Gesundheitsnetz Psychose

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1 Für Korrespondenz: Prof. Dr. Martin Lambert Leiter des Arbeitsbereich Psychosen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistr. 52, Hamburg Tel: Fax: Gesundheitsnetz Psychose Gesundheitsnetz Psychose: Verbesserte Früherkennung und Frühbehandlung durch Aufklärung, Fortbildung und Errichtung eines Behandlungsnetzwerkes mit Früherkennungsmandat und Integrierter Versorgung Prof. Dr. Martin Lambert 1, Prof. Dr. Thomas Bock 1, Prof. Dr. Georg Romer 2, Prof. Dr. Michale Schulte-Markwort 2, Dr. Daniel Schöttle 1, Dr. Britta Galling 2, Dipl. Psych. Andrea Kerstan 1, Dipl. Psych. Liz Rietschel 1, Dipl. Psych. Anne-Lena Sauerbier 1, Dipl. Psych. Charlotte Gagern 1, Paulina Gaske 1, Dr. Hans-Peter Unger 3, Helmut Krüger 4, Prof. Dr. Dieter Naber 1, PD Dr. Anne Karow 1 Affiliation: 1 Arbeitsbereich Psychosen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) 2 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) 3 Zentrum für seelische Gesundheit - Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Asklepios Klinik Harburg 4 Gemeindepsychiatrische Zentrum Eimsbüttel (GPZE)

2 1. EINLEITUNG Das Gesundheitsnetz Psychose ist ein Teilprojekt von psychenet dem Hamburger Netz psychische Gesundheit. psychenet ist ein vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) von 2011 bis 2014 gefördertes Projekt, mit dem die Stadt Hamburg 2010 den Titel Gesundheitsregion der Zukunft erhalten hat. Übergeordnetes Ziel von psychenet ist, heute und in Zukunft psychische Gesundheit zu fördern, psychische Erkrankungen früh zu erkennen und nachhaltig zu behandeln. Die Koordination des Verbundes übernimmt die Gesundheitswirtschaft Hamburg GmbH (GWHH) gemeinsam mit dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE; siehe Das Gesundheitsnetz Psychose ist eins von elf Teilprojekten von psychenet. Basis des Gesundheitsnetz Psychose ist die Integrierte Versorgung von psychotischen Erkrankungen: das Hamburger Modell. Dabei handelt es sich um ein Integriertes Versorgungsmodell nach 140 SGB V, dass eine sektorübergreifende und langfristige Behandlung in einem Netzwerk bestehend aus dem Arbeitsbereich Psychosen des UKE und niedergelassenen Psychiatern beinhaltet. Das Modell läuft seitdem , folgende Krankenkassen nehmen daran teil: DAK Gesundheit, HEK, IKK Classic und AOK Rheinland/ Hamburg. Für die Teilnahme bestehen krankenkassenspezifische und diagnostische Indikationen sowie Indikationen, die einen hohen Schweregrad der Erkrankung abbilden. Das Behandlungsmodell umfasst als Kernbestandteil sog. therapeutisches Assertive Community Treatment (ACT), darüber hinaus können die Teilnehmer alle Angebote des Arbeitsbereiches Psychosen und der beteiligten niedergelassenen Psychiater nutzen. Das Hamburger Modell ist ein sog. Capitation-Modell, d.h. das UKE als Hauptvertragsnehmer bekommt eine versichertenbezogene Jahrespauschale, mit der alle Leistungen finanziert werden. Das Gesundheitsnetz Psychose stellt eine Weiterentwicklung des Hamburger Modells dar und hat dementsprechend zwei Hauptziele: 1. Die Verbesserung der Früherkennung von Psychosen, v.a. im jugendlichen und jungerwachsenen Alter (Maßnahmenpaket 1) und 2. die Implementierung von Integrierter Versorgung für ersterkrankte und jugendliche / jungerwachsene Betroffene (Maßnahmenpaket 2). Das Gesundheitsnetz Psychose wurde am begonnen und hat eine Laufzeit von insgesamt 4 Jahren. Seite 2

