Wichtig: Terminvergabe erfolgt erst nach Arztunterschrift und Rücksendung des Bogens / Anlage!

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1 Klinikum Wolfsburg Sauerbruchstraße Wolfsburg Zentrum für Entwicklungsdiagnostik und Sozialpädiatrie Leitender Arzt: Dr. med. Peter Möller Sekretariat: Tel.: Fax: zeus@klinikum.wolfsburg.de Fragebogen für die Vorstellung im ZEUS Wichtig: Terminvergabe erfolgt erst nach Arztunterschrift und Rücksendung des Bogens / Anlage! Liebe Eltern, für eine erfolgreiche Untersuchung und Beratung benötigen wir viele Informationen von Ihnen. Wir haben versucht, dass Sie bei der Beantwortung möglichst wenig schreiben und z.t. nur ankreuzen müssen. Wenn bestimmte Fragen für Ihr Kind nicht zutreffend sind z. B. weil es noch nicht die Schule besucht dann lassen Sie diese einfach offen. Lassen Sie diesen Fragebogen von Ihrem Arzt unterschreiben und senden ihn uns sobald als möglich zu. Gesicherte Diagnosen: Nur vom überweisenden Arzt auszufüllen! Verdacht/Fragestellung an das ZEUS: Wichtige Vorbefunde: Familie im ZEUS bekannt Stempel: Datum: Unterschrift: Personalien und Familiensituation Name u. Vorname der Eltern:... Name u. Vorname des Kindes:...Geb.Datum:... Anschrift: Telefon-Nr. der Eltern: privat:.../... beruflich:.../... mobil:.../... -Adresse:..

2 -2- Angaben zur Mutter Geburtsjahr:... Schulabschluss:... Erlernter Beruf:... Ausgeübter Beruf:... Wichtige Erkrankungen (körperliche/seelische):... Herkunftsland:... In Deutschland seit:... Angaben zum Vater Geburtsjahr:... Schulabschluss:... Erlernter Beruf:... Ausgeübter Beruf:... Wichtige Erkrankungen (körperliche/seelische):... Herkunftsland:... In Deutschland seit:... Sind die Eltern miteinander verwandt: Nein Ja... Angaben zu Geschwistern und evtl. Entwicklungsstörungen (bitte auch Halbgeschwister eintragen): Im ZEUS bekannt (Bitte ankreuzen): Name Geburtsjahr Erkrankungen/Therapien Besondere familiäre Verhältnisse: Eltern leben getrennt seit:... Eltern geschieden seit:... Wer hat das Sorgerecht?... Kind wurde adoptiert im Alter von:... Monaten/Jahre Pflegekind seit:...amtsvormund/ gesetzl. Vertreter:... Mutter/Vater wieder verheiratet seit:... Welche Personen leben noch im Haushalt? :... Wichtige Erkrankungen in der sonstigen Verwandtschaft (z.b. Diabetes, Übergewicht, Epilepsie, psychiatrische Erkrankungen):... Angaben zur Pflegefamilie (Name und Anschrift):... Vorgeschichte Ihres Kindes Wievielte Schwangerschaft?... In der Schwangerschaft wurde eingenommen/konsumiert: Nichts Nikotin Alkohol Medikamente, welche:... Sonstiges:... Wie verlief die Schwangerschaft?: Normal Schwangerschaftsvergiftung vorzeitige Blutungen/Wehen Mehrlingsschwangerschaft Probleme bzw. Auffälligkeiten in der Schwangerschaft:...

3 - 3 - Wie verlief die Geburt?: Normal Kaiserschnitt Saugglocke/ Zange Sonstiges Geburt in der... Schwangerschaftswoche Geburtsgewicht:...g Länge:...cm Kopfumfang:...cm Apgar:.../.../... Gab es Probleme nach der Geburt: Nein Ja: Welche?... War die Verlegung in eine Kinderklinik notwendig: ja nein Wohin?:... Warum?:... Wie lange stationär?..., wurde das Kind gestillt? ja In welchem Alter konnte Ihr Kind erstmals: Sitzen...Monaten Fahrradfahren:...Jahren Laufen...Monaten Sauber und trocken:...jahren Erstes Wort sprechen...monaten Mehrwortsätze...Jahren Muttersprache des Kindes:... Spricht das Kind weitere Sprachen:... Gab es nennenswerte Erkrankungen, Unfälle oder weitere Krankenhausaufenthalte (nach den ersten Lebenswochen?) nein ja, im Alter von...wo?...weshalb?... Hat das Kind körperliche oder sonstige Beeinträchtigungen?: Nein Ja: Welche:... Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein? Nein ja, welche und Dosis:... seit wann:... Bei welchen Ärzten/Einrichtungen wurde Ihr Kind bisher untersucht?: Augenarzt nein ja, zuletzt wegen:... HNO-Arzt nein ja zuletzt wegen:... Orthopäde nein ja zuletzt wegen:... Kinderpsychiater nein ja zuletzt wegen:... Psychologe nein ja zuletzt wegen:... Erziehungsberatung nein ja zuletzt wegen:... Sonstige:... Wurde ihr Kind schon an anderer Stelle getestet (z.b. Schulpsychologe, Gesundheitsamt, etc.)? Nein ja, bei... Erhält oder erhielt Ihr Kind bereits Therapien/ spezielle Förderungen? nein ja Seit wann? Bei wem? Wie lange? Krankengymnastik... Sprachtherapie... Ergotherapie... Psychomotorik... Frühförderung/Heilpädagogik... Psychologische Therapie... Nachhilfe...

