Paragraf Praxis. No Aktuelle Rechtsprechung. Auswirkungen auf die Risiko- und Leistungsprüfung in der Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung

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1 Aktuelle Rechtsprechung Auswirkungen auf die Risiko- und Leistungsprüfung in der Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung Inhalte dieser Ausgabe sind: 1. Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung Paragraf Praxis 1. Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung Mangelnde Verständlichkeit von Gesundheitsfragen geht zulasten des Versicherers (mit Kommentar). OLG Stuttgart, Urteil vom (10 U 168/06) Verpflichtung eines Selbstständigen zur Vorlage betriebswirtschaftlicher Unterlagen für die letzten Jahre verstößt nicht gegen das Recht auf informationelle Selbstbestimmung (mit Kommentar). OLG Köln, Urteil vom (5 U 28/07) Berufsunfähigkeit einer Auszubildenden (ohne Kommentar). OLG Dresden, Beschluss vom (4 W 618/07). 2. Versicherungsvertragsrecht Kein Kontrahierungszwang bei Behinderung des Antragstellers in der Berufsunfähigkeitsversicherung (mit Kommentar). OLG Karlsruhe, Urteil vom (12 U 117/07) 3. Invaliditätszusatzversicherung Unwirksame Ausschlussklausel für Invalidität wegen angeborener oder im ersten Lebensjahr in Erscheinung getretener Krankheiten (mit Kommentar). BGH, Urteil vom (IV ZR 252/06, KG) Mangelnde Verständlichkeit von Gesundheitsfragen geht zulasten des Versicherers (mit Kommentar). OLG Stuttgart, Urteil vom (10 U 168/06) Leitsatz: Die nur mit einem Antwortfeld für Ja oder Nein verbundene Frage Nahmen oder nehmen Sie Drogen, Betäubungs- oder Rauschmittel? Wurden oder werden Sie wegen der Folgen von Alkoholgenuss beraten oder behandelt? in einem Fragebogen zu einem Antrag auf Abschluss einer Rentenversicherung mit Berufsunfähigkeitszusatzversicherung ist nicht hinreichend verständlich, wenn sie vom Versicherungsvertreter dem Interessenten lediglich vorgelesen wurde und diese Frage direkt nach mehreren ineinander verschachtelten Fragen nach Untersuchungen, Beratungen und Behandlungen in den letzten fünf Jahren und nach der Frage, warum untersucht beraten oder behandelt worden sei, gestellt wird. Dies gilt jedenfalls dann, wenn der Vertreter den Fragebogen anhand der Antworten des Interessenten ausfüllt und diesem sodann zur Unterschrift ohne ausdrückliche Aufforderung, den Fragekatalog nochmals durchzulesen und die Antworten zu überprüfen, vorlegt. Form: Aufgrund einer bei einem Arbeitsunfall erlittenen Schulterverletzung machte der Kläger Ansprüche aus einer mit der Beklagten abgeschlossenen Berufsunfähigkeitszusatzversicherung geltend. Die Beklagte focht daraufhin den Versicherungsvertrag wegen arglistiger Täuschung an. Die Anfechtung stützte sie hauptsächlich darauf, dass der Kläger einen 4-5 Jahre vor Antragstellung No 1 08

2 2 Deutsche Rück Paragraf Praxis No 1 08 praktizierten Marihuanakonsum nicht angegeben hatte. Das LG hat die Klage abgewiesen. Die Berufung des Klägers hatte Erfolg. Entscheidungsgründe: Das OLG ist der Auffassung, dass die Angaben des Klägers in Bezug auf den Drogenkonsum zwar unrichtig waren, ein arglistiges Verhalten wurde durch die Beklagte jedoch nicht nachgewiesen. Die fehlende Arglist begründet das OLG hauptsächlich damit, dass die im Antrag formulierte Frage nach einem Drogenkonsum (der genaue Wortlaut der Frage ist im