Diagnostik und Therapie bei Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten

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1 Diagnostik und Therapie bei Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten Jessica Stirnimann Stv. Oberärztin Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin und Metabolismus

2 Einteilung Nahrungsmittelunverträglichkeiten Ortolani C et al. Position paper. Allergy 1999;55:27-45 Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 2

3 Nahrungsmittel- Unverträglichkeiten & Zöliakie Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 3

4 Weltweite Verteilung der Laktoseintoleranz B. Misselwitzet al., United European Gastroenterology Journal, 2013, 1(3) Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 4

5 Entwicklung der Lactase-Expression Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 5

6 Lactoseunverträglichkeit- Pathophysiologie Bei der Laktoseunverträglichkeit wird das Verdauungsenzym Laktase nicht genügend oder gar nicht produziert. Der Laktasemangel kann unterschiedlich ausgeprägt sein. Bei einer Laktoseintoleranz gelangt die Laktose also unverdaut in den Dickdarm und wird dort von Bakterien vergoren. Dieser Vorgang führt zur Bildung von Gasen (> Blähungen) und Wasseraufnahme (> Diarrhoe) im Dickdarm, was zu den typischen Symptomen führt Die Laktoseintoleranz kann angeboren sein oder sich im Laufe des Lebens entwickeln. Sie ist nicht zu verwechseln mit der Kuhmilcheiweissallergie (aktive Immunreaktion/echte Allergie). Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 6

7 Laktose Laktose ist ein Disaccharide aus der Milch von Säugetieren Vorkommen in Milch und vielen verarbeiteten Lebensmitteln, z.b. Wurstwaren, Fleischwaren Brötchen, Backwaren, Torten, Eiscreme Pizza, Süssigkeiten, Süssstofftabletten Suppen, Fertigsaucen, Aufläufe, Kroketten Klösse, Fast-Food-Produkte Bouillon, Streuwürze Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 7

8 Laktose - (Mal)absorption Laktase im Dünndarm HO CH 2 OH O H CH 2 OH O Laktase am Bürstensaum des Darmepithels Laktose Glukose Galaktose OH H O OH OH Jejunum Ileum Colon OH Laktose OH Keine Laktase Laktose Laktase Mangel Laktose Beschwerden: Durchfall Übelkeit Bauchschmerzen Blähungsgefühl CH OH 2 HO O OH OH OH Galaktose CH OH 2 O OH OH OH OH Glukose SCFA: short chain fatty acids Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 8

9 Formen der Laktoseintoleranz Primäre kongenitale Laktoseintoleranz - Autosomal-rezessiv vererbt - Fehlen der Laktase von Geburt an - Säuglinge leiden von Geburt an nach Zufuhr von Muttermich oder Schoppennahrung an schweren Diarrhoen Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 9

10 Formen der Laktoseintoleranz Primäre adulte Laktoseintoleranz - Allmählicher Rückgang der intestinalen Laktaseexpression- und aktivität - Auftreten meist zwischen dem 5. und 20. Lebensjahr - Restaktivität der Laktase bleibt meist vorhanden - Weltweit häufigster erblicher Enzymmangel beim Menschen Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 10

11 Formen der Laktoseintoleranz Sekundäre Laktoseintoleranz - Laktasemangel infolge einer Erkrankung des Gastrointestinaltraktes Ursachen - Infektiöse Enteritis (bakteriell, viral) - Parasitosen - Entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn) - Medikamentöse Enteritis (Zytostatika) - Zöliakie - Schwere Mangelernährung - Bakterielle Überwucherung Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 11

12 Diagnose der Laktosemalabsorption Direkte und indirekte Tests auf Laktaseexpression 1. Dünndarmbiopsie mit Messung der Laktaseaktivität 2. Genetischer Tests Expositionstests 1. H 2 -Atemtest 2. Laktose-Toleranztest Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 12

13 Laktaseaktivität in der Dünndarmbiopsie Wird sehr selten durchgeführt 51 Patienten mit selbstberichteter Lactoseintoleranz Gastroskopie - Lactose-Quick-Test - Duodenalbiopsien H 2 -Atemtest - 37/ 51 Laktosemalabsorption - 2x Zöliakie 98% Besserung unter laktosearmer Diät - 31/ 51 Laktosemalabsorption 83% Besserung unter laktosearmer Diät Fazit: ein schnell durchführbarer, wahrscheinlich aussagekräftiger Test, wenn sowieso eine Gastroskopie geplant ist. Furnari M et al,. J Clin Gastroenterologie Feb;47(2) Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 13

