Kreis Cochem-Zell KREISATLAS ZUR VERTRAGSÄRZTLICHEN VERSORGUNG. Region Vertragsärztliche Versorgung Weitere Leistungsanbieter Morbidität

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1 Kreis Cochem-Zell KREISATLAS ZUR VERTRAGSÄRZTLICHEN VERSORGUNG Region Vertragsärztliche Versorgung Weitere Leistungsanbieter Morbidität

2 Inhalt INHALT VORWORT EINLEITUNG DIE KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG RHEINLAND-PFALZ (KV RLP) HERAUSFORDERUNGEN FÜR DIE VERTRAGSÄRZTLICHE VERSORGUNG Ärztemangel Demographischer Wandel Multimorbidität Bereitschaftsdienstorganisation DIE REGION: KREIS MAYEN-KOBLENZ UND STADT KOBLENZ SIEDLUNGS- UND VERWALTUNGSSTRUKTUR BEVÖLKERUNG: ENTWICKLUNGEN UND STRUKTUREN SOZIOÖKONOMISCHE INDIKATOREN VERTRAGSÄRZTLICHE VERSORGUNG STRUKTUREN DER VERTRAGSÄRZTESCHAFT Vertragsärztezahlen und Tätigkeitsformen Altersstruktur Räumliche Verteilung BEDARFSPLANUNG BEREITSCHAFTSDIENSTORGANISATION HAUSÄRZTLICHE VERSORGUNG Zukünftige Entwicklung Erreichbarkeiten Struktur und Entwicklung der Patientenschaft Behandlungshäufigkeiten und Behandlungsbedarf WEITERE LEISTUNGSANBIETER DES GESUNDHEITSWESENS STATIONÄRE VERSORGUNG ANBIETER UND EINRICHTUNGEN MEDIZINISCH-PFLEGERISCHER LEISTUNGEN MORBIDITÄT: KRANKHEITSLAST UND KRANKHEITSSPEKTREN VERZEICHNISSE VERZEICHNIS DER ABBILDUNGEN VERZEICHNIS DER TABELLEN QUELLENVERZEICHNIS...61

3 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 3 1 Vorwort Die ambulante medizinische Versorgung der Bevölkerung kann derzeit nur deshalb als gesichert gelten, weil viele Ärzte zugunsten der Versorgung ihrer Patienten selbstausbeuterisch enorme Arbeitsbelastungen auf sich nehmen und zum Teil bis ins hohe Alter hinein praktizieren. Frei werdende Arztsitze, vor allem auf dem Land, können bereits heute nicht alle wieder besetzt werden. Die Altersverteilung der Ärzte zeigt deutlich auf, womit wir in den kommenden Jahrzehnten zu rechnen haben: Die Zahl der nachrückenden Ärzte wird kleiner, die Zahl der nicht wieder besetzten Arztsitze größer. Wenn wir heute nicht auf allen Interventionsebenen Maßnahmen gegen diese drohende Entwicklung ergreifen, wird ein Versorgungsengpass bisher nicht bekannten Ausmaßes wie ein Tsunami auf unsere Gesellschaft zurollen. Zuerst wird er die strukturschwachen ländlichen Regionen treffen, dann aber auch städtische Regionen erfassen. Ziel der in dieser Broschüre vorgestellten Auswertungen der Versorgungsforschung der KV RLP ist es, insbesondere den Entscheidungsträgern der Städte und Landkreise einerseits Informationen über die derzeitigen Versorgungstrukturen zur Verfügung zu stellen und andererseits diese mit den Entwicklungsprognosen bis zum Jahr 2030 zu konfrontieren. Beides - Strukturdaten und Prognosen sind unabdingbare Basisinformationen für die Planung effizienter altersgerechter und nachhaltiger kommunaler Anpassungsstrategien. Die Vorbereitung auf die bis zum Jahr 2050 sich zuspitzenden Auswirkungen des demographischen Wandels und das Abwenden von dramatischen Versorgungsengpässen bedarf der Intervention auf allen gesellschaftlichen Ebenen. Ohne umfassende und nachhaltige Maßnahmen - auch des Gesetzgebers - zur Steigerung der Attraktivität des Arztberufes werden alle kommunalen Anstrengungen zur Sicherstellung einer dauerhaften medizinischen Versorgung auf gewohntem Niveau ins Leere laufen. Die Kommunen müssen die Rahmenbedingungen für eine altersgerechte Infrastruktur schaffen. Gelingt dies nicht, werden ländliche Regionen als Wohnsitz für eine alternde Gesellschaft zunehmend unattraktiv, zudem sinkt auch die Wahrscheinlichkeit, funktionierende medizinische Versorgungsstrukturen zu erhalten oder aufzubauen. Städte und Kommunen stehen daher unmittelbar in der Verantwortung, altersgerechte kommunale Anpassungsstrategien zu entwickeln und nachhaltig voranzutreiben. Die Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz steht als Ansprech- und Kooperationspartner selbstverständlich zur Verfügung. Dr. Sigrid Ultes-Kaiser Vorsitzende des Vorstandes Dr. Peter Heinz Stellvertretender Vorsitzender des Vorstandes Dr. Klaus Sackenheim Mitglied des Vorstandes

