Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter

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1 Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Rechtliche Grundlagen der privaten Krankenversicherung in Deutschland/GKV vs. PKV Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1

2 Zahler (Krankenversicherungen) Versicherungsvertrag Versorgungs- und Vergütungsvertrag Regulierung Versicherte/ Patienten Behandlung Arztpraxen IV Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken Leistungserbringer 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2

3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG): u.a. Geld- statt Sachleistungen Zahler (Krankenversicherungen) Regulierung 257 SGB V (Arbeitgeberzuschuss): Pflicht zu Standard- (bis 2008) bzw. Basistarif (ab 2009), Überschüsse überwiegend für Versicherte, Verzicht auf Kündigung, Krankenversicherung getrennt von anderen Versicherungsarten Versicherte/ Patienten Musterbedingungen Krankheitskosten Behandlung (MB/KK): u.a. freie Arztwahl, Leistungsausschlüsse Leistungserbringer Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG): u.a. Altersrückstellungen, Basistarif ab 2009 Versorgungs- und Vergütungsvertrag Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) Arztpraxen IV Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken Versicherungsvertrag 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3

4 Rechtsgrundlagen der PKV Privatrechtliche Unternehmen (Aktiengesellschaften (AG) ca. 57% der Beitragseinnahmen / Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG)) PKV basiert auf privatrechtlichen Verträgen Rechtsgrundlagen: Unternehmensrecht Versicherungsvertragsgesetz (VVG): Bereiche, die das Zustandekommen und die Erfüllung eines PKV-Vertrages betreffen, u.a. Geld- statt Sachleistungen Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG): Regelung der Beitragskalkulation und verpflichtende Altersrückstellungen PKV Unternehmen unterstehen dabei der Rechts- und Finanzaufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Die Interessen der PKV werden vom Verband der Privaten Krankenversicherung vertreten 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4

5 PKV-Unternehmen 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5

6 Hauptsitze der PKV-Unternehmen in Deutschland Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6

7 Vergleich mit anderen Individualversicherungsweiten Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7

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10 Krankenvollversicherung Versicherter hat anstelle der GKV eine PKV Leistungen als Geldleistungen mit entsprechenden Nachweisen Versicherte mit Krankheitskostenvollversicherung: Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze ( Beitragsbemessungsgrenze) gehören zu einer in 6 Abs. 1 SGB V aufgeführten Berufsgruppe (Selbstständige, Freiberufler) Beamte als Sondergruppe (Beihilfeberechtigte): Versicherung der Leistungen, die nicht durch die Beihilfe abgedeckt sind (im Rahmen einer Krankheitskosten- Vollversicherung) 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10

11 PKV-Hauptgeschäft ( substitutiv zur GKV) 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11

12 Leistungsumfang bei Vollversicherung Leistungsumfang kann zwischen Versicherten und Versicherer individuell festgelegt werden Möglichkeit zum Ausschluss von Leistungen ( 5MB / KK) Mindestens zu gewährender Leistungsumfang sowie Konditionen im VGG vorgeschrieben (bzw. in den Musterbedingungen) Freie Arztwahl Erstattung aller Untersuchungs-und Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die schulmedizinisch anerkannt sind keine Reglementierung durch GBA-Richtlinien 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 12

13 Knapp 50% der PKV-Vollversicherten sind Beamte (ohne faktische Wahl zwischen GKV und PKV) 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 13

14 (primär für GKV-Versicherte) 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14

18 PKV-Versichertenstatistik (Versicherte) 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 18

19 PKV-Versichertenstatistik (Beitragseinnahmen) 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19

20 Beitragskalkulation Die Beitrage richten sich nicht nach dem Einkommen, sondern nach dem : Umfang der versicherten Leistungen Lebensalter bei Versicherungsbeginn Gesundheitszustand Geschlecht (Unisextarifierung seit 2012) Beiträge sind individuell und risikoabhängig 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20

