Die Auswirkungen des GKV-WSG und der Standardtarif für Nichtversicherte ab bis

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1 Die Auswirkungen des GKV-WSG und der Standardtarif für Nichtversicherte ab bis

2 Agenda Zeitlicher Überblick des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) Neues Wechselrecht für pflichtversicherte Arbeitnehmer Der Standardtarif für Nichtversicherte der PKV Ausblick 2

3 Gesamter zeitlicher Überblick des GKV-WSG (1) Stichtag 2./3. Lesung: 02. Februar 2007 Wechsel von freiwillig GKV-Versicherten in die private Krankenversicherung Stichtag für die Überschreitung der Versicherungspflichtgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze); Versicherungspflichtige GKV-Versicherte können zukünftig erst zur PKV wechseln, wenn in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wurde. 01. April 2007 Pflicht zur Versicherung / Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung - Versicherungspflicht in der GKV für Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall, die früher gesetzlich versichert waren - Anwartschaften in der GKV: Ausweitung auf neue Personengruppen (wg. VS-Pflicht) - Krankenkassenbeitrag für Selbständige: Absenkung des Mindestbeitrags möglich Quelle: BMG, Stand

4 Gesamter zeitlicher Überblick des GKV-WSG (2) Medizinische Versorgung in der GKV Ausweitung der ambulanten Versorgung durch Krankenhäuser Ausbau der Palliativversorgung (Behandlung / Versorgung von Sterbenden) Finanzielle Verbesserung für Träger von Kinderhospizen Anspruch auf geriatrische Rehabilitation sowie auf alle medizinischen Reha-Leistungen Impfungen und Vater-/Mutter-/Kind-Kuren sind Pflichtleistungen Stärkung der betrieblichen Gesundheitsförderung Betriebskostenzuschuss der Krankenkassen bei ambulanten Geburten im Geburtshaus Verbesserung der Übergänge vom Krankenhaus in die Rehabilitation und Pflege Erstattungsfähigkeit der häuslichen Krankenpflege in Wohngemeinschaften und anderen neuen Wohnformen Zertifizierungspflicht für Rehabilitationseinrichtungen Beauftragung einer fachlich unabhängigen Institution für die Messung, Darstellung und Dokumentation der Versorgungsqualität in allen Versorgungseinheiten Finanzielle Beteiligung von Versicherten an den Folgekosten für medizinisch nicht indizierte Maßnahmen (Schönheitsoperationen) Quelle: BMG, Stand

5 Gesamter zeitlicher Überblick des GKV-WSG (3) Integrierte Versorgung in der GKV Förderung der flächendeckenden Integrierten Versorgung Einbindung der Pflegeversicherung in die Integrierte Versorgung Arzneimittel in der GKV Einführung von Kosten-Nutzen-Bewertungen Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung Abgabe von einzelnen Tabletten an Patienten Verbesserung des Schutzes der Arzneimitteldaten Anhebung des Apothekenrabatts auf 2,30 Euro Besondere Anforderungen für Anwendungsbeobachtungen Weitergabe von nicht benutzten, zentral bevorrateten Betäubungsmitteln in Gemeinschaftseinrichtungen (Hospizen, Pflegeheimen) Mehr Wirtschaftlichkeit, mehr Wettbewerb, weniger Bürokratie in der GKV Entwicklung von Maßnahmen gegen den Mißbrauch der Versichertenkarte Öffnung der Bundesknappschaft Kassenartübergreifende Fusionen sind möglich Quelle: BMG, Stand

6 Gesamter zeitlicher Überblick des GKV-WSG (4) Wahlmöglichkeiten für Versicherte in der GKV Neue Wahltarife für Versicherte: für besondere Versorgungsformen, Selbstbehalte und Kostenerstattung Freie Wahl der Rehabilitationseinrichtung 01. Juli 2007 Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung Standardtarif für Nichtversicherte, die dem PKV-System zuzuordnen sind 01. Januar 2008 Chroniker in der GKV Präzisierung der Ein-Prozent-Regelung (Zuzahlungsbegrenzung) 01. Juli 2008 Spitzenverband Bund der Krankenkassen in der GKV Der Spitzenverband ersetzt die Krankenkassenspitzenverbände Gründung eines Medizinischen Dienstes auf Bundesebene durch den Spitzenverband Quelle: BMG, Stand

