ALITA Eine Alternative nicht nur für schwerstabhängige, prognostisch benachteiligte Alkoholkranke

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1 ALITA Eine Alternative nicht nur für schwerstabhängige, prognostisch benachteiligte Alkoholkranke Jennifer REINHOLD*, Sabina STAWICKI*, Henning KRAMPE*, Thilo WAGNER*, Claudia GALWAS*, Carlotta AUST*, Hannelore EHRENREICH** * Diplom-Psychologe/Diplom-Psychologin, Therapeut/Therapeutin bei ALITA, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Georg-August Universität und Max-Planck-Institut für experimentelle Medizin, Göttingen ** Prof. Dr. Dr., Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie und Leiterin der Arbeitsgruppe Klinische Neurowissenschaften am Max-Planck-Institut für experimentelle Medizin, Göttingen Zusammenfassung ALITA (Ambulante Langzeit-Intensivtherapie für Alkoholkranke) ist ein biopsychosoziales Behandlungsprogramm, in dem seit zehn Jahren alkoholkranke Patienten und Patientinnen sehr erfolgreich behandelt werden. Im vorliegenden Beitrag werden zunächst das Konzept mit seinen wesentlichen Therapieelementen und die bisher erzielten Ergebnisse dargestellt, bevor auf zwei gesonderte Aspekte eingegangen wird: (1) die Vorteile von ALITA für Frauen; (2) die Identifizierung prognostisch benachteiligter Alkoholkranker einschliesslich der Darstellung ihrer Erfolgsquoten im Programm. Das Therapiekonzept ALITA Bei ALITA (Ambulante Langzeit-Intensivtherapie für Alkoholkranke) handelt es sich um ein Forschungsprojekt des Max-Planck-Institutes für experimentelle Medizin und der Universität Göttingen, in dem von 1993 bis 2003 insgesamt 180 alkoholkranke Menschen zu einem grossen Teil erfolgreich behandelt wurden (Ehrenreich et al. 1997a, Ehrenreich et al. 2000, Ehrenreich et al. 2002, Ehrenreich & Krampe 2003). Es ist ein biopsychosoziales Behandlungsprogramm, welches direkt an die stationäre Entgiftung anschliesst und sich dann in vier ambulanten Phasen über zwei Jahre erstreckt (Tabelle 1). Wesentliche Therapieelemente von ALITA sind: Hochfrequente Kurzgesprächskontakte und Kriseninterventionsbereitschaft Das erste halbe Jahr ermöglicht den Patienten und Patientinnen eine strukturierte Anbindung durch anfangs tägliche (einschliesslich Wochenenden und Feiertage), dann langsam auf dreimal pro Woche reduzierte Kurzgesprächskontakte (15 Minuten). Es handelt sich um kurze, supportive Gespräche, um die anfangs noch erhöhte Stressvulnerabilität der Patienten und Patientinnen zu berücksichtigen (Ehrenreich et al. 1997b, Döring et al. 2003). Im Zuge der allmählichen Erholung werden nach dem ersten halben Jahr die Gespräche länger (30 Minuten) und tiefer gehend (vgl. Krampe et al. 2003), bis am Ende der zwei Jahre noch einmal wöchentlich ein Kontakt in Form der regelmässigen und dauerhaften Teilnahme an der ALITA- 78

2 Gruppe existiert. Während der gesamten Therapie ist im Notfall immer ein vertrauter Therapeut oder eine Therapeutin erreichbar: 24 Stunden, 365 Tage. Soziale Reintegration und Hausbesuche Da die Patienten und Patientinnen sich wieder in das Sozialsystem integrieren sollen, wird ihnen in folgenden Bereichen aktive therapeutische und sozialarbeiterische Unterstützung angeboten: Arbeitsplatz und Behörden, Schuldentilgung, Klärung juristischer Angelegenheiten, Familien/Paarprobleme (Wagner et al. 1999). Bei jedem Patienten und jeder Patientin wird obligatorisch mindestens einmal zu Therapiebeginn ein Hausbesuch durchgeführt. Dies dient der besseren Einschätzung der konkreten psychosozialen Probleme, wie z.b. Verwahrlosung des Wohnraumes, aber auch dem möglichst schnellen und problemlosen Aufsuchen des Patienten oder der Patientin bei einem Rückfall. Schaffung einer Alkoholunverträglichkeit und Kontrolle Bei jedem Therapiekontakt im ersten Jahr erfolgt die supervidierte und ritualisierte Einnahme eines Alkoholaversivums (Disulfiram oder Calciumcarbimid). Hierbei wird der Alkoholabbau auf der Stufe des Acetaldehyds gehemmt (Hemmung der Acetaldehyddehydrogenase), so dass es bei Alkoholkonsum zu einer Überschwemmung des Körpers mit Acetaldehyd kommt und eine Disulfiram-Ethanol-Reaktion resultiert (Erröten, Schweissausbruch, Blutdruckabfall, Erbrechen, in schweren Fällen Kreislaufkollaps). Alkoholaversiva haben sich als effektive medikamentöse Unterstützung zur Senkung der Rückfallrate bei Alkoholkranken erwiesen, jedoch nur bei überwachter Einnahme und Einbindung in ein Behandlungskonzept (Fuller 1995, Azrin et al. 1982, Chick 1999, Fuller et al. 1986). Diese Aspekte weisen auf die Bedeutung der psychischen Wirkmechanismen der Alkoholaversiva hin, auf die bei ALITA focussiert wird: Um die abschreckende Wirkung des Aversivums zu erzielen, erläutert der Therapeut/die Therapeutin v.a. zu Beginn der Therapie immer wieder die Wirkung des Aversivum und der Patient/die Patientin wird aufgefordert, diese Information wiederzugeben. Suggestion/Autosuggestion sind hier als psychische Mechanismen zur Abschreckung beabsichtigt. Der Therapeut oder die Therapeutin bezieht den Patienten oder die Patientin eigenverantwortlich mit ein, indem vereinbart wird, mit der Einnahme des Aversivum aufzuhören, wenn er/sie wieder trinken möchte. Der Patient oder die Patientin entscheidet sich mit der Aversivaeinnahme bei jedem Therapiekontakt erneut und aktiv für die Abstinenz und nimmt sich somit selbst die Möglichkeit des Trinkens als scheinbarem Problemlöseversuch. Durch den Wegfall der pathologischen Bewältigungsstrategie wird die Einbindung in ein weiterführendes Behandlungskonzept entscheidend, um mit dem Patienten/der Patientin neue Problemlösungen zu entwickeln und zu üben. Mit dem Aversivaeinsatz bei ALITA ist also eher eine psychische als eine pharmakologische Wirkung intendiert (Ehrenreich & Krampe 2004). Die Alkoholaversiva werden nur kontrolliert eingenommen und bei jedem Therapiekontakt finden Urinuntersuchungen auf Alkohol und andere Suchtstoffe statt, um beginnende Rückfälle möglichst schnell entdecken und dann koupieren zu können. Die Patienten und Patientinnen wissen um die Kontrolle und akzeptieren sie. Es handelt sich nicht um eine Entmündigung der Patienten/Patientinnen, sondern um einen Teil der Behandlung, ähnlich den notwendigen Blutzuckerkontrollen bei Diabetikern/Diabetikerinnen. 79

3 Aggressive Nachsorge: Der Umgang mit Rückfällen Zu Beginn der ALITA-Therapie wird mit den Patienten und Patientinnen eine spezielle Haltung und ein konkretes Vorgehen bei einem Rückfall vereinbart. In diese Gespräche und Vereinbarungen werden explizit Angehörige oder Personen aus der näheren Umgebung mit einbezogen, um auch ausserhalb des ALITA-Settings auf ein tragfähiges Hilfsnetz zurückgreifen zu können. Sowohl dem Patienten/der Patientin als auch den Bezugspersonen wird vermittelt, dass jeder Rückfall ein medizinischer Notfall ist, ähnlich gefährlich wie eine Blutzuckerentgleisung bei Diabetikern und Diabetikerinnen. Ein Rückfall ist somit nicht moralisch zu werten (kein Dramatisieren oder gar Schuldvorwürfe), sondern unverzüglich medizinisch und psychotherapeutisch zu behandeln. Wenn der Patient und die Patientin wegen massiver Abbruchtendenzen oder wegen eines Rückfalls nicht zum Termin erscheint, wird sofort versucht, Kontakt zu ihnen aufzunehmen, um sie zur Fortführung der Behandlung bzw. zur Wiederaufnahme der Abstinenz zu motivieren. Dies geschieht in Form von Telefonanrufen, mehrmaligen spontanen Hausbesuchen oder Briefkontakten. So werden zum einen Patienten und Patientinnen mit Abbruchtendenzen wieder erreicht und in den meisten Fällen zur Fortführung der Therapie motiviert. Zum anderen können so genannte «Lapse» («Ausrutscher»: eine kurzfristige Aufnahme von Alkohol, geplant oder versehentlich, mit nachfolgender Reue, strikter Rückkehr zur Abstinenz und Weiterführung der Therapie) aufgefangen werden. Dies muss möglichst schnell geschehen, denn der Übergang von einem Lapse zu einem «Relapse» (maligner Rückfall, der ausgelebt wird) ist meist nur eine Frage der Zeit. Therapeutenrotation Bei ALITA sind alle Therapeuten und Therapeutinnen gleichzeitig und gleichermassen für alle Patienten und Patientinnen verantwortlich. Dieses in der Psychotherapie ungewöhnliche Vorgehen wurde mit dem Begriff der «Therapeutenrotation» versehen (Krampe et al. 2001c). Eine