AOK Curaplan Brustkrebs der AOK Schleswig-Holstein - Die Gesundheitskasse

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1 Evaluation von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) AOK Curaplan Brustkrebs der AOK Schleswig-Holstein - Die Gesundheitskasse Auswertungshalbjahre: bis Abgabedatum: 30.September 2009 Evaluatoren: infas Institut für angewandte Sozialwissenschaft GmbH Firedrich-Wilhelm-Str Bonn Prognos AG Schwanenmarkt Düsseldorf Wissenschaftliches Institut der Ärzte Deutschlands (WIAD) gem. e.v. Ubierstr Bonn

2 Zusammenfassung Einleitung Tabelle 0.1 Inhalte der Evaluation Fallbezogene Auswertung nach Halbjahres-Kohorten Tabelle Tabellenstandard Beispiel für eine tabellarische Darstellung Tabelle 0.2 Muster für eine tabellarische Darstellung am Beispiel der Patientinnenzahlen Ausgewertete Teilgruppen: Auswertungsgruppen und Kollektive Tabelle 0.3 Abgrenzung der Auswertungsgruppen vor und nach der 13. RSA-ÄndV Berichtsteil I: Evaluation der medizinischen Inhalte Auswertungskapitel 1: Patientinnenzahlen und -merkmale insgesamt Tabelle 1.1 Patientinnenzahlen Tabelle 1.2 Bis Ende des Berichtshalbjahres ausgeschiedene Patientinnen (Werte kumuliert) Tabelle 1.3 Mittleres Alter in vollendeten Lebensjahren zum 1.1. des Auswertungsjahres Tabelle 1.4 Alter Verteilung auf Alterskategorien gemäß GEKID für vollendete Lebensjahre zum 1.1. des Auswertungsjahres Tabelle 1.5 Mittleres Alter bei Erstmanifestation in vollendeten Lebensjahren Tabelle 1.6 Alter bei Erstmanifestation Verteilung auf Alterskategorien gemäß GEKID für vollendete Lebensjahre Tabelle 1.7 Mittlere Dauer der Erkrankung vor Einschreibung in Jahren Tabelle 1.8 Dauer der Erkrankung vor Einschreibung prozentuale Verteilung auf 5-Jahres-Klassen Tabelle 1.9 Patientinnen ohne medizinischen Dokumentationsbogen im Halbjahr Auswertungskapitel 2: Leistungserbringer Tabelle 2.1 Leistungserbringer

3 Auswertungskapitel 3: Patientinnen mit Primärtumor bei Einschreibung, deren Einschreibung zeitnah zur Diagnose erfolgte (Auswertungsgruppe 1) Patientinnenzahlen und merkmale Tabelle Patientinnenzahlen, Auswertungsgruppe Tabelle Bis Ende des Berichtshalbjahres ausgeschiedene Patientinnen (Werte kumuliert), Auswertungsgruppe Tabelle Mittleres Alter bei Erstmanifestation in vollendeten Lebensjahren, Auswertungsgruppe Tabelle Alter bei Erstmanifestation Verteilung auf Alterskategorien gemäß GEKID für vollendete Lebensjahre, Auswertungsgruppe Tabelle Patientinnen ohne medizinischen Dokumentationsbogen im Halbjahr, Auswertungsgruppe Tabelle TNM-Stadien: (Rest-) Tumorgröße ptx, Auswertungsgruppe Tabelle TNM-Stadien: Lymphknotenmetastasen pnx, Auswertungsgruppe Tabelle TNM-Stadien: Fernmetastasen M, Auswertungsgruppe Tabelle Rezeptorstatus, Auswertungsgruppe Medizinische Auswertungen Tabelle Patientinnen mit Tumorgröße ptis, pt1 bis pt2: Brusterhaltende Therapie, Auswertungsgruppe Tabelle Patientinnen nach axillärer Lymphonodektomie: Patientinnen mit mindestens 10 entfernten Lymphknoten, Auswertungsgruppe Tabelle Patientinnen nach brusterhaltender Therapie (BET): Strahlentherapie, Auswertungsgruppe Tabelle Patientinnen mit Turmorgröße pt3/pt4 nach Mastektomie: Strahlentherapie, Auswertungsgruppe Tabelle Patientinnen mit R1/R2-Resektion nach Mastektomie: Strahlentherapie, Auswertungsgruppe Tabelle Patientinnen nach Mastektomie und Resektion von mehr als 3 befallenen Lymphknoten nach axillärer Lymphonodektomie: Strahlentherapie, Auswertungsgruppe Tabelle Patientinnen mit einem niedrigen Risiko: Keine Chemotherapie, Auswertungsgruppe Tabelle Überlebenszeit, Auswertungsgruppe Tabelle Tumorfreie Überlebenszeit, Auswertungsgruppe Tabelle Rezidiv-, Metastase- und Sterberaten, Auswertungsgruppe Auswertungskapitel 4: Patientinnen mit Primärtumor bei Einschreibung, deren Einschreibung nicht zeitnah zur Diagnose erfolgte (Auswertungsgruppe 2) Patientinnenzahlen und -merkmale Tabelle Patientinnenzahlen, Auswertungsgruppe Tabelle Bis Ende des Berichtshalbjahres ausgeschiedene Patientinnen (Werte kumuliert), Auswertungsgruppe Tabelle Mittleres Alter in vollendeten Lebensjahren zum 1.1. des Auswertungsjahres, Auswertungsgruppe Tabelle Mittleres Alter bei Erstmanifestation in vollendeten Lebensjahren, Auswertungsgruppe Tabelle Alter bei Erstmanifestation Verteilung auf Alterskategorien gemäß GEKID für vollendete Lebensjahre, Auswertungsgruppe Tabelle Mittlere Dauer der Erkrankung vor Einschreibung in Jahren, Auswertungsgruppe Tabelle Patientinnen ohne medizinischen Dokumentationsbogen im Halbjahr, Auswertungsgruppe

