Patientenkompetenz fördern durch. im Kontext der integrativen Onkologie

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1 Patientenkompetenz fördern durch Ordnungstherapie und Mind-Body-Medizin im Kontext der integrativen Onkologie Anna Paul, Nils Altner Silke Lange Zusammenfassung PatientInnen möchten ihren Behandlungsverlauf zunehmend mit bestimmen. Die lebensstilorientierten Konzepte der naturheilkundlichen Ordnungstherapie und der Mind- Body-Medizin ermöglichen eine solche Partizipation, da sie explizit auf die Entwicklung der Patientenkompetenz abzielen. Am Beispiel des integrativ-onkologischen Behandlungsmodells der Kliniken Essen-Mitte werden konzeptionelle, evidenzbezogene und umsetzungspraktische Aspekte eines solchen Ansatzes skizziert. Schlüsselwörter: Partizipation, Patientenkompetenz, Integrative Onkologie, Naturheilkunde, Mind-Body Medizin, Salutogenese Der gesellschaftliche Trend zur Mitbestimmung PatientInnen möchten zunehmend ihren Behandlungs- und Genesungsprozess mitbestimmen. Oft informieren sie sich, indem sie durch die Massenmedien auf ehemals nur den medizinischen Fachleuten vorbehaltene Informationen zu Diagnostik und Therapie von Erkrankungen zugreifen. Dabei konkurriert eine Vielzahl von Quellen, deren Qualität oft nicht einfach einzuschätzen ist. Doch sicher ist, dass es mehr und mehr mündigen PatientInnen gibt, die diagnostische Deutungen verstehen wollen und in die Therapieplanung einbezogen werden möchten. Damit ändert sich die Rolle der Behandler grundlegend und es sind neue Fähigkeiten gefragt. Diese Entwicklung führt hin zum Berater, der Behandlungsoptionen vorstellt und gemeinsam mit den Patienten eine auf ihre individuellen Bedürfnisse zugeschnittene Therapie entwirft [9, 10]. In Deutschland setzen sich z.b. die Stiftung Patientenkompetenz ( sowie die Wissenschaftliche Gesellschaft zur Förderung der Patientenkompetenz e.v. ( für diese Entwicklung ein. Autokraten haben es zunehmend schwer, egal ob in der Familie, der Wirtschaft, der Politik oder der Medizin. Der englische Wirtschaftswissenschaftler Peter Reason [15] spricht sogar von einem neuen Paradigma der partizipativen Weltsicht. In dieser neuen Sicht und den daraus entstehenden neuen Gestaltungsmöglichkeiten sieht er ein großes Potenzial, um unsere wirtschaftlichen, sozialen, politischen und ökologischen Probleme zu verstehen und zu lösen. In die medizinische Versorgung bringen informierte, kompetente und mitgestaltende PatientInnen vor allem dort enormes Potenzial ein, wo direkte Zusammenhänge zwischen ihrer Lebensführung und den angestrebten Heilungsprozessen bestehen. Ordnungstherapie und Mind-Body-Medizin Die Erkenntnis, dass kompetente PatientInnen, die wissen, wie sie im Alltag ihre Gesundheitsressourcen stärken können und dies auch tun, die besten Partner sind, wenn es um Gesundheitsförderung geht, ist nicht neu. So bezogen um die Wende vom 19. zum 20. Jahrhundert Naturheilkundler wie Sebastian Kneipp und Max Bircher-Benner, die Väter der Ordnungstherapie, ihre PatientInnen gezielt in lebensstilorientierte Therapien ein und wollten sie damit zur eigenständigen und selbstfürsorglichen Gestaltung ihres Lebens befähigen. Diese Befähigung zu einer geordneten Lebensführung, die die geistigen und körperlichen Aspekte des Menschseins gleichermaßen beachtet und die im Alltag maßvolle Entscheidungen treffen lässt, stand z.b. für