Art «Vorläufer» der Therapeutenrotation ist die multiple Psychotherapie von Alfred Adler, ein Verfahren, das für schwer betroffene psychisch kranke Menschen von erheblichem Vorteil sein dürfte (als Überblick Langegger 1990). Die Therapeuten und Therapeutinnen wechseln sich in loser Reihenfolge in den Therapiekontakten ab und übergeben alle Informationen an das Team. Ein überschaubares und interdisziplinäres Team, bestehend aus sechs bis sieben Personen sorgt für die simultane Behandlung körperlicher, psychischer und sozialer Konsequenzen der Abhängigkeit. Zunächst ist ein solches Vorgehen schon aus rein pragmatischen Gründen notwendig, um ein Konzept wie ALITA umsetzbar zu machen. Aus den Erfahrungen der letzten zehn Jahre bei ALITA lässt sich jedoch vermuten, dass sich die Therapeutenrotation auch als psychotherapeutischer Vorteil für die Patienten und Patientinnen erwiesen hat. Die wissenschaftliche Untermauerung dieser Aussage befindet sich noch in den Anfangsschritten. Die aktuelle Arbeitshypothese ist, dass die Therapeutenrotation über spezifische Wirkmechanismen die allgemeinen Wirkfaktoren von Psychotherapie (vgl. Grawe 1995) aktiviert. Vorerst lassen sich zwei spezifische Wirkmechanismen der Therapeutenrotation ableiten: (1) Kongruenz und Wiederholung: Bestimmte Prozesse und Inhalte der Therapie werden grundsätzlich UübereinstimmendU durchgeführt bzw. dargestellt und oft UwiederholtU. (2) Verschiedenheit und Variation: Die Patienten und Patientinnen werden mit UverschiedenenU Aussagen und Handlungen von UverschiedenenU Personen konfrontiert, um bei grundsätzlicher Kongruenz eine UVariationU der wichtigsten Therapieinhalte und eine Beschäftigung mit neuen Sichtweisen und Handlungsmöglichkeiten zu provozieren (ausführliche Darstellung in Krampe et al. 2001b, Krampe et al. 2001c, Krampe et al. 2003, Krampe et al. 2004). 80

4 Tabelle 1 Die praktische Durchführung des Therapieprogramms Stationäre Vorphase: Entgiftung (2-3 Wochen) Einführungsgespräch, Motivationsarbeit, Selektion, Anamneseerhebung, Aufbau einer Arbeitsbeziehung, Ausloten der sozialen Einbindung, Beginn der täglich kontrollierten Einnahme von Colme (Calciumcarbimid, 50 mg), tägliche Urinkontrollen Ambulante Phase I: Intensivphase (tägliche Kontakte über 3 Monate) Täglich 15 Minuten Gespräch (primär supportiv), praktische Unterstützung der sozialen Reintegration, Gespräche mit Angehörigen, Hausbesuche, täglich kontrollierte Einnahme von Colme (Calciumcarbimid, 50 mg), tägliche Urinuntersuchung auf Alkohol und andere Suchtstoffe, aggressive Nachsorge Ambulante Phase II: Stabilisierungsphase (je nach individuellem Bedarf 3-4 Monate) Schrittweise Kontaktreduktion auf dreimal pro Woche, weiterhin jeweils 15 Minuten supportives Gespräch, Intensivierung der sozialen Reintegrationsbestrebungen, regelmässige Angehörigengespräche (individuell ausgerichtet), kontrollierte Einnahme von Antabus (Disulfiram, mg), Urinkontrolle, aggressive Nachsorge Ambulante Phase III: Ablösungsphase (Erreichen der «Einjahresmarke») Kontaktreduktion auf zweimal pro Woche, jetzt jeweils 30 Minuten Gespräch, Stabilisierung der sozialen Reintegration, kontrollierte Einnahme von Antabus (Disulfiram, mg), Urinkontrolle, aggressive Nachsorge Ambulante Phase IV: Nachsorgephase (Überschreiten der «Einjahresmarke») Einmal wöchentlich Teilnahme an der ALITA-Gruppe (therapeutenbegleitete Gruppe), initial noch wöchentlich ein Einzelgespräch (30 Minuten), kontinuierlich aggressive Nachsorge; Ziel: schrittweise Einstellung von Einzelgesprächen und Aversionsmedikation, dauerhafte, regelmässige Teilnahme an Selbsthilfegruppen oder der ALITA-Gruppe Die Ergebnisse von ALITA Von 1993 bis 2003 wurden 180 Alkoholkranke (144 Männer; 36 Frauen) behandelt. Sie waren bei Aufnahme in das Programm 44 ± 8 Jahre alt, 18 ± 7 Jahre alkoholabhängig, zuletzt mit einem täglichen Konsum von 437 ± 162 g reinen Alkohols, hatten 7 ± 9 stationäre Entgiftungen sowie 1 ± 1 stationäre Langzeittherapien hinter sich. Bei Eintritt in ALITA waren 58 % der Patienten und Patientinnen arbeitslos; 81% litten an komorbiden psychiatrischen Störungen aller Kategorien nach