5 Jahre Integrierte Versorgung von Patienten mit psychotischen Erkrankungen: das Hamburger Modell

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1 Für Korrespondenz: *Prof. Dr. Martin Lambert Leiter des Arbeitsbereich Psychosen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistr. 52, Hamburg Tel: Fax: Originalarbeit 5 Jahre Integrierte Versorgung von Patienten mit psychotischen Erkrankungen: das Hamburger Modell Martin Lambert 1*, Thomas Bock 1, Christina Meigel-Schleiff 2, Benjamin Lange 2, Gunda Ohm 3, Alexandra Bussopulos 1, Marietta Frieling 1, Dietmar Golks 1, Andrea Kerstan 1, Lia Nika 1, Matthias Lange 1, Michael Schödlbauer 1, Daniel Schöttle 1, Anne-Lena Sauerbier 1, Liz Rietschel 1, Klaus Wiedemann 4, Benno Schimmelmann 4, Dieter Naber 2, Anne Karow 1 Affiliation: 1 Arbeitsbereich Psychosen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Martinistrasse 52, Hamburg 2 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Martinistrasse 52, Hamburg 3 Schön Klinik Neustadt, Am Kiebitzberg 10, Neustadt in Holstein 4 Arbeitsbereich Affektive Störungen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Martinistrasse 52, Hamburg Laufender Titel: Integrierte Versorgung von Psychose: das Hamburger Modell

2 Inhaltsverzeichnis Inhalt Seite Zusammenfassung 3 1. Einleitung Erkrankungsspezifische Rationalen Versorgungsspezifische Rationalen 6 2. Integrierte Versorgung für Psychosen: das Hamburger Modell Überblick Indikationen zur Teilnahme am Hamburger Modell Das Behandlungsmodell Finanzierung des Hamburger Modells Ergebnisse der Vorstudie Studienpopulation Ergebnis zum primären Zielkriterium Ergebnisse zu den sekundären Zielkriterien Ergebnisse der begleitenden Evaluation des Hamburger Modells Evaluationsskalen Krankheitsspezifische Evaluationsergebnisse Versorgungsspezifische Evaluationsergebnisse Referenzen 28 Seite 2

3 Zusammenfassung Das Hamburger Modell bezeichnet ein Integriertes Versorgungsmodell für schwer erkrankte Psychose Betroffene nach 140 SGB V, dass eine sektorübergreifende und langfristige Behandlung in einem Netzwerk bestehend aus dem Arbeitsbereich Psychosen des UKE und niedergelassenen Psychiatern beinhaltet. Das Modell läuft seitdem (Gesamtlaufzeit 4.5 Jahre), folgende Krankenkassen nehmen daran teil: DAK Gesundheit, HEK, IKK Classic und AOK Rheinland Hamburg. Für die Teilnahme bestehen krankenkassenspezifische und diagnostische Indikationen sowie Indikationen, die einen hohen Schweregrad der Erkrankung abbilden. Das Behandlungsmodell umfasst als Kernbestandteil sog. Assertive Community Treatment (ACT), darüber hinaus können die Teilnehmer alle Angebote des Arbeitsbereich Psychosen und der beteiligten niedergelassenen Psychiater nutzen. Das Hamburger Modell ist ein sog. Capitation-Modell, d.h. das UKE als Hauptvertragsnehmer bekommt eine versichertenbezogene Jahrespauschale, mit der alle Leistungen finanziert werden. Seite 3

4 1. Einleitung Der Entwicklung des Hamburger Modells liegen verschiedene erkrankungs- und versorgungsspezifische Rationalen zugrunde. Damit wurde versucht, eine möglichst evidenzbasierte Versorgungsform zu implementieren. 1.1 Erkrankungsspezifische Rationalen Beginnende oder manifeste Psychosen, also psychische Erkrankungen bei denen u.a. Halluzinationen, Wahn und Denkstörungen auftreten, sind zumeist hochkomplexe Störungen (siehe Abb. 1) deren Verlauf und Prognose maßgeblich von der Qualität der Behandlung abhängen (Conus et al. 2007, Lambert & Naber 2009). Insgesamt existieren 12 verschiedene diagnostische Entitäten, bei denen das Krankheitsbild von psychotischen Symptomen geprägt ist, v.a. die Schizophreniespektrums-Störungen, die Bipolare I Störung oder die schwere Depression (Lambert & Naber 2009). Die Komplexität und Tragweite dieser Erkrankungen lässt sich anhand folgender Forschungsergebnisse belegen (siehe auch Abb. 1): Schizophrenie ist eine komplexe psychische Erkrankung Abb. 1: Symptome, somatische und psychische komorbide Störungen, sonstige Probleme und daraus resultierende soziale Konsequenzen bei Patienten mit Psychosen Symptome! Positivsymptomatik Wahn, Halluzinationen, Desorganisation! Negative Symptome z.b. Affektverflachung, Anhedonie (80% der Patienten im Verlauf; 15-25% Defizitsyndrom)! Kognitive Defizite z.b. Lernen, Gedächtnis Konzentration (etwa 75% der Pat.; etwa 15% IQ < 70)! Assoziierte Symptome Aggression und/oder Delinquenz Somatische Komorbidität! Adipositas! Metabolisches Syndrom! Diabetes! Kardiovaskuläre Erkrankungen Soziale Konsequenzen! Schulabbruch/-probleme! Arbeitsabbruch/-probleme! Keine Ausbildung und/oder Arbeitslosigkeit! Beziehungsprobleme/ Sozialangst / ohne Partner! Familiäre Probleme! Wohnungslosigkeit! Frühberentung! Aggression / Delinquenz! Hohe Morbidität! Hohe Mortalität (20% kürzere Lebenserwartung) Psychische Komorbidität! Affektive Störungen (20-40%)! Suchtstörung (40-60%)! Angststörung (10-20%)! Zwangsstörung (5-15%)! Persönlichkeitsstörung (15-20%) Sonstige Probleme! Lange Dauer der unbehandelten Erkrankung (gilt für etwa 80%)! Suizidalität (10-20fach erhöht)! Trauma (60-80%)! Mangelnde Krankheitseinsicht zu Beginn (40-60%)! Non-Compliance (60-80%)! Gesamtbehandlungsabbruch (etwa 30% im ersten Jahr) Quelle: Lambert & Naber. Current schizophrenia, Science Press, in press. Psychosen sind relativ häufige Erkrankungen: Nach neusten epidemiologischen Studien allein zur Schizophrenie liegt die Inzidenz bei 15.2 pro Einwohner (Varianz ), die 1-Jahres Prävalenz im Median bei 3.3 pro Einwohner, die 13 Seite 4

