Bauchschmerzen und Ernährung - Eine Diät?

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1 Bauchschmerzen und Ernährung - Eine Diät? Susanne Schibli Pädiatrische Gastroenterologie

2 Nahrungsmittel-Intoleranz immunologisch vermittelt Nicht immunologisch vermittelt IgEvermittelt Nicht IgEvermittelt Autoimmun toxisch Biogene Amine Zucker Maldigestion Kuhmilchprotein-Allergie Spezifische Allergien Histamin- Intoleranz Lactoseintoleranz Fructose- Malabsorption Weizen Allergie Zöliakie Non Celiac Gluten Sensitivity

3 Kuhmilch-Intoleranz Kuhmilchprotein-Allergie Entzündliche Enteropathie, Motilitätsstörung Lactose-Intoleranz Maldigestion IgE-vermittelt Sofortreaktion Innert Min - 2 Std. Urtikaria Angiödem Stridor, Dyspnoe Akutes Erbrechen Anaphylaxie FPIES (Enterocolitis) Nicht IgE-vermittelt Spätreaktion Innert Std. - Tage Oft chronisch, unspezifisch Ekzem Gastrointestinal: Therapierefraktärer Reflux Koliken, Schreien Gedeihstörung Diarrhoe (blutig) Bauchschmerzen Eosinophile Oesophagitis Symptome abhängig von eingenommener Menge Beginn nach min Flatulenz Geblähtes Abdomen Bauchschmerzen Diarrhoe (wässrig)

4 Kuhmilchprotein-Allergie Auftreten in allen Altersgruppen, am häufigsten Säuglinge 2.5-7% der Säuglinge, <1% der Kinder >6 J Häufigste Nahrungsmittelallergie bei Kindern <3 J Bei grösseren Kindern mit unspezifischer Präsentation Symptombeginn oft bereits im Säuglingsalter Häufiger bei Neurodermitis, Asthma, familiärer Atopiebelastung Auftreten auch bei vollgestillten Säuglingen möglich Kuhmilcheiweiss aus mütterlichem Essen geht in Muttermilch über Dosisabhängig: häufig nach Umstellung auf Säuglingsmilch Gelegentlich bei Säuglingen nach schwerer Gastroenteritis Ludman, BMJ 2013; 347. Jones, JPGN 2011; 52. Caffarelli, It J Ped 2010; 36.

5 Kuhmilchprotein-Allergie Prävalenz von Eltern überschätzt! Somit Diagnostik sehr wichtig! Günstige Prognose, häufiges Verschwinden im Kindesalter IgE vermittelt Typische Anamnese IgE, Rast, Prick-Test Verschwinden der Allergie Nicht-IgE vermittelt Symptome oft unspezifisch Keine guten Allergie-Marker (ev. Patch-Test) Zeichen eines intestinalen Blut- oder Eiweissverlustes - Blutbild, Eisenstatus, Albumin - Stuhl: okkultes Blut, α1-antitrypsin, ev. Calprotectin Ansprechen auf Eliminationsdiät Belastungstest (wenn möglich DBPC) >50% im Alter von 5 J >90% im Alter von J

6 Ernährung bei Kuhmilchprotein-Allergie Säuglinge (<12 Monate) Extensiv hydrolysierte Milchen, AS-basierte Milchen Soja-basierte Säuglingsmilch nicht empfohlen, ggf. > 6 Monate Bei gestillten Kindern: Kuhmilchfreie Ernährung der Mutter Beikost gemäss allgemeinen Empfehlungen (ohne Kuhmilch) Auf versteckte Milchquellen achten! Ernährungsberatung empfohlen Kleinkinder, Schulkinder Soja-Milch (cave Kreuzreaktion), Reis-, Dinkel-, Hafermilch Cave: auf genügende Calcium- und Vit D Zufuhr achten! (Auch bei stillenden Mütter unter Diät!)

