Gesundheitsreform 2006 Fragen und Antworten (FAQs)

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1 Gesundheitsreform 2006 Fragen und Antworten (FAQs) Abteilungen Produktmanagement und Unternehmenskommunikation Stand: 31. Oktober 2006 Bitte beachten Sie, daß sich Details der Gesundheitsreform im Gesetzgebungsverfahren noch konkretisieren bzw. ändern können. Daher werden wir diesen FAQ-Katalog regelmäßig aktualisieren und Ihre weiteren Fragen berücksichtigen. Dreijährige Wartezeit für Arbeitnehmer 1. Wie sieht die neue?wartezeitenregelung? konkret aus? 2. Für wen gilt die neue?wartezeitenregelung?? 3. Gilt die 3-Jahresregelung auch für Berufsanfänger, deren Einkommen mit Einstieg in das Berufsleben direkt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) liegt? 4. Gilt die 3-Jahresregelung auch für Personen, deren Gehalt durch einen Arbeitgeberwechsel über die JAEG gestiegen ist? 5. Müssen Personen, die bereits bei der Central vollversichert sind, die jedoch die 3-Jahresregelung nicht erfüllen, zurück in die GKV? Ab sofort sind Arbeiter und Angestellte erst dann versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze in drei aufeinanderfolgenden Jahren überstiegen hat. Erst mit Ablauf der dreijährigen Wartezeit ist für Arbeitnehmer ein Wechsel in die private Vollversicherung möglich. Die dreijährige Wartezeit betrifft ausschließlich Arbeitnehmer (Arbeiter und Angestellte). Für Selbständige, Freiberufler und Beamte ändert sich nichts. Sie können weiterhin direkt in die private Vollversicherung wechseln. JA, diese Regelung gilt ab sofort auch für Berufsanfänger und betrifft auch Personen, die bereits? z.b. als Student? privat vollversichert waren. JA. ( 9 (1) Nr. 3 SGB V wird aufgehoben) NEIN, für bereits PKV-vollversicherte Personen mit Versicherungsbeginn bis zum besteht Bestandsschutz. Das heißt, sie sind von der Neuregelung nicht betroffen und bleiben privat vollversichert. Gleiches gilt übrigens für Personen, die zum noch nicht privat vollversichert waren, aber ihre GKV-Mitgliedschaft bis zum gekündigt haben (Eingangsdatum der Kündigung relevant). 1 / 6

2 6. Woher kann ich erkennen, wie lange ein GKV-Versicherter schon die JAEG überschreitet? 7. Was bedeutet die neue Regelung für mich als Vermittler? Die Versicherten wurden von ihrer GKV über den Eintritt der Versicherungsfreiheit informiert (die Beantragung eines Befreiungsscheins war nicht erforderlich). Anhand dieses Schreibens kann somit beurteilt werden, ob die 3-Jahresregelung bereits erfüllt wird. Bei Interessenten für eine Vollversicherung müssen Sie bei Arbeitnehmern ab sofort prüfen, ob deren Verdienst bereits seit 3 Jahren die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt. Ja => Interessent ist versicherungsfrei und kann sofort für Central-Vollversicherung gewonnen werden. NEIN => Interessent, kann nicht sofort in Central- Vollversicherung wechseln. Hier empfiehlt es sich, den Kunden über Tarif central.option + GKV- Zusatzversicherung oder über eine Anwartschaft auf eine Vollversicherung an die Central zu binden. Mit Ablauf der 3-Jahresfrist kann der Kunde dann in die Central-Vollversicherung wechseln. Ansonsten ändert sich nichts. Selbständige und Beihilfeberechtigte können weiterhin sofort für eine Central-Vollversicherung gewonnen werden. Im Zusatzversicherungsbereich ist private Vorsorge wichtiger denn je. 8. Was empfehle ich Angestellten, die noch nicht 3 Jahre über der JAEG verdienen? 