Notfallversorgung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom im Bundesland Sachsen-Anhalt - Ergebnisse und Konsequenzen einer Umfrage -

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1 Notfallversorgung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom im Bundesland Sachsen-Anhalt - Ergebnisse und Konsequenzen einer Umfrage - Bei der Behandlung von Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom spielen der Zeitfaktor wie auch die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten eine entscheidende Rolle ( time is muscle ). Verfolgt man die aktuelle Literatur und Studienlage, so lässt sich innerhalb der letzten Jahre ein Paradigmenwandel innerhalb der Therapiestrategien erkennen, welche sich auch in den aktuellen Leitlinien und Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie ( veröffentlicht in Z. Kardiol. 93: (004), widerspiegeln. Die primäre Katheterintervention (PCI) hat sich inzwischen zur bevorzugten Behandlungsmethode entwickelt. Im Vergleich zur Thrombolyse ist das Reperfusionsergebnis bei der PCI besser (TIMI-III- Flow 90 versus 60 Prozent), die Letalität um Prozent geringer und die Komplikationsrate deutlich reduziert (Halbierung der Rate an Schlaganfällen, fast keine Hirnblutungen). Es muss allerdings auch bemerkt werden, dass bedingt durch die individuelle Infrastruktur Herzkatheterarbeitsplätze oft nicht zeitgerecht erreichbar sind und dass es präklinisch Situationen gibt, in denen der sofortige Einsatz eines Thrombolytikums indiziert ist. Aus den eben genannten Fakten ergibt sich dann auch die Indikationsstellung zur prähospitalen Lyse. Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie ist sie beim ST-Hebungsinfarkt (nur dieser ist präklinisch diagnostizierbar) gegeben,... wenn eine interventionelle Versorgung erst mit einer >90 min Verzögerung im Vergleich zum Lysebeginn erfolgen kann. Dieses setzt natürlich voraus, dass der Herzinfarkt zweifelsfrei diagnostiziert wurde und dass keine Kontraindikationen zur Lyse vorliegen. Ein fibrinspezifisches Thrombolytikum ist zu bevorzugen. Auf Grund der unkomplizierten Medikamentenapplikation kommen hierfür Tenecteplase (Metalyse ) oder Reteplase (Rapilysin ) in Frage. Als weitere Behandlungsmaßnahmen werden die Gaben von ASS, Heparin und Beta-Blockern genannt. Daraus folgernd bleibt festzustellen, dass die prähospitale Lyse den Stellenwert einer Therapieoption zur Kausaltherapie als alleinige Methode oder aber auch als überbrückendes Verfahren bis zur Durchführung einer Akut-PCI außerhalb des Zeitfensters von 90 Minuten besitzt. In den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie ist lediglich die Zeit vom Stellen der Diagnose bis zum prospektiven Beginn einer interventionellen Behandlung berücksichtigt. Weitere Zeitfaktoren, die den zeitlichen Ablauf der Behandlung beeinflussen, wie: Zeitverzögerung durch verspätete Notarztalarmierung, zeitlicher Ablauf im aufnehmenden Krankenhaus bis zur Durchführung der PCI mit Wiederreöffnung verschlossener Kononargefäße (sogenannte door-to-ballon-time ), sie beträgt durchschnittlich Minuten, sind nicht definiert. Somit obliegt es der therapeutischen Verantwortung und Entscheidung des behandelnden Notarztes sowohl in Beachtung des spezifischen Einsatzes wie auch in Kenntnis regionaler Strukturen, ob er eine Thrombolyse durchführt oder nicht. Oder hat er überhaupt keine Möglichkeiten hierfür? Kann er überhaupt den möglichen Herzinfarkt mittels -Kanal-EKG diagnostizieren? /