7 Hydrolysierungsgrad Kuhmilch-basierter Säuglingsmilchen Allergieprävention Therapie bei Kuhmilcheiweiss-Allergie Teuer! Krankenkasse: kostenpflichtig < 1 J Zunächst immer ehf AAF, nur wenn Intoleranz mit ehf

8 Lactose-Intoleranz Lactasemangel Lactose Osmotische Diarrhoe Dünndarm Dickdarm Lactase Galactose Glucose H2 CO2 Methan Kurzkettige FS Bakterielle Fermentation

9 Lactose-Intoleranz Kongenitale LI Alactasie Primäre LI Adulte Hypolactasie Sekundäre LI bei Enteropathie Sehr selten! Kongenitale schwere wässrige Diarrhoe Lebensbedrohlich! Sehr häufig! Meist milde Symptome Sehr selten < 5 J. Meistens erst in Pubertät, jungem Erwachsenen-Alter Agostoni, JPGN 2011; 53. Heyman, Pediatrics 2006; 118. In jedem Alter Häufiger bei Kindern (v.a. Säuglingen) Verschwindet nach Abheilung Zöliakie Postenteritisches Syndrom (v.a. Säuglinge <3 Monate) Giardiasis Bacterial Overgrowth Morbus Crohn

10 Primäre Lactose-Intoleranz Genetisch determinierte Down-Regulation der Lactase 70% der Weltbevölkerung, grosse geographische Unterschiede Skandinavien 2%, Mitteleuropa 15-25%, Südeuropa 60%, Afroamerikaner 80%, Südostasien 100% Beginn der Symptome in der Regel mild, über Jahre zunehmend, seltener akuter Beginn. Grosse inter-individuelle Variabilität. Alter bei Symptombeginn unterschiedlich je nach Ethnie Kaukasier: in Pubertät, jungem Erwachsenenalter, praktisch nie < 5 Jahre Afroamerikaner, Asiaten, Mexikaner: 20% < 5 Jahre Rest-Aktivität bleibt vorhanden. Adaptation der Colon-Bakterien durch regelmässige Einnahme von Milch Curry, Nature 2013, Aug 1;500:

11 Diagnostik Lactose-Intoleranz Empirischer Auslassversuch 2 Wochen streng lactosearm Bei Ansprechen schrittweises Einführen von kleinen Mengen (individuelle Toleranzschwelle) Cave: Placeboeffekt der Diät, Calciummangel Ggf. Bestätigung mit Gentest, H2-Test H2- Atemtest Standardisierte Protokolle (2g/kg, 25-50g) Mass für Lactase-Aktivität Lactosegehalt Kuhmilch 4.8 g / 100ml Jogurth 3.4 g / 100ml Rahm 3.1 g / 100ml Frischkäse bis 3 g / 100g Weichkäse < 1 g / 100g Hartkäse 0 Butter 0.6 g / 100g Gentest (C/T-Polymorphismus, Position ) Keine Aussage über Lactase-Aktivität Bei jungen Kindern nicht sinnvoll

12 Fructose in allen Formen Steigender Verzehr von Fructose und Fructanen Signifikanz: Fructosemalabsorption Irritable bowel syndrom: Induktion von Symptomen Rolle in Pathogenese von Adipositas (USA), NAFDL Definitionen Fructose Saccharose Fructane Inulin FOS, GOS Polyole FODMAPs Monosaccharid Disaccharid (Fructose + Glucose) Polymere (Oligosaccharide, Polysaccharide) Subgruppe der Fructane Fructooligosaccharide, Galactooligosaccharide Zuckeralkohole (Sorbitol, Mannitol) fermentierbare Oligo-, Di-,Monosaccharide und Polyole

13 Fructose-Malabsorption ( hereditäre Fruktoseintoleranz) Physiologischer Zustand Sehr häufig, v.a. Kleinkinder Limitierte Absorptionskapazität von Fructose GLUT5 spezifischer Fructose Transporter Verminderte Absorption Erhöhung des osmotischen Load Bakterielle Fermentation Blähungen, Bauchschmerzen, Diarrhoe Jones, JPGN 2011; 52. Gibson, Aliment Pharmacol Ther 2007;25.