14 Genetischer Test Cytogenetic Location: 2q21.3, which is the long (q) arm of chromosome 2 at position 21.3 Europa: LCT *T nur bei der primären Lactoseintoleranz PCR aus Blut- oder Speichelprobe 100% Assoziation mit Laktase-Persistenz in Finnland 86-98% Assoziation in anderen europäischen Populationen (-) teuer (ca CHF) (-) nicht krankenkassenpflichtig (-) nicht überall verfügbar Nicht für alle Menschen aussagekräftig: Ost-Afrika: *G; *G; *G Saudi-Arabien: *G *C Arabische Beduinen: *G Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 14

15 H2-Atemtest Lactose - Sensitivität %, Spezifität % Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 15

16 H2-Atemtest - Durchführung Nüchtern seit 12h vor dem Test in den letzten 1-2 Tagen keine Hülsenfrüchte, keine Laktulose-haltigen Abführmittel keine Antibiotika in letzter Zeit Gute Zahn- und Mundpflege (Verfälschung durch H2- Produktion durch Mundbakterien) nicht Rauchen 12h vor und während dem Test Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 16

17 H2-Atemtest- Auswertung Diagnostisch ist ein Anstieg der H2-Konzentration von mehr als 20ppm (part per million) Falsch positive Resultate möglich, wenn Patienten nicht nüchtern sind oder während des Test rauchen sowie bei Bakterieller Überwucherung (10-40%), Wasserstoffbildung häufig schon früh (vor 90min) Falsch negative Resultate möglich nach Antibiotika-Gabe H2-Non-Producers (1-10%) Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 17

18 Sensitivität und Spezifität von verschiedenen Symptomen im Vergleich zu einem H2-Atemtest Symptom Sensitivität Spezifität PPV NPV Nausea 41% 71% 41% 71% Blähungen 70% 69% 54% 82% Diarrhoe 39% 90% 66% 75% Borborygmi 65% 75% 56% 81% Abdominalschmerzen N = % Frauen 33% H2-AT positiv Altersdurchschnitt 40J 55% 72% 49% 76% Beyerlein L et al., Aliment Pharmacol Ther 2008;27: Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 18

19 H2-Atemtest bei 23-jähriger Patientin mit Laktoseintoleranz Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 19

20 Laktosetoleranztest Belastung mit g Laktose p.o. Glukose im Blut z.b. 0, 30, 60, 90, 120 Malabsorption: Anstieg <1.1 mmol/l Detailliertes Protokoll der Beschwerden Cave - Diabetes mellitus - Bakterielle Überwucherung - Magenentleerungsstörungen Sensitivität: 75% Spezifität: 94% Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 20

21 Vergleich der verschiedenen Tests H2-Atemtest Laktosetoleranztest Gentest Laktaseaktivität in der Dünndarm Bx Testprinzip Bildung H2 nach Lactosebelastung in der Ausatemluft Fehende Erhöhung des BZ nach Lactosebelastung 13910C/T- Polymorphismus Cut off > 20 ppm in 3h < 1.1 mmol/l in 3h C:C13910 Lactase nonpersistence Falsch positiv Falsch negativ Beschleunigte GI- Passage SIBO Non-H2-Producers Nach Antibiotikagabe Magenentleerungsstörung Pathologische Glucosetoleranz BZ-Schwankungen Bei Europäern selten (<5%) Sekundäre Lactoseintoleranz Bestimmung Lactaseexpression in der Biopsie <17-20 IU/g selten Schwankende Enzymexpression Symptomerfassung Kommentar möglich möglich nein nein Methode der Wahl zur Erfassung der Lactoseintoleranz Selten bei schlechter Sensitivität und Spezifität invasiv Kosten gering am geringsten hoch am höchsten Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 21