3 2. AUSGANGSLAGE Wie das Hamburger Modell basiert das Gesundheitsnetz Psychose auf erkrankungsund versorgungsspezifischen Rationalen. Diese sind wie folgt: Bei 80% der Betroffenen beginnt die Erkrankung im jugendlichen und jungerwachsenen Alter ( Lebensjahr 1 ); 20-30% sind bei Erkrankungsbeginn im jugendlichen Alter. 2 Psychose Betroffene sind im Durchschnitt 2-5 Jahre unbehandelt 3 mit negativen Konsequenzen, u.a. eine schlechtere Gesamtprognose mit niedrigeren Recovery - Raten 4, schlechterem Funktionsniveau 5, gehäuften Rückfällen 6 und reduzierter Lebensqualität 3 : vermehrtes suizidales Verhalten 7, schlechterer Therapieteilnahme 8, gehäuftem Gesamtbehandlungsabbruch 9, Non-Remission komorbider psychischer Störungen 10 und damit erhöhten direkten und indirekten Gesundheitskosten. Ersterkrankte Psychosen sind hochkomplexe psychische Störungen. Die Komplexität und Tragweite lässt sich anhand folgender Forschungsergebnisse belegen (siehe Abb. 1): Abb. 1: Symptome, somatische und psychische komorbide Störungen, sonstige Probleme und daraus resultierende soziale Konsequenzen bei Patienten mit ersterkrankten Psychosen Symptome! Positivsymptomatik Wahn, Halluzinationen, Desorganisation! Negative Symptome z.b. Affektverflachung, Anhedonie (80% der Patienten im Verlauf; 15-25% Defizitsyndrom)! Kognitive Defizite z.b. Lernen, Gedächtnis Konzentration (etwa 75% der Pat.; etwa 15% IQ < 70)! Assoziierte Symptome Aggression und/oder Delinquenz Somatische Komorbidität! Adipositas! Metabolisches Syndrom! Diabetes! Kardiovaskuläre Erkrankungen Soziale Konsequenzen! Schulabbruch/-probleme! Arbeitsabbruch/-probleme! Keine Ausbildung und/oder Arbeitslosigkeit! Beziehungsprobleme/ Sozialangst / ohne Partner! Familiäre Probleme! Wohnungslosigkeit! Frühberentung! Aggression / Delinquenz! Hohe Morbidität! Hohe Mortalität (20% kürzere Lebenserwartung) Psychische Komorbidität! Affektive Störungen (20-40%)! Suchtstörung (40-60%)! Angststörung (10-20%)! Zwangsstörung (5-15%)! Persönlichkeitsstörung (15-20%) Sonstige Probleme! Lange Dauer der unbehandelten Erkrankung (gilt für etwa 80%)! Suizidalität (10-20fach erhöht)! Trauma (60-80%)! Mangelnde Krankheitseinsicht zu Beginn (40-60%)! Non-Compliance (60-80%)! Gesamtbehandlungsabbruch (etwa 30% im ersten Jahr) Eine substantielle Prognoseverbesserung bei diesen Patienten kann nur durch eine Kombination von Verkürzung der Dauer der unbehandelten Erkrankung und durch die Implementierung einer multimodalen, intensiven und langfristigen Erstbehandlung, zugeschnitten auf Jugendliche und Jungerwachsene, erreicht werden. Seite 3

4 3. KONZEPTION Das Gesundheitsnetz Psychose ist ein multimodales Interventionsprojekt, welches aus zwei aufeinander aufbauenden Maßnahmenpaketen mit jeweiligen Einzelmaßnahmen besteht: 3.1 Maßnahmenpaket 1: Ziele: 1. Verbesserung der Früherkennung von Psychosen mit der Verkürzung der Dauer der unbehandelten Erkrankung. Auswirkung: Besserer psychosozialer Status der Patienten bei Erstkontakt mit verbesserter Prognose. 2. Verbesserte Auffindungsrate von prodromalen Patienten. Auswirkung: Verhinderung oder Verzögerung des Erkrankungsvollbildes nach heutigem Wissensstand bei etwa 40% der Patienten möglich. Dazugehörige Einzelmaßnahmen 1-3: 1) Aufklärung und Fortbildung über Psychosen. Hierzu gehören eine breite Medienkampagne über Psychosen in der Hamburger Bevölkerung u.a. bestehend aus Plakaten, Kinospots und Ausstellungen (siehe Abb. 2); die Implementierung der Website zur Verbesserung der Information und Aufklärung, u.a. über Psychosen (siehe Abb. 2); Schul- und Begegnungsprojekte mit Betroffenen (2011 wurden schon 144 dieser Projekte durchgeführt); einer Fortbildungsinitiative für Gesundheitsberater und Professionelle inklusive trialogischer Fortbildungen und der Entwicklung von Train-the-Trainer Modulen über Psychosen und Bipolare Störungen. 2) Entwicklung eines populationsbezogenen Früherkennungs- und Behandlungsnetzwerkes (siehe Abb. 3), wobei sich möglichst viele Partner des Netzwerks verpflichten, alle möglicherweise Psychose Betroffenen im Sinne eines Behandlungsmandats zu einer umfassenden Erstdiagnostik und Behandlungsplanung an die Psychosen Früherkennungsambulanz (PEB) des UKE zu überweisen. Dieses Früherkennungsnetzwerk dient auch als Behandlungsnetzwerk (s.u.). Seite 4

