Kunden- und Tarifmanagement

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1 Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Kunden- und Tarifmanagement Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1

2 Agenda I. Gegenstand II. Problemstellung III. Instrumente des Tarifmanagements: Steuerung IV. Instrumente des Tarifmanagements: Differenzierung 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2

3 I. Gegenstand Zahler (Krankenversicherungen) Versicherungsvertrag Versorgungs- und Vergütungsvertrag Regulierung Versicherte/ Patienten Behandlung Arztpraxen IV Krankenhäuser Apotheken/ Pharmahersteller Leistungserbringer 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3

4 I. Gegenstand: Tarifmanagement Definition: Tarifmanagement soll definiert werden als die Bestimmung der Leistungs- und Prämien- bzw. Beitragskonditionen, die für den Versicherungsnehmer eines Versicherungsunternehmens bzw. einer Krankenkasse gelten. Ziele: 1.) Steuerungsfunktion 2.) Individualisierungsfunktion 3.) Differenzierung/ Signalfunktion 4.) Finanzierungsfunktion Patient <-> Krankenkasse Krankenkassenwettbewerb 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4

5 II. Problemstellung: Moral Hazard Moral Hazard Schadenseintrittswahrscheinlichkeit (Ex-ante-Moral Hazard) bei Schadenseintritt Schadenshöhe nach Schadenseintritt (Ex-post-Moral Hazard) zu wenig Prävention Leichtsinn gesundheitsgefährdender Lebensstil Vortäuschung eines Gesundheitsschadens Inkaufnahme übermäßig hoher Aufwendungen zur Wiederherstellung der Gesundheit Vollkaskomentalität/ fehlendes Kostenbewusstsein 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5

6 II. Problemstellung: Preiselastizität der Nachfrage Preis Preis N N P 2 P 2 P 1 P 1 0 Q 1 Menge 0 Q 2 Q 1 Q 3 Menge I: unelastische Nachfrage Tarif mit Selbstbehalten hat reine Finanzierungsfunktion II: elastische Nachfrage Tarif mit Selbstbehalten hat (primär) Steuerungs- und (sekundär) Finanzierungsfunktion 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6

7 II. Problemstellung: Preiselastische Nachfrage Die Höhe der Preisänderung muss spürbar sein, für das betreffende Gut sind Substitute (andere Güter mit vergleichbarem Verwendungszweck) vorhanden, das Gut ist für den Versicherten verzichtbar oder auch in reduzierter Form nutzenstiftend, und der Versicherte ist in der Lage, autonom über den Konsum zu entscheiden oder den Leistungserbringer in relevanter Weise zu beeinflussen. 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7

8 III. Instrumente des Tarifmanagements A) Variation des Leistungskatalogs durch zusätzliche Satzungsleistungen Angebot bzw. die Vermittlung von Zusatzversicherungen Angebot spezieller Versorgungsprogramme (Modellvorhaben, DMPs, Integrierte Versorgung, Hausarztzentrierte Versorgung) B) Variation der finanziellen Konditionen durch Indemnitätstarif oder Summentarif Selbstbehalt (Abzugsfranchise) Beitrags- bzw. Prämienrückerstattung (Erfahrungstarifierung) Bonus-/Malus-System (Erfahrungstarifierung) Proportionale Selbstbeteiligung (Quotenvertrag) Fixe Selbstbeteiligung (Gebühr) 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8

9 A) Variation des Leistungskatalogs Satzungsleistungen Möglichkeit durch Bestimmung in Satzung [notwendig: Beschluss des Verwaltungsrates] z. B. höhere Reha-Zuschüsse, Alternative Heilmethoden, Zusatzimpfungen Spezielle Versorgungsprogramme, z. B. Modellvorhaben zum Nachweis der Wirksamkeit einer neuen, nicht vom G-BA ausgeschlossenen Methode genehmigungspflichtig bei Aufsichtsbehörde Motive: Signalfunktion und Individualisierung 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9

