Zur Kategorie der Beziehung: das Arzt-Patient-Verhältnis auch mit einem Blick auf Levinas* Walter Hubertus Krause Kronberg/Ts.

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1 Zur Kategorie der Beziehung: das Arzt-Patient-Verhältnis auch mit einem Blick auf Levinas* Walter Hubertus Krause Kronberg/Ts. 1. Einleitung Der Begriff der Relation, der Beziehung, hat in der philosophischen Tradition eine besondere Bedeutung. Für Natorp tritt die Relation an die Spitze aller logischen Erwägungen. In der Begegnung mit dem Anderen kommt der Kategorie Beziehung in Form des Verhältnisses Arzt Patient eine besondere Aufmerksamkeit und Notwendigkeit zu. Nicht selten entscheidet sich das Schicksal des Patienten in der ersten Begegnung mit dem Arzt grundlegend. Humanmedizin, so stellt Th. von Uexküll verallgemeinernd fest, ist Beziehungsmedizin und Beziehungen zwischen Menschen lassen sich nicht durch technische Surrogate ersetzen. 2. Relation als zentraler Begriff Mit der Marburger Schule des Neukantianismus überschreitet das explizite Denken des Relationalen erstmals das Stadium der Latenz. Für P. Natorp tritt die Relation an die Spitze aller logischen Erwägungen. Denken heißt überhaupt Beziehen, und zwar als Prozess der Vereinigung des zugleich Geschiedenen (Natorp ). Natorp kritisiert die Vorstellung [ ] als ob zu der erst unabhängigen Setzung der Relata die Relation [ ] hinterher hinzutrete und betont: Die Relation ist nicht Relation zwischen Absoluten. Insofern ist sie Quelle von allem was ist: Durch die Relation müssen die Termini erst im Denken gesetzt sein, nicht durch die Termini die Relation. Ebenso stellt E. Cassirer heraus, dass wir nur durch die Kategorie der Beziehung hindurch zur Kategorie des Dinges gelangen können. Er unterscheidet explizit zwischen Substanz und Funktionsbegriff. * Würzburg Klinikum der Bayer. Julius-Maximilians-Universität. 1

2 A. Meinong führte bereits 1882 Relations Theorie als Disziplin ein. Das In-der-Welt-sein (Heidegger) ist nicht erst die Beziehung zwischen Subjekt und Objekt, sondern das, was eine solche Beziehung zuvor schon ermöglicht. Die Grundprinzipien einer universalen Relationstheorie als Universalmethode der Philosophie entwickelt J. Schaaf. Das Programm einer universalen Relationstheorie, so von Wolzogen, entspricht Adornos Forderung, das Begriffslose mit Begriffen aufzutun, ohne es ihnen gleichzumachen (Adorno. Negative Dialektik, 1966). 1 Nach phänomenologischer Auffassung ist es ein Wesensmerkmal von Bewusstsein, auf etwas gerichtet zu sein. Die intentionale Beziehung zu Gegenständen ist ein allgemeines Strukturmerkmal von Bewusstsein. (Wörterbuch der phänomenologischen Begriffe. HH 2004, S. 84). 3. Die Arzt-Patient-Beziehung als Beginn und Ausgang im Verständnis der Medizin 3.1. Die Begriffe Umgang, Beziehung und die Einführung des Subjekts in die Medizin haben bei V. von Weizsäcker ( ) Gewicht. In Medizin und Logik (1951) heißt es: Der Umgang in der Medizin ist Gegenseitigkeit, und zwar Gegenseitigkeit als Zeichen eines richtigen Umgangs. 2 Von Weizsäcker erinnert und stellt fest, dass Anregungen zur Beachtung der Gegenseitigkeit in Naturwissenschaften, Psychologie und Medizin ohne allen Zweifel aus den Religionen kommen. 3 Der Umgang in Form der Gegenseitigkeit lässt sich als symmetrische Beziehung zwischen Arzt und Patient, mithin zweier Subjekte offenlegen. Unter der Maxime Einführung des Subjekts in die Wissenschaft versteht von Weizsäcker den Versuch, das traditionelle Fundament der Wissenschaft, ihre Methode der Trennung von Subjekt und Objekt, durch ein anderes und besseres Fundament zu ersetzen Vgl. von Wolzogen, ebd., S von Weizsäcker. GS Bd. 7. Frankfurt/M. 1987, S von Weizsäcker, ebd., S

