Macht der Begriff palliatives Vorgehen in der Psychiatrie Sinn?

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1 Macht der Begriff palliatives Vorgehen in der Psychiatrie Sinn? Überlegungen zu einer neuen Debatte Paul Hoff Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, USZ Kolloquium für Psychotherapie und Psychosomatik Schwerpunktthema Herbstsemester 2017: Ethik und Ökonomie in der Psychotherapie 30. Oktober 2017

2 Agenda Wieso Palliation und Psychiatrie? Wie die Debatte entstand Ethik und Recht in «Psychiatrie und Somatik» Zweierlei Mass? «Palliatives Vorgehen» in der Psychiatrie Es gibt ein klinisches Bedürfnis für dieses Thema Risiken und kritische Voten Begriffliche Präzisierung und Forschung sind nötig Résumé Seite 2

3 Agenda Wieso Palliation und Psychiatrie? Wie die Debatte entstand Ethik und Recht in «Psychiatrie und Somatik» Zweierlei Mass? «Palliatives Vorgehen» in der Psychiatrie Es gibt ein klinisches Bedürfnis für dieses Thema Risiken und kritische Voten Begriffliche Präzisierung und Forschung sind nötig Résumé Seite 3

4 Die «futility»-debatte Der Spiegel 18/1998 Seite 4

5 Auf welche Patientengruppen bezieht sich die Definition von «Palliativmedizin»? Seite 5

6 Agenda Wieso Palliation und Psychiatrie? Wie die Debatte entstand Ethik und Recht in «Psychiatrie und Somatik» Zweierlei Mass? «Palliatives Vorgehen» in der Psychiatrie Es gibt ein klinisches Bedürfnis für dieses Thema Risiken und kritische Voten Begriffliche Präzisierung und Forschung sind nötig Résumé Seite 6

7 Medizinethische Grundprinzipien (nach Beauchamp & Childress, )! Respekt vor der Autonomie des/der Patienten/-in Gebot, nicht zu schaden Gebot, zum Wohl des/der Patienten/-in zu handeln Gebot der fairen Verteilung von Nutzen, Risiken und Kosten im Gesundheitswesen Seite 7

8 Konsens heute (II) Ziel: Balance ethischer Prinzipien Eine automatische Privilegierung eines einzelnen Prinzips ist nicht vertretbar, auch nicht im Falle der Autonomie. Seite 8

9 Die Auslotung eines Begriffes Aktuelle Voten zur Autonomie Seite 9

10 Zweierlei Mass? Beispiel 1 Fürsorgerische Unterbringung (FU) Seite 10

11 Medizinische Zwangsmassnahme trotz Urteilsfähigkeit? - «Sonderfall FU» - Art. 426 ZGB Die Urteilsunfähigkeit wird im Gesetz nicht als Voraussetzung einer FU genannt. Seite 11

12 Zweierlei Mass? Beispiel 2 Patientenverfügung bei FU Seite 12

13 Die Relativierung der Patientenverfügung unter FU-Bedingungen Art ZGB Seite 13

14 Seite 14

15 Zweierlei Mass? Beispiel 3 Assistierter Suizid und psychische Störung Seite 15

16 Das Prinzip Nicht-Diskriminierung (1) Kann es überhaupt Gegenstand ärztlichen Handelns sein, einem sterbewilligen Menschen Beihilfe zum Suizid zu leisten? Wenn nein: Weitere Diskussion im ärztlichen Bereich erübrigt sich. Wenn ja: Nur qua Diagnose darf eine solche Beihilfe nicht verweigert werden. Denn dies wäre eine systematische Diskriminierung. Seite 16

17 Das Prinzip Nicht-Diskriminierung (2) Dies gilt uneingeschränkt auch für psychiatrische Diagnosen: Allein ihr Vorliegen - erlaubt keinen Rückschluss auf juristische Sachverhalte (etwa Urteils-, Schuld-, Testierfähigkeit) und - darf die Person nicht a priori irgend eines Rechtes berauben (etwa des Rechtes, über das eigene Lebensende zu entscheiden). Seite 17

18 Daraus folgt: A priori keine Debatte um «palliatives Vorgehen» bei Menschen mit einer schweren psychischen Erkrankung? Eine weitere Diskriminierung. Seite 18

19 Agenda Wieso Palliation und Psychiatrie? Wie die Debatte entstand Ethik und Recht in «Psychiatrie und Somatik» Zweierlei Mass? «Palliatives Vorgehen» in der Psychiatrie Es gibt ein klinisches Bedürfnis für dieses Thema Risiken und kritische Voten Begriffliche Präzisierung und Forschung sind nötig Résumé Seite 19