Kneipp im Zentrum seines Therapiekonzepts. Die Patienten sollten zu Experten ihres Lebens werden. Ganz im Sinne der Aufklärung war dabei der aktive, selbstverantwortliche Mensch das Idealbild. Und Gesundheit wurde damit gewissermaßen zum Projekt in eigener Sache, das es ein Leben lang zu verfolgen galt. Langfristig geht es allen ordnungstherapeutischen Interventionen um die Aktivierung und Stärkung der Selbstregulationsfähigkeit und damit der Selbstheilungskräfte. Zu den zentralen Lebensstilbereichen gehören: " Rhythmisierung von An- und Entspannung " Stressreduktion " Ernährung " Bewegung " soziale Unterstützung " Selbsthilfestrategien (z.b. Hausmittel und Wasseranwendungen) 1

2 Auch heute versucht die moderne naturheilkundliche Ordnungstherapie, kranke Menschen in ihrer Ganzheit zu sehen und zu behandeln. Dabei ist die Regulierung von in Unordnung oder Dysbalance geratenen Lebensaspekten und den damit verbundenen Regelkreisläufen ein zentrales Anliegen. Durch das Bewusstwerden von Zusammenhängen zwischen Verhalten und Gesundheit und durch aktives Einüben von neuen Verhaltensweisen sollen PatientInnen dazu befähigt werden, gesundheitsförderliche Verhaltensweisen in ihren Alltag zu integrieren. Im Mittelpunkt stehen dabei neben der Beachtung motivationaler Aspekte die theoretische Information sowie das praktische Übungsprinzip, um eine wirksame Verhaltensänderung zu initiieren und nachhaltig zu implementieren. In den 1970er- und 1980er-Jahren wurden in den USA vor allem im Kontext der Stressforschung verhaltensmedizinische Therapiekonzepte entwickelt, die weitgehend der modernen Ordnungstherapie entsprechen bzw. diese ergänzen. Zu den Gemeinsamkeiten gehören ein ganzheitliches Menschenbild (bio-psychosozial-spirituell) sowie der salutogenetische, d.h. ressourcenorientierte Behandlungsansatz. Diese Konzepte wurden in den 1990er-Jahren von den National Institutes of Health (NIH) in Washington D.C. unter dem Begriff Mind-Body-Medicine zusammengefasst und definiert. Demnach konzentriert sich die Mind-Body-Medizin, ähnlich wie die Ordnungstherapie, auf das Zusammenspiel von Geist, Psyche, Körper und Verhalten und darauf, wie emotionale, mentale, soziale, spirituelle und verhaltensmäßige Faktoren direkten Einfluss auf die Gesundheit nehmen. Dabei werden vor allem auch Stressbelastungen im Zusammenhang mit unzureichenden Bewältigungsressourcen gesehen. Als Mind-Body Methoden, um diese Ressourcen aufzubauen, nennt das NIH Entspannungstechniken, Vorstellungsübungen, Meditation, Yoga, Tai Chi, Qigong, kognitiv-behaviorale Techniken, Gruppenunterstützung, Autogenes Training und das Eingehen auf spirituelle Themen [11]. Zu den am weitesten verbreiteten und am besten untersuchten Mind-Body-Programmen gehören die Mindfulness-based Stress Reduction nach Kabat-Zinn, die Mindfulnessbased Cognitive Therapy nach Segal, Teasdale und Williams, das Ornish Program sowie die Programme zur Förderung der Relaxation Response nach Benson. Mit der zunehmenden Forderung nach evidenzbasierter Medizin haben seit Ende der 1990er-Jahre auch in Deutschland Mind-Body-medizinische Methoden, Programme und Begrifflichkeiten Einzug in den Therapiealltag gehalten, da sie damals im Gegensatz zu den naturheilkundlichordnungstherapeutischen Interventionen bereits wissenschaftlich evaluiert worden waren. In der klinischen Praxis ergänzen sich beide Ansätze