Meiner Mutter Ursula gewidmet

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1 Meiner Mutter Ursula gewidmet

2 Die frühzeitige Identifikation von Prädiktoren für die Entwicklung psychoreaktiver Störungen nach Verkehrsunfällen eine notwendige Voraussetzung für eine ganzheitliche Behandlung in der Unfallchirurgie. Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades doctor medicinae (Dr. med.) vorgelegt dem Rat der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Schiller-Universität Jena von Ute Mühlenberg geboren am 13. März 1975 in Jena

3 Gutachter Tag der öffentlichen Verteidigung:

4 Abkürzungsverzeichnis α ABR ACTH AIS ANOVA APDS AV β CISD CPP CRH CT DESNOS DGU DSM EMDR FaBS FPBUN FPTBS GCS HHNA HWS Cronbach s Alpha Akute Belastungsreaktion Adreno-Corticotropes-Hormon Abbreviated Injury Scale Analysis of Variance Akute Posttraumatische Diagnoseskala Abhängige Variable Regressionskoeffizient Critical Incident Stress Debriefing Cerebral Perfusion Pressure Cortico-Releasing-Hormon Computertomographie Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen Eye Movement and Desensitization Fragebogen zur Erfassung der Akuten Belastungsreaktion Fragebogen zur Erfassung der Psychischen Betreuung am Unfallort und in der Notaufnahme Fragebogen zur Erfassung der Posttraumatischen Belastungsreaktion Glasgow Coma Scale Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden- Achse Halswirbelsäule

5 Abkürzungsverzeichnis ICD ICP ICU ISS MANOVA MAP MdE MRT p POLO-Chart PTB PTS R RTS SSRI TRISS SHT SKID UV VAS WHO Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme Intracranial Pressure Intensiv Care Unit Syndrome Injury Severity Score Multivariate Analysis of Variance Mean Arterial Pressure Minderung der Erwerbsfähigkeit Magnetresonanztomographie statistische Signifikanz Polytrauma Outcome Chart Posttraumatische Belastungsstörung Polytraumaschlüssel Bestimmtheitsmaß Revised Trauma Score Serotonin Reuptake Inhibitor Trauma Injury Severity Score Schädelhirntrauma Strukturiertes Klinisches Interview nach DSM-IV Unabhängige Variable Visuelle Analogskala World Health Organisation

6 Zusammenfassung Zusammenfassung Verkehrsunfälle, die als einschneidendes, mitunter lebensveränderndes Ereignis erlebt werden können, gehören zu den häufigsten Auslösern psychoreaktiver Störungen (American Psychiatric Association 1994, Meyer und Markgraf 1998). In den letzten Jahren wurden dazu verschiedene wissenschaftliche Untersuchungen durchgeführt. In einer hochentwickelten Unfallchirurgie als Schnittstelle zur Kranken-, Renten- und Unfallversicherung gilt es, die bedeutendsten Risikovariablen frühzeitig zu erkennen und im Sinne einer Sekundärprävention zu reagieren. Der Unfallchirurg als Durchgangsarzt und Gutachter nimmt hier eine Schlüsselrolle ein. Die genaue Kenntnis aller Risikovariablen und die sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen kann die Chronifizierungsgefahr der psychischen Störung und die damit verbundenen Lebensqualitätsverluste minimieren. Durch zeitnahe und ganzheitliche Behandlung wird eine rasche Wiedereingliederung in das soziale Umfeld ermöglicht und einer Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit mit vorzeitiger Berentung entgegengewirkt. Ein volkswirtschaftlicher Nutzen ergibt sich u.a. durch Senkung von Folgekosten für Rehabilitation, Arbeitsausfall und Schadensersatzansprüche. Im Sinne einer ganzheitlichen Behandlung wollte die Autorin vorliegender Studie herausfinden, inwieweit psychoreaktive Symptome nach Verkehrsunfällen auftreten, die möglicherweise Heilungsprozess sowie Lebensqualität der Verunfallten beeinträchtigen können und durch welche Risikovariablen deren Entwicklung beeinflusst wird. Folgende Ergebnisse konnten gesichert werden: 1. Die Akute Belastungsreaktion (ABR) stellt einen Prädiktor für die Entwicklung einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTB) dar. Dies entspricht bereits vorausgegangenen Studienergebnissen (Harvey und Bryant 2000, Marmar et al. 1994, Bremner et al. 1992). 2. Ein signifikanter Einfluss des Verletzungsausmasses konnte für die PTB nachgewiesen werden, nicht aber für die ABR. Damit stellt die Verletzungsschwere einen Prädiktor für die Entwicklung einer PTB dar. Nach dem Injury Severity Score (ISS) waren 61 % der Patienten leicht bis mittelgradig, 22