2 - - Situation in Sachsen-Anhalt Anspruch und Realität stellen nicht immer eine Einheit dar. Um für unser Bundesland eine Bestandsaufnahme zum aktuellen Stand der Versorgung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom zu erhalten, erfolgte im Monat Mai 004 durch den Vorstand der Arbeitsgemeinschaft in Sachsen- Anhalt tätigen Notärzte (AGSAN) e.v. eine Kontaktaufnahme zu den Ärztlichen Leitern Rettungsdienst bzw. zu den für den jeweiligen Rettungsdienst verantwortlichen Ärzten. Mit einem Fragebogen und der Bitte um Rückantwort wurden alle 3 Rettungsdienstbereiche des Bundeslandes Sachsen-Anhalt kontaktiert. Von den angeschriebenen 3 Rettungsdienstbereichen erhielten wir von 8 Antwort. Somit konnten für ca. 8 Prozent der Bevölkerung des Bundeslandes Aussagen zu den prähospitalen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom evaluiert werden.. Möglichkeit der prähospitalen Infarktdiagnostik mittels Ableitung eines -Kanal-EKG In von 8 Rettungsdienstbereichen (entsprechend 66,6 %) besteht prinzipiell die technische Möglichkeit der prähospitalen Infarktdiagnostik. Entscheidend dabei war, dass mindestens auf einem Rettungsmittel (RTW und/oder NEF) die Möglichkeit der -Kanal-EKG-Ableitung vorhanden ist. Somit verfügt derzeit allerdings ein Drittel der Rettungsdienstbereiche überhaupt nicht über die Möglichkeit der EKG-Diagnostik zur Erkennung des Myokardinfarktes. Das Stellen der (Verdachts-) Diagnose erfolgt hier ausschließlich an Hand klinischer Kriterien mit einer hohen Irrtumswahrscheinlichkeit.. Möglichkeit der prähospitalen Thrombolyse durch Vorhaltung entsprechender Medikamente auf den Rettungsmitteln In 7 von 8 Rettungsdienstbereichen (entsprechend 38,9 %) wird auf den Rettungsmitteln ein Thrombolytikum vorgehalten. In einem zusätzlichen Rettungsdienstbereich werden Thrombolytika lediglich vereinzelt mit der Therapieoption rescue Lyse vorgehalten. Im Falle der Vorhaltung eines Thrombolytikums wurden verwendet: Tenecteplase (Metalyse ) zu 70 Prozent, Reteplase (Rapilysin ) zu 0 Prozent, Alteplase (Actilyse ) zu 0 Prozent (Werte jeweils gerundet). 3. Finanzierungsfragen In keinem der antwortenden Rettungsdienstbereiche ist die Finanzierung dahingehend gelöst, dass die Kostenträger den Leistungserbringern das eingesetzte Thrombolytikum (Kosten ca..000 pro Behandlungsfall) direkt erstatten. 3 der 8 Rettungsdienstbereiche, die über Thrombolytika verfügen, versuchen die Medikamente aus dem (nicht aufgestockten) Arzneimittelbudget der Rettungsdienste zu finanzieren, stoßen dabei jedoch sofort an ökonomische Grenzen. 5 Rettungsdienstbereiche versorgen sich auf Grund persönlicher Absprachen im Austauschverfahren aus den Arzneimittelbeständen der Krankenhäuser und begehen somit einen Arzneimitteldiebstahl zum Wohle der Patienten. 4. Versorgungsgrad der Rettungsdienstbereiche mit interventionellen kardiologischen Arbeitsplätzen mit 4-stündiger Arbeitsbereitschaft In 7 von 8 Rettungsdienstbereichen befinden sich Herzkatheterlabore, welche für Akutpatienten über eine 4-stündige Arbeitsbereitschaft verfügen. Somit bleibt festzustellen, dass sich in nur knapp 40 Prozent der Rettungsdienstbereiche Sachsen-Anhalts Einrichtungen mit interventionellen kardiologischen Arbeitsplätzen befinden. Der Rest der Rettungsdienste ist gezwungen, koronare Notfallpatienten als bereichsübergreifende Primärverlegungen oder nach in eine nicht-spezialisierte Einrichtung als bereichsübergreifende (Intensivtransport) unter Inkaufnahme teilweise langer Verlegungszeiten zu verlegen. /3