21 Alterungsrückstellungen Kapitaldeckung vs. Umlageverfahren Die Kapitaldeckung in der PKV ruht auf drei Säulen: den Alterungsrückstellungen, die mit der Prämie gezahlt werden und die mit 3,5 Prozent verzinst werden; den Zinserträgen, die der Versicherer über die Mindestverzinsung hinaus am Kapitalmarkt erwirtschaftet und zum größten Teil den Kunden gutschreibt; einem zehnprozentigen Zuschlag, der separat angelegt wird und der Beitragssteigerungen im Alter abfedern soll. Die Kalkulation erfolgt analog der Deckungsrückstellung von Lebensversicherungen Rechtliche Grundlage: Kalkulationsverordnung (KalV) in Verbindung mit 12 VAG. Die Überprüfung der Richtigkeit der Kalkulation erfolgt über einen Aktuar. 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21

22 Trend der Alterungsrückstellungen Alterungsrückstellungen in der privaten Krankenversicherung in Deutschland in den Jahren 2000 bis 2014 (in Milliarden Euro) = knapp / Vollversicherten Quelle: PKV; Statista (2016) 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22

23 Basistarif (ab 2009) Versicherungspflicht ( 193 Abs. 3 VVG) und Kontrahierungszwang Keine individuelle Risikoprüfung bezahlbare Prämien (max. durchschnittlicher GKV- Höchstbeitrag: ca. 639 pro Monat; 12 Abs. Ic VAG) Bei Hilfebedürftigkeit reduziert sich die Prämie im Basistarif auf die Hälfte Würde auch bei dieser halbierten Prämienzahlung Hilfebedürftigkeit ausgelöst, beteiligt sich der Träger der Grundsicherung beziehungsweise der Sozialhilfe am verminderten Beitrag. 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23

24 Berechtigte für den Basistarif Personen ohne Krankenversicherungsschutz mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht der Versicherungspflicht in der GKV unterliegen bzw. die ehemals privat krankenversichert waren oder der privaten Krankenversicherung (PKV) systematisch zuzuordnen sind Freiwillig GKV-Versicherte innerhalb von sechs Monaten nach Beginn des freiwilligen Versicherungsverhältnisses PKV-Versicherte mit einem vor 2009 geschlossenen Vertrag, ab Vollendung des 55. Lebensjahres, bei Bezug einer Rente bzw. Pension oder im Falle finanzieller Hilfebedürftigkeit PKV-Versicherte, deren Vertrag nach dem geschlossen wurde 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 24

25 Der Basistarif (ab 2009) 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25

26 Notlagentarif 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 26

27 Gesamtaufwendungen vs. Gesamtleistungen 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 27

28 ,4 = ,1 58% 31% 7% Ca. 1/3 höher als GKV- Verwaltungsausgaben! <1% 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 28

29 Vergütungsverfahren in der PKV Behandlung Patienten Honorar Arzt Prämie Kostenerstattung PKV Einstufiges Verfahren 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 29

30 GOÄ: Gebührenordnung für Ärzte Die Gebührenordnung für Ärzte ist eine durch die Bundesregierung (!) festgelegte Gebührenordnung ähnlich dem EBM wird einer Leistung ein bestimmter Punktwert zugeordnet dieser wird anschließend mit einem festen Eurobetrag multipliziert Da es keine Verträge zwischen PKV und Ärzten gibt, gibt es auch keine Höchstmengen oder floatende Preise (genauso wenig wie Qualitätsanforderungen)! 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 30

31 Gebührenrahmen in der GOÄ Der einfache Gebührensatz errechnet sich aus Punkten x 0, Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. (persönlich-)ärztlich - 5 Absatz 2 der GOÄ und "wird bemessen zwischen dem Einfachen bis 3,5fachen des Gebührensatzes Regelhöchstsatz: 2,3fach (medizinisch-)technisch 1- bis 2,5fach Regelhöchstsatz: 1,8fach Eine weitere Absenkung des technischen Gebührenrahmens: 1- bis 1,3fach z.b. für automatisierte Laboruntersuchungen, etc. Regelhöchstsatz: 1,15fach 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 31