7 Zusammenfassung % schwer und 17 % schwerst verletzt. Dem Verletzungsausmaß wurde einigen aktuellen Studien zufolge wenig Bedeutung für die Entwicklung psychoreaktiver Störungen zugeschrieben (Ehlers et al. 1998, Shalev 1996, Blanchard 1995, Bryant und Harvey 1995, Mayou et al. 1993). Vielmehr wurden hier subjektive Faktoren als ursächlich angesehen. 3. Patienten, die ein Schädelhirntrauma mit konsekutiver retrograder Amnesie erlitten hatten, wiesen keine erhöhte Symptomausprägung psychoreaktiver Störungen auf. Daher ist der Umkehrschluss, dass Bewusstlosigkeit eine protektive Wirkung auf die Entwicklung psychoreaktiver Störungen haben könnte, in Erwägung zu ziehen. Zu dem Ergebnis kamen bereits auch andere Autoren (Klein et al. 2003, Flesher et al. 2001, Warden et al. 1997, Mayou et al. 1993, Lishman 1988). 4. Die individuell wahrgenommene Schmerzintensität stellt den Hauptprädiktor für die Entwicklung einer PTB dar. Diese Problematik interessierte die Autorin insbesondere, da Schmerz aus dem klinischen Alltag nicht wegzudenken ist und eine zentrale Bedeutung für den gesamten Heilungsverlauf darstellt. Bis auf wenige Ausnahmen (Blanchard et al. 1997, Mayou et al. 1993) lag diesbezüglich kaum eine repräsentative wissenschaftliche Untersuchung vor. Damit konnte eine wichtige Einflussgröße, die schnell und zu jeder beliebigen Zeit bestimmbar ist, für die Praxis abgeleitet werden. 5. Eine als unterstützend erlebte psychische Betreuung (Psychische Erste Hilfe) am Unfallort und in der Notaufnahme korreliert mit einer geringeren Ausprägung akuter Belastungssymptomatik. Da die Autorin in ihrer praktischen Tätigkeit (Unfallchirurgie) oftmals die Beobachtung machen konnte, dass psychische Betreuung vor Ort einen entlastenden Effekt beim Betroffenen hervorruft, ging sie erstmalig dieser Problematik im Zusammenhang mit der Entwicklung psychoreaktiver Störungen nach. In der Literatur fanden sich dazu keine Ausführungen.