4 - 4 - Hat Ihr Kind irgendwelche Hilfsmittel? nein ja, Brille Rollstuhl Hörgerät Orthesen sonstiges:... Hat Ihr Kind einen Behindertenausweis? nein ja, Grad der Behinderung:.. Merkzeichen:. Bekommen sie für Ihr Kind Pflegegeld? nein ja, Stufe:... KINDERGARTEN: Wie war/ist das Verhalten Ihres Kindes im Kindergarten? besucht keinen Kindergarten ohne Probleme besucht Sonder-/Integrationskindergarten es gab/gibt Schwierigkeiten, weil:... SCHULE: besucht noch keine Schule besucht folgende Schule:...Klasse:... Es wurde die...klasse wiederholt. Verhaltensauffälligkeiten in der Schule:... Lernschwierigkeiten in folgenden Fächern:... Mit welchen Problemen/Fragestellungen stellen Sie Ihr Kind in unserem Zentrum vor? Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt von: Vater Mutter Sonstige:... Datum:.../.../... Anlage: Klärung der Sorgeberechtigung / Schweigepflichtsentbindung / Datenübermittlung / Elektronische Kommunikation per / Speicherung von genetischen Befunden / Datenverarbeitung / Aufsichtspflicht Rücksendung an: Zentrum für Entwicklungsdiagnostik und Sozialpädiatrie -ZEUS- Sauerbruchstraße Wolfsburg

5 Klinikum Wolfsburg Sauerbruchstraße Wolfsburg Anlage zum Fragebogen für die Vorstellung im ZEUS, bitte mit Fragebogen an das ZEUS zurücksenden! Liebe Eltern, aufgrund des neuen Patienten-Rechte-Gesetzes sind wir gehalten, Sie im Vorfeld über Ihre Rechte und Mitwirkungspflichten zu informieren. Sollten Sie Fragen zu den einzelnen Punkten haben oder etwas für Sie nicht zutreffen, dann kann dies gerne auch zum Zeitpunkt der Vorstellung im ZEUS in einem gemeinsamen Gespräch geklärt werden. Ihr ZEUS-Team. Zentrum für Entwicklungsdiagnostik und Sozialpädiatrie Leitender Arzt: Dr. med. Peter Möller Sekretariat: Tel.: Fax: zeus@klinikum.wolfsburg.de Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Straße, Wohnort Klärung der Sorgeberechtigung Die Untersuchung eines Kindes im ZEUS darf aus rechtlichen Gründen nur in Begleitung oder mit dem Einverständnis eines Gesundheitsfürsorgeberechtigten (Teil des Sorgerechts) stattfinden. Bitte Inhaber der Gesundheitsfürsorge ankreuzen: Beide Elternteile oder nur Mutter oder nur Vater Vormund - Bitte Namen eintragen: Sonstige - Bitte Namen eintragen: Falls für die Gesundheitsfürsorge eine Vormundschaft besteht, legen Sie bitte eine Kopie der Bestallungsurkunde bei. Ich/Wir bestätige/n hiermit, dass ich/wir als Gesundheitssorgeberechtigte(r) damit einverstanden bin/sind, dass das oben genannte Kind im ZEUS zur Diagnostik und Therapie vorgestellt wird. Änderungen die Sorgeberechtigung betreffend teile/n ich/wir dem ZEUS umgehend mit. 002/ Das ZEUS ist zertifiziert nach DIN ISO 9001:2008

