Kompendium der Psychotherapie

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2 Kompendium der Psychotherapie

3 Tilo Kircher (Hrsg.) Kompendium der Psychotherapie Für Ärzte und Psychologen Mit 52 Abbildungen und 160 Arbeitsmaterialien auf CD-ROM Unter Mitarbeit von Stefanie Losekam 123

4 Prof. Dr. med. Tilo Kircher Ergänzendes Material zu diesem Buch finden Sie auf ISBN ISBN (ebook) DOI / Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. SpringerMedizin Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Monika Radecki, Heidelberg Projektmanagement: Barbara Karg, Heidelberg Lektorat: Barbara Buchter, Neuenbürg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Einbandabbildungen: Jiri Moucka/panthermedia.net Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH Reinhold Schöberl, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier

5 V Vorwort Die Psychotherapie ist integraler Bestandteil der Behandlung psychischer Erkrankungen. Es liegen für die meisten Störungen manualisierte Therapien vor, die in Wirksamkeitsstudien ihre Effektivität bewiesen haben. Die Lehrbücher der Psychotherapie enthalten meist nur Hinweise für das allgemeine therapeutische Vorgehen, die sich in der täglichen Arbeit mit dem Patienten nur nach längerer Erfahrung, Fortbildung und dem Erwerb von Hintergrundwissen umsetzen lassen. Die Manuale und die Studienlage sind kaum mehr überschaubar und bieten für die Anwendung im Alltag wenig Orientierung. Hier setzt das»kompendium der Psychotherapie«an. Es fasst die Kenntnis der psychotherapeutischen Wissenschaft und der klinischen Praxis in einem kompakten Praxisleitfaden zusammen. Für die häufigsten Störungen wurde auf evidenzbasierten, manualisierten Therapien aufgebaut und es wurden leicht verständliche, praxisorientierte Module und Therapieeinheiten ausgearbeitet. Großer Wert wurde darauf gelegt, dass sich diese auch für den Anfänger sofort im klinischen Alltag umsetzen lassen. Um unnötige Überschneidungen mit der bekannten Literatur zu vermeiden und zugunsten einer klaren Praxisorientierung wurde auf umfassende Theorievermittlung bewusst verzichtet. Das»Kompendium«berücksichtigt auch besonders die Belange der stationären psychotherapeutischen Behandlung und integriert die Pharmakotherapie. Für Anregungen der Leser sind die Autoren und der Herausgeber sehr dankbar, bitte richten Sie diese an: oder per Post an den Herausgeber. Tilo Kircher Marburg, im Frühjahr 2012

6 VII Inhaltsverzeichnis 1 Arbeiten mit dem»kompendium der Psychotherapie« Tilo Kircher 2 Grundlagen Tilo Kircher 2.1 Psychotherapeutische Verfahren Setting Äußere Bedingungen Aus- und Weiterbildung Gesprächsführung Therapeutische Haltung Grundprinzipien verhaltenstherapeutischer Gesprächsführung Umgang mit Widerstand Trennung von Entdecken und Verändern Ermutigen von Fragen und Zweifeln Risiken, Nebenwirkungen und Kunstfehler Literatur Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf der beiliegenden CD-ROM Therapeutische Beziehungsgestaltung Karin Silvia Nittel, Thomas Schneyer 3.1 Grundlagen der Beziehungsgestaltung und Gesprächsführung zwischen Therapeut und Patient Besonderheiten des Erstkontakts Der Erste Eindruck Literatur Fallkonzeptualisierung Fritz Mattejat, Kurt Quaschner 4.1 Definitionen und heuristische Arbeitsmodelle Grundlage für die Makroanalyse: das allgemeine bio-psycho-soziale Modell Grundlage für die Mikroanalyse: das klassische funktionale Bedingungsmodell Warum ist eine individuelle Fallkonzeptualisierung wichtig? Wie wird eine Fallkonzeption praktisch erstellt? Kurzzusammenfassung der Diagnostik-Ergebnisse Problemanalyse auf der Makroebene Problemanalyse auf der Mikroebene Therapieplanung Literatur Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf beiliegender CD-ROM

7 VIII Inhaltsverzeichnis 5 Trauerreaktion, Krisenintervention, Suizidalität Stephanie Mehl, Stefanie Losekam 5.1 Besonderheiten in der Interaktion/Beziehung Psychotherapeutisch relevantes Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung Krisen und Belastungssituationen Trauer Suizidalität Evidenzbasierte Grundlagen zur Auswahl der Therapiemodule Psychotherapierelevante Dokumentation Das Zustandsbarometer Diary Card Praktische Therapiedurchführung Modul 5.1: Krisenintervention Modul 5.2: Unterstützende Interventionen bei komplizierter Trauer Modul 5.3: Umgang mit Suizidalität Literatur Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf beiliegender CD-ROM Medikamentenadhärenz Irina Falkenberg 6.1 Besonderheiten in der Interaktion/Beziehung Mögliche Ursachen für Non-Adhärenz Kombination von Pharmakotherapie und psychotherapeutischen Maßnahmen Psychotherapeutisch relevantes Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung Evidenzbasierte Grundlagen zur Auswahl der Therapiemodule Psychotherapierelevante Dokumentation Diagnostik von Non-Adhärenz Diagnostik der Gründe für Non-Adhärenz Praktische Therapiedurchführung Modul 5.1: Allgemeine Strategien zur Adhärenzförderung Modul 5.2: Psychoedukation zur Medikamenteneinnahme Modul 5.3: Arbeit mit Kognitionen Modul 5.4: Adhärenz aufrechterhalten Literatur Folgendes Arbeitsblatt finden Sie auf beiliegender CD-ROM Depression Stefanie Losekam, Carsten Konrad 7.1 Besonderheiten in der Interaktion/Beziehung Psychotherapeutisch relevantes Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung Evidenzbasierte Grundlagen zur Auswahl der Therapiemodule Psychotherapierelevante Dokumentation Das Zustandsbarometer Das ABC-Schema Praktische Therapiedurchführung Modul 5.1: Psychoedukation Modul 5.2: Aktivitätenaufbau und Tagesstrukturierung Modul 5.3: Denkfallen