problemlos und die Begriffe können häufig synonym verwandt werden [5]. Zu den Indikationen, bei denen eine metaanalytisch nachgewiesene Evidenz für die Wirksamkeit der Einbeziehung von Mind-Body-Methoden vorliegt, gehören die häufigsten und volkswirtschaftlich relevanten Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, des Verdauungsapparates sowie Depressionen und Krebs [5, 8]. Die Evidenzlage zur Wirksamkeit von Mind-Body-Medizin verbessert sich ständig, sodass sie sich gegenwärtig in den Leitlinien für die Behandlung von Unipolarer Depression [4], von Colitis ulcerosa [3] und von Brustkrebs [2, 7] findet. So zeigen zahlreiche Studiendaten, dass durch komplementärmedizinische Interventionen Nebenwirkungen onkologischer Primärtherapien wie Fatigue, Übelkeit oder Schmerzen reduziert werden können [17]. Auch konnten eine Steigerung des Wohlbefindens, der Abbau von Stressbelastungen und verbesserte Lebensqualität, Stimmung, Schlaf und Krankheitsbewältigung nachgewiesen werden. Die Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie e.v., Kommission Mamma, gibt einen Überblick über die Evidenzlage integrativ onkologischer Therapien [1, 16]. Integrative Onkologie an den Kliniken Essen-Mitte Im Rahmen der Integrativen Medizin werden schulmedizinische, naturheilkundliche und Mind-Body-medizinische Ansätze zu einem individualisierten und partizipativen Interventionsansatz kombiniert. Seit Januar 2010 werden in Essen Patientinnen mit Mammakarzinom nach einem solch integrativ-medizinischen Ansatz onkologisch behandelt. Die Klinik für Naturheilkunde (Leiter Prof. G. Dobos) und die Klinik für Senologie (Leiter PD Dr. S. Kümmel) haben dafür ein ganzheitliches Behandlungskonzept entwickelt, bei dem Brustkrebsspezialisten, ÄrztInnen für Naturheilverfahren sowie Ordnungstherapeutinnen/Mind-Body-Therapeuten (Leiterin Dr. A. Paul) und Psychoonkologinnen eng zusammenarbeiten, indem sie evidenzbasierte Methoden aus dem Bereich der Naturheilkunde und der Mind-Body- Medizin in die konventionelle Therapie integrieren [6]. Dazu werden nach einem individuell auf die Patientin abgestimmten Therapiekonzept Akupunktur und Phytotherapie, psychoonkologische Gespräche und Verfahren der Mind-Body-Medizin wie Yoga, Qigong, Ausdauertraining, Entspannungs- und Achtsamkeitstraining und Ernährungsberatungen angeboten. Ziele sind dabei neben der Reduzierung von Nebenwirkungen der Chemo- und Strahlentherapie eine Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung sowie die Befähigung der Patientinnen zu einem selbstfürsorglichen Lebensstil, der ihre Lebensqualität fördert und ihre Selbstheilungskräfte stärkt. Patientenkompetenz in der integrativ-senologischen Behandlung Die Grundidee des Essener Modells besteht darin, komplementärmedizinische Verfahren bereits möglichst früh in den Behandlungsverlauf der senologischen Therapie zu integrieren und dann über alle Behandlungsphasen weiterzuführen. So werden Patienten bereits während des stationären Krankenhausaufenthaltes naturheilkundlich visitiert. Während in der Frühphase der Behandlung dann vermehrt ärztliche und pflegerische Therapien zum Einsatz kommen, z.b. Ohrakupunktur bei Angst vor der Operation oder Körperakupunktur zur Prophylaxe und Behandlung postoperativer Übelkeit und Insomnie 2