9. Ich habe vor kurzem einen Kunden, der nach alter Gesetzeslage freiwillig versichert war, für eine Central- Vollversicherung gewinnen können. Der Kunde erfüllt die neue 3-Jahresregelung jedoch noch nicht. Muß der Kunde in der GKV bleiben? 10. Können Personen, die zum (nach alter Regelung) versicherungsfrei werden, noch in die private Vollversicherung wechseln? 11. Was ist, wenn zwischenzeitlich Versicherungspflicht eintritt und die Jahresarbeitsentgeltgrenze dann erneut überschritten wird? 12. Wie sind Elternzeiten zu berücksichtigen? Hier empfiehlt es sich, die Kunden über Tarif central.option + GKV-Zusatzversicherung oder über eine Anwartschaft auf eine Vollversicherung an die Central zu binden. Mit Ablauf der 3-Jahresfrist können die Versicherten dann in die Central- Vollversicherung wechseln. Das kommt darauf an, wann der Kunde seine Mitgliedschaft bei der GKV gekündigt hat. Ist das Kündigungsschreiben spätestens zum bei der GKV eingegangen, ist der Wechsel zur Central nicht gefährdet (Vertrauensschutz bis zur ersten Lesung des Gesetzesentwurfs im Bundestag). Ist die Kündigung jedoch erst nach dem bei der GKV eingegangen, ist der Wechsel nach neuer Gesetzeslage nicht mehr möglich. NEIN, diese Personen fallen bereits unter die neue 3-Jahresregelung. Bereits policierte Anträge müssen aller Voraussicht nach rückabgewickelt werden. Mit dem Zeitpunkt des erneuten Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze beginnt die 3-Jahresregelung von neuem. dem Gesetzesentwurf nicht zu entnehmen (vermutlich begründet die Inanspruchnahme einer Elternzeit auch zukünftig keine Versicherungspflicht) 2 / 6

3 Einführung eines Basistarifs in der PKV 1. Wann wird der Basistarif eingeführt? Ab dem 1. Januar 2008 müssen alle PKV-Unternehmen, die Vollversicherungen vertreiben, auch einen verbandseinheitlichen Basistarif anbieten. 2. Wer kann den Basistarif abschließen bzw. in den Basistarif wechseln? 3. Wie sehen die Leistungen im Basistarif aus? 4. Wie hoch sind die Prämien im Basistarif? 5. Warum wird der Basistarif eingeführt? Für den PKV-Basistarif gibt es einen Kontrahierungszwang. Unabhängig vom Gesundheitszustand können somit alle freiwillig GKV- Versicherten ohne Risikozuschlag in den Basistarif der PKV wechseln (zur Begrenzung des Risikos für einzelne PKV-Unternehmen wird ein PKV-weiter Risikoausgleich geschaffen). Ehemals PKV-Versicherte, die aktuell über keinen Versicherungsschutz verfügen (die also weder GKV- noch PKV-versichert sind) haben das Recht, sich im Basistarif wieder privat zu versichern. PKV-Bestandsversicherte können ebenfalls in den PKV-Basistarif wechseln. Dies kann z.b. unter Prämiengesichtspunkten im Alter sinnvoll sein (Basistarif tritt an Stelle des jetzigen Standardtarifs). Der Basistarif ermöglicht eine Grundabsicherung auf GKV-Niveau. Selbstbeteiligungsstufen in Höhe von 0?, 300?, 600?, 900? und 1.200? bieten Flexibilität. Die Ergänzung des Versicherungsschutzes über Zusatzbausteine ist grundsätzlich zulässig. Für diese ist aber i.d.r. eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Die Prämien für den Basistarif ergeben sich wie üblich in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht, wobei für den Basistarif keine Risikozuschläge erhoben werden. Die Prämie für den Basistarif wird zudem auf den durchschnittlichen GKV-Höchstbeitrag begrenzt. Würde die Bezahlung einer solchen Prämie Hilfebedürftigkeit im Sinne von SGB II oder SGB XII auslösen, stellen weitere Regelungen sicher, daß die Betroffenen nicht finanziell überfordert werden (zunächst Halbierung der Prämie, dann können weitere