8 Inhaltsverzeichnis IX Modul 5.4: Denkfallen für»fortgeschrittene« Modul 5.5: Positivtagebuch Modul 5.6:»Bester Freund«-Technik Modul 5.7: Selbstwertaufbau Modul 5.8: Problemlösen Modul 5.9: Gefühle erkennen Modul 5.10: Rückfallprävention Literatur Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf beiliegender CD-ROM Manie, Bipolare Störung Mirjam Stratmann, Carsten Konrad 8.1 Besonderheiten in der Interaktion/Beziehung Psychotherapeutisch relevantes Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung Evidenzbasierte Grundlagen der Auswahl der Therapiemodule Psychotherapierelevante Dokumentation Praktische Therapiedurchführung Modul 5.1: Psychoedukation Modul 5.2: Aktivitätenaufbau und Tagesstrukturierung während depressiver Episoden Modul 5.3: Aktivitätsregulation während hypomaner Zustände Modul 5.4: Denkfallen Modul 5.5: Allgemeine Problemlösestrategien Modul 5.6: Interpersonelle Probleme Modul 5.7: Rückfallprävention Literatur Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf beiliegender CD-ROM Schizophrenie Stephanie Mehl, Dirk T. Leube 9.1 Besonderheiten in der Interaktion/Beziehung Beziehungsaufbau: Allgemeine Prinzipien Besonderheiten im Rahmen der Positiv-Symptomatik der Schizophrenie Besonderheiten im Rahmen der Negativsymptomatik bei Schizophrenie Besonderheiten bei Patienten mit formalen Denkstörungen Schlussbemerkungen in Bezug auf die Krankheitseinsicht Psychotherapeutisch relevante Modelle zur Entstehung und Aufrechterhaltung schizophrener Störungen Evidenzbasierte Grundlagen zur Auswahl der Therapiemodule Psychotherapierelevante Dokumentation Selbstbeobachtungsprotokoll zum Einsatz von Copingstrategien Praktische Therapiedurchführung Modul 5.1: Vermittlung eines entlastenden Störungsmodells und Entpathologisierung der Störung Modul 5.2: Kognitive Umstrukturierung des Wahns Modul 5.3: Bearbeitung von Stimmenhören Module zur Behandlung von Negativsymptomatik Modul 5.5: Rückfallprävention Literatur

9 X Inhaltsverzeichnis Weiterführende Literatur Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf beiliegender CD-ROM Angststörungen: Panikstörung, Agoraphobie, Soziale Phobie Hans Onno Röttgers, Sabine Wittbrock 10.1 Besonderheiten in der Interaktion/Beziehung Psychotherapeutisch relevantes Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung Evidenzbasierte Grundlagen zur Auswahl der Therapiemodule Psychotherapierelevante Dokumentation und Diagnostik Exploration der Ängste Verhaltensbeobachtung Angsttagebuch Erstellung einer Angsthierarchie Praktische Therapiedurchführung Modul 5.1: Psychoedukation Modul 5.2: Aufgaben-Konzentrations-Training bei Sozialer Phobie Modul 5.3: Reizkonfrontationstherapie Modul 5.4: Verhaltensexperimente bei Panikstörung Modul 5.5: Kognitive Therapie Modul 5.6: Funktionalität der Angst Modul 5.7: Rückfallprophylaxe Literatur: Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf beiliegender CD-ROM Zwangsstörungen Hans Onno Röttgers, Peter Düsel 11.1 Besonderheiten in der Interaktion/Beziehung Psychotherapeutisch relevantes Modell zu Entstehung und Aufrechterhaltung Evidenzbasierte Grundlagen zur Auswahl der Therapiemodule Diagnostik und Skalen zur Schwere Y-BOCS Praktische Therapiedurchführung Modul 5.1: Psychoedukation Modul 5.2: Exposition mit Reaktionsverhinderung Modul 5.3: Kognitive Techniken und Gedankenexposition Modul 5.4: Rückfallprävention Literatur Selbsthilfeliteratur Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf beiliegender CD-ROM Qualifizierter Alkoholentzug Gabriel Lacourt, Ulrich Schu 12.1 Besonderheiten in der Interaktion/Beziehung Motivierende Gesprächsführung Die Grundhaltung der Motivierenden Gesprächsführung Die grundlegenden Prinzipien der Motivierenden Gesprächsführung Behandlungsphase Behandlungsphase

10 Inhaltsverzeichnis XI 12.2 Psychotherapeutisch relevantes Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung Evidenzbasierte Grundlagen zur Auswahl der Therapiemodule Psychotherapierelevante Dokumentation Die Entscheidungswaage Dringlichkeits- und Zuversichtsskala Praktische Therapiedurchführung Modul 5.1: Die Kurzintervention Modul 5.2: Psychoedukation Modul 5.3: Aufbau der Veränderungsmotivation Modul 5.4: Verstärkung der Selbstverpflichtung zur Veränderung Modul 5.5: Rückfallprävention Literatur Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf beiliegender CD-ROM Somatoforme Störungen Karin Ademmer 13.1 Besonderheiten in der Interaktion/Beziehung Psychotherapeutisch relevantes Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung Evidenzbasierte Grundlagen zur Auswahl der Therapiemodule Psychotherapierelevante Dokumentation Das Symptom- beziehungsweise Schmerztagebuch Das ABC-Schema Praktische Therapiedurchführung Modul 5.1: Therapeutische Beziehung und Umgang mit Patienten mit somatoformen Störungen Modul 5.2: Psychoedukation Modul 5.3: Umgang mit körperlichen Symptomen Modul 5.4: Umgang mit dysfunktionalem Verhalten und dysfunktionalen Gedanken Modul 5.5: Umgang mit dysfunktionalen Gedanken Literatur Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf beiliegender CD-ROM Borderline-Störung Michael T. Frauenheim 14.1 Besonderheiten in der Interaktion/Beziehung Psychotherapeutisch relevantes Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung Evidenzbasierte Grundlagen zur Auswahl der Therapiemodule Psychotherapierelevante Dokumentation und Diagnostik Wochenprotokoll Verhaltensanalyse Praktische Therapiedurchführung Modul 5.1: Psychoedukation Modul 5.2: Therapeutische Basisstrategien Modul 5.3: Veränderungsstrategien»Wochenprotokoll«und»Verhaltensanalyse« Modul 5.4: Veränderungsstrategie»Kontingenzmanagement« Modul 5.5: Veränderungsstrategie»Problemlösen« Modul 5.6: Veränderungsstrategie»Kognitive Umstrukturierung« Modul 5.7: Veränderungsstrategie»Aufbau von Alternativfertigkeiten (Skills)«

