S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung

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1 S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung 1

2 Koordination Prof. Dr. Claudia Bausewein Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin (Klinikum der Universität München) Marchioninistr. 15, München Prof. Dr. Raymond Voltz PD Dr. Steffen Simon (Projektleiter) Zentrum für Palliativmedizin (Uniklinik Köln) Kerpener Str. 62, Köln Dr. Anne Pralong (Leitliniensekretariat) Herausgeber Leitlinienprogramm Onkologie AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.), DKG (Deutschen Krebsgesellschaft e. V.) und DKH (Deutschen Krebshilfe e. V.) Office Leitlinienprogramm Onkologie c/o Deutsche Krebsgesellschaft e. V. Kuno-Fischer-Straße Berlin Die Leitlinie online: Leitlinienprogramm Onkologie: AWMF: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin: 2

3 Die Leitliniengruppe in Zahlen Mandatsträger (inkl. Stellvertreter) 69 Beteiligte Fachgesellschaften und Institutionen 53 Experten 49 Koordinationsgruppe/LL-Sekretariat 5 3

4 Fachgesellschaften /Institutionen 4

5 5

6 6

7 Hintergrund und Methodik 7

8 Zielsetzung und Geltungsbereich Hauptziel: Verbesserung der Symptomkontrolle und der palliativmedizinischen Versorgung von erwachsenen Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und ihren Angehörigen. 7 Themen: Atemnot, Tumorschmerz, Obstipation, Depression, Kommunikation, Sterbephase, Versorgungsstrukturen Versorgungsbereich: stationär und ambulant; allgemeine und spezialisierte Palliativversorgung Anwenderzielgruppe: alle an der Behandlung/Begleitung von Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung Beteiligten (alle Professionen, inkl. Ehrenamt) 8

9 Mamma-Ca Bronchial-Ca Ovarial-Ca Melanom Colon-Ca etc Konzept und Inhalt an den Patientenbedürfnissen orientiert diagnoseübergreifend komplementär zu organspezifischen Leitlinien LL Palliativmedizin für Patienten mit einer Krebserkrankung 9

10 Methodik: S3-Leitlinie S1 Handlungs-Empfehlungen von Expertengruppen Für den Anwenderkreis repräsentative Entwicklergruppe Systematische Evidenzbasierung (Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur) Strukturierte Konsensusfindung (Formale Technik) nein nein nein S2k Konsensbasierte Leitlinie ja nein ja S2e Evidenzbasierte Leitlinie S3 Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie nein ja nein ja ja ja Prof. I. Kopp (AWMF) 10

11 Evidenzbasierung Evidenzbasierte Schlüsselfragen (SF): 40/65 Evidenzaufarbeitung: a) Systematische Literaturrecherche nach schon bestehenden Leitlinien, nach Systematic Reviews, nach Primärstudien b) Auswahl: Einschlusskriterien an jede SF angepasst (PICOS-Schema) c) Bewertung: nach SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 11

12 Konsensbasierung Entwicklung der Empfehlungen innerhalb der AGs: Konsensbasierung mittels Delphi-ähnlicher Methoden (Abstimmungsportal Survey Monkey) Anschließend: formale Konsentierung der Empfehlungen mittels drei Konsensuskonferenzen Insgesamt: 230 Empfehlungen 100 evidenzbasierte Empfehlungen 117 konsensbasierte Empfehlungen 13 Statements 12

