Grundzüge der deutschen Krankenversicherung

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1 Wintersemester 2015/16 Grundzüge der deutschen Krankenversicherung Prof. Dr. Jörg Schiller Weitere Informationen auf unserer Lehrstuhl-Homepage sowie auf

2 Veranstaltungsgliederung I. Die deutsche Krankenversicherung Kennenlernen von Grundmodellen für Gesundheitssysteme, Überblick über das deutsche Krankenversicherungssystem, Betrachtung von Basisdaten des deutschen Gesundheitssystems im internationalen Vergleich II. Die private / marktwirtschaftliche Krankenversicherung Grundlagen der deutschen privaten Krankenversicherung, Analyse des optimalen Vertragsdesigns bei symmetrischer und asymmetrischer Information, Probleme unvollständiger Verträge / Managed Care III. Die gesetzliche Krankenversicherung Erläuterung der Gründe für eine gesetzliche Krankenversicherung, historische Entwicklung der GKV, Überblick über die Organisation und Finanzierung der GKV, Reformkonzepte, Analyse von Rationierung in der GKV 2

3 Veranstaltungsgliederung I. Die deutsche Krankenversicherung II. Die private / marktwirtschaftliche Krankenversicherung III. Die gesetzliche Krankenversicherung 3

4 Veranstaltungsgliederung I. Die deutsche Krankenversicherung Grundmodelle von Gesundheitssystemen Überblick über das deutsche Krankenversicherungssystem Basisdaten des deutschen Gesundheitssystems im internationalen Vergleich 4

5 Grundmodelle von Gesundheitssystemen Grundstruktur eines Gesundheitssystems Drei Akteure: Patienten / Versicherte / Konsumenten Versicherer Leistungsanbieter Zwei Märkte: Markt für Krankenversicherung Markt für Gesundheitsversorgung Die Akteure und Märkte können in unterschiedlicher Weise organisatorisch miteinander verknüpft werden. 5

6 Grundmodelle von Gesundheitssystemen Grundstruktur eines Gesundheitssystems Versicherer Leistungserbringer Gesundheitsversorgung Versicherte / Patienten Quelle: In Anlehnung an Simon (2013) 6

7 Grundmodelle von Gesundheitssystemen Idealtypen von Gesundheitssystemen Gesundheitssysteme können im internationalen Vergleich je nach Art der Regulierung, Leistungserbringung und Finanzierung in drei (idealtypische) Grundmodelle unterschieden werden: Staatliches Gesundheitssystem Sozialversicherungsmodell Marktwirtschaftliches Gesundheitssystem Staatliche Sozialversicherungs- Marktwirtschaftliche Gesundheitssysteme modelle Gesundheitssysteme Finanzierung Staat Steuern Sozialversicherung Beiträge Private Prämien, Zuzahlungen, Selbstzahlungen Leistungs- Öffentlich not for profit for profit erbringung Zentralstaat, Region, karitativ, privat Distrikt, Kommune freigemeinnützig Quelle: Simon (2010) 7

8 Grundmodelle von Gesundheitssystemen Staatliches Gesundheitssystem Staatliche Steuerung der Gesundheitsversorgung Steuerfinanzierter Gesundheitsdienst Geldstrom Leistungen Leistungserbringer des Nationalen Gesundheitsdienstes Versicherte / Patienten Die Finanzierung erfolgt über allgemeine Steuermittel. Die Leistungserbringung erfolgt über staatliche oder öffentliche Einrichtungen. Die Leistungserbringung und Verwendung der Mittel unterliegt der staatlichen Steuerung/Kontrolle. Freier Zugang zu Einrichtungen/Leistungen des Gesundheitswesens für alle Bürger. 8

9 Grundmodelle von Gesundheitssystemen Sozialversicherungsmodell Krankenkasse(n) Geldstrom Leistungen Leistungsanbieter Versicherte / Patienten Die Finanzierung erfolgt weitgehend durch Sozialversicherungsbeiträge. Versorgungsleistungen werden sowohl von öffentlichen als auch privaten Einrichtungen erbracht. Der Staat nimmt die Regulierung wahr. Die Versorgung der Versicherten wird durch den Abschluss von Versorgungsverträgen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen gewährleistet. 9

10 Grundmodelle von Gesundheitssystemen Marktwirtschaftliches Gesundheitssystem Private Krankenversicherung (kann auch entfallen) Geldstrom Leistungen Leistungsanbieter Versicherte / Patienten Der Staat beschränkt sich auf die Vorgabe allgemeiner Rahmenbedingungen. Die Absicherung des Krankheitsrisikos ist dem Einzelnen und dem Markt überlassen. Die Leistungserbringung erfolgt vor allem über private Anbieter. Finanzierung der Leistungen kann durch Beiträge zur privaten Krankenversicherung und durch Selbstzahlungen erfolgen. 10