11 XII Inhaltsverzeichnis 14.6 Literatur Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf beiliegender CD-ROM Kognitive Beeinträchtigung im Alter Stephanie Mehl, Maria Seipelt, Christoph Tennie, Karin Ademmer 15.1 Besonderheiten in der Interaktion/Beziehung Ängste bei der Mitteilung der Diagnose einer dementiellen Erkrankung Trauer und Depression Anosognosie Altersunterschied Psychotherapeutisch relevantes Modell zur Behandlung kognitiver Störungen Grundlagen zur Auswahl der Therapiemodule Psychotherapierelevante Dokumentation und Diagnostik Das ABC-Schema Praktische Therapiedurchführung Modul 5.1: Information über kognitive Defizite und dementielle Erkrankungen vermitteln Modul 5.2: Aktivitätenaufbau und Tagesstrukturierung Modul 5.3: Nutzung biografischer Ressourcen Modul 5.4: Umgang mit kognitiven Defiziten Modul 5.5: Kognitive Umstrukturierung belastender Gedanken Modul 5.6: Abschied Literatur Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf beiliegender CD-ROM Anorexia nervosa und Bulimia nervosa Kurt Quaschner 16.1 Besonderheiten in der Interaktion/Beziehung Psychotherapeutisch relevantes Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung Evidenzbasierte Grundlagen zur Auswahl der Therapiemodule Psychotherapierelevante Dokumentation und Diagnostik Gewichtskontrolle Erfassung des Essverhaltens Erfassung gegensteuernder Maßnahmen Erfassung der Stimmung Praktische Therapiedurchführung Modul 5.1: Vorgespräch(e): Klärung der Behandlungsbedingungen Modul 5.2: Kontaktgestaltung und Gesprächsführung Modul 5.3: Gewichtsnormalisierung und Normalisierung des Essverhaltens Modul 5.4: Psychoedukation Modul 5.5: Die Behandlung weiterer spezifischer Essstörungssymptome Modul 5.6: Mittel-/Langfristige Behandlungsstrategien: Veränderung von Selbstbild, Selbstkontrollfähigkeit, sozialer Kompetenz Optionales Modul 5.7: Die Behandlung von komorbiden Störungen Optionales Modul 5.8: Einbeziehung von Familie und Umfeld Modul 5.9: Rückfallprophylaxe Literatur Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf beiliegender CD-ROM

12 Inhaltsverzeichnis XIII 17 Schlafstörungen Ina Kluge, Bernd Kundermann 17.1 Besonderheiten in der Interaktion/Beziehung Psychotherapeutisch relevantes Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung Evidenzbasierte Grundlagen zur Auswahl der Therapiemodule Psychotherapierelevante Dokumentation Das Schlaftagebuch Praktische Therapiedurchführung Modul 5.1: Psychoedukation Modul 5.2: Stimuluskontrolle Modul 5.3:Schlafrestriktive Maßnahmen Modul 5.4: Kognitive Techniken Modul 5.5: Entspannungsverfahren Literatur Literaturanregung zum Thema Entspannungsverfahren Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf beiliegender CD-ROM Stichwortverzeichnis

13 XV Autorenverzeichnis Herausgeber: Prof. Dr. Tilo Kircher Autoren: Ademmer, Karin, Dr. Düsel, Peter, Dipl.-Psych. Falkenberg, Irina, Dr. Frauenheim, Michael T. Kluge, Ina Konrad, Carsten, PD Dr. Kundermann, Bernd, Dr. Dipl.-Psych. Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gießen Licher Straße Gießen Lacourt, Gabriel Leube, Dirk Trond, PD Dr. Losekam, Stefanie, Dipl.-Psych. Mattejat, Fritz, Prof. Dr. Institut für Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin c/o Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Hans-Sachs-Straße 4 8 Mehl, Stephanie, Dr. Dipl.-Psych.

14 XVI Autorenverzeichnis Nittel, Karin Silvia, Dipl.-Psych. Quaschner, Kurt, Dr. Dipl.-Psych. Institut für Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin c/o Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Hans-Sachs-Straße 4 8 Tennie, Christoph, Dr. Wittbrock, Sabine, Dipl.-Psych. Röttgers, Hans Onno, Dr. Dipl.-Psych. Schneyer, Thomas, Dipl.-Psych. Schu, Ulrich, Dr. Seipelt, Maria, Dr. Stratmann, Mirjam

15 1 1 Arbeiten mit dem»kompendium der Psychotherapie«Tilo Kircher 1.1 Literatur Basiswissen Verhaltenstherapie Grundlagen 3 T. Kircher (Hrsg.), Kompendium der Psychotherapie, DOI / _1, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