13 Die Empfehlungen in Zahlen Grundsätze der Versorgung (8) Atemnot (21) Schmerz (43) Obstipation (12) Depression (24) Kommunikation (22) Sterbephase (45) Versorgung (55) Insgesamt 230 Evidenzbasiert - - Konsensbasiert 6 Davon soll Empfehlungen 6 Statement 2 - Evidenzbasiert 11 1 Konsensbasiert 9 Davon soll Empfehlungen 8 Statement 1 - Evidenzbasiert Konsensbasiert 4 Davon soll Empfehlungen 4 Statement 1 - Evidenzbasiert 4 1 Konsensbasiert 7 Davon soll Empfehlungen 4 Statement 1 - Evidenzbasiert 4 1 Konsensbasiert 19 Davon soll Empfehlungen 13 Statement 1 - Evidenzbasiert - - Konsensbasiert 22 Davon soll Empfehlungen 21 Statement - - Evidenzbasiert 9 - Konsensbasiert 35 Davon soll Empfehlungen 27 Statement 1 - Evidenzbasiert Konsensbasiert 15 Davon soll Empfehlungen 12 Statement 6 - Evidenzbasiert Konsensbasiert 117 Davon soll Empfehlungen 95 Statement 13-13

14 Grundsätze der Palliativversorgung 14

15 Erfassung 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 Atemnot 22

23 Erfassung 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 Opioide 28

29 Opioide 29

30 30

31 31

32 Opioide 32

33 Andere Medikamente: Benzodiazepine 33

34 Andere Medikamente: Benzodiazepine 34

35 Andere Medikamente: Phenotiazine 35

36 Andere Medikamente: Antidepressiva, Buspiron 36

37 Andere Medikamente: Steroide (Glucocorticoide) 37

38 Andere Medikamente: Steroide (Glucocorticoide) 38

39 Nicht-medikamentöse Therapien 39

40 Nicht-medikamentöse Therapien 40

41 Sauerstoff 41

42 Atemnot in der Sterbephase 42

43 Tumorschmerz 43

44 Schmerzerfassung 44

45 Schmerzerfassung 45

46 Anwendung verschiedener Opioid-Klassen: WHO-Stufe-II-Opioide 46

47 Anwendung verschiedener Opioid-Klassen: WHO-Stufe-III-Opioide der ersten Wahl 47

48 Anwendung verschiedener Opioid-Klassen: Levomethadon in der Tumorschmerztherapie 48

49 Opioid-Titration 49

50 Applikationsformen Die Rolle transdermaler Opioide 50

51 Applikationsformen Alternative systemische Applikationsformen für Opioide 51

52 52

53 53

54 54

55 55

56 56

57 Applikationsformen Rückenmarksnahe Verabreichung 57

58 Opioidwechsel 58

59 Opioidwechsel Äquianalgetische Opioid-Dosierungen 59

60 60

61 61

62 Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen Behandlung von opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen 62

63 Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen Behandlung opioidbedingter Obstipation 63

64 64

65 Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen Behandlung opioidbedingter ZNS-Symptome 65