DSM-IV (53 % Achse-I-Störungen, 61 % Achse-II-Störungen); 29 % wiesen schwere Suizidversuche in der Vorgeschichte auf. Die körperliche Beeinträchtigung der Patienten und Patientinnen ist gravierend: Während bei nur 11 % leichte Folgeschäden (z.b. Fettleber) diagnostiziert wurden, litten 33 % unter deutlichen (z.b. epileptischer Anfall), 44 % unter schweren (z.b. Polyneuropathie) und 13% unter schwersten (z.b. Leberzirrhose) Alkoholfolgekrankheiten. Über 50 % der Patienten und Patientinnen waren zu Therapiebeginn allein lebend (ledig, geschieden). Die Schulbildung erstreckt sich von Sonderschule (14 %) über Hauptschule (59 %) bis hin zu Realschule (14 %) und Abitur/Fachabitur (13%). Keine Berufsausbildung wiesen 27% der Patienten und Patientinnen auf, 58% hatten jedoch eine Lehre abgeschlossen, 9 % sogar eine Fachschule bzw. 6 % ein Hochschulstudium. Sieben Jahre nach Beendigung der ALITA-Therapie liegt der Prozentsatz abstinenter Patienten und Patientinnen bei insgesamt über 50 % (N=180, Abstinenzschätzung nach der Kaplan-Meier-Methode; genaue Darstellung der Methode s. Wagner et al. 2003). Die Arbeitslosenrate fiel auf 22 % (regionale Arbeitslosenquote seit Jahren > 15 %) (Ehrenreich et al. 1997a, Ehrenreich et al. 2000, Ehrenreich et al. 2002, Ehrenreich & Krampe 2003). Die komorbiden depressiven Störungen und 81

5 Angststörungen (DSM-IV, Achse I) gingen von 59% auf 13 % zurück (Wagner et al. 2001, Wagner et al. 2004). Frauen bei ALITA Insgesamt wurden 36 Frauen (20 %) bei ALITA behandelt. Es lassen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Frauen und Männern bezüglich der Merkmale Alter, Dauer der Abhängigkeit, Anzahl der Entgiftungen, Anzahl der Langzeittherapien, Konsummenge und körperliche Folgeschäden finden (Tabelle 2). Als einzig unterscheidbare soziodemographische Variablen fallen ein Aspekt des sozialen Netzes und die Berufsausbildung auf: Frauen leben öfter allein mit Kindern und sind öfter ungelernt. Im Rahmen der psychiatrischen Merkmale finden sich einige Auffälligkeiten beim Vergleich von Frauen und Männern der ALITA- Stichprobe: Frauen sind häufiger mit komorbiden Achse-I-Störungen, v.a. mit affektiven Störungen und Angststörungen belastet und weisen auch zu einem grösseren Anteil Suizidversuche in der Vorgeschichte auf. Bezüglich der Anzahl von komorbiden Persönlichkeitsstörungen (Achse-II-Störungen) sind Männer und Frauen zwar in gleichem Masse betroffen, weisen aber stark unterschiedliche Verteilungsmuster auf (p <.001). Während bei Frauen zu den vier am häufigsten vertretenen Persönlichkeitsstörungen der Borderline (20%), der histrionische (17%), der alkoholassoziierte (17%) und der selbstunsichere (6%) Typ gehört, sind es bei den Männern v.a. die narzisstische (18%), die alkoholassoziierte (15%), die dissoziale (10%) und die Borderline-Persönlichkeitsstörung (7%). Trotz der insgesamt höheren psychiatrischen Belastung zu Therapiebeginn unterscheiden sich Frauen vs. Männer aber nicht in ihrer Abstinenzquote fünf Jahre nach Beendigung der Therapie, der Wiederbeschäftigung (signifikanter Rückgang der Arbeitslosigkeit bei Frauen von 69% auf 22% und bei Männern von 55% auf 22%) und dem Rückgang psychiatrischer Komorbidität (signifikanter Rückgang der komorbiden Störungen bei Frauen von 65% auf 18% und bei Männern von 50% auf 5%) (Wagner et al. 2004). 82

6 Tabelle 2 Vergleich anamnestischer Daten und Ergebnisse bei Frauen und Männern im ALITA- Programm 83

7 Die Erfolge der Frauen trotz der stärkeren psychiatrischen Belastung lassen sich aus mehreren Perspektiven betrachten. Zum einen greift bei ALITA für Frauen generell der Vorteil ambulanter Konzepte, Familie und Kinder werden nicht alleine gelassen, bzw. weder Patientin noch Kinder aus der gewohnten Umgebung genommen. Zum anderen kann ALITA spezielle Vorteile für Frauen bieten: Es ist im Rahmen des Programms möglich, Kinder mit zu den Terminen zu bringen, entweder werden sie in das Gespräch kindgerecht mit einbezogen oder ein anderer Therapeut bzw. eine andere Therapeutin kümmert sich während des Gesprächs um das Kind. Auch die Behandlung der komorbiden Störungen kann individuell