Leitsatz zitiert) nicht hinreichend verständlich ist. Dem Kläger, dem die Frage bei Antragstellung durch den Vermittler vorgelesen wurde, war es nicht ohne längeres Nachdenken und ohne erneutes Nachlesen möglich, den Inhalt der Frage richtig zu erfassen. Ob die Frage nach dem Drogenkonsum sich auch auf die Vergangenheit bezogen hat, war für den Kläger nicht zu erkennen. Eine derartige Fragenbatterie, die nicht in einzelne Ja und Nein Antwortfelder unterteilt ist, überfordert den durchschnittlichen Antragsteller. Auswirkungen auf die Praxis: Das Urteil des OLG zeigt, dass klare, übersichtliche und verständliche Antragsfragen notwendig sind. Ohne diese sind Sanktionen bei vorvertraglichen Falschangaben in der Leistungsprüfung zum Teil nicht möglich. Wir empfehlen daher, sämtliche Antragsfragen im Hinblick auf Transparenz zu überprüfen. Durch die Verwendung transparenter Antragsfragen kann einer Falschbeantwortung vorgebeugt bzw. diese im Leistungsfall sanktioniert werden. Parallel hierzu können gegebenenfalls Ratingpluspunkte gesammelt werden. Verpflichtung eines Selbstständigen zur Vorlage betriebswirtschaftlicher Unterlagen verstößt nicht gegen das Recht auf informationelle Selbstbestimmung (mit Kommentar). OLG Köln, Urteil vom (5 U 28/07) Leitsatz: 1. ( ). 2. Das Interesse des Versicherers, Angaben über die wirtschaftliche Situation des Unternehmens in den letzten Jahren zu erhalten, verstößt auch nicht gegen das Recht auf informationelle Selbstbestimmung des VN. Form: Der Kläger, der als mitarbeitender Inhaber eines kleinen Handwerkbetriebes beruflich tätig war, machte aus einer mit der Beklagten abgeschlossenen Berufsunfähigkeitsversicherung Leistungen geltend. Der Aufforderung der Beklagten, Angaben über die in den letzten Jahren erzielten Umsätze unter Beibringung von Bilanzen, Gewinn- und Verlustrechnungen bzw. betriebswirtschaftlichen Auswertungen zu machen, kam der Kläger unter Berufung auf das Recht auf informationelle Selbstbestimmung nicht nach. Die Beklagte lehnte die Leistungen daraufhin ab. Das LG hat die Klage abgewiesen. Die eingelegte Berufung hatte vor dem OLG keinen Erfolg. Entscheidungsgründe: Sowohl das LG als auch das OLG sind der Auffassung, dass die Beklagte den geltend gemachten Anspruch des Klägers nur sachgerecht prüfen kann, sofern die angeforderten betriebswirtschaftlichen Unterlagen vorliegen. Nur so kann in der Leistungsprüfung beurteilt werden, ob gegebenenfalls eine Umorganisation des Unternehmens möglich und wirtschaftlich zumutbar ist sowie ein ausreichendes Betätigungsfeld verbleibt. Der Versicherungsnehmer ist gemäß 4 Nr. 1 d BB- BUZ verpflichtet, die gewünschten Unterlagen über den Beruf beizubringen. Hierzu zählen auch Angaben über die wirtschaftliche Leistungskraft eines Betriebes. Dies kann von einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung und aufmerksamer Durchsicht der Versicherungsbedingungen erkannt werden. Die Nichtbeibringung der gewünschten Angaben stellt eine Obliegenheitsverletzung gemäß 4 Nr. 1 d BB-BUZ dar, welche zu einer Leistungsablehnung berechtigt. Durch diese