66 Verwendung von Opioiden bei Patienten mit Nierenversagen 66

67 67

68 Nicht-Opioide Metamizol 68

69 Nicht-Opioide NSAR und Paracetamol als Ergänzung zu Stufe-III-Opioiden 69

70 70

71 Adjuvanzien bei neuropathischen Schmerzen (Antidepressiva und Antikonvulsiva) 71

72 Opioide bei Schmerzexazerbation und Durchbruchschmerzen 72

73 73

74 74

75 Obstipation 75

76 Erfassung / Diagnose der Obstipation 76

77 77

78 Prophylaxe 78

79 Medikamentöse Therapien der Obstipation (unabhängig von der Ursache) 79

80 80

81 Medikamentöse Therapien der Obioidbedingte Obstipation 81

82 82

83 Medikamentöse Therapien Stufentherapie 83

84 84

85 Nicht-medikamentöse Verfahren 85

86 Depression 86

87 Differenzialdiagnose Depression 87

88 88

89 89

90 90

91 Screening der Depression 91

92 92

93 Diagnosestellung einer Depression 93

94 94

95 95

96 Einschätzung des Schweregrades einer Depression 96

97 97

98 Therapie der Depression: Grundsätze der Therapie 98

99 99

100 Therapie bei leichter, mittelgradiger und schwerer Depression 100

101 101

102 Therapie der Depression: Behandlung von Patienten mit einer kurzen Prognose 102

103 Nicht-medikamentöse Verfahren 103

104 Medikamentöse Therapien: Antidepressiva 104

105 105

106 106

107 107

108 108

109 Medikamentöse Therapien: Psychostimulanzien 109

110 Kommunikation 110

111 Grundsätze einer patientenzentrierten Kommunikation Patientenzentrierte Kommunikation zielt darauf ab, Potenziale zu aktivieren, die in der Gestaltung und Reflexion einer stärker von Wechselseitigkeit gekennzeichneten Beziehung zwischen Patient und den an der Behandlung Beteiligten liegen. Borrell-Carrio et al., Ann Fam Med, 2004 Engel G.L., Gen Hosp Psychiatry 1979 Morgan M.E., Der klinische Zugang zum Patienten 1977, Bern 111

112 Patientenzentrierte Kommunikation ist gekennzeichnet durch folgende Merkmale: Aktives Zuhören Wahrnehmen von Emotionen Eruieren, ob und wie der Patient über seine Situation informiert werden möchte, und aufrichtiges Vermitteln dieser Informationen Eruieren individueller Belastungen, Problemlagen und Nöte Kontinuierliche aktive Rückversicherungen, ob oder wie Botschaften angekommen sind bzw. verstanden wurden (beispielsweise durch Paraphrasierung) Ermutigung zur aktiven Beteiligung an Entscheidungsprozessen (partizipative Entscheidungsfindung). Keller M.B., Patientenzentrierte Kommunikation in der Onkologie - Erfahrungen mit dem KOMPASS Training, in Psychoonkologie, J.B.E. Weis (Ed), 2013 Salmon et al., Patient Educ Couns 2005 Schmid et al., Patient Educ Couns

113 Grundsätze einer patientenzentrierten Kommunikation 113

114 114

115 115

116 Im klinischen Alltag hat sich das von Buckman und Baile vorgeschlagene SPIKES-Modell in vielen Gesprächssituationen als Leitfaden bewährt. Es gliedert das Gespräch in sechs Schritte, die die wesentlichen Elemente des patientenzentrierten Gesprächs umfassen: Setting: geeigneten Gesprächsrahmen schaffen Perception: Kenntnisstand (Wahrnehmung) des Patienten ermitteln Invitation: Informationsbedarf des Patienten ermitteln Knowledge: Wissensvermittlung Exploration of Emotions: Emotionen wahrnehmen, ansprechen und mit Empathie reagieren Strategy and Summary: Planen und zusammenfassen Vgl. Baile et al., Oncologist

117 Gespräche über schwerwiegende Änderungen im Krankheitsverlauf 117

118 118

119 Thematisieren von Sterben und Tod 119

120 120

121 Kommunikation mit Angehörigen 121

122 122

123 123

124 Vorausschauende Versorgungsplanung (Advance Care Planning, ACP) Das Ziel der vorausschauenden Versorgungsplanung ist die bestmögliche Umsetzung der individuellen Präferenzen des betroffenen Patienten und seiner Angehörigen. Diese Präferenzen beziehen sich nicht nur auf das übergeordnete Therapieziel (Lebensverlängerung und/oder Lebensqualität in einer palliativen Situation) und der darauf basierenden Therapieentscheidungen (Therapie der Krebserkrankung, sowie von Notfällen und Krisen), sondern ebenso auf Präferenzen und Prioritäten in der verbleibenden Lebenszeit z. B. hinsichtlich Lebensgestaltung, Lebensort, Sterbeort oder Versorgungsgestaltung. Dies kann auch die Präferenzen und Prioritäten hinsichtlich Situationen einschließen, in welchen der Patient nicht (mehr) selbst entscheidungsfähig ist. 124

125 Vorausschauende Versorgungsplanung (Advance Care Planning, ACP) 125

126 126

127 Sterbephase 127

128 Definition der Sterbephase (S3-Leitlinie Palliativmedizin ) Für die Sterbephase findet sich keine international einheitliche Definition. Aus klinischer Sicht können die letzten drei bis sieben Lebenstage als Sterbephase definiert werden. Domeisen Benedetti et al., Support Care Cancer 2012 Gesundheit - Todesursachen in Deutschland 2012, Statistisches Bundesamt 128