auf die Bedürfnisse von Frauen ausgerichtet werden: die Therapeutenrotation gewährleistet, dass die Bearbeitung frauenspezifischer Themen mit Therapeutinnen durchgeführt werden kann. Insgesamt bietet ALITA also grosse Vorteile für Frauen, die dazu führen, dass trotz schlechterer Eingangsbedingungen Frauen sich im ALITA-Programm in ihren Erfolgsvariablen nicht von Männern unterscheiden. Diese Ergebnisse stehen insgesamt im Einklang mit dem Beitrag von Funke und Scheller (Funke und Scheller, in diesem Heft). Prognostisch benachteiligte Alkoholkranke bei ALITA Gerade schwer betroffene Patienten und Patientinnen fallen häufig durch die Maschen des gegenwärtigen Suchthilfesystems, das überwiegend auf die Versorgung von mittelschwer abhängigen Patienten/Patientinnen ausgerichtet ist (Wienberg & Driessen 2001). Dabei haben insbesondere diese chronisch kranken Menschen einen dringenden Bedarf an umfassender Behandlung (Krampe et al. 2001a). Zur Identifizierung dieser Patientengruppe wurde ursprünglich der Begriff «Chronisch mehrfach beeinträchtigte Abhängigkeitskranke (CMA)» eingeführt, der den Schweregrad der Abhängigkeit messen (Küfner 1999) und somit die Behandlungsbedürftigkeit bestimmen sollte. An der ALITA-Stichprobe konnte gezeigt werden, dass die Klassifikation in «CMA vs. Non-CMA» mittels der drei aktuell existierenden Listen in keinem Zusammenhang mit dem Rückfallrisiko steht (Wagner et al. 2003) und somit zur Identifizierung prognostisch benachteiligter Patienten und Patientinnen nur sehr bedingt hilfreich ist. Im Rahmen der ALITA-Stichprobe konnten dagegen zwei Faktoren herausgearbeitet werden, die sich offensichtlich sehr gut zur Identifizierung dieser Patientengruppe eignen: (1) das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung; (2) die Chronizität der Alkoholkrankheit (Dauer der Abhängigkeit geteilt durch das Lebensalter bei Eintritt in die Therapie). Diese Faktoren üben unabhängig voneinander einen negativen Einfluss auf die kumulative Abstinenzwahrscheinlichkeit aus (ermittelt mit Cox Regressionsanalysen; Darstellung einer Extremgruppenanalyse in Abbildung 1 in Form von Kaplan-Meier-Kurven; genaue Beschreibung der statistischen Methoden s. Wagner et al. 2003). Die Abstinenzwahrscheinlichkeit von Patienten/Patientinnen mit leichter Chronizität und ohne Persönlichkeitsstörung ist sehr hoch (93%, N=14), während die Abstinenzwahrscheinlichkeit von Patienten/Patientinnen mit Persönlichkeitsstörung und hoher Chronizität wesentlich niedriger ist (53%, N=25). Patienten/Patientinnen, die nur durch einen der Faktoren belastet sind, nähern sich der Abstinenzkurve der letztgenannten Patientengruppe an. Gerade den schwer beeinträchtigten Patienten/Patientinnen bietet ALITA eine optimale Behandlungsalternative, da es die zentralen Probleme der Patienten/Patientinnen abdeckt, indem intensive Suchttherapie, konkrete Hilfe zur sozialen Wiedereingliederung und psychotherapeutische bzw. pharmakologische Therapie von komorbiden Störungen integriert werden. ALITA stellt jedoch nicht nur für die schwerstabhängige Patientengruppe eine Alternative dar, denn gerade auch weniger schwer betroffene Patienten und Patientinnen profitieren enorm von dem Behandlungsangebot, weisen doch Patienten und Patientinnen ohne Persönlichkeitsstörung und mit nur leichter Chronizität die genannte einzigartige Abstinenzwahrscheinlichkeit von 93% zwei Jahre nach Beendigung der Therapie auf. Diese Ergebnisse sind so Erfolg versprechend, dass auch weniger schwer betroffenen Patienten und Patientinnen ein umfassendes, intensives und langfristiges Programm nicht vorenthalten werden sollte. Katamneseergebnisse internationaler Studien weisen ein bis 84