Zuschüsse beantragt werden). Ziel des Gesetzgebers war es, den Wettbewerb unter den privaten Krankenversicherern zu verstärken, indem Versicherte bei einem PKV-Wechsel zukünftig einen Teil ihrer Rückstellungen mitnehmen können. Über den Basistarif wird hierzu eine einheitliche Bezugsgröße geschaffen. Es werden nämlich ab dem genau diejenigen Alterungsrückstellungen mitgegeben, die im Basistarif gebildet wurden (bzw. bei einer Versicherung im Basistarif gebildet worden wären). Zudem wird über den Basistarif sämtlichen freiwillig Versicherten unabhängig von ihrem Gesundheitszustand die Möglichkeit eingeräumt, in die PKV zu wechseln. Schließlich soll allen nichtversicherten Personen über den Basistarif wieder Versicherungsschutz ermöglicht werden. 3 / 6

4 6. Welche Chancen ergeben sich durch die Einführung des Basistarifs? 7. Welche Risiken ergeben sich durch die Einführung des Basistarifs? 8. Ab wann und in welchem Umfang können zukünftig Alterungsrückstellungen bei einem PKV-Wechsel mitgenommen werden? 9. Können die bisherigen Tarife weiterhin angeboten werden? Für den Basistarif besteht ein Kontrahierungszwang. Alle freiwillig Versicherten können demnach unabhängig von Ihrem Gesundheitszustand in die PKV wechseln (ohne Risikozuschlag im Basistarif). Auch der Abschluß von Zusatztarifen zum Basistarif ist grundsätzlich möglich. Für die Central ergeben sich hieraus sehr gute zusätzliche Vertriebschancen bei Zielgruppen, für die eine?klassische? Vollversicherung derzeit nicht in Frage kommt. Der Basistarif wird zudem für mehr Wettbewerb innerhalb der PKV sorgen. Hierfür ist die Central in einer hervorragenden Ausgangsposition: Mit innovativen Produkten werden wir frühzeitig auf die Gesundheitsreform reagieren. Unser neues Bestandsführungssystem WinCent gibt uns die nötige technische Flexibilität. Mit Investitionen in die Marke werden wir die Bekanntheit der Central weiter steigern. Durch den Kontrahierungszwang (ohne Risikozuschläge) und die Mitgabe von Alterungsrückstellungen werden sich die Prämien in der privaten Vollversicherung voraussichtlich? insbesondere in jungen Altern? erhöhen. Dies gilt für das Neugeschäft, wie auch für den Bestand. Der Umfang der erforderlichen Prämienerhöhung wird vom Alter, dem Geschlecht, der Versicherungsdauer und dem gewählten Tarif abhängen und kann gegenwärtig noch nicht beziffert werden. Für Bestandsversicherte sieht das Gesetz hinsichtlich der Mitgabe von Alterungsrückstellungen eine Übergangsregelung bis 2013 vor, wonach zunächst nur Bestandsversicherte ab Alter 40 einen Teil ihrer gebildeten Rückstellung mitnehmen können. Alterungsrückstellungen können voraussichtlich ab dem (mit Einführung des Basistarifs) bei einem PKV- Wechsel mitgenommen werden. Die Übertragbarkeit gilt nur für Krankheitskostenvollversicherungen und nur in Höhe des Leistungsumfangs des Basistarifs. JA. Der Basistarif stellt lediglich eine zusätzliche Alternative für Neu- und Bestandskunden dar. Weitere Fragen zur PKV 1. Was ändert sich beim Wechsel PKV GKV? 2. Besteht ein Sonderkündigungsrecht in der PKV? Voraussichtlich wenig. Der Wechsel wird nur unter ähnlichen schwierigen Bedingungen verlaufen wie jetzt. Derzeit ist das beispielsweise nur möglich, wenn eine versicherungspflichtige Arbeit aufgenommen wird. NEIN. Durch die Gesundheitsreform werden sich voraussichtlich keine Änderungen beim Kündigungsrecht ergeben. 4 / 6