3 Für von Weizsäcker hat der Arzt seine Tätigkeit nicht von einem Krankheitsbegriff her, sondern von dem Verhältnis von der Beziehung zwischen Krankem und Arzt aus zu entwickeln. Der Anfang besteht aber nicht in Aussagen über etwas, was ist, sondern in einer Analyse von etwas, was wird, was möglich wäre, natürlich werden möchte und dabei einer Notwendigkeit gehorcht. Nicht ein Sein, sondern eine Begegnung wird zuerst analysiert werden. 4 Für die Basis einer anthropologischen Medizin hält von Weizsäcker fest: Der Beginn einer Anthropologie ist immer die Begegnung mit einem Menschen oder dem Menschlichen in den Menschen Dank Viktor von Weizsäcker, der mit Martin Buber ( ) zusammen die Zeitschrift Kreatur herausgegeben hat und dem wir die (Wieder)-einführung des Subjekts in die Medizin und den Begriff der sprechenden Medizin zuschreiben, haben die Gesprächsphilosophen, vor allem Martin Buber, aber auch F. Rosenzweig und H. Cohen u.a., wohl am ehesten in der Medizin Spuren hinterlassen, so K. Dörner. 6 Im zwischenmenschlichen Bereich, somit gerade auch in der Arzt-Patient-Beziehung, bildet und entwickelt sich für Buber die Ich-Du-Beziehung. Das Grundwort Ich Du stiftet die Welt der Beziehung. Für das Leben mit den Menschen heißt es bei Buber: Im Anfang ist die Beziehung. Der Mensch wird am Du zum Ich. 7 Man suche den Sinn der Beziehung nicht zu entkräften: Beziehung ist Gegenseitigkeit. (Ich Du, S. 12) An einer folgenden weiteren Stelle heißt es: Den Menschen, zu dem ich Du sage, erfahre ich nicht. Aber ich stehe in der Beziehung zu ihm. (Ich Du, S. 13) von Weizsäcker. Pathosophie. Göttingen 1956, S. 89. von Weizsäcker, ebd., S Dörner. Der gute Arzt. Stuttgart 2003, S. 46. Vgl. Wehr. Martin Buber. Leben, Werk, Wirkung. Zürich 1991, S

4 Alles wirkliche Leben ist Begegnung. Die Beziehung zum Du ist unmittelbar, zwischen Ich und Du steht keine Begrifflichkeit, kein Vorwissen und keine Phantasie. (Ich Du, S. 15) Buber meint, was das Ich im Verhältnis zu seinem personalen Gegenüber ist, also nicht, was es dabei erlebt. 8 Beziehung auf die Arzt-Patient-Begegnung angewandt ist Gegenseitigkeit. Meinn Du wirkt an mir, wie ich an ihm wirke. (Ich Du, S. 19) Der Modus der Arzt-Patient-Beziehungskonstellation wäre für Buber somit symmetrisch. 3.3 Für Thure von Uexküll ( ) ist die Frage nach Beziehungen diejenige zwischen Organismus und Umwelt vorrangig. Diese Frage bildet das eigentliche Grundproblem der Biologie und Medizin, formuliert der Sohn des Biologen Jakob von Uexküll. 9 Wird die Arzt-Patient-Beziehung mit der Arzt-Patient-Kommunikation gleichgesetzt, so diene diese in der modernen Medizin vor allem dazu, eine bestmögliche Ausgangslage für eine korrekte Diagnose, optimale Behandlung und effektiven Therapieverlauf zu ermöglichen. 10 Nicht zufällig heißt es in den Lehrbüchern, so Fritsche und Wirsching (2006): Die wichtigste diagnostische und therapeutische Handlung des Arztes ist das ärztliche Gespräch [ ] (und) der Erfolg oder Misserfolg einer ärztlichen Behandlung hängen von der Qualität der Arzt-Patient-Kommunikation ab. 11 In diesem Zusammenhang kommt es gerade auf die Ausbildung zum Arzt an, die aber im klinischen Teil der Ausbildung so der Umgang mit dem kranken Menschen, die Beziehung zum Patienten weitgehend ignoriert werde. Stattdessen werde das Ideal des unbeteiligten Beobachters eingeübt, konstatiert von Uexküll Wehr, ebd., S von Uexküll. Psychosomatische Medizin. München, Jena , S. 37. Meyer, Löwe. Grundlegende Bedeutung der Arzt-Patient-Beziehung für die Medizin. In: H.-Chr. Deter (Hg.). Die Arzt-Patient-Beziehung in der modernen Medizin. Göttingen 2010, S. 19. Vgl. Meyer, Löwe, ebd., S. 19. von Uexküll, ebd , S