4 4 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 2 Einleitung 2.1 DIE KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG RHEINLAND-PFALZ (KV RLP) Die KV RLP stellt als eine von 17 KVen im Bundesgebiet die ambulante medizinische Versorgung in Rheinland-Pfalz sicher. Als Körperschaft des Öffentlichen Rechts und Organ der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen sind mehr als rheinlandpfälzische Ärzte und Psychotherapeuten, die gesetzlich Krankenversicherte behandeln, in ihr als Mitglieder organisiert. Bei der gesetzmäßigen Durchführung der vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Versorgung unterliegt die KV RLP der Aufsicht durch das Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demographie des Landes Rheinland-Pfalz. Gegenüber ihren Vertragspartnern, den Krankenkassen vertritt die KV RLP die Rechte, Pflichten und wirtschaftlichen Interessen ihrer Mitglieder. Für sie schließt sie Honorarverträge über die Gesamtvergütung ab, die von den Krankenkassen für die ambulante Versorgung gezahlt wird. Sie wickelt die Abrechnung der Mitglieder mit den Krankenkassen ab und regelt die Verteilung des Honorars. Weiterhin unterstützt sie ihre Mitglieder in Angelegenheiten des Praxisalltags. Die KV RLP sorgt im Rahmen des ihr übertragenen Sicherstellungsauftrages dafür, dass genügend Ärzte und Psychotherapeuten zu jeder Tages- und Nachtzeit für die rund 4 Millionen Bürger des Landes in der Nähe ihres Wohnorts zur Verfügung stehen und koordiniert hierzu auch den ärztlichen Bereitschaftsdienst. Sie gewährleistet darüber hinaus, dass die Qualität in der ambulanten medizinischen Versorgung dauerhaft hoch bleibt. Sie setzt sich ein für die Wahrung von Freiberuflichkeit und Niederlassungsfreiheit sowie für das Recht auf freie Arzt- und Psychotherapeutenwahl. Des Weiteren unterstützt die KV RLP Patienten bei der Suche nach einem geeigneten Arzt oder Psychotherapeuten und bietet Veranstaltungen zu Gesundheitsthemen an. Die KV RLP trifft ihre Entscheidungen frei durch die von ihren Mitgliedern gewählten Organe, die Vertreterversammlung und den Vorstand. Die Entscheidungen sind für alle Mitglieder bindend. Die KV RLP ist für Ihre Mitglieder und alle Interessenten als Ansprechpartner in Rheinland-Pfalz präsent. Neben Ihrem Hauptsitz in Mainz unterhält sie drei Regionalzentren in Koblenz, Neustadt an der Weinstraße und Trier. Mehr Informationen unter