4 4.2 Medizinische Auswertungen Tabelle Überlebenszeit, Auswertungsgruppe Tabelle Tumorfreie Überlebenszeit, Auswertungsgruppe Tabelle Rezidiv-, Metastase- und Sterberaten, Auswertungsgruppe Auswertungskapitel 5: Patientinnen mit lokoregionärem Rezidiv bei Einschreibung (Auswertungsgruppe 3) Patientinnenzahlen und -merkmale Tabelle Patientinnenzahlen, Auswertungsgruppe Tabelle Bis Ende des Berichtshalbjahres ausgeschiedene Patientinnen (Werte kumuliert), Auswertungsgruppe Tabelle Mittleres Alter in vollendeten Lebensjahren zum 1.1. des Auswertungsjahres, Auswertungsgruppe Tabelle Mittleres Alter bei Erstmanifestation in vollendeten Lebensjahren, Auswertungsgruppe Tabelle Mittlere Dauer der Erkrankung vor Einschreibung in Jahren, Auswertungsgruppe Tabelle Patientinnen ohne medizinischen Dokumentationsbogen im Halbjahr, Auswertungsgruppe Medizinische Auswertungen Tabelle Überlebenszeit, Auswertungsgruppe Tabelle Tumorfreie Überlebenszeit, Auswertungsgruppe Tabelle Rezidiv-, Metastase- und Sterberaten, Auswertungsgruppe Auswertungskapitel 6: Patientinnen mit kontralateralem Brustkrebs bei Einschreibung (Auswertungsgruppe 4) Patientinnenzahlen und -merkmale Tabelle Patientinnenzahlen, Auswertungsgruppe Tabelle Bis Ende des Berichtshalbjahres ausgeschiedene Patientinnen (Werte kumuliert), Auswertungsgruppe Tabelle Mittleres Alter in vollendeten Lebensjahren zum 1.1. des Auswertungsjahres, Auswertungsgruppe Tabelle Mittleres Alter bei Erstmanifestation in vollendeten Lebensjahren, Auswertungsgruppe Tabelle Mittlere Dauer der Erkrankung vor Einschreibung in Jahren, Auswertungsgruppe Tabelle Patientinnen ohne medizinischen Dokumentationsbogen im Halbjahr, Auswertungsgruppe Medizinische Auswertungen Tabelle Überlebenszeit, Auswertungsgruppe Tabelle Tumorfreie Überlebenszeit, Auswertungsgruppe Tabelle Rezidiv-, Metastase- und Sterberaten, Auswertungsgruppe

5 Auswertungskapitel 7: Patientinnen mit Fernmetastasierung bei Einschreibung (Auswertungsgruppe 5) Patientinnenzahlen und -merkmale Tabelle Patientinnenzahlen, Auswertungsgruppe Tabelle Bis Ende des Berichtshalbjahres ausgeschiedene Patientinnen (Werte kumuliert), Auswertungsgruppe Tabelle Mittleres Alter in vollendeten Lebensjahren zum 1.1. des Auswertungsjahres, Auswertungsgruppe Tabelle Mittleres Alter bei Erstmanifestation in vollendeten Lebensjahren, Auswertungsgruppe Tabelle Mittlere Dauer der Erkrankung vor Einschreibung in Jahren, Auswertungsgruppe Tabelle Patientinnen ohne medizinischen Dokumentationsbogen im Halbjahr, Auswertungsgruppe Medizinische Auswertungen Tabelle Überlebenszeit, Auswertungsgruppe Tabelle Sterberaten, Auswertungsgruppe Berichtsteil II: Evaluation der ökonomischen Inhalte Auswertungskapitel 8: Patientinnenzahlen der Stichprobe für die Leistungsausgaben Tabelle 8.1 Patientinnen in der Stichprobe (Anzahl) Auswertungskapitel 9: Leistungsausgaben Tabelle 9.1 Patientinnen und zugehörige Ausgaben für die ambulante ärztliche Behandlung in Euro (Stichprobe) Tabelle 9.2 Patientinnen und zugehörige Ausgaben für die Krankenhausbehandlung in Euro (Stichprobe) Tabelle 9.3 Patientinnen mit mindestens einem Krankenhausaufenthalt im Berichtshalbjahr (Stichprobe) Tabelle 9.4 Patientinnen und zugehörige Ausgaben für Arzneimittel in Euro (Stichprobe) Tabelle 9.5 Patientinnen und zugehörige Ausgaben für Heilmittel in Euro (Stichprobe) Tabelle 9.6 Patientinnen und zugehörige Ausgaben für Hilfsmittel in Euro (Stichprobe) Tabelle 9.7 Patientinnen und zugehörige Ausgaben für Anschlussrehabilitation in Euro (Stichprobe) Tabelle 9.8 Patientinnen und zugehörige Ausgaben für häusliche Krankenpflege in Euro (Stichprobe) Tabelle 9.9 Patientinnen mit Krankengeldanspruch (Stichprobe) Tabelle 9.10 Patientinnen und zugehörige Ausgaben für Krankengeld ohne Kinderkrankengeld bei Anspruchsberechtigten (Stichprobe) Tabelle 9.11 Patientinnen und zugehörige Ausgaben für Dialyse-Sachkosten in Euro(Stichprobe) Tabelle 9.12 Patientinnen und zugehörige Ausgaben der vorstehenden Leistungsbereiche - Hilfsmittel und häusliche Krankenpflege ab insgesamt in Euro (Stichprobe) Tabelle 9.13 Prozentuale Verteilung der Ausgaben der vorstehenden Leistungsbereiche Hilfsmittel und häusliche Krankenpflege erst ab 2006 insgesamt (Stichprobe) Auswertungskapitel 10: Kosten für Verwaltung und Qualitätssicherung Tabelle 10.1 Durchschnittliche Kosten für Verwaltung und Qualitätssicherung pro DMP-Teilnehmerin und Jahr und Versichertenjahre