5 Gesundheitsnetz Psychose Beispiele: Medienkampagne Abb. 2: Plakate der Medienkampagne zu Psychosen (es handelt sich um echte Betroffene und Angehörige). Plakate wie sie in Hamburg in groß angelegten Öffentlichkeitskampagnen ausgestellt werden und die Website. Erhältlich auf Netzwerk zur Früherkennung von Psychosen Abb. 3: Partner, Überweisungs- und Behandlungsablauf des Gesundheitsnetz Psychose Schulpsychologischer Dienst Psychologen Beratungsstellen Hausärzte Betreuungsvereine Jugendhilfe Früherkennungsmandat im Netz Psychiater Früherkennung in Ambulanz Psychosen Ersterkennungsund Behandlungsambulanz des UKE (EP und KJP) Mobile Früherkennung Netzwerkpartner Assertive Community Treatment (ACT) IV-Psychose Psychosen Spezialambulanz des UKE Altersentsprechende Behandlung Seite 5

6 Wichtig ist, dass nur eine kombinierte Implementierung von 1.1 und 1.2 zur einer verbesserten Früherkennung führt! 3) Die Implementierung eines mobilen Früherkennungs- und Behandlungsteams bestehend aus Kinder- und Jugend- und Erwachsenenpsychiatern (siehe Teambild auf Deckseite). Die Rationale dieser Maßnahme ist, dass etwa 30% der Psychose Betroffenen Schwierigkeiten haben, Termine zur Erstdiagnostik einzuhalten, auch wenn sie schon als Risikobetroffener im Netzwerk erkannt worden sind (z.b. durch Schulpsychologischer Dienst oder Jugendhilfe). Ziel dieser Maßnahme ist, Psychose Betroffene auch außerhalb psychiatrischer Institutionen eine Diagnostik und Versorgung im eigenen Umfeld anbieten zu können. 3.2 Maßnahmenpaket 2: Ziel: 1. Spezialisierung und Ausweitung der Integrierten Versorgung nach dem Hamburger Modell auf ersterkrankte und jugendliche / jungerwachsene Betroffene im Alter von Jahren in Zusammenarbeit zwischen Erwachsenen- und Kinder- und Jugendpsychiatrie in einem Netzwerk aus stationären, teilstationären und ambulanten Institutionen (z.b. niedergelassenen Erwachsenenund Kinder- und Jugendpsychiater / Psychologen, Schulpsychologischer Dienst, Jugendhilfe). Auswirkung: Implementierung einer multimodalen, intensiven und langfristigen Erstbehandlung zugeschnitten auf Jugendliche und Jungerwachsene mit verbesserter Gesamtprognose. Dazugehörige Einzelmaßnahmen 1: 1) Die Implementierung eines der Integrierten Versorgung nach dem Hamburger Modell entsprechenden Behandlungssystems für ersterkrankte Psychose Betroffene im Alter von Jahren. Die Rationale dieser Maßnahme ist, dass ersterkrankte Psychose Betroffenen eine multimodale Behandlung zur Gesundung benötigen, die durch die Integrierte Versorgung gesichert wird. Behandlungsstruktur und - inhalt der Integrierten Versorgung richten sich nach dem Hamburger Modell für Psychose Betroffene und beinhalten im Wesentlichen eine intensive ambulante Behandlung mit den Möglichkeiten der Zuhausebehandlung durch das neu gebildete Asserti- Seite 6

7 ve Community Treatment (ACT) Team mit frühest möglicher Psychotherapie. Im Sinne der sektoren-übergreifenden Integrierten Versorgung sollen die Patienten im dem neuen Früherkennungs- und Behandlungsnetzwerk im Bezirk Eimsbüttel gemeinsam behandelt werden (siehe Abb. 3). 4. GESAMTZIELE Die Gesamtziele des Gesundheitsnetzes Psychose sind: 1. Ausweitung der bestehenden Integrierten Versorgung nach dem Hamburger Modell finanziert nach 140 SGB V auf 12-17jährige Betroffene mit einem erweiterten Capitation-Modell (siehe Abb. 4). 2. Ausweitung des Gesundheitsnetz Psychose auf andere Hamburger und deutsche Regionen Abb.4: Capitation ( Jahrespauschale )-Modell des Gesundheitsnetz Psychose Capitation -Finanzierung angestrebt Psychosen Spezialambulanz (EP) mit Spezial-TK für Jugendliche/Jungerwachsene Psychosen Spezialstation (EP) und Jugendstation (KJP) Psychosen Ersterkennungs- und Behandlungsambulanz (PEB) Mobiles Früherkennungsteam mit Assertive Community Treatment (ACT) Funktion Jugendhilfe, Schulpsychologische Dienste, Betreuungsvereine etc. Niedergelassene Psychiater und Psychologen (EP und KJP), Hausärzte 5. EVALUATION Wie das Hamburger Modell 4,11 wird auch das Gesundheitsnetz Psychose in Bezug auf Effektivität und Effizienz untersucht (Studientitel: Integrated Care in Early Psychosis: ICEP-Studie). Die Hauptuntersuchungsparameter erfassen v.a. 1-Jahres Verlauf inklusive Remissionsraten, Funktionsniveau, Lebensqualität, Behandlungszufriedenheit sowie eine detaillierte gesundheitsökonomische Untersuchung in Zusammenarbeit mit dem Seite 7