3 oder eine Kombination von Akupunktur, Bienenwachsauflagen, Schröpfkopfmassagen und sanften Bewegungsübungen zur Linderung von Rückenschmerzen, verschiebt sich im weiteren Verlauf der Behandlung der Fokus zunehmend mehr auf die Entwicklung von Kompetenzen zur gesundheitsfördernden Lebensstilgestaltung und der Hilfe zur Selbsthilfe. Dabei werden die Patientinnen aktiv in die Therapie mit einbezogen. Sowohl durch gezielte Information und Motivation als auch durch praktisches Training lernen sie, ihre individuellen Gesundheitsressourcen zu aktivieren [13]. Um diese Ziele zu verfolgen, erweist sich der Ansatz der Mind-Body-Medizin, wie er oben beschrieben wurde, als prädestiniert. Das in Essen angebotene therapeutische Spektrum reicht dabei von Einzelberatungen über Informationsvorträge bis hin zu therapeutischen Gruppen. Die Inhalte reichen von den klassischen Elementen präventiver Lebensstilgestaltung, wie Ernährung, Stressbewältigung und Bewegung, über Grundlagen der Mind-Body- Medizin bis hin zu psychoonkologischen Themen. Um den gezielten, individuell auf die Bedürfnisse und Fähigkeiten jeder Patientin abgestimmten Einsatz der komplementärmedizinischen Therapien zu ermöglichen, sieht das integrativ-onkologische Behandlungskonzept der Kliniken Essen-Mitte jeweils ein ausführliches naturheilkundlich-ärztliches und ein Mind- Body-medizinisches Beratungsgespräch vor. Vor allem die Stärkung des Kohärenzgefühls sowie die Förderung einer alltagstauglichen und handhabbaren Selbstwirksamkeit sind wichtige Ziele der Kompetenzentwicklung der Patientinnen [14]. Das Modell der Salutogenese von Aaron Antonovsky dient dabei als grundsätzliche Orientierung. Antonovsky postuliert drei Elemente eines gesundheitsfördernden (salutogenen) Kohärenzsinns, nämlich Sinnhaftigkeit, Verstehbarkeit und Handhabbarkeit von Lebensereignissen. Danach stärken wir die Gesundheitsressourcen, wenn es gelingt, auch belastende Lebensereignisse so zu integrieren und zu nutzen, dass daraus Verstehen und Erkenntnisse erwachsen, Fähigkeiten sich entwickeln sowie Sinndeutungen Tab. 1 Mind-Body-medizinische Interventionen in Beziehung zu den Elementen des Kohärenzsinns nach A. Antonovsky Element des Kohärenzsinns nach Antonovsky gewonnen werden. Dieser Triade entsprechen die drei Aspekte der ordnungstherapeutisch-mind-body-medizinischen Interventionen im Essener Modell: Information, Motivation und Training (Tab. 1). Ein zentrales Therapieangebot der Integrativen Onkologie ist die naturheilkundlich-onkologische Tagesklinik, die in zwei Formaten durchgeführt wird: in einem offenen Modulformat mit fortlaufender Einstiegsmöglichkeit parallel zur zytostatischen Behandlung sowie als geschlossene Gruppe nach Abschluss der Behandlungsphase. Das speziell auf die Bedürfnisse während der Chemotherapie ausgelegte elfwöchige tagesklinische Programm für jeweils 8 10 Teilnehmerinnen hat einen Umfang von 66 Kontaktstunden und 60 Stunden häuslicher Praxis. Das zentrale Thema ist dabei der fürsorgliche Umgang mit sich selbst und miteinander. Vermittelt werden Kenntnisse und Fähigkeiten zu Themen wie z.b. Stress und Stressmanagement, sozialer Unterstützung, Akzeptanz und Vergeben sowie kognitiver Umstrukturierung. Interventionsstrategie Mit der Diagnose Krebs ist oft ein traumatisierendes Gefühl der Entfremdung vom eigenen Körper verbunden. Körperbezogene Achtsamkeits- und Meditationsübungen sowie sanftes Yoga ermöglichen hier eine bewusste Zuwendung und Wiederannäherung an die