8 Zusammenfassung Den Ergebnissen dieser prospektiven Längsschnittstudie liegen die Daten der Untersuchungen an 126 Patienten, die einen Verkehrsunfall erlitten hatten und im Zeitraum von in der Klinik für Unfall-, Hand und Wiederherstellungschirurgie der Friedrich Schiller Universität Jena aufgenommen wurden, zugrunde. Die Patienten wurden zu zwei unterschiedlichen Messzeitpunkten befragt (1. Messzeitpunkt, T1, ABR 2. Messzeitpunkt, T2, PTB). Dazu wurden zwei Fragebögen entwickelt, die mittels zwei weiterer Instrumente validiert wurden (Strukturiertes Klinisches Interview nach DSM-IV - SKID, Akute Posttraumatische Diagnoseskala - APDS). Die Verletzungsschwere wurde mithilfe des Injury Severity Scores (ISS) und des Polytraumaschlüssels (PTS) bestimmt. Zu T1 zeigten 34,5 % aller Patienten eine mittelschwere und 26,4 % eine starke Symptomatik einer ABR. Zu T2 betrug der Anteil derjenigen Patienten mit einer mittelschweren Ausprägung posttraumatischer Symptome 33,3 %. 26,7 % aller zu T2 untersuchten Patienten litten unter einer starken posttraumatischen Symptomatik. Die lineare Regressionsanalyse, die das Ausmaß einer zu T2 vorliegenden PTB als Kriteriumsvariable definierte, klärte 46,2 % der Varianz auf. Die Ergebnisse dieser Studie implizieren die Forderung nach ganzheitlicher Betreuung Unfallverletzter im Kliniksalltag, denn die Risikovariablen als so genannte Alarmsignale behindern möglicherweise eine angemessene Auseinandersetzung mit dem Unfallgeschehen. Die dafür erforderlichen kognitiven Korrekturmechanismen sind überfordert, und wirksame Ressourcen können nicht aktiviert werden (Meyer et al. 2005). Um dies zu verhindern, wurde ein Maßnahmekatalog für die unfallchirurgische Akutbehandlung im Sinne einer Sekundärprävention erstellt. Dieser zielt auf die Sensibilisierung des medizinischen Personals für die Bedürfnisse und Probleme Unfallverletzter ab und bietet eine Grundlage für weitere Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten. Eine fachübergreifende Zusammenarbeit ist notwendig.

9 Inhaltsverzeichnis INHALTSVERZEICHNIS 1 Einleitung Psychische Folgen von Verkehrsunfällen Einführung Zur Historie der Posttraumatischen Belastungsstörung Diagnose psychoreaktiver Störungen in verschiedenen Klassifikationssystemen Definition und Kriterien der Akuten Belastungsreaktion Definition und Kriterien der Posttraumatischen Belastungsstörung Subsyndromale Posttraumatische Belastungsstörung Prävalenz psychoreaktiver Störungen nach Verkehrsunfällen Unterscheidung physiologischer und pathologischer Belastungsreaktionen Bedeutung von Bewusstlosigkeit für die Entwicklung psychoreaktiver Störungen Traumaassoziierte und komorbide Störungen Neurobiologische Effekte Psychische Erste Hilfe Therapieoptionen psychoreaktiver Störungen Juristische Aspekte gesetzliche Unfallversicherung Physische Folgen von Verkehrsunfällen Traumadefinitionen und Trauma-Score-Systeme Verletzungslokalisation und Unfallmechanismen Schädelhirntrauma Häufigkeit und Begriffsdefinition Primärer und sekundärer Hirnschaden Diagnostik des Schädelhirntraumas Glasgow Coma Scale Postcommotionelles und Organisches Psychosyndrom Therapie des Schädelhirntraumas Amnesie Halswirbelsäulendistorsionstrauma Pathogenetisch prädisponierende Faktoren... 41

10 Inhaltsverzeichnis Prätraumatische, peritraumatische und posttraumatische Faktoren Der Schmerz als Co-Faktor des Heilungsprozesses Zielstellung Studiendesign, Untersuchungsgruppe und Methodik Hypothesen Studiendesign und Rekrutierung der Untersuchungsteilnehmer Erhebungsinstrumente und Untersuchungsmethoden Erfassung der posttraumatischen Symptomatik Erfassung soziodemographischer und unfallspezifischer Daten Erfassung des Verletzungsausmaßes Erfassung der Schmerzintensität Erfassung der Psychischen Ersten Hilfe Statistische Auswertungsverfahren Ergebnisse Beschreibung der Stichprobe Fragebogenvalidierung Prävalenz der Akuten Belastungsreaktion Prävalenz der Posttraumatischen Belastungsstörung Prädiktoren der Posttraumatischen Belastungsstörung Verletzungsausmaß Bewusstlosigkeit Schmerzintensität Akute Belastungsstörung Psychische Erste Hilfe Soziodemographische Merkmale und unfallspezifische Daten Diskussion Design und Forschungsansatz Prävalenz der Akuten Belastungsreaktion und der Posttraumatischen Belastungsstörung Prädiktoren der Posttraumatischen Belastungsstörung... 74