3 3 Deutsche Rück Paragraf Praxis No 1 08 Obliegenheit ist der Kläger auch nicht in seinem Recht auf informationelle Selbstbestimmung verletzt. Das Interesse der Beklagten an der wirtschaftlichen Situation des Klägers ist auf einen fünf Jahreszeitraum beschränkt. Durch die Beschränkung auf die wirtschaftliche Situation und den konkret benannten Zeitraum muss der Kläger keine ausufernden Angaben machen. Gegen das Recht auf informationelle Selbstbestimmung wird somit nicht verstoßen. Auswirkungen auf die Praxis: Das OLG macht in seiner Entscheidung klar deutlich, dass der zugrunde liegende Sachverhalt mit dem Beschluss des BVerfG vom nicht vergleichbar ist. Das BVerfG hatte damals die Verletzung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung bei einer umfassenden, nicht beschränkten und alternativlos verwendeten Schweigepflichtentbindung anerkannt. In der vorliegenden Entscheidung war der Kläger jedoch lediglich verpflichtet, die wirtschaftliche Situation seines Betriebes für die letzten fünf Jahre aufzuhellen. Die Obliegenheiten sind durch 4 BB- BUZ abschließend aufgeführt und somit begrenzt. Zudem hatte der Kläger die benötigten Informationen selbst zu beschaffen und nicht etwa die Beklagte. Der Kläger wusste somit, welche Informationen an die Beklagte gelangen würden. Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung ist begrenzt. Nichtsdestotrotz zeigt die Entscheidung des OLG, dass der Beschluss des BVerfG beim Verbraucher angekommen ist. Um mögliche Einwände auf diesem Gebiet zu vermeiden, empfehlen wir daher zu prüfen, ob die in der Praxis verwendeten Schweigepflichtentbindungen den durch das BVerfG aufgestellten Anforderungen genügen. Berufsunfähigkeit einer Auszubildenden (ohne Kommentar). OLG-Dresden, Beschluss vom (4 W 618/07) Leitsatz: Für diese Entscheidung wurde kein Leitsatz veröffentlicht. Form: Die Klägerin (Antragstellerin), welche zuletzt als auszubildende Versicherungskauffrau tätig war, machte aufgrund einer Gehirnblutung Ansprüche aus einer mit der Beklagten abgeschlossenen Berufsunfähigkeitszusatzversicherung geltend. Die Beklagte lehnte eine Leistungserbringung ab. Sie war der Ansicht, dass die Klägerin aufgrund der Ausbildung noch keinen Beruf ausgeübt hatte, der Klägerin sei es zudem möglich gewesen eine andere Berufsausbildung zu beginnen. Die Möglichkeit einer abstrakten Verweisung war nicht in den Versicherungsbedingungen enthalten. Das LG lehnte den Prozesskostenhilfeantrag der Klägerin mangels hinreichender Erfolgsaussichten einer Klage ab. Die hiergegen von der Klägerin eingelegte Beschwerde hatte vor dem OLG Erfolg. Entscheidungsgründe: Der Auffassung der Beklagten, dass eine Ausbildung keinen Beruf darstellt, ist das OLG nicht gefolgt. Bei einer Berufsausbildung ist im Sinne der Versicherungsbedingungen nicht der Status als Auszubildender, sondern die konkret zuletzt ausgeübte Tätigkeit zu Grunde zu legen. Andernfalls ist der Versicherungsschutz eines Auszubildenden auf einen bloßen Erwerbsunfähigkeitsschutz reduziert. Diese Reduzierungsmöglichkeit ergibt sich jedoch nicht aus den Versicherungsbedingungen. Da in dem mit der Klägerin abgeschlossenen Bedingungswerk die Möglichkeit einer abstrakten Verweisung nicht vorgesehen ist, ist eine Verweisung mangels konkret ausgeübter Tätigkeit nicht möglich. Die Gefahr, dass die Klägerin einen dauerhaften Leistungsanspruch bei Nichtaufnahme eines neuen Ausbildungsverhältnisses besitzt, ohne jemals einer echten Berufstätigkeit nachgegangen zu sein, hat das OLG in seiner Entscheidung ausdrücklich hervorgehoben. Dies ist jedoch Folge der von der Beklagten verwendeten Bedingungen und rechtfertigt keine Leistungsablehnung.

