß SGB XI, 5. Aufnahme und Entlassungstag, 6. Tagessatz, 7. Leistungszeitraum, Rechnungsbetrag, 8. Ort und Datum der Rechnungslegung. (3) Die Zahlung des Rechnungsbetrages erfolgt mit befreiender Wirkung an die Einrichtung unter dem Vorbehalt der Nachprüfung und Rückforderung. Die zurückgeforderten Beträge sind sofort fällig. (4) Die Rechnungen sind innerhalb von 21 Tagen, gerechnet ab Rechnungseingang beim zuständigen Leistungsträger, zu begleichen. Als Tag der Zahlung gilt der Tag der Übergabe des Überweisungsauftrages an ein Geldinstitut oder Übersendung von Zahlungsmitteln an die Einrichtung. Ist der Fälligkeitstag ein Samstag, Sonntag oder gesetzlicher Feiertag, so verschiebt er sich auf den darauf folgenden Arbeitstag. 15

16 (5) Die Abtretung von Forderungen der Einrichtung gegenüber der zahlungspflichtigen Kranken-/Pflegekasse an Dritte ist nur mit Zustimmung des Leistungsträgers zulässig. Abtretungen von Forderungen sowie gepfändete Ansprüche sind auf der jeweiligen Rechnung kenntlich zu machen. (6) Über weitere Einzelheiten der Abrechnung können ergänzende Vereinbarungen geschlossen werden. 10 Mitwirkungspflichten (1) Zur Überprüfung der Erfüllung der Leistungsvoraussetzungen der gesetzlichen Krankenund Pflegekassen ist dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) der Zugang zu dem Hospiz zu gewähren. Das Hospiz kann von den zur Prüfung berechtigten Personen die Vorlage einer entsprechenden Legitimation verlangen. (2) Beabsichtigte Änderungen gegenüber den im Versorgungsvertrag sowie im Gemeinsamen Struktur-Erhebungsbogen enthaltenen Angaben sind den Landesverbänden der Krankenkassen und Pflegekassen, dem Sozialhilfeträger und den zuständigen Heimaufsichtsbehörden frühzeitig bekannt zu geben. Änderungen in der Personalausstattung gemäß 3 Abs. 5 Teil A) Buchst. a) sind den Landesverbänden der Kranken- und Pflegekassen unverzüglich anzuzeigen. Wesentliche Änderungen, die eine Anpassung oder Beendigung des Versorgungsvertrages bewirken, bedürfen der Zustimmung der Landesverbände der Kranken- und Pflegekassen. (3) Änderungen der diesem Versorgungsvertrag zugrunde liegenden Verhältnisse sind den Landesverbänden der Kranken- und Pflegekassen umgehend anzuzeigen. Diese sind zur Weitergabe von Informationen an die in Absatz 2 genannten Stellen ermächtigt, soweit deren Zuständigkeit berührt ist. (4) Unabhängig von den Verpflichtungen nach Absatz 2 Satz 2 ist den Landesverbänden der Kranken- und Pflegekassen jeweils zum eines jeden Jahres eine vollständige 16