5 Lebenszeitprävalenz im Median bei 4.0 pro Einwohner und das Lebenszeitmorbiditätsrisiko im Median bei 7.2 pro Einwohner (Saha et al. 2005; McGrath & Susser 2009). Für die Bipolar-I-Störung (mit psychotischen Symptomen) liegt die 1- Jahres Prävalenz bei 0.6% und Lebenszeitprävalenz bei 1% (Merikangas et al. 2007). Die Erkrankung beginnt meist früh im Leben: Bei den meisten Betroffenen beginnt die Erkrankung zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr (Amminger et al. 2006), bis zum 30. Lebensjahr sind bei Männern 90% und bei Frauen 66% erkrankt (Saha et al. 2005) und etwa 20-30% sind bei Erkrankungsbeginn noch im jugendlichen Alter (Schimmelmann et al. 2007). Betroffene sind meist lange unbehandelt: Betrachtet man die Dauer der unbehandelten Erkrankung bei psychotischen Störungen sind die Mehrzahl der Betroffenen im Durchschnitt etwa 2 bis 5 Jahre erkrankt bevor eine adäquate biologische und psychosoziale Behandlung beginnt (Marshall et al. 2005; Schimmelmann et al. 2008). Eine zunehmende Behandlungsverzögerung hat schwerwiegende Auswirkungen auf den Verlauf und die Prognose der Erkrankung: o zunehmende Häufigkeit von Suizidversuchen vor Beginn der ersten Behandlung (Robinson et al. 2009), o Abnahme des Funktionsniveaus inklusive Arbeitsfähigkeit oder Ausbildungsstatus vor Beginn der ersten Behandlung (Schimmelmann et al. 2008), o schlechterer Verlauf und Prognose der Erkrankung mit niedrigeren Recovery - Raten (symptomatisches plus funktionelles Outcome; Schimmelmann et al. 2008; Lambert et al. 2010), gehäuften Rückfällen (Alvarez-Jiminez et al. 2011) und reduzierter Lebensqualität (Marshall et al. 2005), o Behandlungsunzufriedenheit (Mattson et al. 2005), o schlechterer Therapieteilnahme (Alvarez-Jiminez et al. 2009), o gehäuftem Gesamtbehandlungsabbruch (Schimmelmann et al. 2006; Conus et al. 2010a), o Non-Remission einer komorbiden Suchterkrankung (Lambert et al. 2005) und o dementsprechend erhöhten direkten und indirekten Langzeitkosten. Psychosen sind zumeist komplexe Störungen: Wie in Abbildung 1 dargestellt, sind beginnende oder schon manifeste Psychosen schon in der Prodromalphase, aber vor allem bei Ersterkrankung und im weiteren Verlauf hochkomplexe Störungen (siehe Seite 5

6 Abb. 1; Lambert & Naber 2009). Diese Komplexität ergibt sich aus der Vielzahl von psychotischen (positiv, negativ, kognitiv, Desorganisation) und assoziierten (Agitation, Depression, Suizidalität) Symptomen, komorbiden psychischen oder somatischen Störungen, Stressoren, Konflikten, Traumata, verzögerten Persönlichkeitsentwicklungen, Funktionseinbußen und daraus resultierenden sozialen Problemen wie Abbruch von Schule, Ausbildung, Arbeit oder Kontakten zu Familie oder Freunden. Viele der genannten Faktoren (z.b. Suchtkomorbidität oder Traumata) können zu einer schlechten Prognose beitragen, speziell dann, wenn sie nicht adäquat diagnostiziert und behandelt werden. (Lambert & Naber 2009; Conus et al. 2010b). Der Verlauf der Erkrankung ist häufig ungünstig: Aufgrund der Komplexität der Erkrankung, der langen Behandlungsverzögerung und des unzureichenden Hilfesystems (siehe 1.2) sind die Erkrankungsverläufe psychotischer Störungen häufig ungünstig. Lediglich 10-15% der Betroffenen haben nur eine Episode im Leben, alle anderen haben dauerhafte Symptome nach der ersten Episode oder wiederkehrende Episoden mit oder ohne dauerhafte Symptome bzw. mit einer zunehmenden Verschlechterung des Krankheitsbildes (Rosen & Garety 2005). Der Verlauf der Erkrankung, also die Zugehörigkeit zu der Gruppe von Betroffenen mit nur einer Episode, wird v.a. durch Behandlungsfaktoren bestimmt, z.b. eine adäquate Früherkennung mit einer möglichst früh beginnenden Behandlung, eine gute Therapieadhärenz oder die Behandlung komorbider psychischer Störungen (Rosen & Garety 2005). Die Behandlung ist häufig schwierig: Zahlreiche Faktoren bedingen gehäuft schwierige Behandlungen bei psychotischen Störungen. Hierzu zählen beispielsweise: o die hohe Rate von medikamentöser Non-Adhärenz (50% setzen innerhalb eines Jahres, 75% innerhalb 2 Jahre ihre Medikamente ab; Velligan et al. 2009), o die hohe Rate von kompletten Medikationsverweigerern (20%; Lambert et al. 2010b), o die hohe Rate von Patienten, welche die gesamte Behandlung abbrechen (20-40% innerhalb von Monaten; Kreyenbuhl et al. 2009; Lambert et al. 2010c) 1.2 Versorgungsspezifische Rationalen Neben erkrankungsspezifischen Rationalen liegen der Konzeption des Hamburger Modells auch versorgungsspezifische Rationalen zugrunde. Neben fehlender bzw. unzureichender Aufklärung und Früherkennung sind diese wie folgt: Seite 6