3 - 3 - Hierfür sind die Rettungsdienste hinsichtlich der Vorhaltung von Kräften und Mitteln nicht strukturiert. Muss ein Rettungsmittel mit Notarzt für längere Zeit dem ihm zugewiesenen Rettungsbereich verlassen, so ist in der Regel für die Zeitdauer der Abwesenheit des Rettungsmittels die Notfallversorgung in dem jeweiligen Bereich nicht mehr in der durch den Gesetzgeber vorgegebenen Hilfsfrist sicher zu stellen. Dieses ist ein generelles Problem, da es im Zuge der Einführung des DRG- Systems zu einer, durch den Gesetzgeber gewollten, zunehmenden Spezialisierung und Konzentrierung von medizinischen Einrichtungen und Leistungen kommen wird. Es ist damit zu rechnen, dass sich die Zahl von sindikationen deutlich erhöhen wird. 5. Erreichbarkeit der Akutkardiologie in Abhängigkeit des Zeitfaktors und des Ausrüstungsgrades der Rettungsmittel Die Auswertung der Fragebögen ergab die in Tab. dargestellten Ergebnisse. Die kritischen Bereiche, in denen per se die Zentren mit interventioneller Kardiologie nicht in einem Zeitfenster von 90 Minuten erreicht werden können, sind in der Tabelle hervorgehoben. Den en vorgeschaltet ist jeweils eine Primäraufnahme in einem allgemeinen Akutkrankenhaus. Dort erfolgt zunächst eine Erstdiagnostik. Erst nach Sicherung der Diagnose Akuter Myokardinfarkt wird nach telefonischer Vereinbarung und nach erneuter Alarmierung des Rettungsdienstes eine (Intensivtransport!) in eine spezialisierte Einrichtung durchgeführt. Vorhaltung -Kanal-EKG und Thrombolytikum -Kanal-EKG aber kein Thrombolytikum kein -Kanal-EKG und kein Thrombolytikum Rettungsdienstbereiche (n= ) 7 (entsprechend 38,9 %) 5 (entsprechend 7,8 %) 6 (entsprechend 33,3 %) Art der Verlegung zum Herzkatheter mittlere Transportzeit zum Herzkatheter ( in Minuten) Anzahl der Nennungen (n= ) 3 Tab. : Ausrüstungsstand der Rettungsmittel und Erreichbarkeit der Zentren mit interventioneller Kardiologie Ausgehend vom derzeitigen Ist-Stand kann man oben aufgeführter Analyse entnehmen, dass bedingt durch inakzeptable Vorhaltungen 5 der 8 ausgewerteten Rettungsdienstbereiche (entsprechend 7,8 %) per se keine zeit- und sachgerechten Notfallbehandlungen bei Myokardinfarktpatienten durchführen können!!! Damit die Rettungskette bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt in ihrer Funktionalität bestehen kann, sind folgende Voraussetzungen zu erfüllen:. Die (arztbesetzten) Rettungsmittel müssen über die Möglichkeit der Infarktdiagnostik in Form des -Kanal-EKG verfügen. Die Möglichkeit des Stellens der Diagnose Akuter Myokardinfarkt ist die Voraussetzung für eine sachgerechte Akutbehandlung der Patienten wie auch für eine indikationsgerechte Einweisung ohne Zeitverzögerung in eine Einrichtung mit Herzkatheter.. Die eingesetzten Notärzte müssen mit der Diagnostik und Therapie des akuten Myokardinfarktes vertraut sein. Indikationen und Kontraindikationen der einzelnen Verfahren müssen bekannt sein. 4/

4 Einrichtungen der interventionellen Kardiologie müssen ausreichend und möglichst flächendeckend vorhanden sowie arbeitsbereit sein. Sie müssen über 4 Stunden am Tag mit routinierten und erfahrenen Ärzten besetzt sein, da auch die persönliche Erfahrung des Untersuchers wesentlich zum Erfolg einer Behandlung beiträgt. Sie müssen in einer akzeptablen Zeiteinheit erreichbar sein. 4. Die (arztbesetzten) Rettungsmittel müssen durch entsprechende Vorhaltungen mit einem Thrombolytikum ausgestattet sein, welches indikationsgerecht als Therapieoption anwendbar ist. Konsequenzen für die Organisation der Rettungsdienste Derzeit