Suizidwunsch bei Menschen mit einer psychischen Erkrankung: Symptom oder autonomer Entscheid?

Transkript

1 Suizidwunsch bei Menschen mit einer psychischen Erkrankung: Symptom oder autonomer Entscheid? Paul Hoff Freitagskolloquium PUK / ZGPP Frühjahrsemester 2017

2 Agenda Patientenautonomie Hintergrund und aktueller Stand der Debatte Alliance, Empowerment, Recovery Zum Selbstverständnis der heutigen Psychiatrie Suizidwunsch & psychische Erkrankung (I) Das Prinzip Nicht-Diskriminierung Suizidwunsch & psychische Erkrankung (II) Das Prinzip Rückbezug auf die betroffene Person Résumé Seite 2

4 Charakteristika der Psychiatrie Ausgeprägte Verschränkung mit dem gesellschaftlichen und politischen Umfeld Kontroversen, theoretisch wie praktisch - Schulenbildung, -ismen, Antipsychiatrie, - Philosophische Fragen sind unabweisbar - Körper Geist Subjekt Objekt Willensfreiheit Determinismus Anderssein Kranksein - Seite 4

5 Ist das praxisrelevant? Ja, denn in einer so heterogenen «Theorienlandschaft» braucht es die kontinuierliche Auseinandersetzung mit den Grundbegriffen, gerade auch mit Blick auf die Identität des Faches. Dies gilt für Begriffe wie Krankheit, Gesundheit, Behandlung, aber eben auch für «Autonomie». Seite 5

6 Medizinethische Grundprinzipien (nach Beauchamp & Childress, )! Respekt vor der Autonomie des/der Patienten/-in Gebot, nicht zu schaden Gebot, zum Wohl des/der Patienten/-in zu handeln Gebot der fairen Verteilung von Nutzen, Risiken und Kosten im Gesundheitswesen Seite 6

7 Konsens heute «Die» Autonomie gibt es nicht (1) Deontologische (Pflicht-)Ethik Prinzipienethik Care-Ethik Seite 7

8 Konsens heute «Die» Autonomie gibt es nicht (2) Narrative Ethik Relationale Ethik Advance Care Planning 8 Seite

9 Konsens heute Ziel: Balance ethischer Prinzipien Eine automatische Privilegierung eines einzelnen Prinzips ist nicht vertretbar, auch nicht im Falle der Autonomie. Seite 9

11 Neue Perspektiven im Krankheitsverständnis von der Symptomorientierung zur funktionellen Beeinträchtigung von der Compliance zu Adherence & Alliance vom Behinderungskonzept zum Konzept Empowerment 2013 Seite 11

12 Neue Perspektiven im Krankheitsverständnis von der Symptomorientierung zur funktionellen Beeinträchtigung von der Compliance zu Adherence & Alliance vom Behinderungskonzept zum Konzept Empowerment Cave: Dies sind Zielvorgaben, keine bereits erreichten Ziele! Seite 12

13 Dümmler & Sennekamp, 2013 Empowerment & Recovery - Einige Stichworte - Persönliche Stärken erkennen Eigene Handlungen als wirksam erkennen Zugang zu Informationen haben Hoffnung haben Fokus auf dem gesamten Genesungsprozess, nicht «nur» auf der Absenz von Symptomen Lebensqualität als zentraler Parameter Seite 13

14 Dümmler & Sennekamp, 2013 Empowerment & Recovery - Einige Stichworte - Persönliche Stärken erkennen Eigene Handlungen als wirksam erkennen Zugang zu Informationen haben Hoffnung haben Fokus auf dem gesamten Genesungsprozess, nicht «nur» auf der Absenz von Symptomen Lebensqualität als zentraler Parameter Notabene: Auch dies generiert keine allgemeingültige Lösung für den Umgang mit Suizidwünschen. Seite 14

15 Psychiatrie ist mehrdimensional Seite 15

16 natürlich auch dann, wenn der/die Patient/-in einen Suizidwunsch äussern. Seite 16

17 Ein Zwischenstand Die Eingangsfrage (Symptom oder autonomer Entscheid?) erweist sich als zu grobe Vorgabe. Eine begriffliche Differenzierung ist zwingend. Auch dann bleibt das Thema eines der schwierigsten unseres Fachgebietes. Dichotome Antworten führen nur zu Scheinsicherheit. Die aktuelle Literatur ist vielfältig. Sie ringt mit diesem Thema. Dafür nun einige Beispiele. Seite 17

18 Schweizerischer Nationalfonds Akademien Schweiz Horizonte 112 (März 2017) Seite 18

19 Seite 19

20 Seite 20

21 Seite 21

22 2017 Seite 22

23 Die aktuellste Übersicht Seite 23

24 Juni 2015 Dezember 2015 Seite 24

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27 Seite 27

28 2013 Seite 28

29 Seite 29

31 Das Prinzip Nicht-Diskriminierung (1) Kann es überhaupt Gegenstand ärztlichen Handelns sein, einem sterbewilligen Menschen Beihilfe zum Suizid zu leisten? Wenn nein: Weitere Diskussion im ärztlichen Bereich erübrigt sich. Wenn ja: Nur qua Diagnose darf eine solche Beihilfe nicht verweigert werden. Denn dies wäre eine systematische Diskriminierung. Seite 31