7 Gesamter zeitlicher Überblick des GKV-WSG (5) Gemeinsamer Bundesausschuss in der GKV Öffentlichkeit der Sitzungen des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) Straffung der Entscheidungsstrukturen 01. November 2008 Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung Gesetzliche Festlegung eines allgemeinen, einheitlichen Beitragssatzes 01. Januar 2009 Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung Pflicht zur Versicherung für alle Einführung eines Basistarifs (enthält die teilweise Mitnahme der Alterungsrückstellung) Wechselmöglichkeit in den Basistarif jedes beliebigen PKV-Unternehmens (bis ) Überführung der Versicherten des Standardtarifs für Nichtversicherte in den Basistarif Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung Start des Gesundheitsfonds und des neuen Risikostrukturausgleichs für Krankenkassen Einführung eines einheitlichen Beitragssatzes Einführung einer neuen vertragsärztlichen Euro-Gebührenordnung Wahltarife für den individuellen Krankengeldanspruch Quelle: BMG, Stand

8 Zeitlicher Überblick des GKV-WSG für die PKV (1) Stichtag 2./3. Lesung: 02. Februar 2007 Stichtag für die Überschreitung der Versicherungspflichtgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze); Versicherungspflichtige Arbeitnehmer in der GKV können zukünftig erst zur PKV wechseln, wenn in drei aufeinander folgenden Jahren die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wurde. 01. April 2007 Stichtag für die neuen Anforderungen an den Versicherungsschutz Gemäß GKV-WSG gelten ab diesem Stichtag geänderte Anforderungen an den Versicherungsschutz zur Erfüllung der Versicherungspflicht ab So ist bspw. der betragsmäßige SB für ambulante und stationäre Behandlung auf 5000 Euro begrenzt. Diese Bestimmung tritt am 01. Januar 2009 rückwirkend zum 01. April 2007 in Kraft. Es gilt Bestandsschutz für Versicherte mit Vertragsschluss vor dem 01. April

9 Zeitlicher Überblick des GKV-WSG für die PKV (2) 01. Juli 2007 Wahlmöglichkeit für bisher Nichtversicherte der PKV Einführung der Übergangslösung Standardtarif für Nichtversicherte in der PKV. Der Versicherer muss in der Zeit vom 01. Juli 2007 bis 31. Dezember 2008 auf Wunsch ehemals PKV-Versicherte und jetzt Nichtversicherte sowie Nichtversicherte, die der PKV zuzuordnen sind, zwingend in den Standardtarif für Nichtversicherte aufnehmen. 01. Januar 2009 Versicherungspflicht auch in der PKV Pflicht zur Versicherung für alle Nichtversicherten der PKV Einführung eines Basistarifs (enthält die teilweise Mitnahme der Alterungsrückstellung) Wechselmöglichkeit für Bestandskunden im ersten Halbjahr 2009 Wechselmöglichkeiten für Neuverträge ab 01. Januar 2009 Überführung der Versicherten des Standardtarifs für Nichtversicherte in den Basistarif 9

10 Agenda Zeitlicher Überblick des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) Neues Wechselrecht für pflichtversicherte Arbeitnehmer Der Standardtarif für Nichtversicherte der PKV Ausblick 10

11 Das neue Wechselrecht für Arbeitnehmer Für Arbeitnehmer endet die Pflichtversicherung zukünftig erst, wenn in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird. Auswirkung: Vorübergehender Rückgang des Potenzials bei Arbeitnehmern in den Jahren von geschätzten 5-10% des Neugeschäfts. Mit einem Wiederanstieg des Potenzials bei Angestellten ist ab dem Jahr 2009 zu rechnen. Handlungsalternative: Mit uns können Sie einen Wechsel frühzeitig mit Optionsprodukten und Zusatzversicherungen vorbereiten! 11

12 Beispiel zum Wechselrecht Für Arbeitnehmer endet die Pflichtversicherung zukünftig erst, wenn in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird. Maßgebend ist also nur noch die jährliche Arbeitsentgeltgrenze für die Betrachtung des Wechselrechts. Kalenderjahr Tätigkeit Jahreseinkomme n Über JAEG Status GKV 2007 ab Arbeitnehmer Euro Ja Pflichtversichert 2008 Arbeitnehmer Euro Ja Pflichtversichert 2009 Arbeitnehmer Euro Ja Pflichtversichert 2010 Arbeitnehmer Euro Ja Ab freiwillig versichert / Wechselrecht zur PKV Durch das geänderte Wechselrecht scheiden bisher pflichtversicherte Arbeitnehmer aus der Versicherungspflicht nur noch zum eines Jahres aus. Das Wechselgeschäft von Arbeitnehmern wird sich mittelfristig auf einen Versicherungsbeginn ab eines Jahres konzentrieren. 12