6 Berichtsteil III: Auswertungen zur Lebensqualität Übersicht über die Bildung der Sub- bzw. Summenskalen und des SF-6D-Gesamtindex Auswertungskapitel 11: Rücklaufstatistik Tabelle 11.1 Patientinnen in der Stichprobe (Anzahl) Auswertungskapitel 12: Auswertungen zur Lebensqualität Tabelle 12.1 Gesundheitszustand im Vergleich zum vergangenen Jahr: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 12.2 SF-36-Skala Körperliche Funktionsfähigkeit: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 12.3 SF-36-Skala Körperliche Rollenfunktion: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 12.4 SF-36-Skala Körperliche Schmerzen: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 12.5 SF-36-Skala Allgemeine Gesundheitswahrnehmung: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 12.6 SF-36-Skala Vitalität: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 12.7 SF-36-Skala Soziale Funktionsfähigkeit: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 12.8 SF-36-Skala Emotionale Rollenfunktion: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle 12.9 SF-36-Skala Psychisches Wohlbefinden: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Tabelle Körperliche Summenskala Tabelle Psychische Summenskala Tabelle SF-6D-Gesamtindex: Stichprobenmitglieder und ihre Ergebnisse Anhang Anhang A: Methodik und Datengrundlage Abb. 1 Datenfluss im Rahmen des DMP unter vertraglicher Beteiligung der Kassenärzlichen Vereinigung KV (Regelfall) A.1. Datengrundlage A.2. Qualitätssicherung A.3. Sonderfälle bei den medizinischen Datensätzen Präoperative und postoperative Dokumentationen A.3.2. Dokumentationen Tabelle A.3.3 Medizinische Daten: Umgang bei mehreren Dokumentationen in einem Berichtshalbjahr Anhang B: Erläuterung zu Klassifikationen bei Brustkrebs Anhang C: Glossar

7 Zusammenfassung Die Disease-Management-Programme (DMP) zielen auf die flächendeckende Verbesserung der medizinischen Versorgung chronisch kranker Patienten ab. Die Behandlung wird über den gesamten Verlauf einer (chronischen) Krankheit und über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert sowie auf der Grundlage medizinischer Evidenz optimiert. Der vorliegende Bericht evaluiert das Disease- Management-Programm AOK Curaplan Brustkrebs der AOK Schleswig-Holstein zur Behandlung der Erkrankung Brustkrebs. Die Akkreditierung für das Programm wurde am erteilt. In diesem Evaluationsbericht werden die Daten der Teilnehmerinnen des Programms vom Zeitpunkt Ihres Beitritts bis einschließlich des ersten Halbjahres 2008 dargestellt. Für die Evaluation der strukturierten Behandlungsprogramme werden entsprechend den veröffentlichten Kriterien des Bundesversicherungsamtes (BVA) die medizinischen Inhalte aus den Dokumentationsbögen der Ärzte analysiert. Anhand von Stichproben aus den Routinedaten der Krankenkassen werden die Leistungsausgaben untersucht. Darüber hinaus wird ebenfalls anhand von Stichproben die Veränderung der subjektiven gesundheitsbezogenen Lebensqualität der Patientinnen ermittelt. Für die den Programmen zugrunde liegenden Indikationen werden erstmalig in großem Umfang medizinische Daten patientinnenbezogen erhoben und mit weiteren Daten verknüpft. Während in den folgenden Kapiteln die Daten sämtlicher in die Evaluation einzubeziehender Variablen tabellarisch dargestellt sind, konzentriert sich die Zusammenfassung der Ergebnisse auf die folgenden wesentlichen Aspekte. Neben einer Beschreibung der Entwicklung allgemeiner Variablen zum Patientinnenkollektiv (Teilnehmerinnenzahlen, ausgeschiedene Patientinnen, mittleres Alter und mittleres Alter bei Erstmanifestation) wird auf vier medizinische (brusterhaltende Therapie, Strahlentherapie, Chemotherapie sowie Rezidiv- Metastasen- und Sterberaten) und vier ökonomische (Ausgaben für ambulante ärztliche Behandlung, Ausgaben für Krankenhausbehandlung, Ausgaben für Arzneimittel und Gesamtausgaben) Variablen eingegangen. Weiterhin werden die Ergebnisse der Patientinnenbefragung zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität der Patientinnen auf der Basis des Fragebogens SF-36 vorgestellt. Seit dem Start des Programms werden sukzessive neue Patientinnen in das Programm eingeschrieben. Da für die Auswertung von Interesse ist, wie sich Krankheitsverlauf und Leistungsausgaben der Patientinnen mit zunehmender Teilnahmedauer am DMP verändern, kann die Auswertung nicht für die Gesamtheit dieser Patientinnen und damit unabhängig vom Einschreibedatum vorgenommen werden. Vielmehr werden die jeweils neu eingeschriebenen Patientinnen halbjährlich zusammengefasst als Halbjahres-Kohorte und im weiteren Verlauf ihrer Teilnahme in Halbjahresschritten betrachtet. Hierauf basiert die tabellarische Darstellung der Ergebnisse des gesamten Berichts. Die Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse vergleicht zum einen Ausgangswerte der unterschiedlichen e und beschreibt zum anderen Entwicklungen und Verläufe innerhalb der Kohorten. Weiterhin werden nur diejenigen Kohorten in die Ergebnisdarstellung einbezogen, die mindestens 10 Teilnehmerinnen aufweisen. Bei der Erkrankung Brustkrebs fällt sowohl der Art der bösartig veränderten Zellen, dem (möglichst frühzeitigen) Zeitpunkt der Entdeckung bzw. Diagnosestellung sowie dem Vorhandensein von Rezidiven bzw. Nah- und Fernmetastasen eine ganz erhebliche prognostische Bedeutung zu. Anhand der Angaben in der Erstdokumentation wird auf Basis der Prognose eine Einteilung in fünf Auswertungsgruppen vorgenommen, die über den ganzen Berichtszeitraum bestehen bleibt. In dieser Zusammenfassung der Ergebnisse wird bei den vier medizinischen Variablen lediglich auf die Auswertungsgruppe 1, deren Patientinnen eine zum Zeitpunkt der Diagnosestellung des Primärtumors zeitnahe Einschreibung in das DMP aufweisen, eingegangen. Patientinnenzahlen und -merkmale Teilnehmerinnen Vom bis zum wurden in Schleswig- Holstein insgesamt Patientinnen in das Disease-Management-Programm AOK Curaplan Brustkrebs einbezogen. Im Starthalbjahr des Programms (2004-2) schrieben sich insgesamt 247 Patientinnen ein. In den darauf folgenden en schrieben sich jeweils zwischen 30 und 364 Patientinnen ein. Auswertungsgruppen Die Ergebnisdarstellung unterscheidet zwischen fünf Patientinnengruppen mit unterschiedlichem Krankheitsverlauf bzw. Prognose. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu beachten, dass die Auswertungsgruppe Patientinnen mit kontralateralem Brustkrebs erst seit dem zweiten Halbjahr 2006 ausgewiesen wird und alle Patientinnen vorher nur in vier Auswertungsgruppen eingeteilt wurden. 7