32 Das Prinzip Nicht-Diskriminierung (2) Dies gilt uneingeschränkt auch für psychiatrische Diagnosen: Allein ihr Vorliegen - erlaubt keinen Rückschluss auf juristische Sachverhalte (etwa Urteils-, Schuld-, Testierfähigkeit) und - darf die Person nicht a priori irgend eines Rechtes berauben (etwa des Rechtes, über das eigene Lebensende zu entscheiden). Seite 32

34 Das Prinzip Rückbezug auf die betroffene Person (1) Suizidalität als Kernelement eines (im weiteren Sinne) psychotischen Erlebens (sensu Janzarik) peripheres oder sekundäres Element einer psychopathologischen Symptomatik von der psychopathologischen Symptomatik (weitgehend) unabhängiges Element Seite 34

35 Das Prinzip Rückbezug auf die betroffene Person (2) Suizidalität als Kernelement Dilemmata ja, gering peripheres oder sekundäres Element ja, massiv unabhängiges Element ja, variabel Seite 35

36 Das Prinzip Rückbezug auf die betroffene Person (3) Dies ist nicht trivial. Drei Beispiele: - Ein schizophrener Patient wird von seinen Stimmen zum Suizid aufgefordert. - Ein chronisch depressiver Patient wird arbeitslos und will nicht mehr leben. - Ein Patient mit vollständig remittierter Depression erkrankt an einem malignen Tumor und äussert Suizidgedanken. Seite 36

37 Das Prinzip Rückbezug auf die betroffene Person (3) Dies ist nicht trivial. Drei Beispiele: - Ein schizophrener Patient wird von seinen Stimmen zum Suizid aufgefordert. - Ein chronisch depressiver Patient wird arbeitslos und will nicht mehr leben. - Ein Patient mit vollständig remittierter Depression erkrankt an einem malignen Tumor und äussert Suizidgedanken. Anspruch auf Behandlung! «Das Recht des Suizidalen auf den Widerspruch des Behandlers» (Hohendorf & Bruns, 2015) Seite 37

38 Das Prinzip Rückbezug auf die betroffene Person (4) Der Rechtsbegriff «Urteilsfähigkeit» ist hier von zentraler Bedeutung. Aber: Er ist eben ein Rechtsbegriff, der nur durch die Einbettung in einen psychopathologischen Zusammenhang anwendbar wird. Dies ist ein anspruchsvoller, nicht unumstrittener Vorgang. Seite 38

39 Das Prinzip Rückbezug auf die betroffene Person (5) Es braucht den differenzierten psychopathologischen Befund, das «Handwerkszeug» des Psychiaters. Nur so werden neben den Symptomen der Verlauf, der subjektive Werthorizont des Patienten sowie die interpersonale Dimension angemessen einbezogen. Seite 39

40 Das Prinzip Rückbezug auf die betroffene Person (5) Es braucht den differenzierten psychopathologischen Befund, das «Handwerkszeug» des Psychiaters. Nur so werden neben den Symptomen der Verlauf, der subjektive Werthorizont des Patienten sowie die interpersonale Dimension angemessen einbezogen. - Die Kernbotschaft - Seite 40

41 In memoriam Christian Scharfetter ( ) Seite 41

42 Ein Fall, zwei Szenarien Eine exemplarische Kasuistik Seite 42

43 Das Prinzip Rückbezug auf die betroffene Person (6) Doch noch ein (persönliches) Wort zum assistierten Suizid (MAID): Aus dem Primat der betroffenen Person folgt keine ärztliche Verpflichtung, sich aktiv an Vorbereitung und/oder Durchführung eines assistierten Suizides zu beteiligen. Prägnanter: Beihilfe zum Suizid ist kein integraler Bestandteil ärztlicher Tätigkeit. Seite 43

45 Résumé 1 Suizidalität ist bei Menschen mit einer psychischen Erkrankung meist ein behandlungsbedürftiges und behandelbares Symptom aber nicht immer. 2 Keinesfalls darf es im Kontext von Suizidalität zu einer (expliziten oder impliziten) Diskriminierung von Menschen mit einer psychischen Erkrankung kommen. Dies gilt auch beim Thema assistierter Suizid. Seite 45

46 Résumé 3 Ob und in welchem Ausmass ein Suizidwunsch krankheitsbedingt ist, kann nur auf der Grundlage einer sorgfältigen, mehrere Zeitpunkte einbeziehenden psychopathologischen Befunderhebung (sensu Jaspers) entschieden werden. Dies gehört zu den anspruchsvollsten psychiatrischen Fragestellungen. Der Rechtsbegriff Urteilsfähigkeit allein genügt nicht. Seite 46

47 Résumé 4 Der/die urteilsfähige suizidale Patient/-in hat einen uneingeschränkten Anspruch auf therapeutische Hilfe, vor allem bezogen auf die Suizidalität. Prägnanter: Die unkritische Delegation von heiklen ärztlichen Entscheiden an den/die urteilsfähige/n Patienten/-in ist unethisch und missversteht das Prinzip der Autonomie. Seite 47

48 Résumé 5 Ein Arzt / eine Ärztin kann sich entscheiden, einen assistierten Suizid zu unterstützen. Dieser wird so aber nicht zu einem integralen, gleichsam selbstverständlichen Bestandteil ärztlichen Handelns. 6 Die Psychiatrie muss sich diesem schwierigen Thema stellen und zwar sachlich, differenziert und transparent. Seite 48

49 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Burghölzli 2012 Seite Fragen und Kommentare? Gerne jetzt oder später an