Milch: Mythen und Facts

Transkript

1 Programm Milch Mythen und Facts? Johannes Spalinger Kinderspital Luzern Kinderärztefortbildung Kuhmilch wichtiger Nahrungsbestandteil Kuhmilch Kuhmilch nicht Getränk sondern Nahrungsmittel: Nahrungsprotein mit hoher biologischer Wertigkeit gut verwertbare Kohlenhydrate leicht verdauliche Fette wichtige Quelle für: Mineralien (Ca, Ph) Vitamine (A, B12 ) Zusammensetzung Milch Value per 100 ml Human breast milk Cow s milk (full fat milk) Energy Carbohydrate: lactose Protein whey to casein ratio kcal g g : :80 Infant formula whey casein Fat g Iron Zinc Folate Vitamin C Sodium (Na) Vitamin D Calcium Phosporus Michaelson KF et al. Nestle Nutr Workshop 2007;26: Kuhmilch < 12 Monaten reine Kuhmilch* wird bei Kleinkindern unter 12 Monaten nicht empfohlen! Kuhmilch Mythen und Facts? Kontroverse Themen Ungenügende Versorgung mit: Vitamin E Eisen essentiellen Fettsäuren Zuviel an: Protein Natrium / Kalium Kuhmilch (nicht adaptiert) Casein Anteil Magenentleerung * Vollmilch oder Drinkmilch Kuhmilch und... Säuglingskoliken Eisenmangel Anämie Risiko Diabetes mellitus Typ 1 Autism spectrum disorders (ASD) American Academy of Pediatrics 2003 johannes.spalinger@luks.ch 1

2 Säuglingskoliken Säuglingskoliken: Stillen vs. Formulamilch Klassische Definition* (Wessel) Ursache Säuglingskoliken Episoden mit exzessiven Schreien > 3 Stunden > 3 Tage pro Woche Während 3 Wochen Alter 2 Wo 6-12 Wochen Funktionell Organisch Schreiverhalten gestillte vs. ungestillte Säuglinge Definition heute: Episoden mit exzessiven unstillbaren Schreien Anspannung Unruhe Alter 2 Wo 6 Wochen Mögliche organische Ursachen ZNS - Störungen Infektionen (HWI, Otitis media, Viren) Trauma (FK, Corneale Verletzungen, MISSHANDLUNG GI-Trakt: Obstipation, Inguinalhernie, Kuhmilchproteinallergie 23% aller Säuglinge haben Säuglingskoliken kein Unterschied Koliken gestillt vs. nicht gestillt Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156: Säuglingskoliken bei Kuhmilchproteinallergie Hypothese: Interaction of inflammatory cells (mast cell, eosinophils) with the enteric nervous system influence intestinal motility... Säuglingskoliken beim Gestillten Ursache Kuhmilchproteinallergie? Kuhmilchproteinallergie assoziierte Motilitätsstörungen Bei 5 15% der Säuglinge bestehen Symptome im Zusammenhang mit der Einnahme von Kuhmilchformula: Kuhmilchproteinallergie 2-3% Symptome meist in ersten 4 Lebensmonaten - Toleranzentwicklung > 90% nach 3 Jahren Salvatore S., et al. Pediatrics 2002;110: Tuokkola J., et al. J Eval Clin Pract 2008;14: Crying duration at baseline (days 1 and 2) and outcome (days 8 and 9) in response to low-allergen and control diets. Hill D J et al. Pediatrics 2005;116:e709-e715 Exklusion allergenen Nahrungsmittel* in der mütterlichen Diät Verminderung Schreiepisoden in den ersten 6 Lebenswochen Schreidauer 2 Stunden pro 48 h *Milchprodukte, Soja, Weizen, Ei, Fisch, Baumnüsse, Erdnüsse Schreidauer bei Formulamilch Hydrolisierungsgrad Kuhmilcheiweiss-basierter Säuglingsformula Preis Intaktes Protein Typ Anfangsnahrung Aptamil, Beba Partielles Hydrolysat phf Daltons Typ HA - Milch Extensives Hydrolysat ehf < 3000 Daltons Typ Pregomin pepti, Alfare, Althera Aminosäuren Formula AAF Typ Pregomin AS Neocate Wechsel auf extensiv hydrolisierte Formulamilch Reduktion Schreidauer um 1 Stunde pro Tag in 1 Woche. Kontrollgruppe: Rückgang der Koliken! Allergenität extensiv hydrolisierte Formula Toleranz Lucassen P.L. et al Pediatrics 2000 johannes.spalinger@luks.ch 2

