SOZIALFUNKTIONALITÄT IN DER PKV

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1 SOZIALFUNKTIONALITÄT IN DER PKV Workshop 1: Krankenversicherung und gesundheitliche Leistungen Zugangsbarrieren, finanzielle und Versicherungsprobleme für Menschen in Überschuldungssituationen Jannes Elfgen Verband der Privaten Krankenversicherung e.v. 25. November 2016

2 SOZIALFUNKTIONALITÄT IN DER PKV Die Struktur der PKV Die Funktionsweise der PKV und Beitragsanpassungen Lösungen bei finanzieller Überforderung

3 Das deutsche Gesundheitssystem Ein Versorgungssystem, zwei Versicherungssysteme GKV PKV Marktanteil der PKV [11,1%] Vollversicherte (2015) 70,7 Mio. ca. 8,8 Mio.** Zusatzversicherungen ca. 0,76 Mio.* 24,8 Mio.*** Finanzierung Umlage (Beiträge + Steuern) Kapitaldeckung Beitragsbemessung Löhne und Gehälter Äquivalenzprinzip Leistungskatalog Gesetzlich festgelegt Privat vereinbart Honorierung der Ärzte EBM mit Budgets GOÄ ohne Budgets * Versicherte nach 53 Abs. 4 und 5; Quelle: BMG; PKV ** Pflegepflichtversicherung 9,5 Mio. *** Quelle: aktueller PKV-Zahlenbericht 2014; aktueller Rechenschaftsbericht 2015

4 Der Verband der Privaten Krankenversicherung Tochterunternehmen und Partner Tochterunternehmen des PKV-Verbandes: Partner des PKV-Verbandes: Ombudsmann:

5 Basisdaten PKV Die Mitgliedsunternehmen 42 Mitgliedsunternehmen 18 Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG) 24 Aktiengesellschaften (AG) 7 außerordentliche Mitgliedsunternehmen 2 verbundene Einrichtungen Diese Unternehmen sind keine ordentlichen Mitglieder, da sie die Krankenversicherung zusammen mit einem anderen Versicherungszweig betreiben. Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten Postbeamtenkrankenkasse Zahl der Vollversicherten Beitragseinnahmen VVaG Mio. Euro AG Mio. Euro Gesamt Mio. Euro Quelle: Rechenschaftsbericht der Privaten Krankenversicherung 2015.

6 Versichertenstruktur in Prozent Rentner Ehepartner und Kinder Studenten 4,4 10,1 6,8 48,3 Beamte und Pensionäre (mit Ehepartner und Kindern) Angestellte 13 17,4 Selbständige Quelle: PKV; Statistisches Bundesamt; eigene Berechnungen

7 SOZIALFUNKTIONALITÄT IN DER PKV Die Struktur der PKV Die Funktionsweise der PKV und Beitragsanpassungen Lösungen bei finanzieller Überforderung

8 Die Funktionsweise der PKV Beitragskalkulation Die Beitragshöhe in der privaten Krankenversicherung hängt ab vom Umfang der versicherten Leistungen Lebensalter bei Versicherungsbeginn Gesundheitszustand bei Versicherungsbeginn Wichtig: Eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes im Zeitverlauf hat keine Auswirkungen auf die Beiträge.

9 Die Funktionsweise der PKV Kapitaldeckung Altersabhängigkeit der Ausgaben im Krankenhaus

10 Die Funktionsweise der PKV Kapitaldeckung Prämie Verlauf der Krankheitskosten Alterungsrückstellung junges Kollektiv altes Kollektiv zu zahlende konstante Prämie Eintrittsalter Alter