10 A) Variation des Leistungskatalogs: Vermittlung von Zusatzversicherungen I - PKV bieten Zusatzversicherungen an - GKV dürfen seit 2004 Zusatzversicherungen vermitteln (SGB V 194, Abs. 1a) Möglichkeit für Krankenkassen sich von der Konkurrenz abzugrenzen. Z. B. Angebot spezieller Tarife ohne Risikoprüfung. Motive: Signalfunktion und Individualisierung Anzahl der Zusatzversicherungen zw und 2011 um ~ 62 % angestiegen: Quelle: Zahlenbericht PKV ( 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10

11 A) Variation des Leistungskatalogs: Vermittlung von Zusatzversicherungen II Quelle: Zahlenbericht PKV ( 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11

12 B) Variation der finanziellen Konditionen I Indemnitätstarif (auch Höchstsatztarif genannt) begrenzt den maximal auszuzahlenden Betrag je Gesundheitsleistung im Falle von Krankheit oder Unfällen Wirkung: verstärkt Preisvergleich, da Versicherte Zuzahlungen minimieren wollen Beispiel: Festzuschüsse bei Zahnersatz (besonders wirkungsvoll, da Zahnersatz besonders preiselastisch) 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 12

13 B) Variation der finanziellen Konditionen II Summentarif Begrenzt zu erstattende Summe in einer bestimmten Periode (auch Mischformen, z.b. Prozentual- und Maximalsystem bzw. Maximal- Prozentualsystem) Wirkung: Begrenzt Leistungspflicht des Versicherers, schränkt Möglichkeiten zum Fehlverhalten (Moral Hazard) ein Beispiel: Soziale und private Pflegeversicherung (Höchstbeträge pro Monat in Abhängigkeit von Pflegestufe) 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 13

14 B) Variation der finanziellen Konditionen III Selbstbehalt (Abzugsfranchise) Versicherungsunternehmen trägt alle anfallenden Kosten, die je Periode einen definierten Geldbetrag übersteigen Wirkung: Reduktion von Verwaltungskosten, Reduktion der Leistungspflicht. Steuerungswirkung meist gering, wenn auf das gesamte Leistungsspektrum bezogen (d.h. ambulant und stationär) Beispiel: Einsatz in PKV und GKV (SGB V 53, Abs. 1; seit 2007 auf für Pflichtversicherte) in Kombination mit Reduktion des Beitrags 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14

15 Bsp. Prämienreduktion durch Selbstbehalt 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15

16 B) Variation der finanziellen Konditionen IV Beitrags- bzw. Prämienrückerstattung (Erfahrungstarifierung) Rückerstattung einer bestimmten Anzahl Monatsbeiträge bei schadensfreiem Verlauf innerhalb einer Periode (meistens 1 Jahr) Wirkung: Senkung der Verwaltungskosten, Steuerungswirkung bis zur Inanspruchnahme der ersten Leistung im Jahr Beispiel: Einsatz in PKV (mit Selbstbehalten das am häufigsten eingesetzte Tarifinstrument) und in GKV (SGB V 53, Abs. 2; Rückerstattung beschränkt auf 1 Monatsbeitrag) 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16

17 B) Variation der finanziellen Konditionen V Bonus-/Malus-System (Erfahrungstarifierung) Prämien/Beiträge werden für künftige Perioden angepasst auf Grundlage von Inanspruchnahmeverhalten oder Zusagen von Versicherten Wirkung: Steuerungswirkung/ Verhaltenssteuerung Beispiel: Einsatz in der GKV: Krankenkassen vergeben Boni für die Teilnahme an akkreditierten Sport- bzw. Fitnesskursen, gesundheitsbewusstes Verhalten Beitragsreduktionen für Teilnahme an Modellvorhaben ( 63), Hausarztzentrierte Versorgung ( 73b), DMPs ( 137f) und Integrierte Versorgung ( 140a) 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17