8 Die Verteilung der Patientinnen in den en ist wie folgt: In die Auswertungsgruppe 1 werden Patientinnen mit einer zum Zeitpunkt der Diagnosestellung des Primärtumors zeitnahen Einschreibung in das DMP eingeordnet. In die Gruppe 1 fielen zwischen 12 und 22% aller Patientinnen. Der Auswertungsgruppe 2 werden Patientinnen mit Primärtumor bei Einschreibung, deren Einschreibung nicht zeitnah zur Diagnose erfolgte, zugeordnet. Die Gruppe 2 war in allen Kohorten zwischen 71 und 77% aller Patientinnen mit Abstand am größten. In der Auswertungsgruppe 3 finden sich Patientinnen mit lokoregionärem Rezidiv bei Einschreibung. Der Anteil der Patientinnen in Gruppe 3 schwankt zwischen 1,6 und 13%. Patientinnen mit kontralateralem Brustkrebs werden erst seit dem zweiten Halbjahr 2006 erfasst und der Auswertungsgruppe 4 zugeteilt. Der Anteil der Gruppe 4 betrug in den Kohorten bis zwischen 3,3 und 4,7%. In die Auswertungsgruppe 5 wurden Patientinnen mit Fernmetastasierung bei Einschreibung eingeordnet. Der Anteil der Gruppe 5 beträgt zwischen 2,5 und 7,1% aller Patientinnen. Altersstruktur und mittleres Alter bei Erstmanifestation Das mittlere Alter der Programmteilnehmerinnen liegt im jeweiligen der Kohorten zwischen 59,2und 64,4 Jahren. Das mittlere Alter bei Erstmanifestation der Erkrankung Brustkrebs liegt bei allen Kohorten im jeweiligen zwischen 57,6 und 61,7 Jahren. Evaluation der medizinischen Inhalte Im Folgenden werden die Ergebnisse anhand der ausgewählten vier medizinischen Indikatoren (brusterhaltende Therapie, Strahlentherapie, Chemotherapie sowie Rezidiv- Metastasen- und Sterberaten) für die Patientinnen der Auswertungsgruppe 1 zusammenfassend dargestellt. Der Überblick konzentriert sich auf zentrale Ergebnisse und Entwicklungen. Ausgeschiedene Patientinnen Patientinnen können im Zeitverlauf aus dem Programm ausscheiden. Als Gründe für das Ausscheiden kommen das Versterben der Patientinnen, Ausschluss durch die Krankenkasse, Beendigung durch die Patientinnen oder regelhafte Programmbeendigung (Heilung bzw. Tumorfreiheit) in Betracht. Der Anteil an ausgeschiedenen Patientinnen im liegt bei 0,6 bis 17% während er in den folgenden Halbjahren bei maximal 17% liegt. Die meisten der ausgeschiedenen Patientinnen wurden aus dem Programm ausgeschlossen. Die Ausschlusskriterien sind durch das BVA festgelegt. Wird eine Patientin - bei kontinuierlicher Teilnahme am DMP - aus technischen Gründen aus dem DMP ausgeschrieben und im Anschluss wieder eingeschrieben, so wird dies als Ausscheiden und Teilnahme eines neuen Falls gewertet. Der Anteil an ausgeschlossenen Patientinnen liegt im bei maximal 14%, in den darauf folgenden Halbjahren bei maximal 12%. Ein Ausscheiden aufgrund von Tod liegt für alle Kohorten bei maximal 4,4% pro Halbjahr. Die Beendigung des Programms durch die Patientin selbst findet sich in maximal 3% der Fälle. Brusterhaltende Therapie Die chirurgischen Therapieansätze der Brustkrebsbehandlung zeichnen sich insbesondere durch die Sicherheitsmaxime aus, den bösartigen Tumor mit seinen ggf. vorhandenen Ausläufern nicht nur vollständig, sondern zugleich auch mit einem gewissen Sicherheitsabstand zu entfernen. Dies ist vor allem bei der Entfernung der gesamten Brust (Ablatio Mammae) gewährleistet. Trotz dieses Grundprinzips, kommt gerade bei der chirurgischen Entfernung des Tumorgewebes dem Erhalt der körperlichen Integrität der betroffenen Frauen durch Vermeidung der Entfernung der gesamten vom Tumor befallenen Brust, eine wachsende Bedeutung zu. In Abstimmung mit den Bedürfnissen der Frau wird, sofern die Tumorgröße dies ermöglicht, eine brusterhaltende Therapie angestrebt. Der Anteil von Patientinnen mit Tumorgröße ptis, pt1 bis pt2, bei denen der operative Eingriff brusterhaltend durchgeführt werden konnte, lag in allen Kohorten der Auswertungsgruppe 1 zwischen 59 und 81%. Strahlentherapie Je nach Größe des Tumors, dem Typ der bösartig veränderten Zellen sowie dem Vorhandensein von Rezidiven bzw. Nah- und Fernmetastasen kann eine strahlentherapeutische Behandlung notwendig werden. Die Strahlentherapie (Radiatio) wird neben der Operation am häufigsten zur Therapie bei Brustkrebs eingesetzt. Ionisierende energiereiche elektromagnetische (Gamma- oder Röntgen-) Strahlen schädigen die Erbsubstanz der Zellen, wodurch diese sich nicht mehr teilen und vermehren können. Tumorzellen reagieren dabei empfindlicher auf Strahlen als gesunde Zellen und gehen 8