11 Die Funktionsweise der PKV Wasem-Kommission widmet sich Altenproblem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 (GRG) Einführung des 10-Prozent-Zuschlages Gutschrift von 90% der Überzinsen Absenkung des Zugangsalters zum Standardtarif Begrenzung des Beitrags von Ehepaaren Angebot eines beihilfekonformen Standardtarifs Ausschluss des Abwälzens einer schuldhaft unzureichenden Erstkalkulation auf den Versicherten Das Altenproblem wurde gelöst. Diskussionswürdig ist der Beitragsanstieg zwischen dem 45. und 60. Lebensjahr. (Quelle: Weber/Owono, Zu den Altersbeiträgen in der PKV, in: G+S 3/2010

12 Die Funktionsweise der PKV Drei Säulen der Altersvorsorge

13 Die Funktionsweise der PKV Beitragsanpassung Warum kommt es dennoch zu Beitragsanpassungen? Änderung der Sterbewahrscheinlichkeit, dargestellt in der Sterbetafel Neue Diagnose- und Behandlungsmethoden durch medizinischen Fortschritt Steigerungen von Mengen und Preisen medizinischer Leistungen Beitragssteigerungen aufgrund des Alters des Versicherten sind ausgeschlossen!

14 Die Funktionsweise der PKV Beitragsanpassung Prämie Altersabhängige Beitragsanpassung: Ein altes Kollektiv hat weniger Zeit als ein junges Kollektiv Alterungsrückstellungen zur Deckung neuer Leistungen (=medizinischer Fortschritt, Mengenexpansion ) aufzubauen altes Kollektiv Beitragsanpassung im alten Kollektiv Beitragsanpassung im jungen Kollektiv zu zahlende konstante Prämie (Medizinischer Status Quo) Alter

15 Die Funktionsweise der PKV Beitragsanpassung Warum kann es zu sprunghaften Anpassungen kommen? 12b VAG: Prämienänderung in der Krankenversicherung Wenn bei der jährlichen Prüfung die tatsächlichen Versicherungsleistungen eines Tarifs um mehr als 10% von der Kalkulation abweichen, müssen die Beiträge überprüft werden (auslösender Faktor). Bei Abweichungen von mehr als 5% können die Beiträge überprüft werden. Eine Modifikation würde eine Glättung der Beitragsentwicklung bewirken.

16 Überforderung der Versicherten? Beitragssteigerungen in GKV und PKV sind ähnlich Quelle: IGES (2016)

17 SOZIALFUNKTIONALITÄT IN DER PKV Die Struktur der PKV Die Funktionsweise der PKV und Beitragsanpassungen Lösungen bei finanzieller Überforderung

18 Überforderung der Versicherten? Optionen für Versicherte I II III a III b IV Das Tarifwechselrecht Der Standardtarif Der Basistarif Zuschüsse zur KV Der Notlagentarif Die Lösung im Regelfall Die Lösung für langjährige Versicherte Die Lösung bei Hilfebedürftigkeit Lösung bei drohender Hilfebedürftigkeit Hilfe bei Überschuldung

19 Option I Das Tarifwechselrecht Lösung im Regelfall Beitragsreduzierung ist möglich durch 1. Erhöhung der Selbstbeteiligung Tarife werden oft mit unterschiedlichen Selbstbeteiligungen angeboten. 2. Tarifwechsel Gesetzlicher Anspruch auf einen Wechsel in Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz ( 204 VVG) Erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen werden angerechnet 3. Leistungsausschluss Reduzierung von Leistungen zur Beitragsreduzierung Das Unternehmen kann für Mehrleistungen Leistungsausschlüsse, Risikozuschläge oder Wartezeiten verlangen. Die Unternehmen der PKV haben Leitlinien der PKV für einen transparenten und kundenorientierten Tarifwechsel erarbeitet.