18 B) Variation der finanziellen Konditionen VI Selbstbeteiligung Gebühr bei der Inanspruchnahme von Leistungen Grundtarif (flat rates) fixe SB (charge per service) prozentuale SB (co-insurance) Kaum Spielraum für Krankenkassen in diesem Bereich Tarifmanagement zu betreiben durch Vorgaben des Gesetzgebers (Ausnahme: Integrierte Versorgung, Hausarztzentrierte Versorgung) Wirkung: Steuerungswirkung, Finanzierungsfunktion, Beispiel: Zuzahlungen bei Arzneimittel in der GKV, bis 2012 Praxisgebühr. Selten in PKV eingesetzt, da hoher Verwaltungsaufwand 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 18

19 Source: Manning et al 1987 (RAND study) Selbstbeteiligung: Effekt auf die Nutzung irgendeiner Gesundheitsleistung (in %) nach Einkommen 0% 25% 50% 95% Prozentuale Zuzahlung 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19

20 Source: Siu et al (1986) New Engl J Med, RAND study Selbstbeteiligung: kaum selektiver Effekt auf die Nutzung angemessener vs. Nicht angemessener Leistungen Angemessene Appropriate admissions Aufnahmen 27 Nicht Inappropriate angemessene admissions Aufnahmen Mit Selbstbeteilung (vs. keine Selbstbeteiligung): %-Senkung der Krankenhausaufnahmen pro 1000 Personenjahre 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20

21 IV. Instrumente Krankenkassenwettbewerb: Autonomiegrad Aktives Tarifmanagement Bereitschaft zum Einsatz des gesamten zur Verfügung stehenden tarifpolitischen Instrumentariums, um sich im Wettbewerb zu differenzieren Adaptives Tarifmanagement Richtet sich primär nach den anderen Anbietern oder modifiziert Tarife nur nach gesetzlichen Änderungen 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21

22 IV. Instrumente Krankenkassenwettbewerb Personengruppe Neukunden Bestandskunden Neu- und Bestandskunden Differenzierungsgrad Individualtarif Gruppentarif Pauschaltarif Tarifniveau (in GKV: des Zusatzbeitrags) Über dem Branchendurchschnitt Branchendurchschnitt Unter dem Branchendurchschnitt 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22

23 Personengruppe (PKV) Neukunden: insbesondere freiwillig Versicherte in der GKV als Zielgruppe PKV-Versicherte wegen fehlender Portabilität der Altersrückstellungen eher selten Bestandskunden: Ziel: wegen fehlender Portabilität der Altersrückstellungen muss kaum mit Verlust von Bestandskunden gerechnet werden Kalkulation eines Tarifes, der für Neukunden aus der GKV als attraktiv wahrgenommen ist Tarif muss langfristig rentabel sein Vermeidung des Schliessens eines Tarifs (führt ansonsten zu Reputationsverlust) 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23

24 Personengruppe (GKV) Sowohl Neu- als auch Bestandskundenmanagement von Bedeutung Neukunden: Gewinnung von Kunden aus anderen Krankenkassen möglich (keine Portabilitätsproblematik) Rückkehr von Versicherten aus der PKV eher selten (rechtliche Hürden) Wechsler sind tendenziell jünger und verfügen über höheres Einkommen, dies ändert sich allerdings langsam Bestandskunden: Außerordentliches Kündigungsrecht bei Erhebung/ Erhöhung Zusatzbeitrag um die Gruppe der freiwillig Versicherten ist der Wettbewerb besonders intensiv (da hier Wettbewerb mit GKVen und PKVen) Ziel: Pflichtversicherte insbesondere durch geringen Zusatzbeitrag gewinnen; Frewillig Versicherte durch besonders attraktive Tarife (z.b. Selbstbehalte, Beitragsrückerstattung, etc.) halten 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 24