16 2 Kapitel 1 Arbeiten mit dem»kompendium der Psychotherapie«1 Das»Kompendium der Psychotherapie«ist für Ärzte und Psychologen konzipiert, die sich in Ausbildung befinden oder diese bereits durchlaufen haben und sich fort- und weiterbilden möchten. Die im Kompendium beschriebenen Module können bei stationären, teilstationären oder ambulanten Patienten durchgeführt werden. Voraussetzungen für die Anwendung der Therapiemodule: 1. Es muss beim Patienten eine diagnostische und differentialdiagnostische Abklärung erfolgt sein (u. a. Anamnese, Fremdanamnese, psychopathologischer Befund, körperliche Untersuchung, technische Untersuchungen Laborchemie, EKG, EEG, kraniale Bildgebung, Liquor, etc., ggf. weitere somatische Abklärung). 2. Die Indikation für die Therapieeinheiten aus dem»kompendium«muss von einem hierfür ausgebildetem Facharzt oder Supervisor gestellt werden. 3. Der Therapeut muss psychiatrisches Basiswissen (Gesprächsführung, Anamnese, Symptome, Psychopathologie, Diagnose, Ätiologie, Therapie, Dokumentation, etc.), wie es in den gängigen Lehrbüchern dargestellt ist, beherrschen und praktisch umsetzen können. 4. Die Grundlagen der psychiatrischen Pharmakotherapie müssen beherrscht werden. Diese Punkte setzen die Wissensaneignung aus der Literatur, den Besuch von Fortbildungen, die kontinuierliche und enge Supervision (z. B. täglich auf Station) durch erfahrene Kollegen voraus. Nach einigen Monaten der Stationsarbeit und der intensiven Selbstweiterbildung (Lesen) sollten die meisten Ärzte und Psychologen sich das psychiatrische Basiswissen in Grundzügen angeeignet haben, dann sollten sie mit der supervidierten Psychotherapie beginnen. Die im»kompendium«dargestellten störungsspezifischen Therapien wurden anhand der Kriterien Evidenzbasierung, Kürze der Durchführung und einfache Erlernbarkeit ausgewählt. Es wurde auf die häufigsten Störungen in psychiatrisch-psychotherapeutisch-psychosomatischen Kliniken fokussiert. Weiterhin wurde auf absolute Praxisnähe abgehoben, daher haben die störungsspezifischen Kapitel Manualcharakter. Es soll so auch dem Anfänger eine praktische Anleitung an die Hand gegeben werden, mit der er sofort einzelne Therapiesitzungen gestalten kann. Auf die theoretischen Grundlagen wurde bewusst verzichtet, diese sind in den Lehrbüchern der Psychotherapie dargestellt und sollten dort nachgelesen werden. Das»Kompendium«erhebt keinen Anspruch auf die vollständige Darstellung aller möglichen Techniken, sondern fokussiert auf evidenzbasierte Praxisnähe. Wer allerdings die hier beschriebenen Ansätze beherrscht, hat sich ein umfangreiches psychotherapeutisches Praxiswissen angeeignet. Für die einzelnen Kapitel im»kompendium«gilt, dass die Module hintereinander oder aber auch selektiv durchgeführt werden können. Das heißt, je nach vorherrschendem Problem oder der zur Verfügung stehenden Zeit können bei einzelnen Patienten bestimmte Module selektiv durchgeführt werden. Die Modulabfolge und spezifische Indikationen für einzelne Module sind in den jeweiligen Kapiteln dargestellt. Die Therapieeinheiten sind in 25-Minuten- oder 50-Minuten-Sitzungen aufgeteilt, was den praktischen Möglichkeiten einer stationären Behandlung und der Patientenbelastbarkeit im Einzelfall angepasst werden muss. Für den Anfänger empfehlen sich idealerweise Patienten, die sozial gut integriert sind (Wohnung, Arbeit, Familie, Freunde vorhanden), nur an einer Störung leiden (insbesondere keine komorbide Suchterkrankung oder Persönlichkeitsstörung), introspektionsfähig (können eigene Gefühle und Gedanken wahrnehmen und verbalisieren) und motiviert sind (möchten Psychotherapie machen). Es sollte nur ein Syndrom behandelt werden, da sich gezeigt hat, dass eine Reihe von komorbiden Syndromen (z. B. depressives Syndrom bei Panikstörung) durch die Therapie der Grunderkrankung (hier: Panikstörung) remittieren. Üblicherweise ist die Behandlung von Patienten mit Depression und Angststörung am besten geeignet, sich mit den praktischen Ansätzen der störungsspezifischen Psychotherapie vertraut zu machen. Der Therapeut sollte zunächst das ganze Ka-