4 4 Deutsche Rück Paragraf Praxis No Versicherungsvertragsrecht Kein Kontrahierungszwang bei Behinderung des Antragstellers in der Berufsunfähigkeitsversicherung (mit Kommentar). OLG Karlsruhe, Urteil vom (12 U 117/07) Leitsatz: Ein Versicherer, der den Antrag auf Abschluss einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung wegen einer Behinderung des Antragstellers abgelehnt hat, haftet nicht nach 826 BGB, wenn später beim Antragsteller eine Berufsunfähigkeit eintritt, die nicht durch seine Behinderung verursacht ist. Form: Der Kläger leidet seit frühester Kindheit an einer Hirnschädigung mit dyston-athetotischen Bewegungsstörungen der Extremitäten. Einen Antrag auf Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung hatte die Beklagte aufgrund dieser Behinderung im Januar 2003 abgelehnt. Als Spätfolge eines Verkehrsunfalls aus dem Jahr 1996, dessen Folgen in keinem ursächlichen Zusammenhang mit der frühkindlichen Behinderung standen, wurde der Kläger seit Anfang August 2006 berufsunfähig. Aufgrund der Berufsunfähigkeit machte der Kläger daraufhin Schadensersatzansprüche nach 826 BGB geltend. Er berief sich dabei auf das AGG sowie das grundgesetzliche Benachteiligungsverbot bei Behinderung gemäß Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG. Das LG hat die Klage abgewiesen. Die eingelegte Berufung hatte vor dem OLG keinen Erfolg. Entscheidungsgründe: Das OLG folgte in seiner Entscheidung den Ausführungen des LG. Die Beklagte unterlag mangels Innehabens einer Monopolstellung keinem Kontrahierungszwang. Sie war nicht verpflichtet, mit dem Kläger einen Versicherungsvertrag zu schließen. Ein Schadensersatzanspruch aus dem Gesichtspunkt einer Verletzung des Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG besteht nicht. Die in der Verweigerung des Vertragsschlusses liegende Ungleichbehandlung ist durch sachliche Gründe gerechtfertigt. Sowohl das Bestreben, die Risiken für die Versichertengemeinschaft berechenbar zu halten, als auch die Orientierung an den Vorgaben des Rückversicherers legitimierten die Ablehnung des Versicherungsantrages. Für die Beklagte besteht weder eine Umlageverpflichtung der Prämien auf die Versichertengemeinschaft noch kann der Kläger eine andere Risikobeurteilung verlangen. Zu einem möglichen AGG-Verstoß führt das Gericht in seiner Entscheidung aus, dass das AGG bereits wegen der zeitlichen Schranken des 33 Abs. 4 Satz 1 AGG auf den Rechtsstreit nicht anwendbar ist, Die Antragstellung erfolgte vor Geltung des AGG. Gleichwohl liegt jedoch auch kein Verstoß gegen europäisches Gemeinschaftsrecht vor. Ein spezifisch gemeinschaftsrechtliches Verbot, bei dem Abschluss von privaten Versicherungsverträgen nach aufgrund von Behinderung erhöhten Risiken zu unterscheiden, besteht nicht. Schließlich hat die Beklagte nicht grundsätzlich den Vertragsschluss mit dem Kläger abgelehnt, sondern nach der Symptomatik und den daraus resultierenden Risiken differenziert. Auswirkungen auf die Praxis: Die Entscheidung des OLG ist nachvollziehbar und beruhigend. Ein Kontrahierungszwang ist auch im neuen VVG nicht verankert. Im Interesse des Versichertenkollektivs und der Solvenz des Berufsunfähigkeitsversicherers muss eine Selektion von Risiken weiterhin möglich bleiben. Der durch den Kläger vorgebrachte Einwand