7 Unzureichende ambulante psychiatrische Behandlung durch Fehlstrukturierung des Versorgungssystems mit Fokus auf vollstationäre Behandlung, Überfinanzierung von ambulanter Psychotherapie im Verhältnis zur Finanzierung von ambulanter psychiatrischer Versorgung, hochschwelligem Zugang, langen Wartezeiten und fehlender Implementierung von intensiven ambulanten Behandlungsmodellen. Als Beispiel sei eine Untersuchung bei 1012 Psychose-Patienten angeführt, wobei etwa 70% der Betroffenen ein bis drei Termine pro Quartal als Therapie erhielten, die im Durchschnitt 5-30min dauerten. Zudem erhielten nur etwa 8-10% der Patienten, die für sie notwendigen evidenz-basierten Therapien und nur etwa 7% der schwer erkrankten Patienten hatten jemals seit Beginn ihrer Erkrankung eine Psychotherapie erhalten (Lambert et al. 2010c). Nach neuesten europäischen Studien erhalten nur etwa 8% der Psychose- Betroffenen eine kombinierte medikamentöse und psychosoziale Behandlung (WHO 2011). Fehlende Implementierung von intensiven ambulanten Behandlungsmodellen wie Assertive Community Treatment (ACT) und dies trotz hoher Evidenz bei schwer erkrankten Patienten (Lambert et al. 2010c; Marshall & Lockwood 2011). In Bezug auf die Kosten betragen die jährlichen direkten Schizophreniekosten in Deutschland etwa pro Patient (Konnopka et al. 2009). Hinzu kommen Kosten für Angehörige von und indirekte Kosten von , so dass die Gesamtkosten bei etwa pro Jahr pro Patient liegen. Betrachtet man alle Patienten aller Schweregrade zusammen, entstehen 60-70% der direkten Kosten durch (wiederholte) stationäre Behandlungen; mit steigendem Schweregrad steigt dieser Anteil auf bis 90%. 2. Integrierte Versorgungsmodell für Psychosen: das Hamburger Modell 2.1 Überblick Das Hamburger Modell bezeichnet ein Integriertes Versorgungsmodell für schwer erkrankte Psychose Betroffene nach 140 SGB V, dass eine sektorübergreifende und langfristige Behandlung in einem Netzwerk bestehend aus dem Arbeitsbereich Psychosen des UKE und niedergelassenen Psychiatern beinhaltet (siehe Tabelle 1). Das Modell läuft seitdem (Gesamtlaufzeit 5 Jahre), folgende Krankenkassen nehmen daran teil: DAK Gesundheit, HEK, IKK Classic und AOK Rheinland Hamburg. Für die Seite 7

8 Teilnahme bestehen krankenkassenspezifische und diagnostische Indikationen sowie Indikationen, die einen hohen Schweregrad der Erkrankung abbilden (siehe 2.2). Das Behandlungsmodell umfasst als Kernbestandteil sog. Assertive Community Treatment (ACT), darüber hinaus können die Teilnehmer alle Angebote des Arbeitsbereich Psychosen und der beteiligten niedergelassenen Psychiater nutzen (siehe 2.3). Das Hamburger Modell ist ein sog. Capitation-Modell, d.h. das UKE als Hauptvertragsnehmer bekommt eine versichertenbezogene Jahrespauschale, mit der alle Leistungen finanziert werden (siehe 2.4). Tab. 1: Das Hamburger Modell im Überblick Information Start Teilnehmende Krankenkassen Indikation Finanzierung Details (Laufzeit: 4 Jahre, 7 Monate) DAK Gesundheit, HEK, IKK Classic, AOK Rheinland/Hamburg Psychotische Störung (12 Diagnosen) Krankenhauseinweisung Hoher allgemeiner Schweregrad der Erkrankung Vorliegen eines assoziierten Syndroms mit hohem Schweregrad Managed Care Capitation-Modell (Jahrespauschale) Jahrespauschale beginnt am Tag der stationären Aufnahme Für die ersten 2 Jahre Jahrespauschale, dann gestufte Pauschalen je nach Schweregrad der Erkrankung (CGI-S) & Funktionsniveau (GAF) = Remission über die letzten 6 Monate vor 2 Jahresfrist Jedes Jahr neue Einstufung in Bezug auf Remissionsstatus 2.2 Indikationen zur Teilnahme am Hamburger Modell a) Versichert bei einer der folgenden Krankenkassen: Krankenkasse: DAK Gesundheit HEK IKK Classic AOK Rheinland Hamburg b) Erfüllung einer der folgenden Hauptdiagnosen nach ICD-10: F1-Störungen: Substanzinduzierte psychotische Störung (F1x.5) F2-Störungen: Schizophrenie (F20) Anhaltende wahnhafte Störung (F22) Akute vorübergehende psychotische Störung (F23) Induzierte wahnhafte Störung (F24) Schizoaffektive Störung (F25) Sonstige nichtorganische psychotische Störung (F28) Seite 8