17 Literatur pitel einschließlich der Arbeitsblätter durcharbeiten und dann erst mit der Therapie beginnen, nur so kann er auch dem Patienten kompetent Vorgehen und Ziele vermitteln. Für die Therapie von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung sollte bereits eine gewisse Erfahrung mit anderen Störungen vorliegen. Für die Therapie sollten der Patient und der Therapeut sich realistische Ziele setzen. Das heißt, manchmal ist eine komplette Remission der Symptome und volle soziale Funktionsfähigkeit nicht möglich. Dann ist es wichtig, mit dem Patienten zusammen Teilziele zu stecken. Beispiele für Teilziele: 5 Patient mit Agoraphobie: Busfahren und Einkaufen ist wieder möglich. Weiterhin sind längere Urlaubsfahrten nicht möglich. 5 Zwangsstörung: Reduktion der Zeit für Zwangsrituale. Somit kann der Patient wieder seinem Studium nachgehen, verwendet aber immer noch rund 30 min. täglich für seine Rituale. 5 Patient mit Schizophrenie: Stimmen weiterhin vorhanden, aber diese beschimpfen Patienten nicht mehr, Patient ist nicht mehr emotional involviert. 1.1 Literatur Basiswissen Benkert O, Hippius H (2010) Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer, Berlin, Heidelberg Brunnhuber S, Frauenknecht S, Lieb K (2005) Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie. Urban und Fischer, München, Jena Ebert D (2011). Psychiatrie systematisch. Uni-Med Verlag, Bremen Arbeitsgemeinschaft f. Methodik u. Dokumentation in d. Psychiatrie (2006). Das AMDP-System: Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde. Hogrefe-Verlag, Göttingen Verhaltenstherapie Grundlagen Linden M, Hautzinger M (2011) Verhaltenstherapiemanual. Springer, Heidelberg Margraf J, Schneider S (2008, 2011) Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 1, 2, 4. Springe, Berlin Wittchen H-U, Hoyer J (2011) Klinische Psychologie und Psychotherapie. Springer, Berlin Jeder Patient sollte sich eine Arbeitsmappe anlegen, worin die Arbeitsblätter und andere Aufzeichnungen abgeheftet werden, auf die er immer wieder zurückgreifen kann. Die psychotherapeutischen Sitzungen sollten inhaltlich von Besprechungen der Pharmakotherapie und sozialer Maßnahmen getrennt werden. Es hat sich gezeigt, dass sonst ggf. die Diskussion über Medikamente oder soziale Integration die Zeit der eigentlichen Sitzungen verkürzt (u. U. Vermeidung von Veränderung beim Patienten). Für die genaue Besprechung von Behandlungsinhalten, die nicht in einer Therapieeinheit dargestellt sind, sollte ein separates Gespräch mit dem Patienten vereinbart werden, in dem ihm die Gründe für die inhaltliche Trennung erklärt werden. Ausnahmen bilden natürlich Situationen, wo Medikamentenaufklärung und -adhärenz oder Motivation für sozialtherapeutische Maßnahmen Ziele der Therapieeinheit sind.

18 5 2 Grundlagen Tilo Kircher 2.1 Psychotherapeutische Verfahren Setting Äußere Bedingungen Aus- und Weiterbildung Gesprächsführung Therapeutische Haltung Grundprinzipien verhaltenstherapeutischer Gesprächsführung Umgang mit Widerstand Trennung von Entdecken und Verändern Ermutigen von Fragen und Zweifeln Risiken, Nebenwirkungen und Kunstfehler Literatur Folgende Arbeitsblätter finden Sie auf der beiliegenden CD-ROM 15 T. Kircher (Hrsg.), Kompendium der Psychotherapie, DOI / _2, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

19 6 Kapitel 2 Grundlagen Psychotherapeutische Verfahren Beim Blick in die Medien zeigt sich Psychotherapie als ein schillernder Begriff. Hier werden bunt durcheinander gemischt Techniken, Verfahren und Schulen unter diesem Begriff zusammengefasst. Wir wollen uns an einen methodenübergreifenden, wissenschaftlich orientierten Definitionsversuch halten: Definition Psychotherapie Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter, interaktionaler Prozess auf Basis einer tragfähigen, emotionalen Bindung zur Beeinflussung von Leiden und Störungen, die in einem Konsens zwischen Patient und Therapeut (und ggf. Bezugsgruppe) als behandlungsbedürftig angesehen werden. Sie erfolgt durch verbale und averbale Kommunikation, in Richtung auf ein definiertes, (nach Möglichkeit) gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung, Leidensverminderung), mittels lehrbarer Techniken sowie auf der Basis einer Theorie des gesunden und pathologischen Verhaltens, Erlebens und Befindens. Anhand ihrer zugrunde liegenden Theorien lassen sich folgende psychotherapeutische Ansätze unterscheiden (. Tab. 2.1): Unterstützende Psychotherapie In der unterstützenden Psychotherapie gibt der Therapeut dem Patienten Gelegenheit, sich auszusprechen und seine Gefühle und Probleme offen zu äußern. Der Therapeut begegnet dem Patienten mit Einfühlung, Verständnis und beruhigendem Zuspruch. Er ermutigt ihn, schmerzhafte Gefühle und andere Symptome zu äußern, gibt ihm Ratschläge für die Gegenwart. Dies ist die Form, die bei diagnostischen und therapeutischen ambulanten wie stationären Kurzkontakten, bei Kriseninterventionen, in der Visite auf Station sowie bei klärenden Gesprächen als Basistherapie breiteste Anwendung findet. Basis ist eine vertrauensvolle Beziehung, die ein sehr wichtiger therapeutischer Wirkfaktor ist. Durchaus. Tab. 2.1 Psychotherapeutische Verfahren (adaptiert nach Wittchen u. Hoyer 2006) Verfahrensgruppe Unterstützende Psychotherapie Psychoanalytische und tiefenpsychologische Verfahren Verhaltenstherapie Gesprächspsychotherapie Beispiele Krisenintervention Psychoanalyse Tiefenpsychologisch fundierte Therapie Dynamische Kurzzeittherapie (interpersonale Therapie) Operante Verfahren: Stimuluskontrolle Token-Programme Kontingenzverträge Neurofeedback Konfrontationsverfahren: Systematische Desensibilisierung Angstbewältigungstraining Reizkonfrontation in vivo Reizüberflutung (»flooding«) Entspannungsverfahren: Autogenes Training Progressive Muskelrelaxation Angewandte Entspannung»Cue-control relaxation«kognitiv-behaviorale Verfahren: Kognitive Therapie (A.T. Beck) Rational-emotive Therapie (A. Ellis) Stressimpfungstraining Selbstsicherheitstraining Stressbewältigungs- und Problemlösetrainings Gesprächspsychotherapie (Rogers, Tausch) können hier auch einzelne Techniken der psychodynamischen und Verhaltenstherapie eingesetzt werden. Psychodynamischen Psychotherapie Bei der psychodynamischen Psychotherapie wird davon ausgegangen, dass aktuelle Symptome mit der Verarbeitung vergangener Erfahrungen, vor allem in der Kindheit, zusammenhängen. Unbewusste Gefühle