11 Inhaltsverzeichnis Verletzungsausmaß Bewusstlosigkeit Schmerzintensität Akute Belastungsreaktion Psychische Erste Hilfe Soziodemographische Merkmale und unfallspezifische Daten Schlussfolgerungen und Ausblick Tabellenverzeichnis Abbildungsverzeichnis Literaturverzeichnis Anhang... 85

12 Einführung 4 1 Einleitung 1.1 Psychische Folgen von Verkehrsunfällen Einführung Ein Abend im März Gegen 21 Uhr fahren zwei Jugendliche mit dem Moped auf dem Weg nach Hause. Kurz vor ihrem Ziel kommt ihnen in einer Rechtskurve ein Auto auf ihrer Fahrspur entgegen. Die Kollision ist unvermeidbar. Die Vordergabel bricht, und beide Jugendliche stoßen an Kotflügel und Tür. Auf die Straße geschleudert, bleiben sie dort liegen. Nach wenigen Metern hält der Fahrer des Autos an, um die Rettungsleitstelle zu alarmieren. In der Zwischenzeit, etwa fünf Minuten, sind die Jugendlichen auf sich allein angewiesen. Sie sind bei Bewusstsein und haben schwere Verletzungen erlitten. Ein weiteres Auto fährt vorbei, ohne anzuhalten. Schließlich erscheint der Rettungsdienst. Eines der Unfallopfer hatte sich eine drittgradige offene distale Oberschenkelfraktur zugezogen. In seiner Erinnerung an den Unfall hatte er sein Bein und den Knochen neben sich liegen gesehen. Um das verletzte Bein zu retten, waren etwa 30 Operationen notwendig, u.a. plastische Operationen zur Deckung der schweren Weichteilverletzung. Während des langwierigen Intensivstationsaufenthaltes protrahierten Infektionen den gesamten Heilungsprozess. Der Patient litt unter starken Schmerzen, die nur medikamentös zu beherrschen waren, was jedoch wiederum zu einer Opiatentzugssymptomatik führte. Wie er Wochen später berichtete, assoziiert er noch immer das Geräusch eines anlassenden Motorrads mit diesem Unfall. Er könne schlecht schlafen, sich wenig konzentrieren, wäre schreckhaft und habe Ohnmachtsgefühle. Zusätzlich belaste ihn das Schicksal seines Freundes, der durch diesen Unfall ein Bein verloren hatte. Die beschriebenen Symptome deuten auf eine psychoreaktive Störung hin. Zu den psychoreaktiven Störungen werden die Akute Belastungsreaktion (ABR) und die Posttraumatische Belastungsstörung (PTB) gezählt. Neben körperlicher Gewalt gehören Verkehrsunfälle zu den häufigsten Auslösern (Blanchard et al. 1994, Meyer und Markgraf 1998).