5 Was ändert sich in der GKV? Quelle: 1. Wird die GKV flexibler? Die Grundleistungen bleiben, wie jetzt schon, überall gleich. Die Kassen können aber verschiedene Zusatzleistungen anbieten. Auch Tarifminderungen durch einen Selbstbehalt sind möglich. Modelle, in denen der Hausarzt der zentrale Ansprechpartner ist, müssen künftig von allen Kassen angeboten werden. 2. Sind künftig Krankheiten von der Behandlung ausgeschlossen? 3. Was ändert sich für chronisch Kranke? 4. Was ändert sich bei Vorsorgeuntersuchungen? Nein. Lediglich Folgeerkrankungen von "unnötigen" Eingriffen wie Piercings, Tattoos oder nicht ärztlich verordnete Schönheitsoperationen können teilweise dem Patienten auferlegt werden. In welchem Umfang steht noch nicht fest. Wer als solcher nicht an Vorsorgeuntersuchungen oder speziellen Chronikerprogrammen teilnimmt, muß gegebenenfalls mehr Zuzahlungen hinnehmen: Die Überforderungsgrenze für Zuzahlungen liegt dann nur noch bei jährlich zwei Prozent des Einkommens statt bei ein Prozent. Wer von den 45- bis 55-Jährigen nicht daran teilnimmt, muß bei einer späteren Erkrankung eventuell mehr zuzahlen. Für sie gilt dann ebenfalls eine Begrenzung der Zuzahlungen von jährlich zwei Prozent statt einem Prozent des Einkommens. Allerdings gilt diese Bonusregelungen bei Krebserkrankungen nur, wenn dort Vorsorgeuntersuchungen auch sinnvoll sind. 5. Was ändert sich für Kinder? Zur Krankheitsvorbeugung empfohlene Impfungen gehören künftig zur Kassenleistung. Auch Mutter-Vater-Kind-Kuren sind künftig eine Regelleistung, auf die es einen Anspruch gibt. 6. Was ändert sich für alte Menschen? Ältere und Pflegebedürftige haben künftig unter anderem einen Rechtsanspruch auf Rehabilitationsmaßnahmen. Für Pflegeheimbewohner und die Mitglieder von Alten-Wohngemeinschaften soll die Pflege und die Versorgung mit Hilfsmitteln verbessert werden. 7. Bleibt die Praxisgebühr? Ja. 8. Was ändert sich am Abrechnungssystem der Ärzte? 9. Was ändert sich für Versicherte, die sehr teure Medikamente bzw. eine aufwendige Untersuchung benötigen? Für den Arzt ändert sich ab 2009 das Abrechnungssystem. Bisher erhält er für jede Behandlung Punkte, die am Quartalsende in einen Geldbetrag umgerechnet werden? je nachdem, wie viel die Ärzte in seinem Bezirk insgesamt ausgegeben haben. Künftig gilt ein fester Preis. Der behandelnde Arzt muß künftig eine Zweitmeinung einholen. Ein zweiter "fachlich besonders ausgewiesener" Arzt muß also die Notwendigkeit der Maßnahme bestätigen. Wie das genaue Verfahren aussieht, steht noch nicht fest. 5 / 6

6 10. Gibt es weiter unterschiedliche Beitragssätze? 11. Erhöhen sich die Kassenbeiträge in 2007? 12. Erhöht sich der Kassenbeitrag durch den Gesundheitsfonds 2009? 13. Ab wann kann auf GKV-Versicherte ein Zusatzbeitrag zukommen? Nein. Mit dem Gesundheitsfonds 2009 wird der Beitragssatz der gesetzlichen Krankenkasse in ganz Deutschland der gleiche sein. Nur die Zusatzbeiträge, die die Kassen erheben dürfen, können unterschiedlich hoch sein. Ja. Bereits jetzt ist klar, daß die Kassen ihre Beiträge erhöhen müssen. Kommt drauf an. Mit dem Fonds gibt es nur noch einen einheitlichen Beitragssatz. Der errechnet sich aus den Kosten, die die Gesamtheit aller Versicherten verursacht, bildet also einen Durchschnittswert. Wer jetzt in einer sehr teuren Kasse ist, wird weniger bezahlen, wer in einer sehr preiswerten ist, mehr. Wie hoch der Beitrag genau liegen wird, kann man derzeit nicht sagen. Mit dem Gesundheitsfonds Allerdings nur, wenn der Kasse die Überweisungen aus dem Fonds nicht ausreichen! Dann kann sie sich zusätzliches Geld über einen Zusatzbeitrag verschaffen. 6 / 6