20 Psychiatrische Kompetenz in der Palliativmedizin Seite 20

21 Palliative Ansätze für psychiatrische Patienten/-innen («SPMI») Seite 21

22 Erst in jüngerer Zeit Anwendung des Palliationsgedankens auch im Kontext von «SPMI» Seite 22

23 Seite 23

24 Palliative Massnahmen bei «SPMI»? Was dafür spricht Risiko einer «Übertherapie» sinkt («futility») Risiko von Zwangsmassnahmen sinkt (FU, Behandlung ohne Zustimmung, bewegungseinschränkende Massnahmen ) Vermeiden ethischer Dilemmata für Behandler bei unkritischer («automatischer») Maximalbehandlung Seite 24

25 Agenda Wieso Palliation und Psychiatrie? Wie die Debatte entstand Ethik und Recht in «Psychiatrie und Somatik» Zweierlei Mass? «Palliatives Vorgehen» in der Psychiatrie Es gibt ein klinisches Bedürfnis für dieses Thema Risiken und kritische Voten Begriffliche Präzisierung und Forschung sind nötig Résumé Seite 25

26 Palliative Massnahmen bei «SPMI»? Risiken und kritische Voten (I) Missverstehen psychiatrischer «Palliation» als Resignation/Aufgeben. Es fehlt in der Psychiatrie eine kritische Debatte über «futility». Druck auf Betroffene, palliative Massnahmen zu erwägen oder zu fordern (analog «slippery slope»-debatte beim assistierten Suizid) Druck auf Behandler, zu früh von der evidenzbasierten Standardtherapie abzurücken Seite 26

27 Palliative Massnahmen bei «SPMI»? Risiken und kritische Voten (I) Missverstehen psychiatrischer «Palliation» als Resignation/Aufgeben. Es fehlt in der Psychiatrie eine kritische Debatte über «futility». Druck auf Betroffene, palliative Massnahmen zu erwägen oder zu fordern (analog «slippery slope»-debatte beim assistierten Suizid) Druck auf Behandler, zu früh von der evidenzbasierten Standardtherapie abzurücken Negative Folgen für die therapeutische Beziehung? Seite 27

28 Palliative Massnahmen bei «SPMI»? Risiken und kritische Voten (II) Es entsteht eine Konkurrenz oder gar ein expliziter Gegensatz zum Recovery-Ansatz. Dies könnte Letzteren schwächen. Sinnvolle «palliative» Elemente lassen sich zwanglos als Bestandteile des Recovery- Ansatzes betrachten oder in diesen integrieren. Seite 28

29 Agenda Wieso Palliation und Psychiatrie? Wie die Debatte entstand Ethik und Recht in «Psychiatrie und Somatik» Zweierlei Mass? «Palliatives Vorgehen» in der Psychiatrie Es gibt ein klinisches Bedürfnis für dieses Thema Risiken und kritische Voten Begriffliche Präzisierung und Forschung sind nötig Résumé Seite 29

30 Résumé 1 Alle medizinischen und ethischen Aspekte, die in der «Somatik» speziell im Umgang mit schwer kranken Personen diskutiert werden, müssen auch in der Psychiatrie Beachtung finden ( Diskriminierungsverbot). «Palliation» darf dabei keine Ausnahme machen. Seite 30

31 Résumé 2 Speziell im Falle von «SPMI» kann der Nutzen-Risiko-Saldo im Verlauf negativ werden (zunehmende Verweigerung auf Patientenseite, mehr Zwangsmassnahmen, schlechtere therapeutische Beziehung,...) Hier können «palliative» Ansätze diskutiert werden. Sie fügen sich aber nahtlos in recovery-orientierte Ansätze ein. Einer gesonderten «Palliativpsychiatrie» bedarf es nicht. Seite 31

32 Résumé 3 Aktuell spricht vieles dafür, dass «palliatives Vorgehen» kein geeigneter Begriff in der Psychiatrie ist: Pseudokonkurrenz zu «recovery» Assoziation mit Lebensende Assoziation mit Fatalismus Seite 32

33 Résumé 4 In der Psychiatrie steckt diese Debatte erst in den Anfängen. Es braucht intensive interprofessionelle Forschungsbemühungen, die die komplexen konzeptuellen Grundlagen (z.b. «futility»-konzept) durchleuchten sowie solide empirische Daten erarbeiten. Seite 33

34 Zürich Spätsommer 2014 Zürich, im Sommer 2014 Burghölzli Sommer 2012 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 34