129 Das Sterben diagnostizieren 129

130 130

131 Grundsätze und praktische Belange in der Begleitung während der Sterbephase 131

132 132

133 133

134 Therapie der häufigsten Symptome: Delir in der Sterbephase 134

135 135

136 136

137 Therapie der häufigsten Symptome: Rasselatmung 137

138 138

139 139

140 Therapie der häufigsten Symptome Mundtrockenheit (Xerostomie) 140

141 Therapie der häufigsten Symptome: Angst und Unruhe in der Sterbephase 141

142 142

143 Medikamente und Maßnahmen in der Sterbephase / Absetzen von Medikamenten und Maßnahmen in der Sterbephase 143

144 144

145 145

146 146

147 Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr 147

148 Nach dem Tod: Verstorbener, Trauer 148

149 Sterben und Tod und das Betreuungsteam 149

150 150

151 Versorgungsstrukturen 151

152 152

153 Integration von Palliativversorgung Zeitpunkt der Integration von Palliativversorgung 153

154 Integration von Palliativversorgung Integration von onkologischen Strukturen und Palliativversorgung 154

155 Erfassen der Patientenbedürfnisse und Ermittlung der Komplexität 155

156 156

157 157

158 Festlegung einer Intervention der Palliativversorgung Differenzierung zwischen APV und SPV In der Versorgungspraxis werden Angebote in allgemeine und spezialisierte Palliativversorgungsangebote kategorisiert. Die Indikationsstellung für ein spezialisiertes Angebot ist patientenindividuell anhand der Komplexität und des Aufwands der Versorgung zu stellen. Spezialisierte Angebote können auch nur vorübergehend erforderlich sein. 158

159 Festlegung einer Intervention der Palliativversorgung Differenzierung zwischen APV und SPV Allgemeine Palliativversorgung (APV) Es existiert keine einheitlich akzeptierte Definition der Allgemeinen Palliativversorgung. Hinweise für die Zuordnung einer Versorgungsleistung in die Kategorie der Allgemeinen Palliativversorgung sind: Leistungserbringung durch Behandelnde, die ihr Haupttätigkeitsfeld nicht in der Palliativversorgung haben; die Patientensituation ist weniger komplex als in der Spezialisierten Palliativversorgung; die Versorgungsleistung ist nicht zwingend an spezifische strukturelle Voraussetzungen gekoppelt. Spezialisierte Palliativversorgung (SPV) Hinweise für die Zuordnung einer Versorgungsleistung zur Spezialisierten Palliativversorgung sind: Patientenbedürfnisse erfordern eine komplexere und aufwändigere Versorgungsleistung als in der Allgemeinen Palliativversorgung. Leistungserbringer haben ihr Tätigkeitsfeld überwiegend oder ausschließlich in der SPV. Leistungserbringer verfügen über spezifische palliativmedizinische Qualifikation und Erfahrung. Teamansatz und Multiprofessionalität sind konzeptionelle und strukturelle Voraussetzung. 24h Verfügbarkeit der Komplexleistung ist gewährleistet. 159

160 Festlegung einer Intervention der Palliativversorgung Qualifikation von Leistungserbringern Für die S3-Leitlinie Palliativmedizin werden zwei Qualifikationsstufen wie folgt definiert und verwendet: Basisqualifikation Spezialisierte Qualifikation Basiswissen, -haltung und fertigkeiten in der Palliativmedizin, die eine allgemeine Palliativversorgung (APV) ermöglichen Erlangt v. a. durch palliativmedizinische Inhalte in der Ausbildung und/oder durch Fortund Weiterbildung, z. B. ein- oder mehrwöchiger Kurse und/oder durch eine mehrjährige Berufserfahrung in der Betreuung von schwerstkranken und sterbenden Patienten (v. a. in der APV). Spezialisierte palliativmedizinische Kenntnisse, Haltungen und Fertigkeiten mit praktischer Erfahrung, die eine spezialisierte Palliativversorgung (SPV) ermöglichen. Erlangt durch eine mehrjährige Aus-, Fort- oder Weiterbildung in der SPV mit der Erlangung von theoretischem Wissen (z. B. durch Aufbaukurse) und einer mindestens einjährigen praktischen Tätigkeit in der SPV (Berufserfahrung in der SPV). 160