14 Diagnostik Fructose-Malabsorption Anamnese Verdächtige Nahrungsmittel Früchte, Fruchtsäfte, Süssgetränke Honig, Sorbit, Fruchtsaftkonzentrat Empirischer Auslassversuch 2 Wo konsequent, schrittweise Einführen (Toleranzschwelle) H2-Atemtest mit Fructose Nicht standardisiert, unterschiedliche Toleranzschwelle Objektivieren der subjektiven Befunde Ernährungsberatung

15 Histamin-Intoleranz DAO (Diamine Oxidase) Intestinale Aktivität reduziert bei HIT Histaminreiche Nahrungsmittel höhere Konzentration Histamin-receptor mediated symptoms: Flush, Kopfschmerzen, Urtikaria GI-Symptome: Bauchschmerzen, Diarrhoe, Flatulenz Diagnostik bei Erwachsenen DAO-Spiegel reduziert (< 10 U/ml) Ansprechen auf histaminarme Ernährung Maintz, Am J Clin Nutr 2007;85.

16 Histaminarme Ernährung Histaminreiche Nahrungsmittel Käse (gereift) Fleisch, Wurst Fisch (insbesondere Konserven) Rotwein Schwarzer Tee, Essig, Hefe Histaminliberatoren Obst (Zitrusfrüchte, Erbeeren ) Gemüse (Tomaten, Zwiebeln ) Schokolade

17 Evidenz für Histamin-Intoleranz bei Kindern 394 Kinder mit Bauchschmerzen 31 Kinder: histaminreiche Ernährung und DAO < 10U/ml 16/31 Kinder: klinisches Ansprechen auf Diät 7/16: DBPC orale Histaminbelastung (1mg/kg) 1 Kind mit eindeutigen Symptomen nach Histaminbelastung Sehr variable DAO-Spiegel (alle Kinder mit Spiegel <10 und >10) Kein allgemeiner Konsens betr. Diagnose, bei Kindern umstritten!

18 Gluten Intoleranz (Gluten-related disorders) Zöliakie Immunologisch vermittelt Zöliakie typische Symptome Erhöhung der Zöliakiespezifischen AK (EMA, TTG) Typische Veränderungen in Dünndarmbiopsie Genetische Disposition vorhanden (HLA-DQ2/DQ8 positiv) Non Celiac Wheat Sensitivity Expert-Opinion: diagnostische Kriterien Symptome getriggert durch Gluten TTG und EMA-AK nicht erhöht Biopsie: keine klassische Zottenatrophie Gliadin-AK variabel HLA-DQ2/DQ8 variabel Keine Biomarker verfügbar Pathomechanismen: 1. Intoleranz auf andere Komponenten 2. Abnormitäten in Darmpermeabilität und innate immunity Sapone, BMC Med 2012, 10.

19 Non Celiac Wheat Sensitivity Gibt es diese Entität? Kontrovers beurteilt In den 1980iger beschrieben, aktuell wiederentdeckt Grosses Spektrum GI und neurologischer Symptome Overlap mit IBS (Gliadin, schwer verdauliche Kohlenhydrate?) Overlap mit neuropsychiatrischen Erkrankungen (Autismus, Schizophrenie, ADHD) Fragen: Häufigkeit (0.5-6%?), dauerhaft?, strikte Diät? Problematik: keine Biomarker, häufige Selbstdiagnosen Carroccio, Am J Gastro 2012, Dec 107. Catassi, Nutrients 2013; 5.

20 Bauchschmerzen und Ernährung Nahrungsmittel-Intoleranzen sind nicht selten bei Kindern und Jugendlichen mit Bauchschmerzen Klar definierte Krankheitsbilder (Zöliakie, Kuhmilchallergie ) Induktion von Symptomen bei IBS durch verschiedene Nahrungsmittel (Fructose, Fructane, Gluten, Lactose ) Prävalenz von Eltern häufig überschätzt! Diäten erhöhen Risiko für Fehlernährung! Bei Kuhmilchallergie und Lactoseintoleranz Calcium und Vitamin D Einnahme überprüfen! Einbezug der Ernährungsberatung empfohlen!