9 Nicht näher bezeichnende nichtorganische Psychose (F29) F3-Störungen: Manische Episode mit psychotischen Symptomen (F30) Bipolar affektive Störung (F31) Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F32.3) Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F33.3) c) Erfüllung folgender Schweregrad-Kriterien: 1. Vorliegende Einweisung zur stationären Aufnahme von einem niedergelassenen Psychiater oder bei Notfallaufnahme von Einweisung: einem Krankenhausarzt liegt vor. Die Schwere der Erkrankung macht normalerweise eine stationäre Behandlung notwendig. 2. Erfüllung des allgemeinen Schweregrad-Kriteriums im BPRS: 3. Erfüllung mindestens eines der spezifischen Schweregradkriterien im BPRS: Der Patient erfüllt einen allgemeinen Schweregrad von einem Gesamtwert von mindestens 40 Punkten in der Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Halluzinationen (item 10) 6 Punkte Wahn (item 11) 6 Punkte Desorganisation (item 15) 6 Punkte Depressiv-suizidales Syndrom 10 Punkte Suizidales Syndrom 6 Punkte Manisches Syndrom 15 Punkte Verhaltensstörungs-Syndrom im Rahmen einer Psychose 15 Punkte Syndrom vorherrschender Negativsymptomatik 15 Punkte 2.3 Das Behandlungsmodell Das Behandlungsmodell umfasst eine sektorübergreifende und langfristige Behandlung in einem Netzwerk bestehend aus dem Arbeitsbereich Psychosen des UKE und niedergelassenen Psychiatern. In Abbildung 2 sind alle beteiligten Institutionen sowie die derzeit 20 beteiligten niedergelassenen Psychiater dargestellt. Seite 9

10 Das Hamburger Modell im Überblick Abb. 2: Das Fragestellungen Integrierte Versorgungsmodell für Psychosen: Hamburger Modell Managed Care Modell mit Capitation -Finanzierung (Jahrespauschale) Psychosen Spezialambulanz des UKE (SPA) Psychosen Spezialstation und Akutstation des UKE (PS II & PS EG) Therapeutisches Modell des Assertive Community Treatment (ACT) Tagesklinik und Krisen-Tagesklinik und TK-Arbeitstherapie des UKE 20 niedergelassene Nervenärzte / Psychiater Der Arbeitsbereich Psychosen des UKE (siehe Abbildung 3) umfasst verschiedene Teilbereiche, die alle an der Versorgung psychotischer Patienten beteiligt sind bzw. den Betroffenen und ihren Familien im Rahmen der Integrierten Versorgung zur Verfügung stehen. Die beteiligten Versorgungseinheiten umfassen: Die Psychosen Spezialambulanz (SPA) des UKE mit einem langfristigem ambulanten Einzel- und Gruppenangebot sowie ein Spezialangebot für Bipolare Patienten (BiPo Projekt), die Krisentagesklinik für Jungerwachsene Psychose Betroffene (altersübergreifend Jahre, 8-10 Plätze), das Assertive Community Treatment (ACT) Team, die Psychosen Spezialstation der Erwachsenpsychiatrie (PS 2, 23 Betten), die Akutstation der Erwachsenpsychiatrie (PS EG, 23 Betten), 20 niedergelassene Psychiater aus dem erweiterten Sektor (v.a. Eimsbüttel) Seite 10

11 Abb. 3: Der Arbeitsbereich Psychosen des UKE Kernbestandteil der integrierten Behandlung ist sog. Assertive Community Treatment (ACT). ACT ist eines der evidenzbasierten Behandlungsmodelle für schwererkrankte Patienten (engl. severe mental illness, SMI) und umfasst eine aufsuchende, intensive und langfristige Behandlung für Menschen mit chronischen und schweren psychischen Erkrankungen (Marshall & Lockwood 2011). Der Aufbau eines ACT Teams wird nach den Richtlinien der Assertive Community Treatment Association (ACTA) durchgeführt. Die Qualität des Teams wird anhand von 28 Kriterien mit der Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACTS) sichergestellt (Range von 1 = poor fidelity bis 5 = excellent fidelity ; Teague et al. 1998). Zu den allgemeinen Qualitätskriterien eines ACT Teams gehören: multiprofessionelles Team, niedrige Behandler-Patienten-Ratio von 1:10 bis maximal 1:20, No drop out policy, 24h tägliche Erreichbarkeit, Einbindung von ACT in zusätzliche Behandlungsoptionen und damit Zugang zu allen evidenzbasierten Therapien und Therapieprogrammen sowie notwendige sozialen Maßnahmen und settingübergreifende Behandlungskontinuität. Seite 11