20 Setting und Motive, die schmerzhaft oder schambesetzt sind, werden durch psychischen Widerstand von der Bewusstwerdung abgehalten. Der Therapeut hilft dem Patienten bei deren Bewusstwerdung. Verhaltenstherapie In der Verhaltenstherapie geht es dem Therapeuten darum, mit Aufgaben und durch Befragung dem Patienten zu verdeutlichen, wie bestimmte problematische Verhaltensweisen, Denkstile und Ereignisse wiederum das Verhalten, das Denken und das Fühlen wie auch den Körper beeinflussen und die psychische Störung bedingen. Er wird anschließend mit dem Patienten kognitive, emotionale und praktische Übungen ableiten, um eine Veränderung zu bewirken. Humanistische Therapieverfahren Diese zielen eher darauf ab, psychisch gesunden Menschen zu persönlichem Wachstum und Selbstverwirklichung zu verhelfen. Diese Verfahren weisen bis auf die Gesprächspsychotherapie nach Rogers keine gesicherte empirische Basis auf. In der Praxis werden, gerade in den letzten Jahren, Elemente der verschiedenen Verfahren auch kombiniert. Neben diesen Verfahren mit Therapeuten gibt es noch Verfahren ohne Therapeuten, nämlich die große Literatur an Patientenratgebern bzw. Selbsthilfeprogrammen. Diese sollten, wenn immer möglich, zusätzlich zur eigentlichen Psychotherapie eingesetzt werden. Weiterhin gibt es Selbsthilfegruppen für Betroffene, die zum Beispiel bei Alkoholabhängigkeit positiven Einfluss auf die Rückfallrate haben. 2.2 Setting Äußere Bedingungen Bezüglich des Settings lassen sich ambulante versus stationäre (auch teilstationäre) Behandlung, Einzelversus Gruppentherapie sowie manualisierte versus individualisierte Vorgehensweisen unterscheiden. Die Dauer der Therapie insgesamt und die Zahl der geplanten Stunden sowie deren Dauer sollte mit dem Patienten vor Beginn der Therapie abgesprochen werden. Im ambulanten Rahmen können dies z. B.»25 Sitzungen à 50 Minuten jeweils eine pro Woche«sein. Im stationären Rahmen wird sich dies nach stationärem Konzept, Schwere des Krankheitsbildes, zeitlichen Möglichkeiten des Therapeuten und Fähigkeiten des Patienten richten. Auf einer psychiatrischen Station wird die Therapiezeit z. B. 25 oder 50 Minuten ein- bis viermal pro Woche für drei bis sechs Wochen betragen, mit natürlich großer Varianz. Dies wird ergänzt durch psychotherapeutische, psychoedukative und allgemeine Stationsgruppen. Auf einer psychiatrischen Intensivstation bzw. geschützten Station sind die Interventionsmöglichkeiten andere. Hier hat eine unterstützende Psychotherapie den Vorrang. Der Therapeut wird zu Notfallinterventionen, Telefonaten oder Patientenaufnahmen gerufen, die Patienten selbst sind oftmals durch die Schwere der Psychopathologie zu längeren Gesprächen und kognitiven Techniken nicht in der Lage. Es bietet sich hier an, auf ausgewählte Therapieeinheiten aus dem»kompendium der Psychotherapie«und auf unten genannte Elemente der Gesprächsführung im Rahmen der unterstützenden Therapie zurückzugreifen. Die Therapie sollte in einem ruhigen, angenehm ausgestatteten, aufgeräumten Zimmer stattfinden, Patient und Therapeut auf gleichen, bequemen Stühlen etwa im 45 -Winkel zueinander sitzen. Diese Anordnung ermöglicht, leicht Blickkontakt aufzunehmen, aber auch da dies für einige Patienten schwierig sein kann aneinander vorbeizublicken. Auf einem niedrigen Tischchen, das beide erreichen, können Unterlagen abgelegt werden. Ein Wecker, den Patient und Therapeut einsehen können, der aber nicht auf dem Tisch oder im direkten Blickfeld des Patienten stehen sollte, hilft, die Therapiezeit effektiv einzusetzen. Ein Schild mit der Aufschrift»Bitte nicht stören Therapiesitzung«außen an der Zimmertür hilft dabei, dass die Sitzung wie geplant ablaufen kann. Ebenso sollte ein Telefon umgeleitet werden. Durch diesen zeitlich festen, ungestörten Rahmen erhält die psychotherapeutische Sitzung einen Teil der besonderen Beziehungsgestaltung, wobei der Patient das Gefühl hat, der Therapeut ist ausschließlich für ihn da. Dieses Setting kann ihm helfen, auf der Basis einer tragenden Beziehung einen besseren Zugang zu sich zu gewinnen. So unterscheidet sich die therapeutische Beziehung von der gegenüber an-