161 Allgemeine Palliativversorgung (APV) 161

162 162

163 163

164 Spezialisierte Palliativversorgung (SPV) 164

165 Spezialisierte Palliativversorgung: Palliativstation 165

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169 169

170 170

171 Palliativstation: Anhaltswerte für eine ausreichende Personalausstattung (nach Empfehlung der DGP): Anzahl: Mindestens 1,2 Pflegestellen / aufgestelltes Patientenbett 0,2 Vollzeitäquivalent Arzt / aufgestelltes Patientenbett 0,2 Vollzeitäquivalent Vertreter der weiteren Therapiebereiche / aufgestelltes Patientenbett, wie z. B. Sozialdienst, Psychologie, Physiotherapie, Ergotherapie, Kunst- und Musiktherapie, Case Management, Seelsorge, Apotheker Die ärztliche und pflegerische Leitungsfunktion und damit verbundene Strukturierung und Pflege der Teamprozesse benötigt weitere je 0,1 VZÄ/ aufgestelltes Patientenbett. Qualifikation: Der Anteil von berufsspezifisch curricular in Palliativversorgung und Palliativmedizin spezialisierten Mitarbeitern sollte > 75 % sein. Verfügbarkeit: Tägliche 24 Stunden verfügbare Ruf- und Einsatzbereitschaft in spezialisierter Palliativversorgung erfahrener Ärzte Tägliche 24 Stunden verfügbare Präsenz in spezialisierter Palliativversorgung erfahrener Pflegender Kurzfristig und regelmäßig verfügbare Angebote der in spezialisierten Palliativversorgung erfahrenen Vertreter der weiteren therapeutischen Bereiche Weiteres: Regelmäßige externe Teamsupervision 171

172 Spezialisierte Palliativversorgung: Palliativdienst im Krankenhaus 172

173 173

174 174

175 175

176 176

177 177

178 Spezialisierte Palliativversorgung Spezialisierte ambulante Palliativversorgung 178

179 179

180 180

181 181

182 182

183 Spezialisierte Palliativversorgung: Spezialisierte Palliativambulanz 183

184 184

185 185

186 Spezialisierte Palliativversorgung Palliativmedizinische Tagesklinik und Tageshospiz 186

187 Stationäres Hospiz 187

188 188

189 189

190 190

191 Stationäres Hospiz: Anhaltswerte für Personalausstattung (nach Empfehlung des DHPV): Anzahl: Mindestens 1,2 1,5 Pflegestellen je aufgestelltes Bett 0,7 1,0 weitere Berufsgruppen (jeweils Sozialarbeiter oder Psychologen; Seelsorger) je Hospiz mind. 2 Ehrenamtliche je aufgestelltes Bett Qualifikation: Anteil Palliative Care Ausbildung unter allen Pflegekräften 55 %-100 % Alle anderen Mitarbeiter im patientennahen Bereich verfügen über intensive Erfahrungen und Kenntnisse in der Betreuung von und der Linderung belastender Symptome im Sterbeprozess. Weiteres: Regelmäßige externe Supervision und Weiterbildung 191

192 Hospizdienste / Ehrenamt 192

193 Angehörige 193

194 194

195 Abschieds- und Trauerbegleitung 195

196 196

197 197

198 Ausblick: Teil 2 der Leitlinie kommt! Start: voraussichtlich Ende 2015 DGP als federführende Fachgesellschaft Koordination: Bausewein/Voltz/Simon (Köln/München) 198

199 Ihre Rückmeldungen Bitte richten Sie Ihre Anregungen, Kommentare, Korrektur- und Ergänzungsvorschläge sowie Ihr Feedback bzgl. Erfahrung mit Implementierung an: 199