25 Wettbewerb um Personengruppen GKV PKV Ohne rechtliche Wahlmöglichkeit Pflichtversicherte: 75% der Bevölkerung Ohne GKV-Versicherungsanspruch (z.b. Selbständige ohne GKV- Vorversicherung) Mit rechtlicher Wahlmöglichkeit Nicht GKV-Versicherungspflichtige: ca. 20% der Bevölkerung - Bruttomonatsentgelt über Versicherungspflichtgrenze - Beamte - Selbständige (mit GKV-Vorversicherung) Ohne faktische Wahlmöglichkeit (keine rechtlichen, aber finanzielle Hürden) Freiwillig Versicherte mit: - höherem Lebensalter - vielen (aktuell oder geplant) mitzuversichernden Familienangehörigen - relevanten Vorerkrankungen Beihilfeberechtigte Beamte: ca. 5% Mit tatsächlicher Wahlmöglichkeit (aber nur in Richtung PKV) Personen mit: - niedrigem Lebensalter - keinen/wenigen mitzuversichernden Familienangehörigen - keinen relevanten Vorerkrankungen Um diese Gruppe wird Wettbewerb zwischen GKV und PKV geführt. Quelle: Jacobs/Schulze, Systemwettbewerb zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung: Idealbild oder Schimäre? in: GGW 1/2004 (Januar), 4. Jg, S November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25

26 Fallbeispiel (Selbstbehaltmodell der Techniker Krankenkasse) Selbstbehalt oder besser Beitragsrückgewähr: Versicherte erhalten 240 Euro, wenn sie in einem Jahr keinen Arzt aufsuchen/ jeweils 20 Euro werden pro Arztbesuch abgezogen Ziel: Halten von freiwillig Versicherten Ergebnis des Jahres 2003: PKV Gehaltene; 778 GKV Gehaltene; Sonstige Teilnehmer Deckungsbeitrag für TK nur der Gehaltenen: 2.8 Mio.; 6.6 Mio. fließen in den Risikostrukturausgleich d.h pro PKV- Gehaltenem fließen in RSA 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 26

27 Differenzierungsgrad Pauschaltarife: es müssen Pauschalverträge zu identischen Konditionen mit allen Versicherten geschlossen werden (in der GKV und in PKV bei Basistarif) Individuelle Tarife: es werden Zuschläge für zusätzliche Leistungen und Risikozuschläge für bestimmte Versichertenmerkmale erhoben (bei PKV; Merkmale: Alter, Gesundheitszustand, Geschlecht) Gruppentarife: Tarife werden pauschal, differenziert nach Alter und Geschlecht, für eine gesamte Gruppe erhoben; keine Risikoprüfung (z.b. in PKV Tarife für Stipendiaten best. Stiftungen) Kundenbindungseffekt 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 27

28 Tarifniveau Über dem Branchendurchschnitt (PKV bzw. hoher GKV- Zusatzbeitrag): entweder aufgrund vieler schlechter Risiken im Versichertenpool bzw. hoher Verwaltungskosten oder Premiumstrategie mit vielen Service- bzw. Satzungsleistungen bzw. Reputation von kulantem Claimsmanagement Branchendurchschnitt (in GKV Zusatzbeitrag): Mitläufer fallen nicht auf Unter dem Branchendurchschnitt (PKV bzw. niedriger GKV- Zusatzbeitrag): entweder aufgrund guter Risiken im Versichertenpool oder Niedrigpreisstrategie ohne besondere Service- bzw. Satzungsleistungen 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 28

29 Terminologie: Prämien versus Beiträge Risikobezogene Prämien = werden risikoäquivalent kalkuliert Kopfbeiträge = pauschaler Beitrag für jeden unabhängig vom Einkommen, aber keine Risikoäquivalenz ( community rating wie in CH, Arbeitnehmerbeitrag in NL oder Zusatzbeitrag in D) Einkommensabhängige Beiträge = i.d.r. als % des Einkommens Prämien sind risikoäquivalent/ Beiträge in der Regel nicht 26. November 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 29