22 Behandlung der Laktoseintoleranz Verminderung der Beschwerden 1. Laktosearme (nicht freie) Diät - Meist ist die Einnahme von etwa 8-10 g Lactose/Tag ohne Beschwerden möglich 2. Substitutuion mit lactasehaltigen Enzympräparaten - als Tabletten zur Mahlzeit - z.b. Lactigest enthält ein natürliches Enzym aus Aspergillus oryzae - 1 Kautabl. Lactigest enthält 60mg Tilactase und vermag etwa 5g Lactose zu spalten - Einnahme mit der Nahrung vermischt Verminderung von Spätfolgen Osteoporose - ggf. Substitution von Calcium und Vitamin D3 Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 22

23 Nahrungsmittel- Unverträglichkeiten & Zöliakie Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 23

24 Fructoseintoleranz/Fructosemalabsorption betrifft 15% bis zu 33% der Bevölkerung Ursache: defekter Fructosetransfer aus dem Darminneren in die Zellen Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 24

25 Nicht Verwechseln (!): Hereditäre Fructoseintoleranz Pathomechanismus Fructose- Malabsoption Störung des GLUT-5- Transporters Hereditäre Fruktoseintoleranz Defekt des Enzyms Fruktose-1-Phosphat- Aldolase (Aldolase B) Häufigkeit 15-30% der Bevölkerung 1 von Neugeborenen Diagnostik H2-Atemtest Gentest Ernährungstherapie Fructosearme Erährung (nach individueller Toleranzschwelle) Lebenslange fruktosefreie Ernährung Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 25

26 H2-Atemtest bei Fuctoseintoleranz Belastung mit 25g Fruktose p.o. H2 in Atemluft z.b. 0, 30, 60, 90, 120, 150, 180 Malabsorption: Anstieg >20 ppm Detailliertes Protokoll der Beschwerden Cave - Bakterielle Überwucherung - Non-Hydrogen-Producers Wichtig: Vor Durchführung des Fruktose-H2-Atemtests muss sichergestellt sein, dass keine hereditäre Fruktoseintoleranz vorliegt! (betrifft insbesondere Säuglinge und Kleinkinder) Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 26

27 Negativer Fructosetest bei 65-jähriger Patientin Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 27

28 Positiver Frukose-H2-Atemtest Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 28

29 Verschlimmerung der Symptome durch Zuckeralkohole Sorbit/Sorbitol Mannit Xylit Maltit Laktit Isomalt Mechanismus Zuckeralkohole konkurrieren mit Fruktose um den GLUT-5-Transporter und können Symptome einer Fruktosemalabsorption so verstärken Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 29

30 Therapiemöglichkeiten Ernährungstherapie 1. Karenzphase (2 bis max. 4 Wochen) 2. Testphase (6-8 Wochen) - Steigerung der Mengen an frukosehaltigen Lebensmitteln bis zur individuelle Verträglichkeitsdosis - Verbesserung der Fructoseaufnahme im Dünndarm durch gleichzeitige Einnahme von fett- und eiweissreichen Nahrungsmitteln (durch Verlangsamung der Transitzeit) - Fruktose kann auch in Kombination mit Glucose besser aufgenommen werden (GLUT-2 Transporter) Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 30

31 Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 31

32 Therapiemöglichkeiten Medikamentöse Therapie - Keine wirklich etablierte Therapie - Präparate mit dem Enzym Xylose Isomerase können für «Notfälle» (Essen im Restaurant..) eingenommen werden (Umwandlung der Fructose im Dünndarm in Glucose) Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 32

33 Nahrungsmittel- Unverträglichkeit & Zöliakie Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 33

34 Histaminintoleranz Betrifft 1-3% der Bevölkerung Betrifft deutlich mehr Frauen als Männer Wird als Pseudoallergie bezeichnet, da die Histaminintoleranz allergieähnliche Symptome hervorruft, ohne dass sie immunologisch vermittelt sind Definition Ungleichgewicht zwischen exogen zugeführtem oder endogen gebildetem/ freigesetztem Histamin und dem enzymatischen Histaminabbau Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 34

35 Abbau von Histamin Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 35

36 Symptome der Histaminintoleranz Organ Haut Gastrointestinaltrakt Zentrales Nervensystem Kardiovaskuläres System Atemwege Urogenitaltrakt Symptome Flush Urtikaria Juckreiz Nausea/Vomitus Bauchschmerzen Meteorismus Diarrhöen Kopfschmerzen Schwindel Hypotonie Tachykardie Herzrhythmusstörungen Nasale Obstruktion Fliessschnupfen Dysmennorrhoe Deutsches Ärzteblatt, Jg. 103, Heft 51-52, 25.Dezember 2006 Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 36