eines AGG Verstoßes zeigt jedoch, dass bei der Antragsund Risikoprüfung darauf zu achten ist, dass die in 19 Abs.1 Nr. 2 AGG geschützten Benachteiligungsverbote nicht verletzt werden. Das AGG ist bereits seit dem auf private Versicherungsverträge anwendbar. In der Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung besteht für das Differenzierungsmerkmal der Behinderung unserer Ansicht nach die größte Gefahr eines AGG-Verstoßes. Grund hierfür ist u. a. die Unklarheit des Behinderungsbegriffes im AGG. Im Antrag angegebene gesundheitliche Beeinträchtigungen können nicht nur als Krankheit, sondern auch als Behinderung eingestuft werden. Bei der Risiko-

5 5 Deutsche Rück Paragraf Praxis No 1 08 prüfung ist somit darauf zu achten, dass die Entscheidung über den Antrag sachlich gerechtfertigt ist. Diese sachliche Rechtfertigung kann mit einheitlich verwendeten / dokumentierten Einschätzungsrichtlinien, Rückversichererempfehlungen sowie revisionsärztlichen Einschätzungen erreicht werden. Willkürlich getroffene Entscheidungen sollten weiterhin vermieden werden. solcher Krankheiten, die im ersten Lebensjahr in Erscheinung getreten sind. Nach Auflösung des Vertrages erstattete die Beklagte die eingezahlten Beiträge an den Kläger zurück. Das LG hat der Klage stattgegeben. Die eingelegte Berufung der Beklagten hatte Erfolg. Die Revision des Klägers führte daraufhin zur Aufhebung und Zurückverweisung. 3. Invaliditätszusatzversicherung Unwirksame Ausschlussklausel für Invalidität wegen angeborener oder im ersten Lebensjahr in Erscheinung getretener Krankheiten (mit Kommentar). BGH, Urteil vom (IV ZR 252/06, KG) Leitsatz: Die Klausel in einer Invaliditätszusatzversicherung Versicherungsschutz besteht nicht für Invalidität, die ganz oder überwiegend eingetreten ist aufgrund angeborener oder solcher Krankheiten, die im ersten Lebensjahr in Erscheinung getreten sind, ist unwirksam. Form: Der Kläger machte gegen die Beklagte Ansprüche aus einer für seinen Sohn abgeschlossenen Invaliditätsversicherung geltend. Beim Sohn des Klägers wurde fünf Monate nach Abschluss des Vertrages ein vererbter Blutgerinnungsdefekt diagnostiziert. Das Versorgungsamt setzte den Grad der Behinderung beim Sohn des Klägers auf 80 fest. Der Kläger machte daraufhin Rentenansprüche bei der Beklagten geltend. Laut der dem Vertrag zu Grunde liegenden AVB besteht ein Leistungsanspruch dann, wenn durch schwere Krankheit oder Unfall Invalidität unfreiwillig eingetreten ist. Invalidität liegt vor, wenn das Versorgungsamt nach dem Schwerbehindertengesetz einen Grad der Behinderung von mindestens 50 festlegt. Die Beklagte lehnte den Leistungsantrag, gestützt auf folgende in den AVB geregelte Klausel ab: Versicherungsschutz besteht nicht für Invalidität, die ganz oder überwiegend eingetreten ist aufgrund angeborener oder Entscheidungsgründe: Die Aufhebung und Zurückverweisung hat der BGH wie folgt begründet: Die durch die Beklagte verwendete und geltend gemachte Klausel ist nicht wegen Unklarheit gemäß 305 c Abs. 2 BGB unwirksam. Aus dem Wortlaut und dem systematischen Zusammenhang kann auch ein durchschnittlicher VN, auch ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse, den Inhalt der Klausel verstehen. Die Klausel ist auch grundsätzlich nach 307 Abs. 3 S. 1 BGB kontrollfähig, da