5 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell HERAUSFORDERUNGEN FÜR DIE VERTRAGSÄRZTLICHE VERSORGUNG Der vom Gesetzgeber erteilte Sicherstellungsauftrag ( 72 SGB V) verpflichtet die KV RLP im Rahmen des gesetzlich festgelegten Umfangs ( 73 Abs. 2 SGB V), die vertragsärztliche Versorgung bestehend aus Hausärzten, Fachärzten und Psychotherapeuten jederzeit an allen Orten für jeden gesetzlich Versicherten in Rheinland-Pfalz zu garantieren. Diese anspruchsvolle Aufgabe ist durch gesellschaftliche und organisatorische Umbrüche vor zahlreiche Herausforderungen gestellt, denen sich die KV RLP stellt, um ihren gesetzlichen Auftrag zu erfüllen. Als Beispiele für diese Herausforderungen an die derzeitige und zukünftige vertragsärztliche Versorgung sind zu nennen: Ärztemangel Demographischer Wandel Wandel der Krankheitsmuster (Multimorbidität) Bereitschaftsdienstorganisation ÄRZTEMANGEL KANN DER WIEDERBESETZUNGSBEDARF VON ARZTSITZEN IN DEN REGIONEN GEDECKT WERDEN? Die bis Anfang des Jahrtausends beschworene Ärzteschwämme ist in der öffentlichen Diskussion inzwischen dem Thema Ärztemangel gewichen. Politik und Bürger müssen vielfach realisieren, dass zukünftig regionale und fachgruppenspezifische Versorgungsengpässe drohen könnten, insbesondere wenn sich die Rahmenbedingungen für die Tätigkeit als Vertragsarzt nicht dem gesellschaftlichen Wandel anpassen. Die derzeitige Altersstruktur der Vertragsärzteschaft erfordert noch in diesem Jahrzehnt die Wiederbesetzung von 54 Prozent der Hausarztversorgungsaufträge. 1 Ausgedrückt in Kopfzahlen sind derzeit 1600 praktizierende Hausärzte in Rheinland- Pfalz bereits älter als 54 Jahre, 1000 Hausärzte sogar älter als 60 Jahre. 2 Die potentiell nachrückenden Medizinerjahrgänge präferieren nach ihrer Facharztausbildung in der Mehrheit nicht mehr die klassische Tätigkeit als freiberuflicher niedergelassener Vertragsarzt. Die Tätigkeit als Hausarzt in ländlichen Regionen wird zudem als unattraktiv angesehen, denn insbesondere Großstädte bieten Arbeitsmöglichkeiten und Arbeitsbedingungen auch außerhalb des Vertragsarztwesens, mit denen sich Familie, Beruf und Freizeitaktivitäten besser vereinbaren lassen. 1 Unter der Annahme des Medianabgangsalters für Hausärzte von 62 Jahren. 2 Arztregister der KV RLP.

6 6 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell Die Möglichkeiten anderer Organisations- und Praxisformen als die der Einzelpraxis, wie zum Beispiel die Arbeit als Angestellter in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) oder die Gründung von Überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), tragen dieser Entwicklung in Form von steigenden Tätigkeitsanteilen Rechnung. Die KV RLP bemüht sich intensiv um die Niederlassung von neuen Vertragsärzten, um dem drohenden Ärztemangel zu begegnen. Dafür hat sie ein umfangreiches Maßnahmenbündel erarbeitet. Dieses beinhaltet im Einzelnen: Niederlassungsberatung und betriebswirtschaftliche Beratung Finanzielle Förderung von Lehrbeauftragten im Bereich Allgemeinmedizin Finanzielle Förderung der Weiterbildung im Bereich Allgemeinmedizin Einrichtung einer Koordinierungsstelle für Weiterbildung Famulaturbörse für Medizinstudenten KV RLP-Lotsen für neu niedergelassene Vertragsärzte Bereitschaftsdienstorganisation durch Bereitschaftsdienstzentralen (BDZ) Unterstützung bei Gründungen und Anstellungen auf dem Land Kooperation mit dem Sanitätsdienst der Bundeswehr Werbemaßnahmen und Veranstaltungen für die Vertragsarzttätigkeit Insbesondere durch die Niederlassungs- und betriebswirtschaftliche Beratung im Vorfeld einer Niederlassung, können neben umfangreichen Informationen über den Vertragsarztsitz auch Ratschläge für Praxisfinanzierung und -management gegeben werden. Zusätzlich unterstützt ein persönlicher Lotsenservice alle neu zugelassene Ärzte in den ersten zwei Jahren ihrer Tätigkeit in allen Fragen des Vertragsarztsystems. Auch bei einem Ausbau der ärztlichen Tätigkeit durch die Gründung von Zweigpraxen und Anstellung weiterer Ärzte zur Verbesserung der Versorgungslage auf dem Land unterstützt die KV RLP ihre Mitglieder. Weitere Maßnahmen der KV RLP setzen schon im Medizinstudium an, um künftige (Land)-Ärzte für die Vertragsärztliche Tätigkeit zu gewinnen. Neben der finanziellen Förderung von Studium und Weiterbildung im Fachbereich Allgemeinmedizin runden zahlreiche Veranstaltungen das Angebot ab.