12 Bei der ACT Konzeption im Hamburger Modell wurde traditionelles ACT hin zu therapeutischem ACT modifiziert (siehe Abbildung 4 und Tabelle 2). Tab. 2: Unterschiede zwischen traditionellem ACT und therapeutischem ACT Struktur Traditionelles ACT Therapeutisches ACT Indikation Severe mental illness (SMI) Psychose Team Nicht-spezialisiertes Team Psychose-Experten-Team Behandler / Patient-Ratio 1 : 15/20 1 : 15/20 Bereitschaft 24h/tgl. / 365 Tage 24h/tgl. / 365 Tage No-drop-out policy ja ja Pharmakotherapie Häufig keine Verantwortung oder nicht speziell ausgebildet Experten Psychotherapie Nicht speziell ausgebildet Experten Aufgaben im Rahmen von ACT Case Management Home Treatment Case Management Home Treatment Psychotherapie Wie in Tabelle 2 dargestellt, existieren wesentliche Unterschiede zwischen traditionellen und therapeutischen ACT. Diese umfassen: das ACT Team ist auf eine Erkrankung spezialisiert, das ACT Team ist multiprofessionell besetzt und besteht aus Psychose Experten das Team hat Expertise für die Pharmakotherapie psychotischer Störungen das Team ist speziell ausgebildet für Psychotherapie von Psychosen die Aufgaben umfassen auch andere evidenzbasierte Interventionen für schwer erkrankte Psychose-Betroffene, u.a. Home Treatment und intensives Case Management Mit dieser Spezialisierung wird versucht, ein Maximum an störungsspezifischer Behandlungsqualität zu implementieren. Das Team am UKE ist multiprofessionell besetzt und besteht aus Fachärzten und Assistenzärzten, Psychologen und Fachkrankenpflegepersonal. Es ist einerseits integriert in die Psychosen Ambulanz, anderseits ist es vernetzt mit dem stationären Bereich und allen an der Integrierten Versorgung teilnehmenden niedergelassenen Psychiatern. Im Rahmen der Integrierten Versorgung wird jeder Patient durch ein Zweierteam bestehend aus einem Bezugstherapeuten aus dem ACT Team und einem Arzt (aus dem ACT Team oder niedergelassen), kontinuierlich über die gesamte langfristige Laufzeit behandelt. Das Team trägt die Verantwortung für die strukturelle und inhaltliche Koordination der Therapie. Die Therapieplanung erfolgt mit dem Patienten und wenn immer möglich auch zusammen mit den Angehörigen. Der Patient kann alle im Psychosenbereich an- Seite 12

13 geboten Therapien nutzen. Das sichert den Zugang zu allen evidenzbasierten Gruppentherapien und Therapieprogrammen sowie notwendigen sozialen Maßnahmen. Die niedrige Behandler/Patient-Ratio erlaubt darüber hinaus einen möglichst frühzeitigen Zugang zu Psychotherapie, die durch den jeweiligen ACT Bezugstherapeuten durchgeführt werden kann. Abb. 4: Therapeutisches ACT als Kernbestandteil des Hamburger Modells Therapeutisches Assertive Community Treatment (ACT): Aufsuchende, kontinuierliche und hochfrequente Behandlung. Spezialisiertes, multiprofessionelles Team von Psychose-Experten, bietet auch Einzelpsychotherapie an. Home Treatment Akutbehandlung im eigenen Wohnraum übernimmt Funktion Behandlungsteam Jeder Patient wird durch Zweierteam aus Arzt und Bezugstherapeut behandelt übernimmt Funktion Case Management Koordination und Überwachung der Behandlung Strukturelle Merkmale Niedrige Behandler Patienten-Ratio (1:15/20) Hochfrequente ambulante Behandlung 24h/365 Tage Erreichbarkeit Community Therapie Therapeutische Merkmale No-drop-out policy Einbindung in Spezialambulanz Sofortige Krisenintervention Sicherung / Überwachung Adhärenz Optimale Pharmakotherapie Psychotherapie (Einzel und oder Gruppe) Durchführung bzw. Koordination anderer notwendiger biopsychosozialer Intervention Verbesserung von Erkrankungsverlauf und Prognose Das ACT Team hat damit im Wesentlichen folgende Aufgaben (siehe Abbildung 4): Hochfrequente, langfristige und settingübergeifende Behandlung im eigenen Umfeld inklusive Akut- und Langzeitbehandlung und inklusive einer hochqualitativen Pharmakotherapie, Verhinderung von Rückfällen durch Krisenintervention 7 Tage die Woche und 24h täglich, sofortige Rückfallbehandlung, sofortige Compliance-fördernde Maßnahmen im Falle von Non-Compliance und sofortige Re-engagement bei Gesamtbehandlungsabbruch poststationäre intensive Nachsorge und damit Reduktion der Krankenhausverweildauer und Planung und Koordination aller Interventionen und damit Zugang zu allen evidenzbasierten Gruppentherapien und Therapieprogrammen sowie notwendigen sozialen Maßnahmen Seite 13

14 Möglichst frühzeitiger Zugang zu Psychotherapie, die durch den ACT Mitarbeiter durchgeführt wird. Einbindung der niedergelassenen Psychiater Beteiligte niedergelassene Nervenärzte (derzeit 20) haben sich im Rahmen des Vertrages dazu verpflichtet, eingeschlossene Patienten ohne Wartezeit, intensiver und in enger Abstimmung mit dem jeweiligen Bezugstherapeuten zu behandeln. Mittlerweile haben 20 niedergelassene Psychiater ihren Beitritt zu Hamburger Modell erklärt. Für Patienten der Integrierten Versorgung haben sie sich dazu verpflichtet, möglichst keine oder nur sehr kurze Wartezeiten vorzuhalten und diese Patienten intensiver als bisher zu betreuen. Zusätzlich zu einer leitliniengerechten Behandlung der psychotischen Störung inklusive der Pharmakotherapie werden weitere Leistungen zur Erfüllung der Vertragsziele erbracht. Dazu gehören: Information und Aufklärung des Patienten über die neue Versorgungsform, kurzfristige Terminvergabe für Patienten der Integrierten Versorgung, Koordination des individuellen Behandlungssettings mit den anderen Leistungserbringern der Integrierten Versorgung, zusätzliche Dokumentation im Rahmen der Integrierten Versorgung zur begleitenden Qualitätssicherung und regelmäßige Teilnahme an den intersektoralen Qualitätszirkeln mit Fallkonferenzen inklusive der Vorbereitung der Kasuistiken. 2.4 Finanzierung des Hamburger Modells Das UKE erhält für die psychiatrische Behandlung des Patienten eine Jahrespauschale von den Kostenträgern. Grundlage für die Finanzierung der ersten beiden Behandlungsjahre sind die IST-Kosten der jeweiligen Krankenkasse für die bisherige Krankenhausbehandlung dieses Versichertenkollektives. Dies umfasst die Kosten der stationären und ambulanten Behandlung sowohl im UKE, als auch in anderen Krankenhäusern in Hamburg, deren Anteil rund 20% der Jahreskosten ausmacht. Aus diesen Kosten wurde der durchschnittliche Wert ermittelt, der die Verhandlungsgrundlage für die zu vereinbarende Jahrespauschale war. Durch die krankenkassenindividuelle Berechnung der Jahrespauschale sollte die Morbidität entsprechend der Versichertenstruktur des jeweiligen Kostenträgers abgebildet werden. Seite 14