13 Keine Änderung im Wechselrecht anderer Zielgruppen Das geänderte Wechselrecht bezieht sich auf gesetzlich versicherte Arbeitnehmer. Die bestehenden Wechselrechte anderer Zielgruppen sind hiervon nicht betroffen. Somit ergeben sich keine Änderungen im Wechselrecht für beispielsweise - Selbständige - Freiberufler - Beamte - PKV-Versicherte Unseren Kunden können wir bereits heute unsere gut positionierten Produkte anbieten! 13

14 PKV-Wechsel noch vor dem 01. Januar 2009 Ab Januar 2009 können Bestandskunden von PKV-Unternehmen bei einem PKV-Wechsel im ersten Halbjahr 2009 Alterungsrückstellungen zum Teil mitnehmen. Diese Mitnahme der teilweisen Alterungsrückstellung betrifft den für den Basistarif zu ermittelnden Übertragungswert (Alterungsrückstellung und gesetzlicher Zuschlag). Dieser richtet sich unter anderem am deutlich begrenzten Leistungsumfang des Basistarifs aus. Ist ein PKV-Wechsel vor dem 01. Januar 2009 somit noch sinnvoll? Was ist bei der Beantwortung der Frage zu beachten: - In den ersten Versicherungsjahren ist i.d.r. noch keine Alterungsrückstellung aufgebaut daher entsteht kein Verlust beim Versichererwechsel. - Der seit Vertragsbeginn gezahlte gesetzliche Zuschlag geht bei einem Wechsel vor dem 01. Januar 2009 verloren der Verlust hängt vom bisherigen Beitrag und der zurückgelegten Vertragsdauer ab. - Ein späterer Wechsel des Versicherers könnte dazu führen, dass auf Grund von zwischenzeitlich eingetretenen Vorerkrankungen ein Wechsel gar nicht mehr möglich ist oder dass auf Grund eines zu zahlenden Risikozuschlag der Wechsel nicht mehr attraktiv ist. Ob ein PKV-Wechsel im Einzelfall sinnvoll ist, können die Kunden nur unter Berücksichtung der vorgenannten Sachverhalte und eigener Präferenzen individuell entscheiden. 14

15 Agenda Zeitlicher Überblick des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) Neues Wechselrecht für pflichtversicherte Arbeitnehmer Der Standardtarif für Nichtversicherte der PKV Ausblick 15

16 Sachverhalt Pflichtversicherung Im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) ist festgelegt, dass eine allgemeine Versicherungspflicht in der Krankenversicherung eingeführt wird. Für ehemals GKV-Versicherte und jetzt Nichtversicherte beginnt die Versicherungspflicht in der GKV ab 01. April Für ehemals PKV-Versicherte und jetzt Nichtversicherte beginnt die Versicherungspflicht bei einem PKV-Unternehmen ab 01. Januar Hierfür wird der brancheneinheitliche Basistarif nach den Vorgaben des Gesetzgebers geschaffen. In der Übergangszeit, die ab 01. Juli 2007 beginnt, haben Nichtversicherte der PKV die Möglichkeit sich im Standardtarif für Nichtversicherte zu versichern. Dies gilt auch für Nichtversicherte die als der PKV zugehörig angesehen werden, wie bspw. Beamte die neben der Beihilfe nie eine zusätzliche Krankenversicherung hatten. Die Versicherten des Standardtarif für Nichtversicherte müssen zum 01. Januar 2009 in den Basistarif überführt werden. Ein vor dem vereinbarter Krankheitskostenvollversicherungsvertrag genügt den Anforderungen zur Pflicht zur Versicherung (Bestandsschutz). Bei einem späteren Tarifwechsel müssen die aufnehmenden Tarife, mindestens die Voraussetzungen der Versicherungspflicht erfüllen. 16

17 Wahlmöglichkeiten Nichtversicherte, die der PKV zuzurechnen sind Nicht- Versichert e AXA/DWK Standardtarif 315 SGB V ab Pflicht zur Versicherung Umstellung zum = Jeder Nichtversicherte hat die Möglichkeit als Alternative zum Standardtarif Versicherungsschutz in den Normaltarifen zu beantragen AXA/DWK Basistarif 12 VAG Kontrahierungszwang AXA/DWK Normaltarife ohne Kontrahierungszwang 17