7 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell DEMOGRAPHISCHER WANDEL ALTERSSTRUKTURWANDEL DER PATIENTENSCHAFT Der wohl größte gesellschaftliche Wandel wird auch das System der vertragsärztlichen Versorgung vor große Herausforderungen stellen. Die zu versorgende Bevölkerung wird zahlenmäßig weniger, älter und sich noch mehr auf die Ballungsgebiete konzentrieren. Diese Strukturveränderungen werden regional sehr unterschiedliche Auswirkungen auf die Bevölkerungsentwicklung und Altersstrukturen haben. Insbesondere in ländlich strukturierten und peripher gelegenen Gebieten wird sich eine Bevölkerungsstruktur ergeben, die bedingt durch ihren Altersaufbau einen anhaltend hohen Bedarf an wohnortnahen medizinisch ambulanten Leistungen nachfragen wird MULTIMORBIDITÄT WANDEL DER KRANKHEITSBILDER Die Kenntnis zukünftiger, regional sehr unterschiedlich verlaufender Entwicklungen der Patientenzahlen ist für die Planung einer optimalen ambulanten Versorgung von ebenso entscheidender Bedeutung wie die Kenntnis des Aufkommens bestimmter Krankheiten in den einzelnen Regionen. Diese Faktoren bestimmen den regionalen Behandlungsbedarf. Als Gradmesser der Morbidität (Krankheitslast) der Bevölkerung können vor allem die häufigsten chronischen Krankheiten wie zum Beispiel Hypertonie, Diabetes mellitus und Ischämischer Herzkrankheit dienen. Des Weiteren sind auch die Häufigkeiten von Alterskrankheiten wie Demenz und Rheuma sowie psychosozialer Krankheiten wie Depression zu betrachten. Da diese chronischen Krankheiten zumeist nicht singulär, sondern in Kombinationen auftreten, spricht man von Multimorbidität. Die dadurch entstehenden Krankheitsbilder, die bedingt durch den Demographischen Wandel zunehmen werden, erfordern eine hohe Intensität von Arzt-Patienten-Kontakten. Gerade in ländlichen und peripheren Gebieten mit überdurchschnittlich hohen Altersgruppenanteilen jenseits der 64- Jährigen, wird dies große Herausforderungen für die niedergelassenen Hausärzte mit sich bringen. In diesem Zusammenhang stellt sich dort auch die Frage nach der Erreichbarkeit der ambulanten Versorgung. Auf die dafür benötigten Behandlungspfade wurde seitens der Vertragspartner bereits reagiert, etwa mit Einführung von speziellen Chronikerprogrammen (DMP) und der Chronikerpauschale für die Hausarztzentrierte Versorgung. Die im geschilderten Sinne als Multimorbidität definierten Fälle erfordern zumeist nicht akutmedizinisch-stationäre Interventionen, sondern in erster Linie begleitende ambulante Behandlungsprozesse. Insofern wird ihr Anstieg vor allem Auswirkungen