37 Laboranalytische Diagnosemethoden Histaminkonzentration im Blut DAO-Konzentration im Blutplasma oder Blutserum Direkte Bestimmung der DAO Aktivität in Serum oder Plasma (D-HIT) Molekulare Diagnostik/Gentests Methylhistamin im Urin Histamin im Stuhl Keine zuverlässige Aussagekraft, da ständige Schwankungen Keine zuverlässige Aussagekraft über die tatsächliche Enzymaktivität im Darm Eher experimentell, fehleranfällig und teuer?? Aussagekraft fraglich HIT meist erworben, selten bestehen genetische Defekte Welche Gendefekte wie grosse Krankheitsrelevanz haben, ist noch nicht ausreichend geklärt Sehr teuer Methylhistamin = Abbauprodukt von Histamin Erhöhte Werte können viele Ursachen haben (Allergien > vermehrte Histaminfreisetzung, Mastzellerkrankungen) Keine Aussagekraft Erhöhte Werte können viele Ursachen haben, nicht spezifisch für eine Histaminintoleranz, daher keine Aussagekraft Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 37

38 Medikamentöse Therapiemöglichkeiten Abbauförderer von Histamin - Enzymsubstitution mit Diaminoxidase (Daosin) - aus Schweineniere gewonnener Proteinextrakt, der reich an Diaminoxidase (DAO) ist - Anwendung: 2 Kapseln werden zirka 30 Minuten vor Beginn der Nahrungsaufnahme eingenommen, so dass sich die DAO im Verdauungstrakt verteilen kann. So kann das eingenommene Histamin bereits in der Nahrung teilweise abgebaut wird, noch bevor es vom Körper aufgenommen werden kann. - Vitamin C, Kupfer und Vitamin B6 sind wichtige Cofaktoren der Diaminoxidase, welche Histamin abbaut und können ergänzend zugeführt werden. - Limitation: Daosin ist wirkungslos gegen aus Mastzellen freigesetztes körpereigenes Histamin, das im durch Allergene, durch unverträgliche Medikamente oder durch Histaminliberatoren freigesetzt wurde, da es nur im Darm wirkt. - Bislang keine aussagekräftige Studien über die Wirksamkeit der Enzymersatztherapie Mediatorhemmer - Antihistaminika (H1- und H2-Blocker) - Anwendung: mindestens doppelte therapeutische Dosis zur Unterstützung über drei bis vier Wochen sowie prophylaktisch Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 38

39 Medikamente als Histaminquellen Histamin liberierende Wirkstoffe Schmerzmittel: Opioide, Diclofenac, Indometacin, Flurbiprofen Naproxen, Ketoprofen, Mefenaminsäure, ASS Muskelrelaxantien: Alcuronium, Suxamethonium Iodhaltige Röntgenkontrastmittel Mukolytika: Acetylcystein Antitussiva: Codein DAO-hemmende Wirkstoffe Schmerzmittel: Metamizol Antihypertensiva: Dihydralazin, Furosemid Antirheumatika: Acemetacin Antiasthmatika: Aminophyllin, Theophyllin Antiarrythmika: Propafenon, Verapamil Antibiotika: Amphotericin B, Polymyxin B Psychopharmaka: Diazepam, Amitriptylin, Haloperidol Psychopharmaka: Barbiturate Lokalanäthetikum: Prilocain Heparine Antibiotika: Clavulansäure, Isoniazid, Chloroquin Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 39

40 Take home Messages Nahrungsmittelunverträglichkeiten Nahrungsmittelallergien Bluttests (inkl. IgG, IgG4, IgE ) werden nicht empfohlen, auch Hauttests (Pricktests) haben keine Aussagekraft bei Nahrungsmittelunverträglichkeiten Anamnese und Ess-Beschwerdeprotokoll häufig die beste diagnostische Möglichkeit zur Diagnose einer Nahrungsmittelintoleranz, laborchemische Tests haben häufig wenig Evidenz Ausnahme: H2-Atemtest bei Lactoseunverträglichkeit Gute Ernährungstherapie die beste Therpieform, medikamentöse Enzymsubstitution nur in Ausnahmefällen (Restaurantbesuche.) sinnvoll Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Jessica Stirnimann 40