15 Für die Finanzierung der weiteren Behandlung über die ersten 2 Jahre hinaus wurde ein anderer Weg gewählt, der für alle Krankenkassen gleichermaßen gilt: Die Abrechnung erfolgt ab dem 3. Behandlungsjahr über eine von vier möglichen Pauschalen, die patientenindividuell anhand des Schweregrades und des Funktionsniveaus ermittelt wird, unter der Annahme, dass ein schwerer erkrankter Patient einen höheren prospektiven Behandlungsbedarf hat, als ein gut stabilisierter Patient mit höherem Funktionsniveau. In der Praxis funktioniert dies so, das zu den Zeitpunkten 18 und 24 Monate die Werte der Clinical Global Impressions-Severity of Illness scale (CGI-S; Guy 1976) für nichtaffektive Psychosen respektive der Clinical Global Impressions-Severity of Illness Scale Bipolar Illness (CGI-BP; Spearing et al. 1997) für affektive Psychosen und der Wert der Global Assessment of Functioning Scale (GAF, APA 1994) gemessen werden. Aus diesen Untersuchungen werden die durchschnittlichen Werte ermittelt und in vier Kategorien eingeteilt: 1) Gruppe 1: CGI-S / CGI-BP 6 Punkte und GAF 40 Punkte 2) Gruppe 2: CGI-S / CGI-BP 4-5 Punkte und GAF Punkte 3) Gruppe 3a: CGI-S / CGI-BP 3 Punkte und GAF 65 Punkte ohne Psychotherapie 4) Gruppe 3b: CGI-S / CGI-BP 3 Punkte und GAF 65 Punkte mit Psychotherapie Diese Untersuchungen werden dann am Ende des jeweiligen weiteren Behandlungsjahres fortwährend durchgeführt und die Patienten neu kategorisiert. Die Krankenkassen zahlen ab dem 3. Behandlungsjahr insgesamt, über alle Patienten gesehen, deutlich weniger als in den ersten beiden Behandlungsjahren. Damit profitieren finanziell auch die Krankenkassen von der langfristigen Stabilisierung des Patienten. Diese dramatische Kostenreduktion wird durch die Abnahme der voll- und teilstationären Behandlungsbedürftigkeit erreicht und ist möglich, trotz dass die Patienten im ambulanten Bereich 7xmal häufigere Behandlungskontakte haben und 7xmal so viele Patienten sich in Psychotherapie befinden. 3. Ergebnisse der Vorstudie Das Hamburger Modell wurde in einer Vorstudie (ACCESS-Studie) untersucht: Assertive Community Treatment (ACT) as part of Integrated Care versus Standard Care: a 12- month trial in patients with first- and multiple-episode schizophrenia-spectrum disorders; Lambert et al. 2010c, Karow et al. in press). Hierbei wurden zwei Hamburger Sektoren mit gleicher Populationsgröße miteinander verglichen: der Sektor der Klinik für Psychiat- Seite 15

16 rie und Psychotherapie des UKE (fortan UKE) und der Sektor der des Asklepios Westklinikums Hamburg (fortan RISSEN). In jedem Sektor wurden 8 niedergelassene Psychiater mit der Klinik und deren Institutsambulanz vernetzt; im Sektor UKE wurde zusätzlich ACT angeboten. Die Einschlusskriterien der ACCESS-Studie umfassten: (1) Alter Jahre, Diagnosen (nach DSM-IV-TR): Schizophreniforme Störung (295.40), Schizophrenie (295.x), Schizoaffektive Störung (295.70), Wahnhafte Störung (297.1) und Psychotische Störung, nicht näher differenziert (289.8); (3) Patient mit einer psychotischen Ersterkrankung und oder mehrfacherkrankte Patienten mit mindestens einem psychotischen Rückfall mit nachfolgender Hospitalisierung aufgrund von medikamentöser Non-Adhärenz in den letzten 24 Monaten. Primäres Erfolgskriterium war die Zeit bis zum Gesamtbehandlungsabbruch. Sekundäre Zielkriterien umfassten Non-Adhärenz mit der Medikation, Veränderung der Psychopathologie, des Schweregrades der Erkrankung, des Funktionsniveaus, der Lebensqualität und der Behandlungszufriedenheit von Seiten des Patienten und der Angehörigen. 3.1 Studienpopulation 120 Patienten (ITT-Population) wurden in die Studie eingeschlossen; 64 in der UKE (ACT) und 56 in der RISSEN Gruppe (Standard Care; SC). 101 Patienten (84.7%) beendeten die 52 Wochen Studie. Bei Aufnahme waren die Patienten der SC Gruppe signifikant älter (p=.002) und hatten eine niedrigere Schulbildung (p=.031). Patienten der ACT Gruppe hatten dagegen häufiger eine komorbide Suchterkrankung (p=.019). Die psychiatrischen Diagnosen waren nicht signifikant unterschiedlich zwischen den Gruppen, wobei die meisten Patienten mit einer Schizophrenie (56.4%) diagnostiziert waren. Auffällig war der hohe Anteil von schwer erkrankten Patienten in beiden Gruppen: 53% der Patienten hatten ein nahes Familienmitglied mit einer psychiatrischen Störung, 23% mit einer psychotischen Störung. 79% der Patienten hatten mindestens ein traumatisches Ereignis in der Vorgeschichte. 30% der Patienten hatten schon mindestens ein Suizidversuch in der Vorgeschichte; die meisten davon (72%) aber schon mindestens zwei. Die Patienten beider Gruppen waren lange unbehandelt vor ihrer ersten psychiatrischen Behandlung: Die Dauer der unbehandelten Psychose lag bei 54.6 Wochen; die Dauer der unbehandelten Erkrankung bei Wochen. Die durchschnittliche Anzahl Seite 16