8 8 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell auf den ambulanten Sektor und damit die niedergelassenen Vertragsärzte haben und zu einer weiteren Steigerung der Bedeutung einer wohnortnahen hausärztlichen Versorgung beitragen BEREITSCHAFTSDIENSTORGANISATION OPTIMIERUNG DER VERSORGUNG AUßERHALB DER SPRECHZEITEN Die Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz ist gesetzlich verpflichtet, die ambulante Versorgung auch außerhalb der regulären Sprechstunden ihrer Vertragsärzte zu jeder Zeit sicherzustellen. Um einen flächendeckenden Bereitschaftsdienst auch zukünftig gewährleisten zu können, befindet sich die Bereitschaftsdienstorganisation im Bereich der KV RLP in einem Prozess der Neustrukturierung. Mitte 2014 wird es eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung durch 48 Bereitschaftsdienstzentralen in Trägerschaft der KV RLP geben. Diese können durch die neue bundesweit einheitliche Rufnummer schnell und zuverlässig telefonisch erreicht werden, ohne dass in der lokalen Presse erst nach dem diensthabenden Arzt gesucht werden muss. Die Bereitschaftsdienstzentralen bieten durch ihre infrastrukturelle Ausstattung die optimalen medizinischen Voraussetzungen für die ambulante Versorgung der Bevölkerung außerhalb der Sprechzeiten. Da sie vielerorts an Krankenhäusern angegliedert sind, steht den Patienten im Bedarfsfall sofort weiterführende Diagnose und Therapie zur Verfügung. Weiterhin werden durch die Bereitschaftsdienstzentralen Hausbesuche koordiniert und durchgeführt. Die Optimierung der Organisationsstrukturen im Bereitschaftsdienst ist ein wichtiges Instrument, um die Attraktivität der vertragsärztlichen Tätigkeit zu steigern. Insbesondere in Regionen, in denen durch eine geringe Arztdichte die Frequenz zu leistender Dienste für den einzelnen Vertragsarzt hoch ist, wird es immer schwieriger Interessenten für vakante und zukünftig nachzubesetzende Vertragsarztsitze zu finden. Die flächendecke Errichtung von Bereitschaftsdienstzentralen ist somit ein wichtiger Schritt, um Vertragsärzte in ländlichen Räumen zu entlasten und so im Wettbewerb um junge Mediziner bestehen zu können.

9 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 9 3 Die Region: Kreis Cochem-Zell Abbildung 1: Übersichtskarte 3.1 SIEDLUNGS- UND VERWALTUNGSSTRUKTUR Der Kreis Cochem-Zell liegt im Norden von Rheinland-Pfalz und grenzt an die Landkreise Vulkaneifel, Mayen-Koblenz, Rhein-Hunsrück und Bernkastel-Wittlich. Die Mosel teilt das Kreisgebiet in zwei fast gleich große Teile, wobei der nördliche Teil der Eifel und der südliche Teil dem Hunsrück zugeordnet werden. Aktuell leben Einwohner im Kreis Cochem-Zell auf einer Fläche von 719 km². Dadurch ergibt sich eine Bevölkerungsdichte von nur 88 Einwohnern pro Quadratkilometer, welche im Landesvergleich (208 Einwohner pro Quadratkilometer)