verfügen 33 Prozent der Rettungsdienstbereiche nicht über die apparative Möglichkeit, den akuten Myokardinfarkt überhaupt präklinisch diagnostizieren zu können. Von den Kostenträgern ist zu fordern, dass sie sich bei der Finanzierung der Ausrüstung von Rettungsmitteln nicht gegen den Kauf von -Kanal-EKG Geräten stellen, sondern ganz im Gegenteil, diese Notwendigkeit aktiv unterstützen. Die Ärztlichen Leiter Rettungsdienst bzw. die beauftragten Ärzte für den Rettungsdienst sind aufgerufen, dieses Defizit umgehend zu überwinden. 60 Prozent der Rettungsdienstbereiche haben auf ihren Rettungsmitteln keine Thrombolytika. Die Finanzierung dieser Medikamente ist zu 00 Prozent nicht gesetzeskonform geregelt. Hier ist ebenso dringender Handlungsbedarf gegeben. Träger der Rettungsdienste sind die Gebietskörperschaften. Hinsichtlich der Finanzierung des Rettungsdienstes müssen diese unter Beachtung wirtschaftlicher Gesichtspunkte durch die Krankenkassen in die Lage versetzt werden, ihrem medizinischen Auftrag gerecht zu werden. Das schließt die Übernahme der Medikamentenkosten für Thrombolytika mit ein. Andere Bundesländer wie z.b. das Land Brandenburg könnten hierbei Vorbild sein. In 60 Prozent der Rettungsdienstbereiche befinden sich keine interventionellen kardiologischen Arbeitsplätze mit 4-stündiger Verfügbarkeit. 30 Prozent der Rettungsdienstbereiche Sachsen- Anhalts können entsprechend der zeitlichen Vorgaben der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie eine sach- und zeitgerechte Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom per se nicht gewährleisten!!! Durch generelle Ausrüstung der arztbesetzten Rettungsmittel mit -Kanal-EKG und durch Vorhaltung eines Thrombolytikums ist dieses Problem umgehend zu lösen. In Vorbereitung und Planung der Einführung des digitalen Datenfunks sind von den Trägern der Rettungsdienste und vom Land Sachsen-Anhalt die Voraussetzungen zu schaffen, dass zukünftig auch ein Datentransfer medizinischer Parameter (z.b. EKG) vom Notfallort zu bestimmten Behandlungszentren sowie eine Konsultation dieser möglich sein wird. Praktische Konsequenzen für die Tätigkeit der Notärzte Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt und (noch) stabilen Kreislaufparametern Allgemeine und bewährte therapeutische Maßnahmen wie Gaben von ASS, Heparin, Betablockern, Analgetika und Sauerstoff sind in jedem Fall indiziert. Es sollte nach Möglichkeit eine Direkteinweisung in eine spezialisierte klinische Einrichtung mit dienstbereitem Herzkatheterlabor stattfinden. Bei Transportzeiten von maximal 30 Minuten kann man eigentlich davon ausgehen, dass unter Berücksichtigung einer door-to-balloon-time von 60 Minuten das von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie vorgegebene Zeitfenster von 90 Minuten eingehalten werden kann. Dieses ist sicher eine typische Situation, welche im Bereich größerer Städte gegeben ist. Hier ist die prähospitale Lyseindikation nicht gegeben. Diese Situation ändert sich allerdings dann, wenn ein Herzkatheterlabor erst mit einer erheblichen zeitlichen Verzögerung zu erreichen ist. Unter Beachtung der allgemeingültigen Kontraindikationen ist in derartigen Behandlungsfällen die präklinische Lyse indiziert. Sie ist somit alleinige kausale Therapie oder überbrückende Therapie bis zur Durchführung der interventionellen Kardiologie. /5