9 deshalb schneller zugrunde. Ziel der Strahlentherapie ist die Vernichtung von eventuell vorhandenen mikroskopischen Tumorresten. Sie gilt als Standardtherapie nach jeder brusterhaltenden Operation und mindert das Risiko eines Rückfalls (Lokalrezidivs). Der Anteil von Patientinnen mit brusterhaltender Therapie, bei denen in einem Zeitraum von maximal 18 Monaten eine Strahlentherapie durchgeführt wurde, lag in den Kohorten der Auswertungsgruppe 1 zwischen 26 und 100%. Bei ausgedehnterem Tumorbefund müssen das Bestrahlungsfeld und die Dosis der Bestrahlung vergrößert werden. Der Anteil von Patientinnen nach Entfernung der Brustdrüse (Mastektomie) mit einer Tumorgröße pt3/pt4, bei denen eine Strahlentherapie durchgeführt wurde, lag bei maximal 100%. Der Anteil von Patientinnen, bei denen auch nach Mastektomie keine vollständige Entfernung des Tumorgewebes möglich war (R1/R2-Resektion), betrug in allen Kohorten maximal 100%. Bei der Interpretation sind die sehr geringen Fallzahlen zu beachten. Chemotherapie Je nach Größe des Tumors, dem Typ der bösartig veränderten Zellen sowie dem Vorhandensein von Rezidiven bzw. Nah- und Fernmetastasen kann auch eine chemotherapeutische Behandlung notwendig werden. Eine adjuvante (unterstützende) Chemotherapie bei Brustkrebs dient dazu, verbleibende Tumorreste oder Mikrometastasen nach erfolgreicher Operation zu zerstören oder als Therapie vor einer Operation den Tumor zu verkleinern, um dessen chirurgische Entfernung zu erleichtern. Bei der Chemotherapie werden verschiedene Zellgifte (Zytostatika) eingesetzt, die das Tumorwachstum hemmen und die Tumorzellen zum Absterben bringen sollen. Um Chemotherapie gezielt einsetzen zu können, werden operierte Patientinnen in Risikogruppen eingeteilt. Patientinnen mit niedrigem Risiko sind diejenigen Frauen, auf die die folgenden Merkmale alle gleichzeitig zutreffen: 35 Jahre oder älter, Tumorgröße maximal 2 cm, hochdifferenziert (Grading 1), rezeptorpositiv (ER+ und/oder PR+) und kein Lymphknotenbefall (nodal negativ). Der Anteil an diesen Patientinnen, bei denen keine Chemotherapie durchgeführt werden musste, betrug zwischen 67 und 100%. Die sehr geringen Fallzahlen sind bei der Interpretation zu beachten. Auswertungsgruppe 4 dargestellt). Weiterhin sind das Auftreten von Metastasen (diese Gruppe wird in ihrem weiteren Verlauf in der Auswertungsgruppe 5 dargestellt) und letztendlich auch das Versterben der Patientinnen wichtige Indikatoren des Behandlungserfolgs oder auch -misserfolgs. Der Anteil an Patientinnen mit lokoregionärem Rezidiv oder kontralateralem Brustkrebs lag in den en bei 0,0% und in den Folgehalbjahren bei maximal 6,7%. Der Anteil an Patientinnen, bei denen im Metastasen diagnostiziert wurden lag bei maximal 2,4%. In den Folgehalbjahren wurden bei bis zu 7,7% der Patientinnen Metastasen diagnostiziert. Der Anteil an verstorbenen Patientinnen betrug in den en maximal 2,4%, in den Folgehalbjahren bis zu 11%. Evaluation der ökonomischen Inhalte Ein Ziel der Evaluation ist die Überprüfung der Leistungsausgaben für die Versorgung der DMP-Patientinnen. Hierzu werden anhand von Zufallsstichproben die durchschnittlichen Leistungsausgaben pro Patientin berechnet. Die Stichprobengröße beträgt in der Regel zehn Prozent der jeweiligen Kohorte, höchstens 500 und mindestens 100 Patientinnen. Bei Kohorten mit weniger als 100 Patientinnen werden Vollerhebungen durchgeführt. Im vorliegenden Fall wurden aus allen Kohorten Stichproben von 29 bis 100 Patientinnen gezogen. Beachtet werden muss hierbei, dass in die Berechnungen alle Ausgaben der betrachteten Leistungsbereiche einflossen, nicht nur die brustkrebsspezifischen. Ausgaben für ambulante ärztliche Behandlung Die mittleren Ausgaben für die ambulante ärztliche Behandlung im der jeweiligen Kohorten schwanken zwischen 462 und Euro. Betrachtet man die vier Kohorten, die für das und mindestens vier Folgehalbjahre Werte zu den Ausgaben aufweisen ( bis ), so nehmen die Werte im Zeitverlauf tendenziell ab. Rezidiv- Metastasen- und Sterberaten Von wesentlicher prognostischer Bedeutung bei der Erkrankung Brustkrebs ist das Auftreten von lokoregionären Rezidiven des Tumors am Ort des Primärtumors oder in seiner unmittelbaren Nähe sowie das Auftreten eines kontralateralen Tumors in der zunächst nicht befallenen Brust (diese Gruppe wird in ihrem weiteren Verlauf in der Ausgaben für Krankenhausbehandlung Die mittleren Ausgaben für die Krankenhausbehandlung im der jeweiligen Kohorten schwanken zwischen 279 und Euro. Betrachtet man die vier Kohorten, die für das und mindestens vier Folgehalbjahre Werte zu den Ausgaben aufweisen ( bis ), so nehmen die Ausgaben im letzten 9