10 10 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell die drittniedrigste nach dem Eifelkreis Bitburg-Prüm und der Vulkaneifel ist. 3 Der Verkehrs- und Siedlungsflächenanteil beträgt unterdurchschnittliche 11 Prozent. Den höchsten Wert unter den Landkreisen weist hier der Rhein-Pfalz-Kreis mit 22 Prozent Verkehrs- und Siedlungsflächenanteil und einer Bevölkerungsdichte von 504 Einwohnern pro Quadratkilometer auf. Insgesamt weist die Flächennutzung mit 49 Prozent einen überdurchschnittlich hohen Anteil forstwirtschaftlicher Nutzfläche aus. Der Schwerpunkt landwirtschaftlicher Flächennutzung liegt auf den Hochflächen der Eifel im nördlichen Kreisgebiet, sowie im vom Weinbau geprägten Moseltal. 4 Die disperse Siedlungsstruktur im Kreisgebiet spiegelt sich auch in der Verwaltungsstruktur wieder (vgl. Abbildung 2). Der Kreis Cochem-Zell gliedert sich ab dem in 4 Verbandsgemeinden, sowie insgesamt 87 Ortsgemeinden. Mit etwa Einwohnern ist Cochem die bevölkerungsreichste Verbandsgemeinde, Ulmen mit Einwohnern die bevölkerungsärmste. Die größten Gemeinden sind mit und Einwohnern die Städte Cochem und Zell. 5 Insgesamt haben im Kreis Cochem-Zell nur 15 der 89 Ortsgemeinden mehr als Einwohner. Die Siedlungsklassifizierung in Deutschland weist den Kreis Cochem-Zell als peripher gelegenen ländlichen Raum aus, der durch unterdurchschnittliche Pendlerverflechtungen geprägt ist. 6 Ein Auspendleranteil von 43 Prozent der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten bestätigt dies. 7 Die durch das nördliche Kreisgebiet verlaufende Bundesautobahn A48 ermöglicht eine direkte Anbindung an die nationalen und transeuropäischen Hauptverkehrsachsen. Daneben durchqueren weitere für den überregionalen Verkehr wichtige Bundesstraßen den Kreis. Für die Einwohner des Kreises Cochem-Zell sind die Wege in die nächsten Ballungszentren im Vergleich überdurchschnittlich weit. Während im Bundes- und Landesschnitt das nächste Oberzentrum in 36 Minuten PKW-Fahrzeit zu erreichen ist, wird aus dem Kreis Cochem-Zell im Durchschnitt 46 Minuten bis in das nächstgelegene Oberzentrum benötigt. 8 Die durchschnittlichen PKW-Fahrzeiten zu den nächstgelegenen Mittelzentren liegen mit 12 Minuten etwa im Landesschnitt von 11 Minuten. 9 Die Erreichbarkeiten dieser Mittelzentren sind insbesondere für die Betrachtung der medizinischen Versorgungslage einer Region von Bedeutung, da diese zumeist die nächstgelegenen Fachärzte 1. Ordnung 10 und Krankenhäuser der Grundversorgung beheimaten. 3 Statistik RLP: Regionaldaten. (Stand ). 4 Statistik RLP (Stand ). 5 Statistik RLP (Stand ). 6 Statistik RLP: Regionaldaten (Stand ). 7 Pendlerstatistik des Statistischen Bundesamtes und der Länder (Stand ). 8 INKAR INKAR Arztgruppen der allgemeinen fachärztlichen Versorgung : Augenärzte, Chirurgen, Frauenärzte, Hautärzte, HNO- Ärzte, Kinderärzte, Nervenärzte, Orthopäden, Psychotherapeuten, Urologen (Bedarfsplanungs-Richtlinie vom )

11 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 11 Abbildung 2: Siedlungs- und Verwaltungsstruktur

12 12 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 3.2 BEVÖLKERUNG: ENTWICKLUNGEN UND STRUKTUREN In diesem Kapitel sollen die Entwicklungen und Strukturen der Bevölkerung in der Region als der bestimmende Einflussfaktor auf die Nachfrage ambulanter medizinischer Versorgungsleistungen beschrieben und analysiert werden. Dabei ergeben sich folgende Fragestellungen: Lassen sich aus der Bevölkerungsentwicklung der letzten Jahre anhaltende Trends ablesen, die im Hinblick auf die Region belastbare Prognosen über die zukünftige Anzahl und Struktur der Bevölkerung ermöglichen? Wie gestaltet sich der demographische Wandel in der Region bis zum Jahr 2030? Weist die Region hierbei im Landesvergleich Besonderheiten auf, die sich kritisch auf die zukünftige ambulante Versorgung auswirken könnten? Die seit etwa 40 Jahren unverändert anhaltende demographische Entwicklung in Deutschland ist geprägt durch das Zusammenwirken einer konstant niedrigen Geburtenrate (1,4 Kinder pro Frau) und einer weiterhin steigenden Lebenserwartung. Auf Basis dieser Faktoren können relativ zuverlässig Vorhersagen über den zukünftigen Altersaufbau unserer Bevölkerung getroffen werden. Auch mögliche Außenwanderungsgewinne durch Migration können diese Strukturveränderungen kaum beeinflussen. Prognoseunsicherheiten bei regionalen Betrachtungen bezüglich Bevölkerungszahlen und Bevölkerungsaufbau bestehen vor allem in der Vorhersage der Binnenwanderungsbewegungen zwischen den Regionen. Diese Betrachtung gewinnt immer mehr an Bedeutung, da in Deutschland die regionalen Disparitäten zwischen Wachstums- und Schrumpfungsregionen immer mehr zunehmen. Die ohnehin stark zurückgehende junge Bevölkerung der ländlich peripheren und strukturschwachen Regionen wird durch die städtischen Wachstumsregionen immer stärker angezogen. Diese Wanderungsbewegungen verstärken den durch den Sterbeüberschuss verursachten Bevölkerungsrückgang in den ländlichen Regionen, während einige Städte diesen durch Zuzug kompensieren können. Es findet sozusagen ein Kannibalisierungsprozess zwischen den einzelnen Regionen statt. Der Kreis Cochem-Zell ist durch diese Wanderungsbewegungen ebenfalls betroffen. Das bereits überdurchschnittlich hohe Geburtendefizit wird durch den Wanderungsverlust noch verstärkt, so dass im Jahr 2012 die Bevölkerung um etwa 7 pro Einwohner zurückging. Großstädte wie die kreisfreie Stadt Koblenz dagegen können durch einen positiven Wanderungssaldo von über 20 pro Einwohner ihr Geburtendefizit mehr als ausgleichen und ein Bevölkerungswachstum von über 1,7 Prozent verzeichnen (vgl. Tabelle 1) Statistik RLP. Regionaldaten (Stand ).