17 erfüllter Non-Adhärenz Phasen in den letzten 2 Jahren lag im ACT-Gruppe bei 2.8 und in SC-Gruppe bei 2.6 (definiert als erfüllte Phase mit 1 Woche ohne Medikamenteneinnahme). In allen verwendeten Skalen zeigte sich kaum Unterschiede zwischen den Gruppen bei Aufnahme: Lediglich in der CSQ-8 Skala (= Zufriedenheit mit der Behandlung, eingeschätzt durch Patient und Angehörige) zeigten sich signifikante Unterschiede hin zu einer größeren Behandlungszufriedenheit in der ACT-Gruppe (CSQ-8 Patient: 2.2 versus 1.8; p<.01; CSQ-8 Angehörige: 2.2 versus 1.6; p<.001). Auch hinsichtlich der verwendeten Quetiapin IR Dosierung zeigten sich keine Unterschiede (UKE: 576.1/Tag; RISSEN: 590.4mg/Tag). 3.2 Ergebnis zum primären Zielkriterium 17 von 120 Patienten (14.2%) brachen die gesamte Behandlung ab, 4 Patienten (6.3%) in der ACT Gruppe und 13 Patienten (23.2%) in der SC Gruppe. Die durchschnittliche Kaplan Meier Zeit in Behandlung war 50.7 Wochen in der ACT Gruppe (95% CI ) und 44.1 Wochen in der SC Gruppe (95% CI ; p=.0035). Abb. 5: Service disengagement Unterschiede zwischen ACT vs. SC (Kaplan-Meier survival curve / in %) 3.3 Ergebnisse zu den sekundären Zielkriterien Die Non-Compliance Rate wurde anhand des Kriteriums Anzahl von Phasen in welcher der Patient mindestens 1 Woche keine Medikamente eingenommen hat gemessen. Seite 17

18 Dieses Kriterium wurde gewählt, da ein einwöchiges Absetzen der Medikation über das reine Vergessen der Medikamenteneinnahme hinaus geht und dieses Kriterium ein guter Indikator für eine langfristige Non-Compliance darstellt (siehe u.a. Robinson et al. 2002). Über den 1-Jahres-Follow-up Zeitraum erfüllten in der ACT-Gruppe 23.8% der Patienten dieses Kriterium, in der SC-Gruppe 60.7% (p<.001). Alle Endpunktskalenwerte wurden mittels Mixed Models Repeated Measures verglichen (siehe Tabelle 3). Hierbei zeigten sich signifikant positive Effekte von ACT vs. SC in fast allen untersuchten sekundären Behandlungserfolgskriterien, inklusive der Schwere der Erkrankung (CGI-S), der Psychopathologie (PANSS), des Funktionsniveaus (GAF), der Lebensqualität (Q-LES-Q-18) und der Zufriedenheit mit der Behandlung von Seiten des Patienten und dessen Angehörigen (CSQ-8). Darüber hinaus befanden sich am Ende des Studienzeitraums signifikant mehr Patienten der ACT Gruppe in Arbeit (p=.001), lebten häufiger unabhängig (p=.007) und hatten signifikant häufiger ihren Suchtmittelkonsum reduziert oder beendet (p=.027). Tab. 3: Ergebnisse zu den sekundären Zielkriterien der ACCESS-Studie Untersuchungsinstrumente 12-Monats-Endpunkt Mixed Models Repeated Measurements (MMRM) a ACT (n=64), SC (n=56), Zeiteffekt, Behand- Zeit x Behand- Effekt- mean (CI) mean (CI) F (d.f.) lungseffekt, lungseffekt, größe, d F (d.f.) F (d.f.) PANSS, mean (SD) Total score 59.6 ( ) 72.6 ( ) 6.5*** 8.1** Positive subscore 12.4 ( ) 14.4 ( ) 5.2** 4.3* Negative subscore 15.4 ( ) 19.9 ( ) 6.6*** 9.6** General subscore 31.8 ( ) 38.0 ( ) 5.0** 5.8* CGI-S score, mean (SD) 3.4 ( ) 4.2 ( ) 5.5** 13.9*** 3.3* 0.87 GAF, mean (SD) 67.9 ( ) 60.7 ( ) 3.3* 6.9* 2.9* 0.57 Q-LES-Q-18, mean (SD) 3.7 ( ) 3.4 ( ) 27.3*** 5.0* CSQ-8 P, mean (SD) 2.1 ( ) 1.9 ( ) * CSQ-8 R, mean (SD) 2.1 ( ) 1.8 ( ) * Abbreviations: a PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale (Kay et al. 1997), CGI-S: Global Clinical Impression scale-severity score (Guy 1976), GAF: Global Assessment of Functioning scale (APA 1994), Q-LES-Q-18: Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Ritsner et al. 2005), CSQ-8 P: Client Satisfaction Questionnaire-8 (patient version), CSQ-8 R: Client Satisfaction Questionnaire-8 (relative version). * p<.05; ** p<.01; ***p<.001 Neben diesen Effektivitätsanalysen wurden auch die Kosten der zwei Behandlungsbedingungen verglichen (Karow et al. in press). Hierbei zeigten sich in den ICER-Analysen ( incremental cost-effectiveness ratio ) numerisch geringere, jedoch nicht signifikant unterschiedliche Kosten in den beiden Behandlungsbedingungen (ACT: (95%-CI for ACT: ) vs. SC: (95%-CI for SC: ); mean difference in total costs: (95%-CI for difference: ); p=ns); siehe Abbildung 6). Seite 18