5 Von Uexküll spricht von der Beziehung zwischen Organismus und Umgebung, welche das eigentliche Grundproblem der Biologie und Medizin sei. Auf verschiedenen Integrationsebenen werden der Regelkreis, Funktions- und Situationskreis als Modelle für den Aufbau vegetativer, animalischer und humaner Beziehungen zur Umgebung thematisiert. Auf jeder Ebene lässt sich Beziehung als eine Entsprechung wahrnehmen, in der sich Organismus und Umgebung gegenseitig definieren und ergänzen. Die Patient-Arzt-Beziehung in ihrer Bedeutung z.b. für Diagnostik und Therapie ist somit ein Faden aus verbalen und averbalen Nachrichten, die zwischen dem Patienten und dem Arzt ausgetauscht werden müssen, wenn das entstehen soll, was wir ein therapeutisches Bündnis nennen. Dieser Faden hat für von Uexküll diagnostische und therapeutische Funktionen; er hilft dem Arzt, Defekte der Beziehungsstruktur eines Patienten zu entdecken, und er kann ihm helfen, diese auszubessern und dem Patienten einen Halt zu geben, wenn ein vitaler Faden zu reißen droht. 13 Die bio-psycho-soziale Medizin als Lehre von Beziehungen und die semiotische Interpretation zeigen, dass Heilkunde Beziehungsmedizin ist Die ethische Arzt-Patient-Beziehung im Blick auf Levinas Bei Levinas ( ) lassen sich Denkmotive finden, die eine gewisse Verwandtschaft zu entsprechenden Motiven bei Buber aufweisen. In der Schrift Martin Buber und die Erkenntnistheorie (1963) setzt sich Levinas von der monologischen Subjekt-Philosophie ab. 15 Die Philosophie des transzendentalen Idealismus ist im Kontext der abendländischen Philosophiegeschichte zu sehen, die mit Sokrates einen ontologischen Primat des Selben begründet hat. In dieser Philosophie hat nach Levinas der Andere keinen Raum mehr. In von Uexküll, ebd , S. 38. von Uexküll, ebd., S. 37. Vgl. Werner. Martin Buber. Frankfurt/M. 1994, S. 165f. 5

6 diesem Zusammenhang heißt Erkennen : das Seiende vom nichts her zu packen oder auf nichts zurückzuführen, ihm seine Andersheit zu nehmen. 16 Das Ideal der sokratischen Wahrheit beruht also auf der essentiellen Genügsamkeit des Selben, auf seiner Identität als Subjekt, auf seinem Egoismus. Die Philosophie ist eine Egologie. (TU 53) Levinas setzt sich trotz Parallelen grundsätzlich von Buber ab. Levinas setzt seine Hauptkritik an der Gegenseitigkeit des Ich Du an. Er stellt dem Gegenseitigkeitskonzept in seiner Philosophie eine Bewegung zum Anderen gegenüber, die nicht zu ihrem Ausgang zurückkehrt. 17 Erst so bekommt der Terminus Andersheit seinen vollen Sinn; er deutet auf eine Wirklichkeit hin, die nicht lediglich Spiegel des Ichs, also auch nicht Du ist [ ], sondern sich nur als Spur zeigt, als Jenseits, welches mir ganz und gar unbegreifbar und unverfügbar im Antlitz der Person begegnet. 18 Die Arzt-Patient-Beziehung lässt sich folglich grundsätzlich formulieren, denn Levinas hat in einer Radikalität die Ethik verändert, indem er die Ethik als Erste Philosophie setzte. Der Anfang einer jeden Arzt-Patient-Begegnung, -Behandlung ist das von Angesicht-zu- Angesicht, die ethische Beziehung (TU 291), die eine soziale Beziehung ist (TU 151). Somit befinden sich streng genommen Arzt und Patient auch nicht, Levinas zufolge, zwischen Wissenschaft und Humanität (von Uexküll), vielmehr garantiert der Humanismus des anderen Menschen (HaM 1) als das Ethos die Basis für die Humanwissenschaft. Wenn man unter diesem Gesichtspunkt Levinas folgt, kann es ein beklagtes Skotom der Medizin für Fragen der Ethik (von Uexküll) nicht geben, denn die Beziehung von Angesicht-zu-Angesicht ist immer eine ethische. Auch bei dem heute anzutreffenden komplexen strukturellen Geflecht einer arbeitsteilig verfahrenden und einer den Notwendigkeiten eines durchorganisierten Gesundheitswesens Levinas. Totalität und Unendlichkeit (TU). Freiburg, München 2003, S. 52. Vgl. Werner, ebd. 1994, S Levinas. Buber, zit. nach Werner, ebd., S