11 Grundmodelle von Gesundheitssystemen Idealtypische und reale Organisationsformen von Gesundheitssystemen Die idealtypischen Organisationsformen beschreiben Eckpunkte aus einem breiten Spektrum möglicher Organisationsformen. Teile von bestehenden Gesundheitssystemen können als Annäherung an eine der idealtypischen Organisationsformen gesehen werden. Betrachtet man die gegenwärtigen Gesundheitssysteme, so findet man keines der genannten Grundmodelle in Reinform. Vorherrschend sind Mischformen mit unterschiedlicher Schwerpunktsetzung. 11

12 Internationaler Vergleich Sozialversicherungssysteme vs. steuerfinanzierte Krankenversicherungssysteme, 2003 Quelle: Wagstaff (2009) 12

13 Veranstaltungsgliederung I. Die deutsche Krankenversicherung Grundmodelle von Gesundheitssystemen Überblick über das deutsche Krankenversicherungssystem Basisdaten des deutschen Gesundheitssystems im internationalen Vergleich 13

14 Systemüberblick Deutschland In Deutschland besteht ein historisch gewachsenes gegliedertes Krankenversicherungssystem, welches gekennzeichnet ist durch ein aufeinander abgestimmtes Nebeneinander von Gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) und Privater Krankenversicherung (PKV). Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter vom 15. Juni 1883 bildet einen der Eckpfeiler der Bismarck schen Sozialgesetzgebung und gilt als Gründungsurkunde der GKV in Deutschland. Die PKV entstand zwischen den beiden Weltkriegen. GKV und PKV sind Organisationsformen, die weitgehend dieselben Gefahren (Krankheit und Pflegebedürftigkeit) abdecken. Es bestehen jedoch gravierende Unterschiede in der Art des Risikotransfers und in der Finanzierung. 14

15 Systemüberblick Deutschland - Versicherte in Tausend Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes 15

16 Systemüberblick Deutschland - Versicherte Quelle: GKV-Spitzenverband (2015) 16

17 Systemüberblick Deutschland - Anbieter GKV und PKV im Überblick (Stand 2013) GKV PKV Anzahl der Krankenkassen bzw. PKV-Unternehmen 123* 48 Einnahmen 195,85 Mrd. Euro 33,86 Mrd. Euro*** Ausgaben (Ausgezahlte Versicherungsleistung) 193,63 Mrd. Euro 23,4 Mrd. Euro** Verwaltungs- und Abschlusskosten 9,93 Mrd. Euro Abschluss: 2,42 Mrd. Euro Verwaltung: 0,84 Mrd. Euro * Stand: Juli 2015 ** ohne Pflegeversicherung, inkl. Zusatzversicherung. Quellen: Verband der Privaten Krankenversicherung (2014) und GKV-Spitzenverband (2015) 17

18 Systemüberblick Deutschland - Anbieter Anzahl der gesetzlichen Krankenkassen, Quelle: GKV-Spitzenverband (2015) 18

19 Systemvergleich GKV PKV (1) GKV PKV Aufsicht Bundesversicherungsamt Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Rechtliche Grundlagen Rechtsformen der Trägerinstitutionen Versicherter Personenkreis Sozialgesetzbuch (SGB V), Krankenkassensatzungen, Körperschaften des öffentlichen Rechts Arbeitnehmer bis zu einem Jahreseinkommen von (pflichtversichert), Freiwillig Versicherte, Familienangehörige von Mitgliedern, Rentner, Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG), Versicherungsvertragsgesetz (VVG), Rechtsverordnungen, Aktiengesellschaften, Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit Nicht-Pflichtversicherte der GKV wie Beamte, Selbstständige, Angehörige freier Berufe, Kontrahierungszwang ja nein (Ausnahmen: Basistarif und Kindernachversicherung) Kündigungsrecht nein nein 19

20 Systemvergleich GKV PKV (2) Leistungen Zuzahlungen Prämien / Beiträge Entlohnung von Leistungsanbietern GKV Gesetzlich stark reglementiert, Sachleistungsprinzip Obligatorische Zuzahlungen mit sozialen Ausnahmeklauseln Solidarprinzip und Umlageverfahren: Einkommensabhängige Beiträge (absolute Zusatzbeiträge möglich), kostenlose Mitversicherung von Familienangehörigen Preisverhandlungen zwischen GKV bzw. Krankenkassen und anerkannten Leistungsanbietern bzw. Verbänden, z.t. Fallpauschalen für ambulante und stationäre Leistungen PKV Individueller Leistungsumfang, Kostenerstattungsprinzip Individuelle Vereinbarungen proportionaler oder absoluter Selbstbehalte Äquivalenzprinzip und Anwartschaftsdeckungsverfahren: Risikoadäquate Prämien (zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses), Ausnahme: Basistarif; individuelle Berechnung für alle versicherten Personen Freie Preisgestaltung / staatliche Gebührenordnungen für Ärzte und Heilpraktiker, Fallpauschalen für stationäre Regelleistungen 20