19 Abb. 6: 12-Monats Kosten für ambulante und Krankenhausbehandlung ACT vs. SC in (p-values for tests of difference in means are based on non-parametric bootstrapping with 4000 replications) hospitalisation costs ACT<SC (p<.001) outpatient costs ACT>SC (p<.001) total costs ACT<SC (p=.27) Intervention (ACT) Control (SC) Outpatient treatment costs In-patient treatment costs Die Kosten für Krankenhausbehandlung (voll- und teilstationär) waren signifikant niedriger in der ACT Gruppe (p<.001), während die ambulanten Behandlungskosten signifikant höher in der ACT Gruppe waren (p<.001). Durchschnittliche Quality Adjusted Life Years (QALYs) lagen in der ACT 0.76 (0.15) und in der SC Gruppe bei 0.66 (0.2), woraus signifikant höhere incremental QALYs von 0.1 (0.03) in der ACT Gruppe resultierten (p<.001). Damit zeigten sich in der ACT Gruppe niedrigere Kosten bei signifikant besseren Gesundheitseffekten (QALYs). 4. Ergebnisse der begleitenden Evaluation des Hamburger Modells Am wurde die Integrierten Versorgungsverträge mit den Krankenkassen geschlossen und vereinbart, dass eine standardisierte und fortlaufende Evaluation aller eingeschlossenen Patienten durchgeführt wird. Ziele der laufenden Evaluation sind: Durchführung einer ausführlichen Eingangsuntersuchung inklusive Demographie, Verifizierung der Hauptdiagnose und psychischer Komorbiditäten mittels SKID- Interview, klinische Aufnahmedaten in Bezug auf Erkrankungsphase, Familienanamnese, traumatische Ereignisse, Dauer der unbehandelten Erkrankung, Adhärenz, Suizidalität und Anzahl der Voraufenthalte inklusive Zwangsbehandlungen, Seite 19

20 Untersuchung der Patienten bei Aufnahme hinsichtlich Psychopathologie, Schwere der Erkrankung, Funktionsniveau, Lebensqualität und Zufriedenheit mit der Vorbehandlung von Seiten der Patienten und ihren Angehörigen, Untersuchung des Verlaufs von Psychopathologie, Funktionsniveau Lebensqualität und Zufriedenheit mit der Vorbehandlung von Seiten der Patienten und ihren Angehörigen, Abbruch der Behandlung, Adhärenz mit der Medikation und der Gesamtbehandlung, Dokumentation aller Leistungen innerhalb der Integrierten Versorgung, aufgeschlüsselt in Gesamt, durch ACT Team, in der PIA, durch die niedergelassenen Psychiater, pro Woche im Durchschnitt und psychotherapeutische Leistungen gesamt, Einzelund Gruppenpsychotherapie und Dokumentation des Kostenverlaufs. 4.1 Evaluationsskalen Im Rahmen der Qualitätssicherung des Hamburger Modells werden die in Tabelle 4 aufgeführten Untersuchungsinstrumente angewendet. Tab. 4. Untersuchungsinstrumente und -Zeitpunkte der Qualitätssicherung des Hamburger Modells Untersuchungsparameter Untersuchungsinstrumente und Erklärung Basisdaten Demographie und Early Psychosis File Questionnaire (EPFQ; Lambert et al. klinische Variablen 2005, Conus et al. 2007) Diagnostische Hauptdiagnose, psychische und somatische Komorbidität, Variablen nach Suizidversuchsdiagnosen ICD-10 Gesamtbehandlungsabbruch Gesamtbehandlungsabbruch (engl. service disengagement ) Gesamtbehandlungsabbruch ist evident, wenn der Patient wiederholt trotz no drop out policy die weitere Behandlung ablehnt oder trotz vielfacher Versuche nicht mehr kontaktierbar ist (definiert nach Schimmelmann et al. 2006) Untersuchungszeitpunkte (in Wochen, A = Aufnahme) A A und Verlauf Fortlaufend Gesamtbehandlungsadhärenz SES Service Engagement Scale (Tait et al. 2002) A, 6, 12, 26, 38, 52, dann alle 6 Monate Medikamentöse Adhärenz Non-Adhärenz 1 Woche ohne Medikation (definiert nach Robinson et al. 2002) Partielle Adhärenz Verpasst 20-80% der Medikation (definiert nach Kane et al. 2003) Psychopathologie und Schwere der Erkrankung BPRS Brief Psychiatric Rating Scale (Overall & Gorham 1962) A, 26, 52, A, 6, 12, 26, 38, 52, dann alle 6 Monate A, 6, 12, 26, 38, 52, dann alle 6 Monate dann alle 6 Monate A, 6, 12, 26, 38, 52, dann alle 6 Monate A, 6, 12, 26, 38, 52, dann alle 6 Monate CGI-S Clinical Global Impressions-Severity of Illness scale (Guy 1976) CGI-BP Clinical Global Impressions-Severity of Illness Scale Bipolar Illness (Spearing et al. 1997) Funktionsniveau GAF Global Assessment of Functioning Scale (APA 1994) A, 6, 12, 26, 38, 52, Seite 20