20 Option II Der Standardtarif Lösung für langjährige Versicherte Merkmale des Standardtarifs Nur für Versicherte, die ihren Vertrag vor dem geschlossen haben. Leistungen entsprechen denen der GKV Beitragsbegrenzung: Höchstbeitrag GKV (2017: 635,10, Ehegatten 150%) Versicherbarer Personenkreis Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben 10 Jahre Vorversicherungszeit in einem durch den Arbeitgeber zuschussberechtigten Tarif Personen, die das 55. Lebensjahr vollendet haben Einkommen unter aktueller Versicherungspflichtgrenze (2017: Euro) + 10 Jahre Vorversicherungszeit in einem durch den Arbeitgeber zuschussberechtigten Tarif Personen, die das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet haben Bezug einer Rente/Pension (insbesondere EU-Rente) + Einkommen unter aktueller Versicherungspflichtgrenze (2017: Euro) + mind. 10 Jahre Vorversicherungszeit in einem durch den Arbeitgeber zuschussberechtigten Tarif

21 Option II Der Standardtarif Lösung für langjährige Versicherte Beispiele aus Unternehmen Beispiel I: Mann, 67 Jahre, Eintrittsalter 33 (2012) PKV-Beitrag Standardtarif 498,04 Euro 113,66 Euro Beispiel II: Frau, 72 Jahre, Eintrittsalter 39 (2012) PKV-Beitrag Standardtarif 595,25 Euro 189,21 Euro

22 Option II Der Standardtarif Lösung für langjährige Versicherte Zahlen und Daten Versicherte Personen Veränderung absolut Veränderung in % Mit Beihilfe ,5 Ohne Beihilfe ,0 insgesamt ,7 Davon Kappung auf den Höchstbeitrag der GKV Quelle: Rechenschaftsbericht ,7

23 Option III a Der Basistarif Lösung bei Hilfebedürftigkeit Merkmale Angebotspflicht seit gesetzlich definiertes Produkt Kontrahierungszwang, keine Risikozuschläge, keine Leistungsausschlüsse Leistungen: in Art, Umfang und Höhe mit GKV vergleichbar Individuell berechneter Beitrag begrenzt auf Höchstbeitrag GKV (2017: 682,95 Euro monatlich) + durchschnittlichen Zusatzbeitrag Entsteht durch die Zahlung des Beitrages Hilfebedürftigkeit (SGB II / SGB XII) wird der Beitrag auf die Hälfte des Höchstbeitrags halbiert ggf. Übernahme der anderen Hälfte durch Sozialbehörde

24 Option III a Der Basistarif Lösung bei Hilfebedürftigkeit Versicherbarer Personenkreis ( 193 Abs. 5 VVG) Freiwillig gesetzlich Versicherte innerhalb einer Frist von 6 Monaten Nichtversicherte, die der Pflicht zur Versicherung in der PKV unterliegen Neue-Welt-Versicherte = Versicherte, die nach dem in die PKV gekommen sind Alte-Welt-Versicherte (vor dem ), wenn 55. Lebensjahr vollendet oder Rentenbezieher oder hilfebedürftig nach SGB II (ALG II) o. XII (Sozialhilfe) Basistarif wird auch beihilfekonform angeboten Ein Wechsel in den Basistarif bei Hilfsbedürftigkeit ist nicht in allen! Fällen ratsam bzw. notwendig.

25 Option III b Zuschüsse zur KV Lösung bei drohender Hilfebedürftigkeit Zuschüsse nach 26 SGB II Droht durch Zahlung des KV Beitrages Hilfebedürftigkeit kann ein Zuschuss beantragt werden Versicherungsnehmer muss nicht in den Basistarif wechseln Wenn der berechnete Zuschuss ausreicht, um den Beitrag zu decken, ist es i.d.r. Ratsam im Ursprungstarif zu bleiben. Fallbeispiel Individueller Beitrag KV: 300,00 Berechnung Zuschuss: Halbierter Beitrag kalkulierten individuellen Basistarif: Den Bedarf übersteigendes Einkommen: 330,00-50,00 Zuschuss + 280

26 Option III Der Basistarif Lösung bei Hilfebedürftigkeit Zahlen und Daten Versicherte Personen Veränderung absolut Veränderung in % Insgesamt ,4 Aus dem mod. Standardtarif Aus Nichtversicherung (seit 2009) , ,0 Aus der GKV ,0 Wechsel innerh. eines Unternehmens Wechsel zw. Unternehmen , ,0 Sonstiger Zugang ,0 Quelle: Rechenschaftsbericht 2015