13 Einführung 5 Untersuchungen ergaben, dass etwa jeder siebente Schwerverletzte innerhalb eines Jahres eine psychische Störung im Sinne einer Posttraumatischen Belastungsstörung entwickelt (Frommberger et al. 1998). Shalev gibt zu bedenken, dass möglicherweise auch eine extrem belastende oder schmerzhafte Behandlung der Unfallverletzungen ein Trauma darstellen kann, welches Symptome psychoreaktiver Störungen aufweist (Shalev et al. 1993, Shalev et al. 1993). Das Schmerzerleben scheint von zentraler Bedeutung für die Ausbildung psychoreaktiver Störungen zu sein (Mayou et al. 1993, Blanchard et al. 1997). Unfallereignisse zählen zu den Akuttraumatisierungen, Typ-I-Psychotraumen (Terr 1991) und non intentionalen Monotraumen (Green 1990), charakterisiert durch Einmaligkeit, Unvorhersehbarkeit und schicksalhaften Ablauf (Flatten und Erli 2002). Unfallverletzte leiden unter psychopathologischen Symptomen unterschiedlicher Ausprägung. Nicht nur objektive Faktoren eines Unfalls, wie das Verletzungsausmaß, sondern vor allem subjektive Faktoren, wie Erleben und Begleitumstände des Unfallereignisses, können einen wesentlichen Einfluss auf die Erlebnisverarbeitung und damit auf die Entwicklung einer potentiellen Belastungsreaktion haben. Gefühle wie Angst, Panik, Wut und Ohnmacht zählen zu den unmittelbaren emotionalen Notreaktionen, die Ausdruck einer tiefen seelischen Erschütterung infolge des Unfallereignisses sind. Unfallverletzte zeigen sich in den ersten Tagen und Wochen durch psychische Beeinträchtigungen, physische, psychosoziale sowie materielle Folgeprobleme stark belastet und in ihrer persönlichen Integrität gravierend verletzt (Dahlmann 1999). Fragen bezüglich weiterer Operationen, der Arbeitsfähigkeit, bleibender körperlicher Schädigungen, finanzieller und juristischer Konsequenzen spielen dabei eine nicht unwesentliche Rolle. Um die Brisanz der Thematik zu verdeutlichen, wurde in der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie in Zusammenarbeit mit dem Institut für Psychologie der Friedrich-Schiller-Universität Jena eine Studie zu psychoreaktiven Störungen nach Verkehrsunfällen durchgeführt. Im Mittelpunkt steht die Untersuchung posttraumatischer psychischer Symptome als Folge von Verkehrsunfällen.

14 Zur Historie der Posttraumatischen Belastungsstörung 6 Um exakt diagnostizieren zu können und einer ganzheitlichen Behandlung Unfallverletzter Rechnung zu tragen, bedarf es der genauen Kenntnis physischer und psychischer Vorgänge einschließlich derer Einflussfaktoren. Deshalb befasst sich der theoretische Teil der Dissertation besonders ausführlich mit den physischen und psychischen Folgen von Verkehrsunfällen. Auf Schädelhirn- und Halswirbelsäulenverletzungen als eine der häufigsten Unfallfolgen sowie mögliche Verletzungsmuster wurde insbesondere eingegangen Zur Historie der Posttraumatischen Belastungsstörung Eine erste wissenschaftliche Erwähnung des Krankheitsbildes PTB erfolgte bereits Mitte des 19. Jahrhunderts nach Eisenbahnunglücken. Erichsen erfasste 1866 psychische Reaktionen der Fahrgäste, wie Angst, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen und Schwächezustände, unter dem Begriff railway spine (Erichsen 1867), die er auf eine Rückenmarksschädigung während des Traumas zurückführte. Im Jahr 1880 charakterisierte der Berliner Neurologe Oppenheim die Störung als eine durch Erschütterung hervorgerufene Funktionsstörung im Bereich des zentralen Nervensystems ohne äußere Verwundungen. Oder sie sind so unbedeutend und oberflächlich, dass sie für die nervösen Folgeerscheinungen nicht verantwortlich gemacht werden können (Oppenheim 1889). Damit wurde der Begriff der traumatischen Neurose geprägt. Er vertrat die Meinung, dass mikromolekulare zerebrale Veränderungen das Fortbestehen der posttraumatischen Symptomatik bedingen. Nach dem Ersten Weltkrieg wählte Sigmund Freud den Begriff der Kriegsneurose, die er als eine Abwehrreaktion des Körpers auf ein schweres Trauma verstand (Freud 1920). Combat stress reaction und battle shock waren Begriffe, die durch den Zweiten Weltkrieg und nachfolgende Kriegsereignisse in Korea und Vietnam geprägt wurden. Die Erfahrungen der Kriegstraumen lehrten, dass allein auf psychischer Ebene ablaufende Prozesse ausreichen, eine anhaltende und intensive subjektive Beeinträchtigung entstehen zu lassen (Fischer-Hommberger 1975) nannte der Psychoanalytiker Kardiner die Reaktion auf ein Trauma Physioneurose und verband damit Körper und Psyche eng miteinander. Er war der Meinung, dass die Überforderung der psychologischen und biologischen Bewältigungsmechanismen ein Ereignis erst traumatisch werden lässt. Die von ihm beschriebenen Symptome finden wir heute