18 Kontrahierungszwang im Standardtarif für Nichtversicherte Ab besteht für den Zugang Nichtversicherter im Standardtarif Kontrahierungszwang für Versicherungsschutz im Standardtarif besteht - für Personen, die. nicht in der GKV versichert sind, nicht versicherungspflichtig in der GKV sind ( 5 SGB), und keine private Krankheitskostenvollversicherung haben. Kontrahierungszwang für Versicherungsschutz im beihilfekonformen Standardtarif besteht - für Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Grundsätzen, die nicht über eine ergänzende Versicherung verfügen nicht in der GKV freiwillig versichert sind 18

19 Nichtversicherte, die der PKV zuzuordnen sind Zur Erläuterung, werden im folgenden beispielhaft Nichtversicherte aufgeführt, die als der PKV zugehörig angesehen werden: - Selbständige, die ihre private Krankenversicherung vor längerer Zeit gekündigt haben - Freiberufler, die ihre private Krankenversicherung vor längerer Zeit gekündigt haben - Beamte, Richter, die noch keine private oder gesetzliche Krankenversicherung haben - Soldaten auf Zeit - Berufssoldaten 19

20 Risikoprüfung im Standardtarif für Nichtversicherte Obwohl im Standardtarif für Nichtversicherte Kontrahierungszwang besteht und keine Risikozuschläge von den Kunden erhoben werden, ist dennoch eine Risikoprüfung im Rahmen der Antragstellung erforderlich. Neben den Gesundheitsfragen im Antrag sind, dies hängt von der Dauer der Nichtversicherung ab, ein aktuelles ärztliches und zahnärztliches Zeugnis vorzulegen. Warum Risikoprüfung? Die Risikoprüfung bei Antragstellung ist notwendig, da Versicherte im Standardtarif jederzeit nach den Vorgaben des 178 f VVG in die Normaltarife wechseln können und hier ggf. Risikozuschläge zu zahlen sind. Darüber hinaus ist die Risikoprüfung für den Poolausgleich des Standardtarif für Nichtversicherte erforderlich. 20

21 Beitragsbegrenzung Beitragsbegrenzung im Standardtarif für Nichtversicherte nach 315 SGB V - auf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV (keine Ehegattenbegrenzung) für Beihilfeberechtigte reduziert sich der Höchstbeitrag entsprechend dem Beihilfebemessungssatz - Beitragsreduzierungsvarianten bei Hilfsbedürftigkeit -Wenn alleine durch die Zahlung des Beitrags Hilfsbedürftigkeit entsteht, reduziert sich der Beitrag um die Hälfte. -Besteht auch bei Zahlung des halben Beitrags noch Hilfsbedürftigkeit, beteiligt sich der zuständige Träger (Bundesagentur für Arbeit oder Sozialhilfe) im erforderlichen Umfang, soweit dadurch Hilfsbedürftigkeit vermieden wird - Besteht Hilfsbedürftigkeit unabhängig von der Beitragszahlung erhält der Versicherte einen Zuschuss vom zuständigen Träger, der maximal so viel beträgt, wie für einen Bezieher von ALG II in der GKV gezahlt wird. - Die Hilfsbedürftigkeit wird auf Antrag des Versicherten durch den zuständigen Träger nach SGB II (Bundesagentur für Arbeit) oder SGB XII (Sozialamt) geprüft und bescheinigt. Sie muss vom Versicherten dort beantragt werden. 21

22 Antragstellung / Höchstaufnahmealter / Wartezeiten Der Antrag zum Standardtarif für Nichtversicherte ist wie jede normale Krankheitskostenvollversicherung auf einem gültigen Antragsvordruck für die Krankheitskostenvollversicherung zu stellen. Es gibt kein Höchstaufnahmealter für den Standardtarif für Nichtversicherte. Für den Standardtarif für Nichtversicherte gelten bedingungsgemäß die Allgemeinen und besonderen Wartezeiten. Sofern im Rahmen der Antragstellung ein ärztliches und zahnärztliches Zeugnis vorgelegt wird, entfallen die Wartezeiten. 22

23 Ausblick Basistarif und Wechselrecht der Bestandskunden In den kommenden Wochen und Monaten werden wir Sie zeitnah über die weiteren Entwicklungen zum GKV-WSG informieren. Themenschwerpunkte werden sein: - Beiträge zum Standardtarif für Nichtversicherte ab 01. Juli Basistarif mit Übertragungswert (Mitgabe einer Alterungsrückstellung im Basistarif) - beschränktes Wechselrecht von Kunden (Zugang bis 31. Dezember 2008) in der Zeit vom 01. Januar bis 30. Juni generelles Wechselrecht von Neukunden ab Zugang 01. Januar