6 Schweigepflichtsentbindung Sollte das Kind in einer Pflegefamilie/Institution aufwachsen, tragen Sie bitte hier den Namen ein: Hiermit entbinde ich die Mitarbeiter des ZEUS und die zuvor genannte Person/Institution gegenseitig von der Schweigepflicht, was den Austausch von Behandlungsdaten und Berichten mit einschließt. Datenübermittlung Gemäß 73 Abs. 1b SGB V muss der Krankenhausträger jeden gesetzlich krankenversicherten Patienten nach dessen Haus-/Kinderarzt befragen. Gleichzeitig regelt diese Vorschrift die Datenübermittlung zwischen den beteiligten Personen/Institutionen. Ich bin damit einverstanden, dass die Behandlungsdaten des Kindes an den unten genannten Arzt zu Dokumentations- und Behandlungszwecken übermittelt werden. Ich bin ferner damit einverstanden, dass bei dem genannten Arzt vorliegende Befunde/Behandlungsdaten, soweit sie für die Behandlung des Kindes im ZEUS erforderlich sind, durch das Klinikum angefordert werden können. Vor-, Mit- und Weiterbehandler sind automatisch von der Schweigepflicht entbunden, wenn ich vorher darüber informiert werde und nicht widerspreche. Haus-/Kinderarzt: Hinweise zur elektronischen Kommunikation per Sollten wir von ihnen eine erhalten, so schließen wir daraus, dass wir zur Beantwortung mittels berechtigt sind. Wir gehen auch davon aus, dass sie in der Antwort von uns mit der Nennung des Namens ihres Kindes sowie dessen Geburtsdatum einverstanden sind. Sofern nicht ausdrücklich eine andere Art der Kommunikation gewünscht ist. Wir machen Sie hiermit darauf aufmerksam, dass der -Verkehr mit dem ZEUS derzeit nur unverschlüsselt erfolgt und mit allgemeinen Unsicherheiten der elektronischen Kommunikation verbunden ist. Durch die Verwendung von SPAM-Filtern kann nicht gewährleistet werden, dass eine von uns versandte den Adressaten erreicht. Inhalte können unvollständig oder verzögert sein. Bitte kreuzen sie an: Ich bin mit der Terminvereinbarung per einverstanden. Ich bin grundsätzlich mit der Kommunikation per einverstanden. Ich bin grundsätzlich nicht mit der Kommunikation per einverstanden. 002/ Das ZEUS ist zertifiziert nach DIN ISO 9001:2008

7 Speicherung von genetischen Befunden Im Rahmen der Dokumentationspflicht erkläre ich mich damit einverstanden, dass insbesondere alle genetischen Befunde (sofern vorhanden) länger als 10 Jahre aufgehoben und archiviert werden dürfen. Sie können dieser Vereinbarung jederzeit schriftlich widersprechen. (Kontaktdaten s.o.) Ich bin nicht damit einverstanden, dass meine genetischen Befunde länger als 10 Jahre aufgehoben und archiviert werden. Datenverarbeitung, Digitalisierung und Mikroverfilmung von Patientenunterlagen Ich habe hiermit zur Kenntnis genommen und stimme zu, dass die zur Behandlung notwendigen Daten vom Zentrum für Entwicklungsdiagnostik und Sozialpädiatrie (ZEUS), Sauerbruchstr. 7, Wolfsburg, gespeichert (u.a. zur Abrechnung mit den Krankenkassen) und sofern keine gesetzliche Befugnis vorliegt ohne mein Einverständnis nicht weitergegeben werden. Um die riesigen Mengen an Unterlagen auch nach Abschluss der Behandlung sicher zu verwahren und bei Bedarf aber auch wieder verfügbar zu haben, werden die Akten durch einen externen Anbieter (Firma Heydt Verlag GmbH) nach den Vorgaben des Klinikum Wolfsburg und nach den gesetzlichen Bestimmungen digitalisiert, mikroverfilmt und nach einer zweimonatigen Lagerung datenschutzkonform vernichtet. Ich bin nicht damit einverstanden, dass meine Patientenunterlagen durch den o. g. Dienstleister zum Zwecke der Digitalisierung und Mikroverfilmung extern verarbeitet werden. Aufsichtspflicht Während des Aufenthaltes im ZEUS bin ich selber für die Aufsichtspflicht des Kindes verantwortlich. Dies gilt auch für die Zeiten und alle Untersuchungen innerhalb und außerhalb des ZEUS, in denen ich das Kind selber betreue. Im Zweifelsfalle halte ich Rücksprache mit dem behandelnden Arzt oder Psychologen bzw. den anderen Mitarbeitern. Ich habe von der Vereinbarung zur Speicherung genetischer Befunde, zur Datenverarbeitung, zur Digitalisierung und zur Mikroverfilmung von Patientenunterlagen sowie zur Aufsichtspflicht Kenntnis genommen und bin damit einverstanden. Ich verzichte ausdrücklich auf die Aushändigung einer Kopie dieser Einwilligung. 002/ Das ZEUS ist zertifiziert nach DIN ISO 9001:2008