5 - 5 - Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt und instabilen Kreislaufparametern Hiermit sind Patienten gemeint, welche in Folge eines akuten Myokardinfarktes einen kardiogenen Schock mit low-output-syndrom und/oder lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen entwickeln. Neben allgemeingültigen therapeutischen Basismaßnahmen und unter Beachtung von Kontraindikationen ist in derartigen Notfallsituationen in jedem Falle eine präklinische Lyse indiziert. Somit muss bemerkt werden, dass die prähospitale Lyse inzwischen auch einen Stellenwert als Notfallmaßnahme (bzw. Notfallmedikament) erlangt hat. Dieses gilt auch für den Einsatz von Thrombolytika im Rahmen der kardio-pulmonalen Reanimation bei Patienten mit akutem Herzinfarkt oder fulminanter Lungenembolie (sogenannte rescue Lyse ). Eine präklinische Infarktdiagnostik ist bei diesen Patienten nicht möglich. Den Gesetzen der Wahrscheinlichkeit folgend ist jedoch bei akutem Herz-Kreislauf-Stillstand (Asystolie oder Kammerflimmern) entweder ein akuter Myokardinfarkt (80 % der Fälle) oder eine fulminante Lungenembolie (0 % der Fälle) zu postulieren. Die Durchführung einer Thrombolyse ersetzt in keiner Weise die Anwendung der Maßnahmen der CPR entsprechend der jeweils gültigen Richtlinien der Fachgesellschaften. Thrombolytika wie Tenecteplase (Metalyse ) und Reteplase (Rapilysin ) besitzen nicht die Zulassung im Rahmen des Einsatzes bei Lungenembolie, da die Hersteller derartige Zulassungsverfahren bisher nicht forciert haben. Den Gesetzen der Pharmakologie folgend sind diese Substanzen bei Patienten mit Lungenembolie mindestens ebenso effizient wie bisher eingesetzte Pharmaka, die für diesen Anwendungszweck offiziell eine Zulassung haben. Im Rahmen des rechtfertigenden Notstandes und der eigenverantwortlichen Therapiefreiheit ist es dem einzelnen Notarzt überlassen, ob er Thrombolytika einsetzt oder nicht. Er muss sich allerdings auch der erhöhten Komplikationsrate (Blutung nach Traumatisierung im Rahmen der Reanimation) bewusst sein. Er sollte weiterhin von der Sinnhaftigkeit der Durchführung der Thrombolyse in der jeweils konkreten Notfallsituation überzeugt sein und nicht die Lyse im Sinne einer Alibi-Therapie ( Wir haben ja alles versucht! ) einsetzen. Abschließende Bemerkungen Diese durch den Vorstand der AGSAN e.v. durchgeführte Umfrage erfüllt nicht die Kriterien einer exakten wissenschaftlichen Abhandlung. Es konnten lediglich 8 der 3 Rettungsdienstbereiche (entsprechend 8 % der Bevölkerung von Sachsen-Anhalt) bewertet werden. Es erfolgten in den ausgewerteten Bereichen Einschätzungen der Gesamtsituation. Spezifische Gegebenheiten der einzelnen Rettungswachen und Notarztstützpunkte sowie die jeweiligen Einsatzfrequenzen und die Häufigkeit der Einsatzindikation Akutes Koronarsyndrom konnten nicht berücksichtigt werden. Dennoch zeigt diese Umfrage erhebliche Defizite bei der präklinischen Diagnostik und Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom auf. Das sind Probleme, auf die Notärzte schon seit langer Zeit hinweisen. Es handelt sich hierbei nicht nur um ein spezielles Problem unseres Bundeslandes, sondern bundesweit sind derartige Missstände zu beobachten. Da der Rettungsdienst der Landeshoheit zugeordnet ist, kann es nur Aufgabe der politisch Verantwortlichen unseres Bundeslandes im Konsens mit den Kostenträgern und mit Beratung durch die Leistungserbringer sein, diese Probleme zu lösen. Gelingt dieses nicht, so müssen sich die Landespolitiker wie auch die Krankenkassen die Frage gefallen lassen, wie sie ihre humanistische Verantwortung gegenüber der Bevölkerung wahrnehmen wollen oder wahrnehmen können. Dr. med. M. Schneider (Halle/Saale)