10 Folgehalbjahr im Vergleich zum deutlich ab. In den weiteren Folgehalbjahren gibt es Schwankungen in den Ausgaben für die Krankenhausbehandlung, sie bleiben jedoch unter denen des es. Ausgaben für Arzneimittel Die mittleren Ausgaben für Arzneimittel liegen in den en zwischen und Euro. Betrachtet man die vier Kohorten, die für das und mindestens vier Folgehalbjahre Werte zu den Ausgaben aufweisen ( bis ), so liegen die Ausgaben im letzten Folgehalbjahr zumeist unterhalb derer des es. Lediglich für die Kohorte liegt der Wert im letzten Folgehalbjahr über dem des s. Für die dazwischen liegenden Halbjahre lässt sich keine eindeutige Entwicklung erkennen. Ausgaben insgesamt Die Gesamtausgaben umfassen die Leistungsbereiche ambulante ärztliche Behandlung, Krankenhausbehandlung, Arzneimittel, Heilmittel, Dialyse-Sachkosten, Anschlussrehabilitation und Krankengeld sowie Hilfsmittel und häusliche Krankenpflege. In den en liegen die durchschnittlichen Gesamtausgaben je Patient zwischen und Euro. Betrachtet man diejenigen Kohorten, die für das und mindestens vier Folgehalbjahre Werte zu den Ausgaben aufweisen ( bis ), so liegen die Werte im letzten Folgehalbjahr unter denen des s. Die durchschnittlichen jährlichen Gesamtausgaben je Patient über den gesamten Auswertungszeitraum (mit Ausnahme des es) liegen in den einzelnen Kohorten zwischen und Euro. Evaluation der Lebensqualität Die subjektive gesundheitsbezogene Lebensqualität wird im DMP mithilfe des Fragebogens SF-36 erhoben. Der SF-36 erfasst mit je einer eigenen Skala acht Dimensionen (z.b: körperliche Funktionsfähigkeit), die sich in die übergeordneten Konzepte körperliche und psychische Gesundheit einordnen lassen. Zusätzlich wird eine Frage zur Veränderung des Gesundheitszustandes im Vergleich zum Vorjahr gestellt. Körperliche und psychische Gesundheit werden je anhand einer Summenskala, die aus den Skalenwerten der einzelnen Dimensionen gebildet werden, dargestellt. An dieser Stelle werden die Veränderungen des Gesundheitszustandes in den letzten 12 Monaten, die beiden Summenskalen sowie ein Gesamtindexwert, der SF-6D, beschrieben. Analog zu den ökonomischen Auswertungen basieren auch die Auswertungen zum SF-36 nicht auf den Daten aller Patientinnen, sondern auf einer Stichprobe. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wird erstmalig ab der Eintrittskohorte erhoben. Die Erstbefragung findet nach dem statt; Wiederholungsbefragungen erfolgen in zweijährigen Abständen. Der vorliegende Bericht enthält somit Auswertungen zum SF-36 für die Erstbefragung der Kohorten bis Rücklauf Die Rücklaufquote der Stichprobe derjenigen Patientinnen, die einen Fragebogen erhielten, liegt zwischen 74 und 84%. Von diesen Patientinnen haben 87 bis 94% den Fragebogen vollständig ausgefüllt zurückgesandt. Gesundheitszustand im Vergleich zum vergangenen Jahr Der Gesundheitszustand im Vergleich zum Vorjahr konnte mit den Kategorien (1) viel besser, (2) etwas besser, (3) etwa gleich, (4) etwas schlechter und (5) viel schlechter angegeben werden. Bis zu 17% der auswertbaren Patientinnen empfanden ihren Gesundheitszustand zum Zeitpunkt der Befragung als viel besser im Vergleich zum Vorjahr, 14 bis 21% empfanden ihn als etwas besser. Körperliche Summenskala Die Skalenwerte können Werte zwischen 0 (schlechtester Wert) und 100 (bester Wert) in diesem Konzept der gesundheitsbezogenen Lebensqualität annehmen. Der mittlere Skalenwert liegt in den Erstbefragungen der Kohorten bis zwischen 36 und 39. Psychische Summenskala Die Skalenwerte können Werte zwischen 0 (schlechtester Wert) und 100 (bester Wert) in diesem Konzept der gesundheitsbezogenen Lebensqualität annehmen. Der mittlere Skalenwert liegt in den Erstbefragungen der Kohorten bis zwischen 42 und

11 Gesamtindex Der SF-6D dient dazu, die Lebensqualität in Form eines eindimensionalen Index- bzw. Nutzwertes subjektiv zu messen. Der Wertebereich reicht dabei von 0 (schlechtester Gesundheitszustand) bis 1 (bestmöglicher Gesundheitszustand). Der Indexwert zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität liegt in den Erstbefragungen der Kohorten bis zwischen 0,62 und 0,64. 11