15 Diagnose psychoreaktiver Störungen in verschiedenen Klassifikationssystemen 7 in der Definition des Störungsbildes der PTB wieder. Bereits im DSM-I von 1952 wurden erlebnisreaktive Störungen als vorübergehende Persönlichkeitsstörungen berücksichtigt (American Psychiatric Association 1952). Im DSM-II wurde 1968 die Diagnose zugunsten der Anpassungsreaktion im Erwachsenenalter wieder aufgegeben. Als eigenständiges Krankheitsbild nahm man nach Untersuchungen ehemaliger Kriegsveteranen und Vergewaltigungsopfer die PTB 1980 in das DSM- III auf und ordnete es den Angststörungen zu (American Psychiatric Association 1980). Im DSM-IV wurde die ABR wegen der klinisch bedeutsamen Beeinträchtigung als neue diagnostische Kategorie eingeführt (American Psychiatric Association 1994). Nach Untersuchungen psychischer Folgen auch nach Verkehrsunfällen wurde die PTB in die ICD-10 aufgenommen (WHO 1994) Diagnose psychoreaktiver Störungen in verschiedenen Klassifikationssystemen Definition und Kriterien der Akuten Belastungsreaktion Laut ICD-10 ist die ABR (eine Bezeichnung der Psychotraumatologie) eine vorübergehende Störung von beträchtlichem Schweregrad, die sich bei einem psychisch nicht manifest gestörten Menschen als Reaktion auf eine außergewöhnliche körperliche und seelische Belastung entwickelt und im Allgemeinen innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt (WHO 1994). Andere Bezeichnungen, wie Schockzustand und akute Krisenreaktion, beschreiben das gleiche Beschwerdebild. Als Trauma wird ein kurz oder langanhaltendes Ereignis von katastrophalem Ausmaß bezeichnet (z.b. Naturkatastrophe, Unfall, Krieg, Verbrechen, Vergewaltigung). Die individuelle Vulnerabilität der betroffenen Person sowie verfügbare Copingstrategien nehmen Einfluss auf das Auftreten und das Ausmaß der ABR. Die innerhalb von Minuten nach der Belastung auftretenden Symptome können sehr unterschiedlich sein. Typisch ist zu Beginn eine Bewusstseinseinengung mit eingeschränkter Wahrnehmung der Umwelt, in der man sich nicht mehr zurechtfindet. Entweder zieht man sich aus ihr zurück (bis zum dissoziativen Stupor) oder flüchtet sich in Überaktivitäten, begleitet von vegetativen Zeichen panischer Angst.

16 Diagnose psychoreaktiver Störungen in verschiedenen Klassifikationssystemen 8 Im Extremfall kann es zu einer Fluchtreaktion kommen (Fugue). Nach Stunden oder zwei, drei Tagen bilden sich die Symptome zurück, die mit einer Amnesie für diese Episode verbunden sein können (WHO 1994). Eine ABR tritt unmittelbar nach dem Trauma (eine Woche bis einen Monat) auf. Die diagnostischen Kriterien der ABR nach DSM-IV sind in Tabelle 1 dargestellt. Tabelle 1: Diagnostische Kriterien der ABR nach DSM-IV Diagnostisches Kriterium Kriterium A1 Beschreibung Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die folgenden Kriterien vorhanden waren: Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten. Kriterium A2 Kriterium B Die Reaktion der Person umfaßte intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. Entweder während oder nach dem extrem belastenden Ereignis zeigte die Person mindestens drei der folgenden dissoziativen Symptome: Subjektives Gefühl von emotionaler Taubheit, von Losgelöstsein oder Fehlen emotionaler Reaktionsfähigkeit. Beeinträchtigung der bewußten Wahrnehmung der Umwelt (z.b. wie betäubt sein ). Derealisationserleben. Depersonalisationserleben. Dissoziative Amnesie (z.b. Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern). Kriterium C Das traumatische Ereignis wird ständig auf mindestens eine der folgenden Arten wiedererlebt: Wiederkehrende Bilder. Gedanken.