17 Aufstellung der aktuellen Personalausstattung gemäß 3 Abs. 5 Teil A) unter Verwendung des Meldevordrucks (Anlage 2) einzureichen. 11 Datenschutz (1) Die Versicherten- und Leistungsdaten der vertraglich erbrachten Leistungen dürfen nur im Rahmen der in 294 SGB V bzw. 104 SGB XI genannten Zwecke sowie für die Zwecke der Statistik in dem gesetzlich zulässigen Rahmen nach 79 SGB IV und 109 SGB XI verarbeitet und genutzt werden. (2) Die Einrichtung verpflichtet sich, den Schutz der personenbezogenen Daten sicherzustellen. Sie unterliegt hinsichtlich der erkrankten Kinder, Jugendlichen und jungen Menschen der Schweigepflicht, ausgenommen sind hiervon Angaben gegenüber der leistungspflichtigen Kranken- und Pflegekasse und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, sowie der kooperierenden Ärzte, soweit sie zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben erforderlich sind. Die Einrichtung hat ihre Mitarbeitenden zur Beachtung der Schweigepflicht sowie der Datenschutzbestimmungen zu verpflichten. Die 35, 37 SGB I sowie 67 bis 85 SGB X bleiben unberührt. 12 Auftragsvermittlung, Wahlrecht des Versicherten, Werbemaßnahmen (1) Die Annahme von Pflegeaufträgen und deren Weitergabe (z. B. Vermittlung an Dritte gegen Entgelte oder zur Erlangung geldwerter Vorteile) ist unzulässig. Vermittlung im Sinne dieser Vorschrift ist auch die regelmäßige Weitergabe von in eigenem Namen angenommenen Pflegeaufträgen an Dritte gegen Kostenerstattung. (2) Die Versicherten haben freie Wahl unter den Einrichtungen. Hierauf darf die Einrichtung keinen Einfluss nehmen. (3) Werbemaßnahmen der Einrichtung dürfen sich nicht auf die Leistungspflicht der Kranken- und Pflegekassen beziehen. 17

18 13 Haftung, Maßnahmen bei Vertragsverstößen, Wiedergutmachung des Schadens (1) Die Einrichtung haftet gegenüber den Versicherten und den Kranken- und Pflegekassen nach den Bestimmungen des Bürgerlichen Gesetzbuches. Sie stellt sicher, dass erforderliche Versicherungen in ausreichender Höhe abgeschlossen sind. Die Krankenund Pflegekassen werden von Ansprüchen frei gestellt, die gegenüber diesen im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistungen nach diesem Vertrag von Dritten geltend gemacht werden. Ein eventueller interner Haftungsausgleich bleibt hiervon unberührt. (2) Beachtet die Einrichtung ihre gesetzlichen und/oder vertraglichen Pflichten nicht in der gebotenen Weise, entscheiden die Landesverbände der Kranken- und Pflegekassen gemeinsam im Einvernehmen mit dem zuständigen Sozialhilfeträger nach Anhörung der Einrichtung über geeignete Maßnahmen. Als Maßnahmen kommen in Betracht: a) Verwarnung, b) Vertragsstrafe in Geld, c) außerordentliche Kündigung des Vertrages. (3) Unabhängig von den Maßnahmen nach Absatz 2 ist der durch die Vertragsverletzung verursachte Schaden zu ersetzen. 14 Inkrafttreten und Kündigung (1) Dieser Vertrag tritt am TT.MM.JJJJ in Kraft (opt.: und löst zugleich den Versorgungsvertrag vom TT.MM.JJJJ ab). (2) Anpassungen des Versorgungsvertrages können im Einvernehmen der an diesem Vertrag Beteiligten auch ohne Kündigung vorgenommen werden. Änderungen oder Ergänzungen bedürfen der Schriftform. 18

19 (3) Dieser Vertrag kann von der Einrichtung einerseits und den Landesverbänden der Kranken- und Pflegekassen im Einvernehmen mit dem zuständigen Sozialhilfeträger gemeinsam und einheitlich andererseits unter Einhaltung vertraglicher und gesetzlicher Kündigungsfristen ganz oder teilweise gekündigt werden. (4) Der Versorgungsvertrag endet ohne dass es einer Kündigungsfrist bedarf, wenn die Voraussetzungen der Zulassung nicht mehr erfüllt sind. Bochum, Dortmund, Essen, Münster,, den TT.MM.JJJJ AOK NORDWEST BKK Landesverband NORDWEST Knappschaft Vereinigte IKK Landwirtschaftliche Kranken- und Pflegekasse Nordrhein-Westfalen Verband der Angestelltenkrankenkassen e.v. Der Leiter der vdek-landesbereichsvertretung Westfalen- Lippe 19