7 folgenden Medizin an Stelle einer überschaubaren Arzt-Patient-Beziehung bleibt mit Levinas die ethische Arzt-Patient-Beziehung Ausgang in einer jeden Behandlung. Unabhängig vom vorrangig naturwissenschaftlichen Denken und Handeln in der Medizin und von der dem Arzt in der Beziehung zum Patienten zur Verfügung stehenden Zeit hat der Arzt selbst geduldig zu sein, ohne die Geduld von den Anderen zu verlangen (JS 378) These Der Patient wird vom Arzt empfangen, womit eine Gleichzeitigkeit von Aktivität und Passivität ausgedrückt wird. Durch diese Gleichzeitigkeit steht die Beziehung zu dem Patienten außerhalb der Dichotomie a priori und a posteriori, Aktivität und Passivität, die für die Dinge gelten (TU 124). Die ethische Arzt-Patient-Beziehung ist asymmetrisch, d.h. der Arzt stellt sich dem Kranken uneingeschränkt in einer Offenheit zur Verfügung, die passiver als [ ] Passivität (JS 254) und eine Passivität [ist], die aufgrund der Stellvertretung über jede Passivität hinausgeht (JS 303). In der Beziehung zum Patienten denke ich als Arzt nicht nur daran, was er für mich ist, z.b. unter wissenschaftlichem Aspekt ein interessanter Fall, sondern schon vorher bin ich für ihn. Der Patient zählt in der ethischen Beziehung als Gesprächspartner des Arztes, noch bevor er erkannt ist, er wird begrüßt (Schwierige Freiheit 17). In der Offenheit des Arztes in der Beziehung zum Patienten wird diesem ermöglicht, sich im Gespräch mitzuteilen, was ihn schmerzt, belastet, hilflos macht. In einem folgenden Schritt werden Untersuchung und Therapieplanung angesetzt und eine strukturierte Anamnese aufgenommen, soweit Befinden und Zustand des Patienten es erlauben. Jetzt befindet sich der Arzt in der Beziehung zum Patienten in einer Indifferenz im Unterschied zur ursprünglichen Offenheit der Nicht-Indifferenz (HaM 139). Der Arzt ist vom Patienten als Unersetzbarer zur Verantwortung erwählt (JS 277). Die ärztliche Verantwortung, das Ethische, ereignet sich Levinas zufolge in der Beziehung zum Patienten und wird zum Ursprung für den Anderen durch den Anderen. Die [ärztliche] Subjektivität [ ] ist nicht ein Für-sich; sie ist [ ] ursprünglich ein Für-einen-Anderen (EU 73), den Hilfe suchenden Kranken. Dem Patienten kann sich der Arzt nicht entziehen. 7