21 8 Kapitel 2 Grundlagen 2 deren»fremden«, Freunden und Familienangehörigen und entwickelt ihre eigene, besondere Qualität Aus- und Weiterbildung Psychotherapie ist kein mysteriöser Prozess, die Ausführung erfordert auch keine geheimnisvollen Fähigkeiten. Die Anwendung von Psychotherapie kann ebenso erlernt werden wie andere Fähigkeiten z. B. eine Sportart, eine Fremdsprache oder ein Instrument. Um ein guter Therapeut zu werden, ist jahrelanges Lernen, Trainer, Training und kontinuierliche Weiterbildung notwendig. Die wichtigsten»trainingselemente«sind im Folgenden aufgeführt: 4 Durch Zusehen bei der Therapie durch einen erfahrenen Therapeuten, entweder live oder ähnlich gut auf Videoaufzeichnungen, erfolgt Modelllernen. 4 Im Mikroteaching werden einzelne therapeutische Skills geübt, die dann in eine komplexe Intervention und Strategie eingebaut werden. 4 Den Therapeuten vermitteln Manuale wie das vorliegende»kompendium«eine klare Struktur im therapeutischen Vorgehen. 4 Durch direktes Feedback über konkretes Therapeutenverhalten können Fehler korrigiert und auf Verbesserungen der therapeutischen Interaktion hingewiesen werden, z. B. durch Tonband- und Videoaufzeichnungen der Therapiesitzungen. In Gruppentherapien kann ein Co-Therapeut Fertigkeiten abschauen und selbst einüben. 4 Eine enge Supervision sowohl auf Station als auch ambulant ist im Rahmen der Ausbildung, aber auch später unabdingbar. 4 Weiterhin ist eine kontinuierliche Selbstreflektion notwendig, z. B. zur Einschätzung der Patientenbeziehung, der eigenen Fähigkeiten und Grenzen und der Planung weiterer therapeutischer Schritte. 4 Entscheidend ist die kontinuierliche Weiterbildung durch Lesen von Literatur (Lehrbücher, Manuale, Originalliteratur, wissenschaftliche Fachartikel) und die Teilnahme an Theorieund Praxisseminaren. 4 Ein weiterer Pfeiler der Ausbildung ist die Selbsterfahrung, wobei hier eine Einzelselbster- 4 fahrung günstiger erscheint, weil diese auch die übliche dyadische Interaktion in der Therapie am besten abbildet. Frühzeitig sollten auch Entspannungsverfahren (Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation) erlernt werden, da diese Methoden Grundlage für viele störungsspezifische Therapien sind. Das eine Weiterbildungselement kann nicht das andere ersetzen, hier ist neben der strukturierten klinischen Ausbildung auch die Eigeninitiative jedes Therapeuten gefragt. 2.3 Gesprächsführung Die Gesprächsführung unterscheidet sich, je nachdem, ob Informationsgewinnung in der Anamneseerhebung (diagnostische Exploration) oder die therapeutischen Interventionen im Vordergrund stehen. Bei der Befund- und Anamneseerhebung geht der Therapeut stark direktiv mit klaren Fragen zu aktuellen und anamnestischen Beschwerden, zur Lebensgeschichte etc. vor (Exploration). Das Arbeitsblatt 2-2.3»Vorlage für Befund- und Anamneseerhebung«bietet eine Vorlage für Punkte, die exploriert werden müssen und psychiatrisch-psychotherapeutische Basisinformation darstellen. Während therapeutischer Interventionen ist die Gesprächsführung variabler Therapeutische Haltung Ein stabiles Vertrauen (Beziehung) zwischen Therapeut und Patient ist wesentliche Vorrausetzung für jegliches Handeln im psychiatrisch-psychotherapeutischen Kontext und wichtiger psychotherapeutischer Wirkfaktor (s. auch Kap. 3 Therapeutische Beziehungsgestaltung). Beim Aufbau einer solchen können verschiedene, im Folgenden aufgeführte Verhaltensweisen des Therapeuten helfen. Aktives Zuhören Um aktiv zuzuhören, werden dem Sprecher vor allem affektive, d. h. emotionale Anteile der ge-

22 2.3 Gesprächsführung 9 2 hörten Botschaft wiedergegeben. Dazu sind sowohl nonverbale Aufmerksamkeitsreaktionen als auch verbale Aussagen hilfreich. Es kommt nicht darauf an, die aufgenommene Botschaft eins zu eins wiederzugeben. Zuhörenkönnen ist erlernbar Beispiele für aktives Zuhören können sein: Ermutigung (»Ja«,»Gut«,»Aha«), Mitgehen (»Mhm«,»Aha«), Pausen auffangen (z. B. durch Wiederholen der letzten Worte des Patienten), Bitte um Konkretisierung (»Können Sie mir das noch genauer sagen?«), Beispiele (»Können sie mir hier ein Beispiel sagen?«). Nonverbale Verhaltensmuster des Therapeuten zur Unterstützung der therapeutischen Beziehung: 4 Ca. ein Meter Abstand zwischen Therapeut und Patient, 4 vorwärtsgelehnte Haltung des Therapeuten, 4 offene Armhaltung, moderate Armbewegungen, 4 offene Beine, wenig Beinbewegungen, 4 hohes Maß an posturaler Kongruenz mit dem Patienten, 4 flexibler Blickkontakt und Gesten während des Sprechens, 4 Lächeln und Kopfnicken. Diese Signale wirken nur dann, wenn sie nicht schematisch und unecht vorgebracht werden, sondern authentisch sind. Auch durch kleine unterstützende Techniken können Patienten leichter ihre Anliegen vorbringen und kritische oder peinliche Inhalte verbalisieren Unterstützende Techniken sind beispielsweise: Offene Fragen (»Was ist es, was Sie bedrückt?«). Gefühle aufnehmen (»Das hat Sie traurig gemacht.«). Pausen zulassen, damit der Patient Zeit findet sich zu sammeln. Schwierige Themen von sich aus ansprechen. Empathie Empathie heißt, die spezifisch persönlichen Bedeutungen der Mitteilung und der nonverbalen Interaktion des anderen zu erfassen oder zu erschließen. Hierbei muss der Therapeut versuchen zu ergründen, was den Patienten wirklich, auch jenseits der sprachlichen Mitteilung, beschäftigt. Um den Patienten emotional und kognitiv zu erreichen, muss sich der Therapeut unabdingbar in die persönlichen Denkund Wertsysteme des Patienten hineinversetzen. Beispiele für empathisches Verhalten des Therapeuten sind: 4 Präzises Nachfragen mit offenen Fragen (»Wie war das genau für Sie?«) 4 Kurze Zusammenfassung des letzten Gesprächsabschnittes 4 Finden einer gemeinsamen Sprache: Der Therapeut darf nicht in Formeln oder Fachjargon sprechen, sondern sollte die Sprachebene und ggf. Formulierungen des Patienten benutzen. Dies darf aber nicht künstlich wirken, wie z. B. der Versuch der Nachahmung von Dialekten. Für den Aufbau von Empathie ist»unbedingte Wertschätzung«, d. h. ein nicht an Bedingungen geknüpftes Akzeptieren und eine emotionale Wärme dem Patienten gegenüber, durch den Therapeuten notwendig. Der Patient soll ohne Vorbehalte so angenommen werden, wie er ist. Dabei muss das Verhalten nicht bedenkenlos hingenommen oder seine Meinungen geteilt werden. Akzeptieren muss mit Verstehen einhergehen. Akzeptanz heißt allerdings nicht Laisser-faire. Problematisches und störendes Verhalten sollte der Therapeut direkt ansprechen, aber verdeutlichen, dass man die Person trotzdem prinzipiell (soweit möglich) wertschätzt und ernst nimmt. Authentizität (Echtheit) Das Verhalten des Therapeuten soll offen und echt (kongruent), nicht fassadenhaft, aufgesetzt sein. Der Therapeut soll keine Rolle spielen, sondern er selbst sein. Bei Unechtheit sind die oben genannten Verhaltensweisen wirkungslos. Häufige Fehler bei der Gesprächsführung: 4 Geschlossene Fragen stellen, den Patienten nicht einbeziehen (Dozentenstil). 4 Voreilige Ratschläge geben. 4 Voreilige Diagnosen mitteilen. 4 Fachsimpeln und Fachausdrücke verwenden. 4 Unverständliche Erklärungen abgeben in zu langen Sätzen.