13 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 13 Tabelle 1: Kreis Cochem-Zell und Stadt Koblenz im sozio-demographischen Vergleich Demographische Kennzahlen auf Einwohner 2012 Kreis Cochem-Zell Stadt Koblenz Geburten 6,8 8,8 Sterbefälle 13 11,6 Geburtendefizit -6,2-2,8 Zuzüge 37,9 84,7 Fortzüge 38,6 64,5 Wanderungssaldo -0,7 +20,2 Bevölkerungsentwicklung (Geburtendefizit + Wanderungssaldo) -6,9 +17,4 Die Disparitäten zwischen Wachstums- und Schrumpfungsregionen sind in Rheinland- Pfalz deutlich ausgeprägt. Bei Betrachtung der Bevölkerungsentwicklung in den Kreisen zwischen 2005 bis 2012 lässt sich ein deutliches Muster erkennen. Während die Regionen der südlichen Rheinschiene und die Region Koblenz eine stabile Bevölkerungsentwicklung aufwiesen, waren in der Westlichen Pfalz, im Hunsrück und der Eifel zum Teil deutliche Bevölkerungsrückgänge zu verzeichnen (vgl. Abbildung 3).

14 14 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell Abbildung 3: Bevölkerungsentwicklung 2005 bis 2012

15 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 15 Deutliches bis starkes Bevölkerungswachstum trat lediglich in der Region Trier, sowie den Städten Mainz und Landau auf. Zwischen 2005 und 2012 musste der Kreis Cochem-Zell einen Bevölkerungsverlust von 5 Prozent hinnehmen. Die Entwicklung ist in einzelnen Altersgruppen und zwischen den Geschlechtern recht unterschiedlich verlaufen, lässt aber die Tendenzen der demographischen Entwicklung erkennen (vgl. Abbildungen 4-5). Abbildung 4: Bevölkerungsentwicklung 2005 bis 2012 nach Altersklassen und Geschlecht im Kreis Cochem-Zell Bevölkerungszuwächse waren nur bei den Altersklassen der 45- bis 64-Jährigen und der über 80-Jährigen zu verzeichnen. Innerhalb dieser Gruppen hat besonders die Anzahl der hochbetagten Männerjahrgänge signifikant zugenommen (+37 Prozent). Im Landesvergleich überdurchschnittliche Rückgange können in den Altersklassen der unter 45-Jährigen festgestellt werden (vgl. Abbildung 5). Abbildung 5: Bevölkerungsentwicklung 2005 bis 2012: Kreis Cochem-Zell und Rheinland- Pfalz