8 zwei Jahre nach Beendigung der Therapie 6 40 % abstinente Patienten und Patientinnen auf (Emrick 1974, Miller et al. 2001, Moos et al. 1999, Project MATCH Research Group 1997, Project MATCH Research Group 1998, Burtscheidt et al. 2002); deutsche Studien über die Effektivität der stationären Suchtrehabilitation berichten Abstinenzquoten von ca % ein bis vier Jahre nach Beendigung der Therapie (Feuerlein & Kuefner 1989, Kluger et al. 2003, Zemlin et al. 1999). Kritisch anzumerken ist jedoch, dass die deutschen Studien keine objektiven Messungen der Alkoholabstinenz verwenden, sondern hauptsächlich auf Telefon- und Briefkontakten basieren. Abbildung 1 Der Gegensatz der Ergebnisse von ALITA zu herkömmlichen Therapien wirft die Frage auf, ob der Gedanke von Kurzzeittherapien nicht generell in Frage gestellt werden sollte und stattdessen langjährige, gar lebenslange gegebenenfalls in Form von weitmaschigen Nachsorgekontakten Behandlungen vorzuschlagen sind. Alkoholismus ist eine chronische Krankheit, die mit den uns heute zur Verfügung stehenden Mitteln nicht heilbar ist. Lebenslange Erkrankung bedeutet aber auch lebenslange Behandlung. Ähnlich den zumindest vierteljährlichen «Check-Up- Untersuchungen» von Diabetikern und Diabetikerinnen, sollten alkoholkranke Menschen regelmässige Nachsorgekontakte wahrnehmen. Besser ist zusätzlich noch eine lebenslange, regelmässige Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe (Ehrenreich & Krampe 2003). Auch die biologische Begleitforschung bei ALITA unterstreicht dies nachhaltig, da gezeigt werden konnte, dass komplexe psychobiologische Prozesse dauerhaft gestört sind. Diese Veränderungen regenerieren sich erst im Verlauf langfristiger Abstinenz und benötigen ebenfalls eine langfristige medizinische und psychotherapeutische Behandlung (Ehrenreich et al. 1997b, Döring et al. 2003, Hasselblatt et al. 2001, Hasselblatt et al. 2003, Hüttner et al. 1999, Schmitt et al. 1999). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ALITA unabhängig von Geschlecht und Schweregrad der Alkoholabhängigkeit eine Erfolg versprechende Behandlungsalternative darstellt. Gerade die über diese Faktoren hinweg geltende hohe Rate an Langzeitabstinenz und der drastische Rückgang komorbider Störungen ermutigen uns, das ALITA-Setting generell zur ambulanten Behandlung chronisch kranker Menschen vorzuschlagen. 85

9 Summary OLITA A treatment alternative not only for severely affected, prognostically handicapped alcoholics OLITA (Outpatient Longterm Intensive Therapy for Alcoholics) is a biopsychosocial therapy program which has proven to be very successful over the last 10 years. The present contribution outlines the therapeutic concept and summarizes the current treatment outcome data of OLITA. Furthermore, two specific objectives are analysed (1) the advantages of OLITA for women, (2) the identification of prognostically handicapped alcoholics and the evaluation of their treatment success rates. Résumé ALITA Une alternative qui n est pas destinée uniquement aux alcooliques gravement dépendants, pour lesquels le pronostic est réservé ALITA (Ambulante Langzeit-Intensivtherapie für Alkoholkranke - traitement ambulatoire intensif à long terme des personnes alcoolodépendantes) est un programme de traitement biopsychosocial suivi avec succès depuis dix ans par des patients et des patientes alcooliques. Le présent article comprend une présentation du concept, de ses principaux éléments thérapeutiques et des résultats obtenus jusqu ici, puis un développement portant sur deux aspects particuliers: (1) les avantages d ALITA pour les femmes; (2) l identification des alcooliques pour lesquels le pronostic est réservé, avec une présentation de leur taux de réussite dans le cadre du programme. Literaturverzeichnis Azrin, N.H., Sisson, R.W., Meyers, R. & Godley, M. 1982: Alcoholism treatment by disulfiram and community reinforcement therapy. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry. 13, Burtscheidt, W., Woelwer, W., Schwarz, R., Strauss, W. & Gaebel, W. 2002: Out-patient behaviour therapy in alcoholism: Treatment outcome after 2 years. Acta Psychiatrica Scandinavica. 106, Chick, J., 1999: Safety issues concerning the use of disulfiram in treating alcohol dependence. Drug Safety. 20, Döring, W.K., Herzenstiel, M.-N., Krampe, H., Jahn, H., Pralle, L., Sieg, S., Wegerle, E., Poser, W. & Ehrenreich, H. 2003: Persistent alterations of vasopressin and NT-pro-ANP plasma levels in long-term abstinent alcoholics. Alcoholism Clinical & Experimental Research. 