23 10 Kapitel 2 Grundlagen Bagatellisieren (»So schlimm ist das auch wieder nicht «). Distanzverlust. Plaudern Grundprinzipien verhaltenstherapeutischer Gesprächsführung Die folgenden Punkte beziehen sich auf Prinzipien, die in den therapeutischen Gesprächen mit dem Patienten angewandt werden. Sie beruhen auf therapeutischem Erfahrungswissen. Selektive Transparenz Ein Grundprinzip der Verhaltenstherapie ist der aufgeklärte Patient. Es werden daher alle Behandlungsschritte offengelegt, diagnostische und therapeutische Verhaltensweisen erklärt, ebenso Übungen und Hausaufgaben. Klare Auskünfte über die Ausbildung des Therapeuten, Inhalt, Dauer, Frequenz und Kosten der Therapie dienen weiter der Transparenz. Andererseits beantwortet der Therapeut nicht immer alle Fragen unreflektiert (selektive Transparenz). Er wird dem Patienten nicht alle seltenen Nebenwirkungen von Pharmaka berichten, weil dies ggf. die Non-Adhärenz fördern würde, sondern nur häufige oder besonders wichtige (z. B. Symptome der Leukopenie bei Clozapin). Oder will ein Patient am Anfang der Therapie der Zwangsbehandlung genau wissen, wie nun die Reizkonfrontation genau aussieht, so ist es die Aufgabe des Therapeuten, genau zu explorieren, wieso der Patient diese Frage stellt. Wenn der Patient Befürchtungen hat, dass ihn diese Therapie überfordert, sollte sich die Antwort des Therapeuten auf diesen Punkt beziehen und nicht schon die gesamte Erklärung zur Reizkonfrontation vorwegnehmen. Struktur Die einzelne Therapieeinheit sowie der gesamte Therapieablauf müssen eine für den Patienten vorhersagbare und zielgerichtete Struktur haben, um potentielle Verunsicherung zu reduzieren und positive Behandlungserwartung und Motivation zu fördern. Zu Beginn der Therapie und zwischendurch werden die nächsten Therapieschritte mit dem Patienten kurz besprochen. Mit dem Patienten sollte von Beginn an eine feste Sitzungsstruktur besprochen werden. Diese sollte nach Möglichkeit bei jeder Therapiesitzung eingehalten werden, wodurch dem Patienten Stabilität und Verlässlichkeit vermittelt wird. Strukturierung und Regelmäßigkeit stellen wichtige Behandlungsschwerpunkte in der Therapie dar. Bei Krisen und Notfällen des Patienten müssen sie natürlich unbedingt bedarfsgerecht angepasst und nicht rigide weitergeführt werden. Dies schließt auch extra Sitzungen zur Krisenintervention ein (s. Kap. 5 Trauerreaktion, Krisenintervention, Suizidalität). Die einzelnen Therapieeinheiten sollten an den psychopathologischen Befund und hier insbesondere die Aufmerksamkeitsspanne des Patienten angepasst werden. Wir empfehlen Therapieeinheiten von ca Minuten. Mit dem Patienten sollten ein bis zwei feste Termine pro Woche vereinbart und diese in den Wochenplan eingetragen werden. Die typische Sitzungsstruktur sieht folgendermaßen aus: 5 1. Kurzes Erfragen aktueller Probleme, z. B.»Wie geht es Ihnen heute?«,»gibt es ganz dringende Dinge zu besprechen?« Anknüpfen an die letzte Sitzung, z. B.»Sind noch Fragen zu den Themen der letzten Sitzung?Beschäftigt Sie noch etwas, was wir beim letzten Mal besprochen haben?« Wenn kontinuierliche Protokolle (Stimmungsverlauf, Panikattacken, Halluzinationen, etc.) erhoben werden, kurzes Besprechen derselben:»gemeinsam möchte ich nun gerne mit Ihnen das Stimmungstagebuch seit der letzten Sitzung besprechen, um zu schauen, ob und wie sich Stimmung, Antrieb und Schlaf verändert haben.«5 4. Besprechung der Hausaufgaben Themen/Problembereiche für die heutige Sitzung festlegen, z. B.»Folgende Themen würde ich gerne heute mit Ihnen besprechen.«,»was wollen wir heute besprechen?« Durchführung der Interventionsbausteine (dies nimmt deutlich die meiste Zeit der Sitzung in Anspruch). 6