27 Option IV Der Notlagentarif Hilfe bei Überschuldung Rechtslage bis zum Kündigung des Versicherungsvertrages 38 VVG (=qualifiziertes Mahnverfahren). in der GKV mussten freiwillige Mitgliedschaften bei Zahlungsverzug beendet werden Folge: > Nichtversicherte Rechtslage bis zum Einführung einer allgemeinen Pflicht zur Versicherung Ruhen der Leistungen: Notfallleistungen Beitragspflicht bleibt bestehen = Beitragsaußenstände des Versicherers wachsen stetig (745 Mio. Euro PKV) Rechtslage ab Einführung des Notlagentarifs Ruhendgestellter Vertrag am = im NLT versichert, und zwar rückwirkend ab Zeitpunkt des Ruhendstellens Voraussetzung: Prämie des NLT ist niedriger als geschuldete Prämie

28 Option IV Der Notlagentarif Hilfe bei Überschuldung Mahnverfahren Versicherte mit rückständigen Beiträgen werden gemahnt. 1. Mahnung: Versicherte mit 2 Monaten rückständigen Beiträgen. 2. Mahnung: Zwei Monate nach der 1. Mahnung, wenn Rückstand höher ist als 1 Monatsprämie. Ruhendstellung: Ein Monat nach 2. Mahnung, wenn Rückstand höher ist als 1 Monatsprämie. Inkrafttreten 1. Tag des Folgemonats. Ausnahme: Hilfebedürftigkeit nach SGB II oder XII Pro Monat Säumniszuschlag von 1% des Prämienrückstands Im Einzelfall darf der Versicherer auf die Eintreibung des Prämienzuschlags verzichten

29 Option IV Der Notlagentarif Hilfe bei Überschuldung Gesetzliche Bestimmungen Keine echte Option : Versicherte können den Tarif nicht aktiv wählen. Ruhender Vertrag = Versicherter im NLT versichert Leistungen gem. Gesetz: Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft Leistungen für Kinder und Jugendliche gem. Gesetz: zusätzlich Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung, empfohlene Schutzimpfungen Einheitliche Prämie (innerhalb eines Unternehmens) Keine Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse, Selbstbehalte Begrenzung der Prämie auf die Höhe des GKV-Höchstbeitrages tatsächliche Beiträge i.d.r Euro (GKV ca. 150 bzw. 220/330 ohne KG)

30 Option IV Der Notlagentarif Hilfe bei Überschuldung Der Weg raus aus dem Notlagentarif Nach Zahlung aller rückständigen Prämienanteile, Säumniszuschläge, Beitreibungskosten ab dem 1. Tag des übernächsten Monats Eintritt von Hilfebedürftigkeit ab Eintritt Versicherter ist so zu stellen, wie er vor Versicherung im NLT stand abgesehen von reduzierter ARS Prämienanpassungen und Änderungen der AVB gelten ab Tag der Fortsetzung

31 Option IV Der Notlagentarif Hilfe bei Überschuldung Zahlen und Daten Versicherte Personen Veränderung absolut Veränderung in % Insgesamt ,2 Mit Beihilfe ,4 Ohne Beihilfe ,8 Jahr 2015 Quelle: Rechenschaftsbericht % der Versicherten sind aus Notlagentarif ausgeschieden. Durchschnittlich 9,5 Monate im Notlagentarif versichert. Große Mehrheit kehrt in ihren Ursprungstarif zurück.

32 Fazit Die PKV Unternehmen bieten eine Antwort für alle Lebenslagen Keine Leistungen zum Nulltarif - auch bei Beitragsloser Versicherung unter SGB II / SGB XII fallen für das Versichertenkollektiv Kosten an

33 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!