12 0. Einleitung Die Disease-Management-Programme (DMP) zielen darauf ab, die medizinische Versorgung chronisch kranker Patientinnen flächendeckend qualitativ zu verbessern. Die Behandlung von Patientinnen wird über den gesamten Verlauf einer (chronischen) Krankheit und über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert, sowie auf der Grundlage medizinischer Evidenz optimiert. Die Patientinnen sollen systematisch, kontinuierlich und individuell betreut werden, um so den Verlauf der ausgewählten chronischen Krankheiten dauerhaft positiv zu beeinflussen. Den gesetzlichen Rahmen für die Implementierung von DMP bildet das Risikostruktur- Ausgleichs-Reformgesetz, das seit dem 1. Januar 2002 in Kraft ist. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) erlässt die Rechtsgrundlagen zur Umsetzung von DMP insbesondere als Änderungsverordnungen zur Risikostrukturausgleichs-Verordnung (RSAV). Auf dieser Basis können die Krankenkassen ihre strukturierten Behandlungsprogramme entwickeln und beim Bundesversicherungsamt (BVA) einreichen. Das BVA prüft, ob die Programme den gesetzlichen Kriterien entsprechen und erteilt nach positiver Entscheidung seine Zulassung. Ein Zulassungskriterium ist dabei die Evaluation der DMP. Entsprechend der gesetzlichen Vorgabe hat das BVA (Mindest-) Anforderungen für die Evaluation der unterschiedlichen Behandlungsprogramme erarbeitet. Hauptziel der Evaluation ist es zu überprüfen, inwieweit die Ziele des Programms erreicht werden konnten, inwieweit die Einschreibekriterien eingehalten wurden und wie sich die Kosten der Versorgung im strukturierten Behandlungsprogramm entwickeln. Entsprechend den Kriterien des BVA sind die medizinischen Inhalte aus den Dokumentationen der Ärzte, die Kosten für die einzelnen Leistungserbringer bzw. -bereiche aus den Routinedaten der Krankenkassen, sowie die Veränderungen der subjektiven Lebensqualität der Patienten durch deren schriftliche Befragung zu untersuchen und Zusammenhänge zwischen diesen Ebenen aufzuzeigen. Die Evaluation zeichnet sich dadurch aus, dass für die den Programmen zugrunde liegenden Indikationen erstmalig in großem Umfang medizinische Daten patientenbezogen erhoben und mit weiteren Daten verknüpft werden. Tabelle 0.1 gibt eine Übersicht darüber, welche Inhalte der vorliegende Evaluationsbericht umfasst. Während in der Anfangsphase der Evaluation die DMP in Abhängigkeit von ihrer Laufzeit und damit bei unterschiedlichem Programmstart zu unterschiedlichen Zeitpunkten zu evaluieren waren, gilt seit 1. Juli 2008 eine stichtagsbezogene Regelung. Für die Indikation Brustkrebs sind sämtliche DMP zum zu evaluieren. Anschließend erfolgt alle zwei Jahre eine Aktualisierung, d.h. zum , zum , etc. Datenbedingt und ggf. aufgrund geänderter Berechungsvorgaben und Abgrenzungen der Berechungsvariablen kann es im Vergleich zu den Werten der vorangegangenen Berichte zu Abweichungen bei den Patientinnenzahlen und bei den Evaluationsergebnissen kommen. 1 Quantitativ bedeutsam ist jedoch vor allem die Fusion von Knappschaft und See-Krankenkasse zum , die für die Programmteilnehmer zum relevant wurde. Vor der Fusion nahmen die Versicherten der Seekrankenkasse an den AOK- Programmen teil, seit der Fusion an den Knappschafts-Programmen. Gemäß der aktuell gültigen Evaluationskriterien des BVA gilt diesbezüglich: Von Fusionen und Dienstleisterwechseln betroffene Patienten sind mit ihrer gesamten DMP-Historie in der Programmauswertung zu führen, der sie aufgrund ihrer aktuellen Programmteilnahme zuzuordnen sind. In allen Berichten der Indikation Brustkrebs, die ab dem einzureichen sind, werden daher anders als in den vorigen Berichten die Versicherten der ehemaligen See-Krankenkasse von Beginn an nicht mehr in den AOK-Berichten evaluiert, sondern in den Knappschaftsberichten also auch für Halbjahre vor der Fusion. Folglich können fusionsbedingt in den Auswertungshalbjahren bis einschließlich die Patientinnenzahlen in den AOK Berichten z.t. deutlich geringer ausfallen als in früheren Berichten, die Patientinnenzahlen in den Knappschaftsberichten dagegen z.t. deutlich höher. Somit können für diese Halbjahre auch die ausgewiesenen Evaluationsergebnisse von denen voriger Berichte abweichen. 1 So waren bislang postoperative EDs in die Auswertung einzubeziehen, unabhängig davon, in welchem zeitlichen Abstand sie auf die präoperative ED folgten. In den Berichten ab dem 30. September 2009 wurde dieser Zeitraum auf ein Halbjahr gedeckelt. Auch wurden rechnerisch auswertbare, aber inhaltlich unplausible Histologiedaten bei der Bildung der Subgruppen nicht mehr berücksichtigt. 12

13 Tabelle 0.1 Inhalte der Evaluation Auswertungskapitel Evaluationsbericht 1. Patientinnenzahlen und merkmale 2. Leistungserbringer 3. Patientinnen mit Primärtumor bei Einschreibung, deren Einschreibung zeitnah zur Diagnose erfolgte (Auswertungsgruppe 1) 4. Patientinnen mit Primärtumor bei Einschreibung, deren Einschreibung nicht zeitnah zur Diagnose erfolgte (Auswertungsgruppe 2) 5. Patientinnen mit lokoregionärem Rezidiv bei Einschreibung (Auswertungsgruppe 3) 6. Patientinnen mit kontralateralem Brustkrebs bei Einschreibung (Auswertungsgruppe 4) 7. Patientinnen mit Fernmetastasierung bei Einschreibung (Auswertungsgruppe 5) Berichtsteil I: Medizinische Auswertungen Patientinnenzahlen Ausscheiden aus dem Programm Alter Alter bei Erstmanifestation Dauer der Erkrankung vor Einschreibung Ärzte Gynäkologen Stationäre Einrichtungen Patientinnenzahlen und merkmale wie in Kapitel 1 Brusterhaltende Therapie Entfernte Lymphknoten Strahlentherapie unterbliebene Chemotherapie (Tumorfreie) Überlebenszeit Rezidiv- und Sterberaten Patientinnenzahlen und merkmale wie in Kapitel 1 (Tumorfreie) Überlebenszeit Rezidiv- und Sterberaten Patientinnenzahlen und merkmale wie in Kapitel 1 (Tumorfreie) Überlebenszeit Rezidiv- und Sterberaten Patientinnenzahlen und merkmale wie in Kapitel 1 (Tumorfreie) Überlebenszeit Rezidiv- und Sterberaten Patientinnenzahlen und merkmale wie in Kapitel 1 Überlebenszeit Sterberaten 13