32 Vergütung GKV vs. PKV GKV PKV Honorierungsverfahren Zweistufig Einstufig Gebührenordnung Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) Abrechnungsvoraussetzung Kassenzulassung Approbation Abrechenbare Leistungen Honorarhöhe Festgelegt durch Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) Abhängig vom Punktevolumen, welches mit einheitlichem Orientierungswert multipliziert wird, sowie der Höhe des Regelleistungsvolumens und weiterer Abstaffelungen Quelle: Greiner, W & Hodek, JM: Finanzmanagement in Arztpraxen und Ärztenetzen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Gemäß Stand der wissenschaftlichen Forschung In der Regel 2,3-facher Satz der GOÄ, bis zu 3,5-facher Satz bei besonderer Schwierigkeit. Durch Vereinbarung kann aber auch eine von der GOÄ abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 32

33 PKV-Arzthonorare als Vielfaches der GOÄ 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 33

34 PKV-Versicherte und Ärzteverteilung Quelle: Sundmacher & Ozegowski (2015) 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 34

35 Ausgaben für ambulante Behandlungen in PKV und GKV 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 35

36 Steigerung PKV/GKV 1,0x (+37,9% vs. +38,8%) ( : 2,2x) 1,6x (+40,9% vs. +25,5%) ( : 2,9x) 7,7x (+60,0% vs. +7,8%) ( : 15,9x) 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 36

37 Steigerung PKV/GKV 1,2x 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 37

38 Ausgaben nach Leistungsarten GKV 2014 PKV 2014 (nur Versicherungsleistungen) 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 38

39 GKV vs. PKV GKV %-Satz auf Lohn-/Gehalts-einkommen (Leistungsfähigkeits-/Solidaritätsprinzip) Beitragsfreie Familienmitversicherung Knapp hälftige Finanzierung durch Arbeitgeber Beitragssatzstabilität Kontrahierungszwang seitens der Versicherung Umlageverfahren PKV Risikoabhängige Prämie ( Risikoäquivalenz ) Prämie für jeden Versicherten, keine beitragsfreie Familienmitversicherung Zuschuss durch Arbeitgeber Prämienstabilität wichtig für Reputation Kein Kontrahierungszwang (bzw. nur in Basistarif) Kapitaldeckungsverfahren (Auswirkungen auf Wechselmöglichkeiten) 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 39

40 Wettbewerb um Personengruppen GKV vs. PKV GKV PKV Ohne rechtliche Wahlmöglichkeit Pflichtversicherte: 75% der Bevölkerung Ohne GKV-Versicherungsanspruch (z.b. Selbständige ohne GKV- Vorversicherung) Mit rechtlicher Wahlmöglichkeit Nicht GKV-Versicherungspflichtige: ca. 20% der Bevölkerung - Bruttomonatsentgelt über Versicherungspflichtgrenze - Beamte - Selbständige (mit GKV-Vorversicherung) Ohne faktische Wahlmöglichkeit (keine rechtlichen, aber finanzielle Hürden) Freiwillig Versicherte mit: - höherem Lebensalter - vielen (aktuell oder geplant) mitzuversichernden Familienangehörigen - relevanten Vorerkrankungen Beihilfeberechtigte Beamte: ca. 5% Mit tatsächlicher Wahlmöglichkeit (aber nur in Richtung PKV) Personen mit: - niedrigem Lebensalter - keinen/wenigen mitzuversichernden Familienangehörigen - keinen relevanten Vorerkrankungen Um diese Gruppe wird Wettbewerb zwischen GKV und PKV geführt. nach Jacobs/Schulze, Systemwettbewerb zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung: Idealbild oder Schimäre? in: GGW 1/2004 (Januar), S Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 40

42 Wettbewerb innerhalb der PKV stark eingeschränkt; hier Storno-Raten 13. Januar 2016 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 42