27, Ehrenreich, H., Jahn, H., Heutelbeck, K., Reinhold, J., Stawicki, S., Wagner, T., Wolff-Menzler, C., Ahrens, T., Haase, A., Mahlke, K., Maul, O., Rusteberg, W. & Krampe, H. 2002: ALITA - Neue Wege in der ambulanten Intensivbehandlung von Alkoholabhängigen. In: K. Mann (ed.). Neue Therapieansätze bei Alkoholproblemen, Lengerich: Pabst, Ehrenreich, H. & Krampe, H. 2003: Über den sozialpolitischen Umgang mit innovativen ambulanten Therapiekonzepten am Beispiel von ALITA. Zeitschrift fur Allgemeinmedizin. 79, Ehrenreich, H. & Krampe, H. 2004: Does disulfiram have a role in alcoholism treatment today? Not to forget about disulfiram's psychological effects. Addiction. 99, Ehrenreich, H., Krampe, H., Wagner, T., Jahn, H., Jacobs, S., Maul, O., Sieg, S., Driessen, M., Schneider, U., Kunze, H., Rusteberg, W., Havemann-Reinecke, U., Rüther, E. & Poser, W. 2000: Outpatient long-term intensive 86

10 therapy for alcoholics, «OLITA»: re-considering severe alcoholism, disease and treatment. Suchtmedizin in Forschung und Praxis. 2, Ehrenreich, H., Mangholz, A., Schmitt, M., Lieder, P., Völkel, W., Rüther, E. & Poser, W. 1997a: OLITA: An alternative in the treatment of therapy-resistant chronic alcoholics. First evaluation of a new approach. European Archives of Psychiatry & Clinical Neuroscience. 247, Ehrenreich, H., Schuck, J., Stender, N., Pilz, J., Gefeller, O., Schilling, L., Poser, W. & Kaw, S. 1997b: Endocrine and hemodynamic effects of stress versus systemic CRF in alcoholics during early and medium term abstinence. Alcoholism Clinical & Experimental Research. 21, Emrick, C.D. 1974: A review of psychologically oriented treatment of alcoholism: I. The use and interrelationships of outcome criteria and drinking behavior following treatment. Quarterly Journal of Studies on Alcohol. 35, Feuerlein, W. & Kuefner, H. 1989: A prospective multicentre study of in-patient treatment for alcoholics: 18- and 48-month follow-up (Munich Evaluation for Alcoholism Treatment, MEAT). European Archives of Psychiatry & Neurological Sciences. 239, Fuller, R.K. 1995: Antidipsotropic medications. In: R.K. Hester & W.R. Miller (eds.) Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives, Fuller, R.K., Branchey, L., Brightwell, D.R., Derman, R.M., Emrick, C.D., Iber, F.L., James, K.E., Lacoursiere, R.B., Lee, K.K., Lowenstam, I., Maany, I., Neiderhiser, D., Nocks, J.J. & Shaw, S. 1986: Disulfiram treatment of alcoholism. A Veterans Administration cooperative study. Jama. 256, Funke, W. & Scheller, R., in diesem Heft Grawe, K. 1995: Grundriss einer Allgemeinen Psychotherapie. Psychotherapeut. 40, Hasselblatt, M., Krieg-Hartig, C., Hüfner, M., Halaris, A. & Ehrenreich, H. 2003: Persistent disturbance of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis in abstinent alcoholic men. Alcohol and Alcoholism. 38, Hasselblatt, M., Martin, F., Maul, O. & Ehrenreich, H. 2001: Persistent macrocytosis following abstinence from chronic alcohol use. Jama: Journal of the American Medical Association. 286, Hüttner, E., Matthies, U., Nikolova, T. & Ehrenreich, H. 1999: A follow-up study on chromosomal aberrations in lymphocytes of alcoholics during early, medium, and long-term abstinence. Alcoholism: Clinical & Experimental Research. 23, Kluger, H., Funke, W., Bachmeier, R., Brünger, M., Herder, F., Medenwaldt, J., Missel, P., Weissinger, V. & Wüst, G. 2003: Effektivität der stationären Suchtrehabilitation - FVS-Katamnese des Entlassjahrgangs 2000 von Fachkliniken für Alkohol- und Medikamentenabhängige. Sucht aktuell. 1, Krampe, H., Jahn, H., Wagner, T., Schwabe, U., Sieg, S., Heutelbeck, K., Stawicki, S., Maul, O., S., J., Poser, W. & Ehrenreich, H. 2001a: ALITA - Ambulante Langzeit-Intensivtherapie für Alkoholkranke: Plädoyer für eine Reform der Suchtkrankenhilfe. In: G. Wienberg & M. Driessen (eds.) Auf dem Weg zur vergessenen Mehrheit, Innovative Konzepte für die Versorgung von Menschen mit Alkohlproblemen, Bonn: Psychiatrie-Verlag, Krampe, H., Küfner, H., Wagner, T. & Ehrenreich, H. 2001b: ALITA (Ambulante Langzeit-Intensivtherapie für Alkoholkranke) - die Wiege der Therapeutenrotation. Suchtmedizin in Forschung und Praxis. 