21 Produkte - Krankheitsvollversicherung Substitutive Krankheitsvollversicherung Tarifangebot der PKV, das geeignet ist, eine GKV vollständig oder partiell zu ersetzen Kompakttarife decken die Kosten: ambulanter Heilbehandlung (inkl. Arzneien, Heil- und Hilfsmittel) stationärer Heilbehandlung (Krankenhausleistungen) von Zahnbehandlung und Zahnersatz Tarifbausteine sind auch als Einzelangebote verfügbar Quotenversicherung (prozentuale Kostendeckung) 21

22 Produkte - Zusatzversicherung Zusatzversicherung Unabhängig von der Krankheitsvollversicherung besteht die Möglichkeit, bestimmte Leistungen im Rahmen von Zusatzversicherungen abzudecken Ergänzung von Beihilfeansprüchen Leistungen der GKV, die der Leistungskatalog nicht beinhaltet Tarifangebote Zusatzversicherung: Krankentagegeldversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung Kurkostentagegeldversicherung und Kurtagegeldversicherung Freiwillige Pflegekosten- und Pflegetagegeldversicherung Versicherung von Wahlleistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung Restkosten und Wahlleistungen bei amb. Heilbehandlung, Zahnbehandlung und Zahnersatz Auslandsreisekrankenversicherung 22

23 Produkte - Zusatzversicherung Anteil der Versicherten der GKV mit einer Zusatzversicherung (in %), Quelle: Grabka (2014) 23

24 Produkte Weitere Tarifangebote der PKV Private Studentische Krankenversicherung Private Pflegepflichtversicherung Basistarif Restschuldversicherung Vorsorgetarife (zur Beitragsentlastung im Alter) Anwartschaftsversicherungen 24

25 Gesundheitsausgaben in Deutschland 25

26 Gesundheitsausgaben in Deutschland Gesundheitsausgaben in Deutschland (absolut und in % des BIP) 26

27 Gesundheitsausgaben in Deutschland Ausgabenentwicklungen y = 49,252x ,5 R² = 0, y = 6,8452x + 173,7 R² = 0, BIP [in Mrd. ] Gesundheitsausgaben [in Mrd. ] Linear (BIP [in Mrd. ]) Linear (Gesundheitsausgaben [in Mrd. ]) Quellen: Statistisches Bundesamt (2013) und Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2015) 27

28 Gesundheitsausgaben in Deutschland Gesundheitsausgaben nach Leistungsarten, (in Mrd. EUR) Leistungsarten Investitionen Prävention / Gesundheitsschutz Ärztliche Leistungen Pflegerische / therapeutische Leistungen Unterkunft / Verpflegung Arzneimittel Hilfsmittel Zahnersatz (Material- und Laborkosten) Sonstiger medizinischer Bedarf Transporte Verwaltungsleistungen Gesundheitsausgaben (insgesamt) Quelle: Statistisches Bundesamt (2015) 28

29 Gesundheitsausgaben in Deutschland Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutschland Quellen: Statistisches Bundesamt und IGES (2009) 29

30 Gesundheitsausgaben in Deutschland Ausgabenentwicklung je Versicherten in der GKV und PKV, (in %) Arztbehandlung 38,8 37,9 Zahnbehandlung u. -ersatz 7,8 60,0 Arzneien u. Verbandmittel 25,5 40,9 GKV PKV Stationäre Behandlung 38,5 47, in % Quelle: Verband der Privaten Krankenversicherung (2014) 30

31 Veranstaltungsgliederung I. Die deutsche Krankenversicherung Grundmodelle von Gesundheitssystemen Überblick über das deutsche Krankenversicherungssystem Basisdaten des deutschen Gesundheitssystems im internationalen Vergleich 31

32 Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP (in %), OECD-Staaten, 2012 Quelle: OECD (2014) WiSe 2015/16 Grundzüge der deutschen Krankenversicherung 32

33 Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich Gesundheitsausgaben pro Kopf und BIP pro Kopf, 2009 Quelle: OECD (2011) 33

34 Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich Jährliches Durchschnittswachstum der Gesundheitsausgaben pro Kopf zwischen Quelle: OECD (2013) 34

35 Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich Jährliches Durchschnittswachstum der Gesundheitsausgaben und des BIP pro Kopf zwischen Quelle: OECD (2011) 35