17 Diagnose psychoreaktiver Störungen in verschiedenen Klassifikationssystemen 9 Träume. Illusionen. Flash-Back-Episoden. Das Gefühl, das Trauma real wiederzuerleben. Starkes Leiden bei Reizen, die an das Trauma erinnern. Kriterium D Kriterium E Kriterium F Kriterium G Deutliche Vermeidung von Reizen, die an das Trauma erinnern (z.b. Gedanken, Gefühle, Gespräche, Aktivitäten, Orte oder Personen). Deutliche Symptome von Angst oder erhöhtem Arousal (z.b. Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz, übertriebene Schreckreaktion, motorische Unruhe). Die Störung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen oder beeinträchtigt die Fähigkeit der Person, notwendige Aufgaben zu bewältigen, sich unterstützen zu lassen oder zwischenmenschliche Ressourcen zu erschließen (u.a. Familienmitgliedern und Freunden über das Trauma berichten). Die Störung dauert mindestens 2 Tage und höchstens 4 Wochen und tritt innerhalb von 4 Wochen nach dem traumatischen Ereignis auf Definition und Kriterien der Posttraumatischen Belastungsstörung Die PTB ist eine ausgeprägte protrahierte Reaktion auf ein extrem belastendes Ereignis, die mit einer zeitlichen Latenz nach dem Trauma auftritt (WHO 1994), und daher frühestens erst nach einem Monat diagnostiziert werden darf. Sie schließt erhöhte Angst, Vermeidung von traumarelevanten Reizen und Einschränkung des emotionalen Affekts ein (Davidson und Neale 1998). Die Diagnose einer PTB wird dann gestellt, wenn mehrere Einzelsymptome gemeinsam auftreten. Die Klassifkationssysteme DSM-IV und ICD-10 fordern zur Diagnosestellung das Vorhandensein einer unterschiedlichen Anzahl von Symptomen. Dabei ist die ICD- 10 etwas weniger strikt als das DSM-IV (Maercker 1997). Die Traumadefinition der PTB-Diagnose wird in beiden Systemen verschieden dargestellt. Das DSM-IV hebt das subjektive Erleben der Betroffenen hervor. Die ICD 10 stellt die objektiven Gegebenheiten der traumatischen Situation in den Mittelpunkt. Nach ICD-10 fühle

18 Diagnose psychoreaktiver Störungen in verschiedenen Klassifikationssystemen 10 sich nahezu jeder Mensch in dieser Situation ängstlich und hilflos. In der ICD 10 wird die PTB den Angststörungen zugeteilt. Nach DSM-IV würden die Menschen - unabhängig vom Ausmaß der traumatischen Situation - ganz individuell Angst, Entsetzen und Hilflosigkeit erleben. Im DSM-IV wird die PTB den Belastungsstörungen zugeordnet. Bis auf die Dissoziationsreaktionen der ABR (Kriterium B) sind die diagnostischen Kriterien beider Störungen vergleichbar. Tabelle 2: Diagnostische Kriterien der PTB nach DSM-IV Diagnostisches Kriterium Kriterium A1 Beschreibung Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die folgenden Kriterien vorhanden waren: Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten. Kriterium A2 Kriterium B Die Reaktion der Person umfaßte intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. Das traumatische Ereignis wird beharrlich auf mindestens eine der folgenden Weisen wiedererlebt: Wiederkehrende und eindringlich belastende Erinnerungen an das Ereignis, die Bilder, Gedanken oder Wahrnehmungen umfassen können. Wiederkehrende, belastende Träume an das Ereignis. Handeln oder Fühlen, als ob das traumatische Ereignis wiederkehrt (beinhaltet das Gefühl, das Ereignis wiederzuerleben, Illusionen, Halluzinationen und dissoziative Flashback-Episoden, einschließlich solcher, die beim Aufwachen oder bei Intoxikationen auftreten). Intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern. Körperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit internalen oder