8 In der Arzt-Patient-Beziehung kommt der Nähe, der Intimität, wie in kaum einem anderen Beruf ein besonderes Gewicht zu. Die Bedeutung, die dem Anderen gilt, in der Nähe, die sich von jeder anderen Beziehung abhebt, ist denkbar als Verantwortung für den Anderen; man könnte sie Menschlichkeit oder Subjektivität oder Sich nennen (JS 101). Auf das Ethos des Unersetzbaren des Arztes für den Patienten geht die Verantwortung zurück (GD 223). Levinas setzt Verantwortlichkeit mit Liebe gleich. Verantwortlichkeit ist eigentlich die Liebe. Es ist die ethische Beziehung, die in der Art einzig ist: der Arzt ist zur Verantwortlichkeit erwählt. Hierin ist das Verhältnis [ ] immer nicht-reziprok. Delegiert der Arzt die ursprüngliche, ihm vom Patienten auferlegte Verantwortung, ist er aus der Ethik raus. 19 In der Arzt-Patient-Beziehung erhält die Nähe besondere Bedeutung. In der Nähe zu dem unheilbar Kranken und dem Sterbenden in der ohnmächtigen Konfrontation mit dem Tod vermittelt der Arzt, angerufen und im Antlitz des Patienten die menschliche Sicherheit: Hier gibt es noch mich. (ZU 187) 20 In der ursprünglichen Verantwortung, der asymmetrischen Arzt-Patient-Beziehung, die eine ethische ist, befindet sich der Arzt in einer Beziehung der Diakonie: ich bin dem Anderen zu Diensten (GTZ 173). Diese Beziehung trägt der Einzigkeit des Patienten, d.h. zu existieren, ohne ein Genus zu haben, Rechnung (TU 164). Der Patient ist nicht nur in seiner Würde und Zweck an sich selbst respektiert, sondern er setzt den Arzt in seine Verantwortung ein. Die von Levinas gedachte und dem Werk zu entnehmende nichtnormative Ethik, Ethik als erste Philosophie, als Wunder des Ethischen, älter als das Licht beschrieben (JS 107), ist im Vollzug, in der Beziehung zum Patienten unersetzbares Fundament des Arztseins. Im weiteren Verlauf einer Therapie wird sich die ursprüngliche asymmetrische Beziehung über eine symmetrische hin zu einer asymmetrischen Beziehung, d.h. jetzt vom Arzt ausgehend zum Patienten, den Arzt als Experten in konservativer oder operativer Therapie, wandeln müssen, ohne dass die ursprüngliche ethische asymmetrische Beziehung an Bedeutung im weiteren Verlauf verliert Levinas. Gespräch mit von Wolzogen. Hamburg 1989, S Levinas. Zwischen uns. Versuch über das Denken an den Anderen. München 1995, S

9 Da der Arzt nicht nur einem einzigen, sondern dem Dritten gegenüber verantwortlich ist und daher abwägen muss, hat der Aspekt der Gerechtigkeit Bedeutung. Levinas zufolge ist das Wort Gerechtigkeit viel eher in der Beziehung mit dem Dritten angebracht als in der Beziehung mit dem Anderen. Die Beziehung des Arztes zum Patienten verschwindet nicht in der Gerechtigkeit, sondern das Ich [der Arzt] hört immer den Ruf. Insofern ist und bleibt die Arzt-Patient-Beziehung eine einzige und die Gerechtigkeit dem Dritten gegenüber ein Gesetz. In diesem Sinne gibt es eine caritas neben dem Gesetz. 21 Das vorrangig naturwissenschaftliche Denken und Handeln in der Medizin, das auf der Gültigkeit und Verallgemeinerungsfähigkeit der Naturgesetze beruht, steht dem Ethischen, der Elementalität (TU 185) des Ethischen, in der asymmetrischen ethischen Arzt-Patient- Beziehung entgegen. Die ärztlicherseits beklagte verlorene Kunst des Heilens (Lown 2004) ist dann wiederzugewinnen, wenn die Medizin als praktische Wissenschaft sich der von Levinas gedachten Ursprünglichkeit der ethischen Beziehung des Arztes zum Patienten, der Verantwortung, der Stellvertretung offen zeigt. Und die nicht normative Ethik, das Ethische mit Handlungsnormen für jeweils bestimmte Situationen verbindet. 5. Schluss Die Arzt-Patient-Beziehung, die eine ethische ist, steht mit Levinas am Beginn einer jeden Arzt-Patient-Begegnung. Viktor von Weizsäcker kommt u.a. die Bedeutung zu, das Subjekt in die Medizin wieder eingeführt zu haben. Martin Buber steht für das dialogische Ich Du, Arzt-Patient-Verhältnis. Für Levinas ist die Arzt-Patient-Begegnung eine asymmetrische Beziehung, in der der Patient an erster Stelle steht. 21 Levinas. Gespräch mit Rötzer. München 1986, S