3 Vorgehen Koliken bei vermuteter Milchproteinunverträglichkeit schwerwiegende Säuglingskoliken und Verdacht einer Kuhmilchproteinunverträglichkeit Gestilltes Kind: Weiterstillen empfehlen Kuhmilch-Elimination für 2 Wochen Ernährungsberatung (Calcium, Vitamin D, Protein) falls keine Besserung nach 2 Wochen Diät stopp Flaschenkind Wechsel auf extensiv hydrolisierte Formula (ehf Bsp Pregomin pepti, Althera, Alfare) Zeitlich limitiert, falls keine Besserung nach 2 Wochen stopp Merke: keine Soja-Milch empfohlen bei Säuglingskoliken Toleranzentwicklung bei Kuhmilchproteinallergie < 12 Monate Extensiv hydroliserter Schoppen (Typ Pregomin pepti) 80% Non IgE- Kuhmilchintoleranz erreichen Toleranz nach 12 Mte ehf + LGG beste Toleranzentwicklcng Extensiv hydroliserter Schoppen + LGG Reisformula Soja Formula Aminosäure Formula Rate of patients acquiring tolerance to oral food challenge after 12 months of exclusion diet with different formulas. Canani R.B, et al. J Pediatrics 2013;163: Pathogenese der Laktosemalabsorption Laktose-Toleranz Laktose Laktase Galaktose + Glukose Formen Laktosemalabsorption kongenitaler Laktasemangel Alaktasie (sehr selten) Laktase-Mangel Colonflora Laktose Methan + CO 2 + H 2 volatile kurzkettigen Fettsäuren Alkohole, Aldehyde, Ketone physiologische Laktosemalaborption primäre adulte Hypolaktasie sekundäre postenteritische genetischer Polymorphismus grosse individuelle Unterschiede meist nicht vor 5. Lebensjahr manifest ethnische Häufigkeitsunterschiede: Skandinavier 2% Kaukasier 20-25% Afroamerikaner 80% Südostasiaten 100% Heyman M. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents Pediatrics 2006;118: bei Säuglingen und Kindern Primäre Laktoseinoleranz ist kein Problem im Säuglings und Kleinkindesalter Downregulation der Laktase-Aktivität ist genetisch determiniert: ab Alter von Monaten bei Nicht-Caucasiern i.d.r. nicht vor 3 Jahren manifest - (LI) im Kindesalter Kleinkinder (Caucasier): primäre kein Problem im Kleinkindesalter Kuhmilch- und Kuhmilchprodukte bis zu 250 ml/d problemlos toleriert bei Caucasiern manifest ab Jahren Agostini C. JPGN 2011;53: LI ab Schulalter: typischen Symptomen: Blähungen Meteorismus bloating Flatulenz Durchfälle Diagnostik Klinik Auslassversuch oraler Belastungstest (Atemtest) Therapie laktosereduzierte Nahrung Laktase-Substitution Agostini C. JPGN 2011;53: johannes.spalinger@luks.ch 3