3, Krampe, H., Küfner, H., Wagner, T. & Ehrenreich, H. 2001c: Die Therapeutenrotation - ein neues Element in der ambulanten Behandlung alkoholkranker Menschen. Psychotherapeut. 46, Krampe, H., Wagner, T., Küfner, H., Jahn, H., Stawicki, S., Reinhold, J., Timner, W., Kröner-Herwig, B. & Ehrenreich, H. 2004: Therapist rotation - a new element in the outpatient treatment of alcoholism. Substance Use And Misuse. 39, Krampe, H., Wagner, T., Reinhold, J., Stawicki, S., Mahlke, K., Galwas, C., Barth, U., Aust, C., Haase, A., Jahn, H., Kröner-Herwig, B. & Ehrenreich, H. 2003: Therapeutenrotation - erfolgreich für Alkoholkranke - erleichternd für Therapeuten. Therapieprozesse bei ALITA (Ambulante Langzeit-Intensivtherapie für Alkoholkranke): Multiple Beziehungsgestaltung in der integrativen Therapie chronisch psychisch kranker Menschen. Gesprächspsychotherapie und Personzentrierte Beratung. 34,

11 Küfner, H. 1999: Editorial - Chronisch mehrfach geschädigte Abhängige von psychotropen Substanzen. Sucht. 45, 4. Langegger, F. 1990: Multiple Psychotherapie - Wie viele Therapeuten braucht der Mensch? Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie. 141, Miller, W.R., Walters, S.T. & Bennett, M.E. 2001: How effective is alcoholism treatment in the United States? Journal of Studies on Alcohol. 62, Moos, R.H., Finney, J.W., Ouimette, P.C. & Suchinsky, R.T. 1999: A comparative evaluation of substance abuse treatment: I. Treatment orientation, amount of care, and 1-year outcomes. Alcoholism: Clinical & Experimental Research. 23, Project MATCH Research Group, 1997: Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH Posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol. 58, Project MATCH Research Group, 1998: Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Treatment main effects and matching effects on drinking during treatment. Journal of Studies on Alcohol. 59, Schmitt, M., Gleiter, C.H., Nichol, J.L., Pralle, L., Hasselblatt, M., Poser, W. & Ehrenreich, H. 1999: Haematological abnormalities in early abstinent alcoholics are closely associated with alterations in thrombopoietin and erythropoietin serum profiles. Thrombosis & Haemostasis. 82, Wagner, T., Krampe, H., Jahn, H., Stawicki, S., Heutelbeck, K., Jacobs, S., Driessen, M., Kröner-Herwig, B., Rüther, E. & Ehrenreich, H. 2001: Psychiatrische Komorbidität (Achse-I-Störungen) bei Alkoholabhängigen im Verlauf einer ambulanten Therapie - Erste Ergebnisse einer prospektiven Studie. Suchtmedizin in Forschung und Praxis. 3, Wagner, T., Krampe, H., Stawicki, S., Reinhold, J., Galwas, C., Aust, C., Soyka, M., Kröner-Herwig, B., Küfner, H. & Ehrenreich, H. 2003: Chronisch mehrfach beeinträchtigte Abhängigkeitskranke - Überprüfung des Konstrukts CMA im Rahmen der Ambulanten Langzeit-Intensivtherapie für Alkoholkranke (ALITA). Suchtmedizin in Forschung und Praxis. 5, Wagner, T., Krampe, H., Stawicki, S., Reinhold, J., Jahn, H., Mahlke, K., Barth, B., Sieg, S., Maul, O., Galwas, C., Aust, C., Kröner-Herwig, B., Brunner, E., Poser, W., Henn, F., Rüther, F. & Ehrenreich, H., 2004: Substantial reduction of psychiatric comorbidity in chronic alcoholics during integrated outpatient treatment results of a prospective study. Journal of Psychiatric Research. 38, Wagner, T., Poser, W., Matthies, U., Döring, W., Herzenstiel, M.N., Krieg, C., Martin, F., Oechsle, A., Rusteberg, W. & Ehrenreich, H. 1999: ALITA: Ein neues Konzept der gemeindenahen Therapie Alkoholabhängiger. Sozialpsychiatrische Informationen. 29, Wienberg, G. & Driessen, M. (eds.) 2001: Auf dem Weg zur vergessenen Mehrheit. Bonn: Psychiatrie-Verlag. Zemlin, U., Herder, F. & Dornbusch, P. 1999: Wie wirkt sich die durch die Spargesetze bedingte Verkürzung der Behandlungsdauer in der stationären Rehabilitation Alkohol- und Medikamentenabhängiger auf den Behandlungserfolg von stationär Erstbehandelten und stationären Therapiewiederholern aus? - Ergebnisse einer prospektiven Katamneseuntersuchung. Sucht aktuell. 2, Korrespondenzadresse Hannelore Ehrenreich, Max-Planck-Institut für experimentelle Medizin, Hermann-Rein-Str. 3, DE Göttingen, ehrenreich@em.mpg.de 88