8 Hamburger Institut für Medizinische Soziologie, Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie (IMSG). 6. STAND DER PROJEKTUMSETZUNG Das Gesundheitsnetz Psychose wurde am begonnen; das Netzwerk ist mit über vielen Partnern implementiert; im Jahre 2011 wurden 35 Patienten in die ICEP- Studie eingeschlossen. Aktueller Stand ist, dass alle Krankenkassen des Hamburger Modells (DAK Gesundheit, HEK, IKK Classic und AOK Rheinland/Hamburg) dem Einschluss der jugendlichen Patienten zugestimmt haben. 7. INNOVATION Das Gesundheitsnetz Psychose setzt in Deutschland erstmals folgende wichtige Entwicklungsschritte um: 1. Implementierung State-of-the-Art Früherkennung durch die Kombination von: langfristiger Bevölkerungsaufklärung, Fortbildung von Gesundheitsberatern und Profis und präventiven Schul- und Begegnungsprojekten; populationsbezogene Netzwerkbildung mit allen wichtigen Partner an der Schnittstelle zwischen Kinder- und Jugend- und Erwachsenenpsychiatrie und der gleichstrukturierten Implementierung eines mobilen Früherkennungsteams; 2. Integrierte Versorgung für ersterkrankte jugendliche und jungerwachsene Psychose Betroffene an der Schnittstelle der Jugendpsychiatrie. 3. Basis für die Implementierung einer diagnose,- alters- und fachübergreifenden Früherkennung. Seite 8

9 8. REFERENZEN Gesundheitsnetz Psychose 1) Saha S, et al. A systematic review of the prevalence of schizophrenia. PLoS Med; 2005; 2(5):e141. 2) Schimmelmann B, et al. Pre-treatment, baseline, and outcome differences between adolescent-onset and adult-onset psychosis in an epidemiological cohort of 636 firstepisode patients. Schizophr Res 2007; 95: ) Marshall M, et al. Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episode patients: a systematic review. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: ) Lambert M, et al. Assertive Community Treatment (ACT) as part of Integrated Care versus Standard Care: a 12-month trial in patients with first- and negatively selected multiple-episode schizophrenia-spectrum disorders treated with quetiapine IR. J Clin Psychiatry 2010; 71: ) Schimmelmann B, et al. Impact of Duration of Untreated Psychosis on Initial Presentation and Outcome in an Epidemiological First Episode Psychosis Cohort. J Psychiatr Res 2008; 42: ) Alvarez-Jimenez M, et al. Prediction of a single psychotic episode: a 7.5-year, prospective study in first-episode psychosis. Schizophr Res 2011; 125(2-3): ) Robinson J, et al. Prevalence and predictors of suicide attempt in an incidence cohort of 661 young people with first-episode psychosis. Aust N Z J Psychiatry 2009; 43: ) Alvarez-Jiménez M, et al. Predictors of adherence to cognitive-behavioural therapy in first-episode psychosis. Can J Psychiatry 2009; 54(10): ) Schimmelmann B, et al. Predictors of service disengagement with treatment in firstadmitted adolescents with psychosis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45: ) Lambert M, et al. The impact of substance use disorders on clinical outcome in 668 patients with first-episode psychosis. Acta Psychiatr Scand 2005; 112: ) Karow A, et al. Cost-utility analysis of 12 months Assertive Community Treatment as part of Integrated Care versus Standard Care in patients with schizophrenia treated with Quetiapine (ACCESS Trial). J Clin Psychiatry, published online. Über psychenet psychenet Hamburger Netz psychische Gesundheit ist ein vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) von 2011 bis 2014 gefördertes Projekt, mit dem die Stadt Hamburg 2010 den Titel Gesundheitsregion der Zukunft erhalten hat. Ziel des Projektes ist es, heute und in Zukunft psychische Gesundheit zu fördern, psychische Erkrankungen früh zu erkennen und nachhaltig zu behandeln. Die Koordination des Verbundes übernimmt die Gesundheitswirtschaft Hamburg GmbH gemeinsam mit dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Weitere Informationen sowie eine Liste aller Projektpartner unter Kontakt: Andreas Brandes Gesundheitswirtschaft Hamburg GmbH c/o Handelskammer Hamburg Adolphsplatz Hamburg Tel.: 040/ Fax: 040/ andreas.brandes@gwhh.de Seite 9