4 Eisenmangelanämie Eisenmangelanämie Ursachen die Eisenmangel begünstigen tiefer Eisengehalt der Kuhmilch Bioverfügbarkeit: Calcium + Casein hemmen Resorption von Nicht-Häm Eisen okkulte intestinale Eisenverluste bei ca. 40% der Säuglinge unter Kuhmilch (> 460 ml/d) Kuhmilchkonsum bei Säuglingen unter 12 Mte führt zu Eisenmangel über 12 Monate: kein negativer Effekt Beachte: max tägliche Trinkmenge unter 500 ml altersentsprechende Beikost Empfehlung Sullivan P.B. Cows' milk induced intestinal bleeding in infancy. Arch Dis Child 1993; 68: reine Kuhmilch wird im 1. Lebensjahr nicht empfohlen! AAP 2003 Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 1 A cause effect relation with type 1 diabetes mellitus has not been established Studiendesign: 230 Säuglinge mit HLA Disposition für DM Typ 1 und mind. 1 Verwandter 1. Grades mit manifesten DM Typ1. Gruppe 1: voll gestillt + bei Bedarf mit Caseinhydrolysat - Formula ergänzt Gruppe 2: voll gestillt + mit normaler Säuglingsformula ergänzt Aber: In einzelnen Studien wurde auf mögliche Interaktionen zwischen dem täglichen Milchkonsum und der Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 1 bei Individuen mit einer genetischen Veranlagung hingewiesen: Diabetogener Effekt: Begrenzung Konsum auf < 3 Gläser Milch (entsprechend 540 ml/d) im Kindesalter bei Geschwistern von Kindern mit etablierten DM 1 KnipM. Et al. N EnglJ Med 2010;363: Kontroverse ASD Kontroverse ASD Autistic spectrum disorder (ASD) Eltern von Kindern mit ASD suchen komplementär medizinische Massnahmen zur Behandlung ihrer Kinder Beliebte Massnahme Kuhmilch- und glutenfreie Ernährung Methode wurde nie validiert Kein Nachweis der Wirksamkeit und Sicherheit bei Eliminationsdiät kein Zusammenhang zwischen Kuhmilchkonsum und ASD Casein-freie Ernährung kann bei ASD nicht unterstützt werden dennoch wird diese Diät von Eltern häufig gemacht: in dieser Situation ist es wichtig eine genaue Ernährungsanamnese zu erheben um durch eine geeignete Ernährungsberatung einer Fehlernährung vorzubeugen Eltern / Therapeuten / Betreuungspersonen berichten häufig über Verbesserung des Verhaltens unter einer Casein-freien bzw. Gluten freien Ernährung Reichelt KL Adv Biochem Psychopharmacol 1981 Buie T. et al. Pediatrics 2010;125:S johannes.spalinger@luks.ch 4

5 Kuhmilchproteine und Säuglingskoliken Gestillte und Formula ernährte Säuglinge haben gleich häufig Säuglingskoliken Ursache der Säulingskoliken in maximal 5% organisch Bei SCHWEREN Säulingskoliken und Verdacht auf Kuhmilchproteinintoleranz Beim Gestillten Diätrestriktion der Mutter für 14 Tage Beim Nicht-Gestillten - extensiv hydrolisierte Säuglingsformula ist in der Regel kein Problem im Kindesalter Es besteht kein Grund die Laktose einzuschränken, solange die empfohlene Milchmenge von ml/d nicht überschritten wird Genetik (LCT-Test) bei Säugling und Kleinkind ungeeignet, da keine Aussage betreffend noch vorhandener Laktase-Aktivität Eisenmangel und Kuhmilch Kuhmilchkonsum hat einen negativen Effekt auf den Eisenstatus beim Säugling unter 9 12 Monaten, danach kein negativer Effekt mehr zu beobachten: Voraussetzung: Kuhmilchkonsum auf max 500 ml/d beschränkt altersgerechte eisenhaltige Beikost Diabetes mellitus Ein causaler Zusammenhang zwischen Kuhmilchkonsum und Diabetes mellitus Typ 1 konnte nicht hergestellt werden. In verschiedene epidemiologischen Studie konnte kein Zusammenhang zwischen Kuhmilchproteinen bzw. A1/A2 Casein und der Entwicklung eines DM Typ 1 gezeigt werden, selbst bei sehr hohen Milchkonsum. Autism spectrum disorder (ASD) Ein Zusammenahng zwischen ASD und Kuhmilchkonsum konnte nicht nachgewiesen werden johannes.spalinger@luks.ch 5