eigene Körperlichkeit. In dem Maße, in dem die Patientinnen ihren Körper auch als vital, gesund funktionierend und freudvoll erleben, können Vertrauen in und Verantwortung für ihren Körper wachsen. Manche Patientinnen entdecken dabei einen neuen so bedeutsamen und beglückenden Bezug zu sich selbst, dass der Begriff des posttraumatischen Wachstums diese Entwicklung durchaus angemessen beschreibt. Intervention Verstehbarkeit Information Vorträge, Beratung, Gruppengespräch Sinnhaftigkeit Motivation motivierendes Gespräch, Eingehen auf Interessen, Bezüge zum Alltag, zu Lebenszielen und Lebenssinn herstellen Handhabbarkeit selbstwirksamkeitssteigerndes Training Walking, Lehrküche, Meditation, Achtsamkeitstraining Entspannung, Yoga Die möglichen Ebenen der in diesem Prozess zunehmenden Selbstbewusstheit, Selbstfürsorge und Selbstverantwortung sind in Abb. 1 dargestellt. Welche davon im therapeutischen Prozess hauptsächlich betrachtet und entwickelt werden, bestimmen die Patientinnen selbst. Die ord- nungstherapeutisch-mind-body-medizini- schen Interventionen verstehen sich dabei als Angebote, die die Patientinnen nach ihren Bedürfnissen und Fähigkeiten nutzen. So kann eine körperorientierte Meditation wie z.b. der Body Scan als reine Entspannungsübung genutzt werden, mit der sich Verspannungen lösen und die Qualität des Schlafes verbessern lassen. Die gleiche Übung kann mit der Zeit aber auch darüber hinaus zu einem veränderten Erleben der eigenen Körperlichkeit führen, das von einer größeren Integration physiologischer, emotionaler und gedanklicher Aspekte des Selbst oder der Persönlichkeit geprägt ist. Ziel der aufgezeigten Mind-Bodymedizinischen Angebote ist es, die Patientinnen dabei zu unterstützen, einen Weg aus der von Depressivität, Hilflosigkeit und Verzweiflung geprägten Opferrolle zu finden, die nicht selten mit der Diagnose Krebs einhergeht. In Gesprächs- und Übungsrunden erarbeiten sich die Patientinnen konkrete Strategien, um ressourcenorientiert mit der Erkrankung umzugehen. Klassische naturheilkundliche Verfahren der Ernährungs-, Bewegungsund Hydrotherapie unterstützen sie dabei, über eine gezielt gesundheitsfördernde Lebensweise selber Einfluss auf ihr Befinden und den Krankheits- bzw. Genesungsverlauf zu nehmen. In der ärztlichen Behandlungsvisite werden zudem die aktuellen Beschwerden (z.b. Schlafstörungen, Fatigue etc.) behandelt. 3

4 Abb. 1: Ebenen des Selbst (nach N. Altner) [12]. Die Unterstützung in der Gruppe hilft vielen Beteiligten dabei, ihre Krankheit besser zu bewältigen und eine langfristige Lebensstiländerung einzuleiten. Das gemeinsame Erarbeiten der individuell relevanten Themen und Methoden sowie das immer wieder Eingehen auf Bezüge zum Alltag der Patientinnen ermöglicht das Erleben von Sinnhaftigkeit, die zutiefst für das langfristige Beibehalten der als unterstützend und heilsam erlebten Lebensstilmodifikationen motiviert. Autorenerklärung: online: Korrespondenzadresse Dr. rer. medic. Anna Paul Ltg. Ordnungstherapie, Mind/Body Medicine Innere V, Naturheilkunde und Integrative Medizin Kliniken Essen-Mitte Knappschafts-Krankenhaus Am Deimelsberg 34 a Essen a.paul@kliniken-essen-mitte.de Fortbildung Der Stiftungslehrstuhl für Naturheilkunde und Integrative Medizin in Essen führt Fortbildungen zum Integrativonkologischen Ansatz durch. Informationen sind zu finden unter Literatur [1] AGO Breast Committee. Diagnosis and Treatment of Patients with Primary and Metastatic Breast Cancer. Recommendations [2] AWMF. Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Langversion 3.0, Aktualisierung 2012, Zugriff: , OL_l_S3 Brustkrebs_Mammakarzinom_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_ pdf [3] AWMF. Aktualisierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa 2011, Zugriff: , uploads/tx_szleitlinien/ l_S3_ Colitis_ulcerosa_Diagnostik_Therapie_ 2011.pdf [4] DGPPN. S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression Langfassung, Version 1.1, Dezember Zugriff: http:// 20praxis/70themen/depression/ s3_nvl_depression_lf.pdf [5] Dobos G, Paul A, Hrsg. Mind-Body-Medizin. Die moderne Ordnungstherapie in Theorie und Praxis. München: Elsevier/Urban & Fischer; 2011 [6] Dobos G, Kümmel S. Gemeinsam gegen Krebs. Naturheilkunde und Onkologie. Zwei Ärzte für eine menschliche Medizin. München: Zabert Sandmann; 2001 [7] Kümmel S, Schütz F et al. Ernährung, körperliche Aktivität, komplementäre Therapiemaßnahmen und alternative Möglichkeiten zur Hormonersatztherapie nach Primärbehandlung eines Mammakarzinoms. leitlinien/mamma/2013_02_februar/ pdfs_d/2013d%2024_komplementaere% 20Therapie.pdf [8] Musial F, Büssing A, Heusser P, Choi KE, Ostermann T. Mindfulness-based stress reduction for integrative cancer care: a summary of evidence. Forsch Komplementärmed 2011; 18(4): [9] Nagel G et al. Patientenkompetenz: Begriffsbestimmung und prognostische Relevanz bei Krebs.. Dtsch Z Onkol 2004; 36: [10] Nagel G, Schreiber D. Patientenkompetenz und Selfempowerment bei PatientInnen mit Brustkrebs im Frühstadium: Ein Modell der Kompetenzberatung. Dtsch Z Onkol 2012; 44: [11] NIH. National Center for Complementary and Alternative Medicine, gov/health/backgrounds/mindbody.htm, Zugriff [12] Paul A, Altner N. Die Mind-Body-Medizin: historische Entwicklung und Definition. In: Dobos G, Paul A, Hrsg. Mind-Body-Medizin. Die moderne Ordnungstherapie in Theorie und Praxis. München: Elsevier/Urban & Fischer; 2011: 7 17 [13] Paul A et al. Mind-Body-Medizin im Rahmen der Integrativen Onkologie am Brustzentrum der Kliniken Essen-Mitte. Z Komplementärmedizin 2011; 4: [14] Paul A, Frühwald M. Das Essener Modell Steigerung der Patientenkompetenz durch Mind-Body-Medizin. In: Berger B, Hrsg. Raum für Eigensinn. Ergebnisse eines Expertentreffens zur Patientenkompetenz. Essen: KVC Verlag; 2011 [15] Reason P. A Participatory World. Resurgence 1998; 168: [16] Thomssen C, Scharl A, Harbeck N on behalf of the AGO Breast Committee. AGO recommendations for Diagnosis and Treatment of Patients with Primary and Metastatic Breast Cancer. Update Breast Care (Basel) 2011; 6(4): [17] Wesa K, Gubili J, Cassileth B. Integrative oncology: complementary therapies for cancer survivors. Hematol Oncol Clin North Am 2008; 22(2):

5 Summary Patients increasingly want to actively participate in their treatments. Life style focused concepts in naturopathic regulative therapy and in mind-body-medicine allows such participation because they explicitly address the development of patients competence. Questions of treatment concepts, evidence and practice are discussed using the integrative oncological approach developed at Kliniken Essen-Mitte. Keywords: Participatory Medicine, Patients Competence, Integrative Oncology, Naturopathy, Mind-Body-Medicine, Salutogenesis 5