14 Auswertungskapitel Evaluationsbericht Berichtsteil 2: Ökonomische Auswertungen Patientinnenzahlen 8. Patientinnenzahlen der Stichprobe für die Leistungsausgaben Ausscheiden aus dem Programm Leistungsausgaben insgesamt nach einzelnen Bereichen: Ambulante ärztliche Behandlung Krankenhausbehandlung Arzneimittel Heilmittel Hilfsmittel 9. Leistungsausgaben (Stichprobe) Anschlussrehabilitation Häusliche Krankenpflege Krankengeld Dialyse-Sachkosten Patientinnen mit mindestens einem Krankenhausaufenthalt Patientinnen mit Leistungsanspruch auf Krankengeld Leistungsausgaben jeweils bezogen auf die Berichtshalbjahre 10. Kosten für Verwaltung und Qualitätssicherung Durchschnittliche Kosten pro Patientinnenjahr Berichtsteil 3: Auswertungen zur Lebensqualität Patientinnenzahlen 11. Patientinnenzahlen der Stichprobe für den SF36 Rücklaufquote Gesundheitszustand im Vergleich zum Vorjahr - Körperliche Funktionsfähigkeit - Körperliche Rollenfunktion - Körperliche Schmerzen - Allgemeine Gesundheitswahrnehmung 12. Veränderung der subjektiven Lebensqualität (Stichprobe) * - Vitalität - Soziale Funktionsfähigkeit - Emotionale Rollenfunktion - Psychisches Wohlbefinden - Körperliche Summenskala - Psychische Summenskala - SF-6D-Gesamtindex * Die Lebensqualitätsbefragung wird vom BVA erstmalig ab der 2. Halbjahreskohorte 2006 gefordert. 14

15 Um eine Vergleichbarkeit aller Evaluationsberichte zu gewährleisten, hat das BVA verbindliche Vorgaben für die Datenauswertung gemacht und in den Kriterien des Bundesversicherungsamts zur Evaluation strukturierter Behandlungsprogramme bei Brustkrebs am 19. März 2009 veröffentlicht. In Abstimmung mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen und den beteiligten Evaluatoren erfolgte eine weitere Konkretisierung der Berechnungsvorschriften zur Auswertung der Daten. Das vom Gesetzgeber vorgesehene Evaluationsvorhaben ist durch den vorgegebenen Kriterienkatalog formalisiert und basiert in erster Linie auf einer deskriptiven Auswertung der Daten. Eine Verlaufsbetrachtung wird durch die Dokumentation einzelner Messzeitpunkte in Halbjahresabschnitten ermöglicht. Nach Vorlage der Abschlussberichte wird vom BVA ein Vergleich der Programme untereinander vorgenommen. Um eine Vergleichbarkeit im Hinblick auf die Patientinnenpopulation herzustellen, erfolgt dazu eine risikoadjustierte Schätzung der interessierenden Parameter. Der vorliegende Bericht evaluiert das Disease-Management-Programm AOK Curaplan Brustkrebs" der AOK zur Behandlung von Brustkrebs in der Antragsregion Schleswig-Holstein. Die Akkreditierung für das Programm wurde am , also im Halbjahr erteilt. In diesem Evaluationsbericht werden die Teilnehmerinnen des Programms vom Zeitpunkt Ihres Beitritts bis einschließlich des Halbjahres beobachtet. Am AOK Curaplan Brustkrebs nehmen die Versicherten der AOK Schleswig-Holstein und gegebenenfalls länderübergreifend betreute AOK-Versicherte anderer Regionen teil.. Zu beachten sind die Auswirkungen der Fusion von Knappschaft und See-Krankenkasse zum auf die Evaluationsberichte. Die Fusion wurde bezüglich der DMPs zum umgesetzt, also in der Mitte des Halbjahres Während Versicherte der ehemaligen See-Krankenkasse bis zu diesem Zeitpunkt an den DMPs der AOK teilnahmen, nehmen sie seitdem als Knappschaftsversicherte an den DMPs der Knappschaft teil. 3 Auswertungstechnisch sind nach den Vorgaben des BVA die ehemaligen See-Versicherten ab den Berichten, die das Halbjahr umfassen, den Knappschafts-Berichten zuzuordnen. Folglich enthält der Knappschaftsbericht in den Auswertungshalbjahren bis einschließlich auch Versicherte, die in diesen Halbjahren Teilnehmer der AOK-Programme waren. Umgekehrt werden in den AOK- Berichten dieser Halbjahre diejenigen Programmteilnehmer der AOK-Programme nicht mehr ausgewiesen, die der ehemaligen See-Krankenkasse angehörten. Um das Verständnis des vorliegenden Evaluationsberichtes zu erleichtern, wird in den folgenden Ausführungen die Auswertung nach Halbjahres-Kohorten beschrieben und anhand einer Beispieltabelle illustriert. Anschließend werden diejenigen Untergruppen erläutert, für die gesonderte Auswertungen vorgenommen werden. Fachbegriffe, die im Text und in den Tabellen verwendet werden, werden im Glossar am Ende des Anhangs erläutert. Ebenfalls im Anhang werden Methodik und Datengrundlage für die Auswertungen in diesem Evaluationsbericht beschrieben. 2 Da die Evaluation halbjahresbezogen erfolgt, ergeben sich aus dieser Umstellung mitten im Halbjahr zwangsläufig Unschärfen in der Evaluation des Halbjahres Eine Ausnahme bilden die DMPs zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ 1 und 2 in der Antragsregion Mecklenburg-Vorpommern. In diesen beiden Fällen hatte die Knappschaft bis zum Fusionszeitpunkt keine eigenen Programme angeboten. 15