19 Diagnose psychoreaktiver Störungen in verschiedenen Klassifikationssystemen 11 externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern. Kriterium C Kriterium D Kriterium E Kriterium F Akut: Chronisch: Mit verzögertem Beginn: Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine Abflachung der allgemeinen Reagibilität (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens drei der folgenden Symptome liegen vor: Bewußtes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen, die mit dem Trauma in Verbindung stehen. Bewußtes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen. Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern. Deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten. Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen. Eingeschränkte Bandbreite des Affekts (z.b. Unfähigkeit, zärtliche Gefühle zu empfinden). Gefühl einer eingeschränkten Zukunft (z.b. keine Erwartungen bezüglich Karriere, Ehe, Kinder und Lebenslänge). Anhaltende Symptome erhöhten Arousals (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen vor: Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen. Reizbarkeit oder Wutausbrüche. Konzentrationsschwierigkeiten. Übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz). Übertriebene Schreckreaktionen. Das Störungsbild (Symptome unter B, C, D) dauert länger als 1 Monat. Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen sozialen Funktionsbereichen. Wenn die Symptome weniger als 3 Monate andauern. Wenn die Symptome mehr als 3 Monate andauern. Wenn die Symptome mindestens 6 Monate nach dem Trauma beginnen.

20 Prävalenz psychoreaktiver Störungen nach Verkehrsunfällen Subsyndromale Posttraumatische Belastungsstörung Als partielle oder subsyndromale PTB werden Erscheinungsbilder bezeichnet, die PTB-typisch sind, deren Symptomanzahl jedoch nicht den Kriterien des DSM-IV oder der ICD-10 genügen. Wissenschaftlichen Untersuchungen zufolge, differieren die Kriterien für die Diagnose einer subsyndromalen PTB. Neben dem Kriterium B werden weitere Kriterien wie C und D gefordert (Schützwohl und Maercker 1999, Blanchard et al. 1995, Blanchard et al. 1994). Frommberger et al. beschränken sich auf die Einführung einer Kriteriengruppe B, C oder D zur Diagnosevergabe (Frommberger et al. 1998). Delahanty et al. fordern das Erfüllen von zwei der drei Kriterien (Delahanty et al. 1997). Da Patienten auch beträchtlich unter subsyndromalen Formen der PTB leiden können, wird eine Reduktion der Symptomkriterien, vor allem für das Kriterium C, postuliert (Davidson und Foa 1993) Prävalenz psychoreaktiver Störungen nach Verkehrsunfällen Die Studien zur Prävalenz der ABR und PTB weisen unterschiedliche Ergebnisse auf. In einer Studie von 56 Teilnehmern, die einen Verkehrsunfall erlitten hatten, wurde bei 75 % eine ABR diagnostiziert (Harvey und Bryant 2000). Nach zwei Jahren litten noch 61 % dieser Patienten an einer PTB. In einer weiteren Studie von 79 Unfallopfern mit leichten Schädelhirnverletzungen zeigten 14 % Symptome einer ABR, nach sechs Monaten diagnostizierte man bei 80 % dieser Patienten eine PTB, von der nach zwei Jahren noch 73 % betroffen waren. Bei Patienten, die zum 1. Erhebungszeitpunkt (T1) keine Symptome einer ABR zeigten, litten nach zwei Jahren 80 % an einer PTB (Harvey und Bryant 2000). In einer randomisierten Untersuchung an 323 Verkehrsunfallopfern in Dänemark konnte bei 4 % der Patienten das volle Ausmaß einer ABR diagnostiziert werden, 10 % der Patienten zeigten Kriterien für eine subsyndromale PTB (Fuglsang et al. 2002). Die gegenwärtig umfangreichste Studie zu psychischen Folgen nach Verkehrsunfällen wurde von Ehlers et al. durchgeführt (Ehlers et al. 1998). 967 Patienten, die einen Verkehrsunfall erlitten hatten und deren Aufnahme über eine Notfallambulanz erfolgte, nahmen an einer Untersuchung nach drei und 12 Monaten teil. 23,1 % der Studienteilnehmer erfüllten die Kriterien einer PTB nach drei Monaten und 16,5 % nach 12 Monaten. In einer Follow up Studie, die 111 Verkehrsunfallopfer einschloss, wurden nach fünf Jahren bei 10 % der Patienten Symptome