diese den Versicherungsschutz lediglich einschränkt. Die Inhaltskontrolle hat jedoch ergeben, dass die Klausel gemäß 307 BGB unwirksam ist. Zum einen besteht Unwirksamkeit nach 307 Abs. 1 S. 2 BGB. Entgegen den Geboten nach Treu und Glauben ist die Klausel aufgrund von Intransparenz unangemessen benachteiligend. Sie ist zwar vom Wortlaut her nicht unklar, jedoch lässt sie nicht die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen erkennen. Dem VN wird durch die Klausel nicht verdeutlicht, unter welchen Voraussetzungen eine angeborene Krankheit vorliegt. Ob Erkrankungen, die auf einer bestimmten genetischen Disposition beruhen, von der Klausel erfasst sind, ist für den VN nicht erkennbar. Er weiß somit nicht wann Versicherungsschutz vorliegt. Zum anderen besteht auch eine Unwirksamkeit nach 307 Abs. 2 Nr. 2 und 1 BGB. Durch den Ausschluss sämtlicher angeborener Krankheiten vor Vertragsbeginn wird der Sinn und Zweck des Versicherungsvertrages verfehlt. Sinn der Invaliditätsversicherung ist, dass das Risiko einer

6 6 Deutsche Rück Paragraf Praxis No 1 08 Invalidität bedingt durch Krankheit oder Unfall abgesichert ist. Ein Ausschluss sämtlicher angeborener Krankheiten, ohne jegliche Einschränkung, kann diesen Sinn und Zweck nicht erfüllen. Durch den Ausschluss vom Versicherungsschutz für Krankheiten, die im ersten Lebensjahr aufgetreten sind, wird zudem zu Ungunsten des VN von den Grundgedanken der 16 ff VVG-alt abgewichen. Danach bezieht sich die gesetzliche Anzeigeobliegenheit nur auf die Umstände, welche dem VN bei Vertragschluss auch bekannt sind. Angeborene Krankheiten, die bei Antragstellung noch nicht ausgebrochen sind, können somit mangels Kenntnis des VN nicht angezeigt werden. Ein Verschulden des VN liegt nicht vor. Die vom Gesetz vorhergesehene Risikoverteilung wird somit durch die Klausel umgangen. Deshalb ist die Klausel auch aus diesem Grund unwirksam. Versicherungsnehmer oftmals unklar wie weit sein Versicherungsschutz im Leistungsfall reicht. Wir halten es daher für sinnvoll, die in der BU-Versicherung verwendeten Ausschlussklauseln transparenter zu gestalten. Durch eine Auffächerung und Konkretisierung der Ausschlussklauseln kann der Gefahr vorgebeugt werden, dass bei einer gerichtlichen Auseinandersetzung die Klausel aufgrund von Intransparenz für unwirksam erklärt wird und somit voller Versicherungsschutz trotz eines schlechten Risikos besteht. Ihre Fragen beantwortet gern: Arndt-Tobias Bröringmeyer Leben / Antrag und Leistung Telefon: Auswirkungen auf die Praxis: Bereits in dieser Entscheidung hat der BGH die Forderung des Gesetzgebers, mehr Transparenz zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer zu schaffen, umgesetzt. Der Versicherungsnehmer muss zu Recht die Möglichkeit haben, den Umfang seines Versicherungsschutzes erkennen zu können. Die Entscheidung des BGH ist zwar für den Bereich der Unfallversicherung ergangen, nach unserer Ansicht ist diese jedoch auch auf die BU-Versicherung übertragbar. Wird der Versicherungsantrag in der BU-Versicherung unter Vereinbarung von Ausschlussklauseln angenommen, ist dem Deutsche Rückversicherung Aktiengesellschaft Hansaallee 177, Düsseldorf Telefon Telefax Handelsregisternummer: 88 HRB Ust.-ID: DE

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