16 16 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell Die beschriebenen Bevölkerungsentwicklungen beeinflussen dementsprechend die Altersstruktur. Der Kreis Cochem-Zell weist im Vergleich zum Land Rheinland-Pfalz im Jahr 2012 sowohl einen höheren Bevölkerungsanteil der über 65-Jährigen auf, sowie niedrigere Anteile bei den unter 45-Jährigen (vgl. Abbildung 6). Abbildung 6: Altersgruppenanteile 2012 und 2030: Kreis Cochem-Zell und Rheinland- Pfalz Dies wird sich bei einer Fortschreibung der bisherigen Entwicklungen und unter den Annahmen 12, wie sie das Statistische Landesamt in seiner dritten regionalisierten Bevölkerungsvorausberechnung für das Jahr angewandt hat, noch verstärken. Dies liegt insbesondere an der überdurchschnittlich stark schrumpfenden Bevölkerung der unter 65-Jährigen (vgl. Abbildung 7). Insgesamt wird die Bevölkerung im Kreis Cochem-Zell nach den Prognosen des Statistischen Landesamtes bis 2030 um etwa 11 Prozent sinken, während sie in Rheinland-Pfalz insgesamt um etwa 6 Prozent zurückgehen wird. 12 Geburtenrate konstant bei 1,4 Kindern, gleichbleibende regionale Wanderungssalden, jährlicher Wanderungsgewinn von 4000 Personen für Rheinland-Pfalz, steigende Lebenserwartung auf 89,2 Jahren bei Frauen und 85 Jahren bei Männern bis Rheinland-Pfalz 2030: Dritte kleinräumige Bevölkerungsvorausberechnung für die verbandsfreien Gemeinden und Verbandsgemeinden, Ergebnisse für den Kreis Mayen-Koblenz und die kreisfreie Stadt Koblenz, Statistisches Landesamt Rheinland-Pfalz.

17 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 17 Abbildung 7: Bevölkerungsprognose 2012 bis 2030: Kreis Cochem-Zell und Rheinland- Pfalz Zusätzlich wird lässt sich die Alterung der Bevölkerung bis zum Jahr gut durch das Maß des Altenquotienten darstellen. Dieser gibt das Verhältnis der Bevölkerung im Alter von über 64 Jahren zur Erwerbstätigenbevölkerung (im Alter von 18 bis 64 Jahren) an. Im Jahr 2012 lag dieser Quotient im Kreis Cochem-Zell mit einem Wert von 38 über 64- Jährigen auf 100 Einwohner im erwerbsfähigen Alter über dem Landesschnitt von 33. Bis zum Jahr 2030 wird er um 22 auf 60 ansteigen. In Rheinland-Pfalz wird der Altenquotient dann 52 betragen. Somit wird rein rechnerisch auf zwei potentiell Erwerbstätige mehr als ein über 64-Jähriger kommen. Betrachtet man bei der Bevölkerungsprognose 2030 die Entwicklung in allen Kreisen von Rheinland-Pfalz, zeichnet sich ein ähnliches räumliches Muster wie die Bevölkerungsentwicklung von 2005 bis 2012 ab. Die Region Trier und die südliche Rheinschiene inklusive der Städte Neustadt und Landau müssen nur leichte Bevölkerungsverluste hinnehmen oder wachsen durch Zuwanderung sogar (vgl. Abbildung 8). Zwar wird auch dort der Rückgang der unter 18-Jährigen sichtbar, jedoch weniger dramatisch als in den Abwanderungsregionen. Der Anstieg der Zahl der über 80- Jährigen dagegen wird in den Wachstumsregionen deutlich stärker ausfallen, da die Verschiebung der Bevölkerungsanteile in die höheren Altersgruppen hier zeitverzögert stattfindet. Die Bevölkerung altert hier sozusagen nach (vgl. Abbildung 9 und 10).

18 18 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell Abbildung 8: Bevölkerungsprognose 2030 für Rheinland-Pfalz (Mittlere Variante)

19 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 19 Abbildung 9: Bevölkerungsprognose 2030 für Rheinland-Pfalz: Unter 18-Jährige (Mittlere Variante)

20 20 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell Abbildung 10: Bevölkerungsprognose 2030 für Rheinland-Pfalz: Über 80-Jährige (Mittlere Variante)

21 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 21 Eine der Eingangsfragestellungen dieses Kapitels war, ob der Kreis Cochem-Zell regionale Besonderheiten hinsichtlich der zu erwartenden Bevölkerungsstrukturveränderungen aufweist und inwieweit sich dies kritisch auf die ambulante Versorgung auswirken könnte. Die Intensität des demographischen Wandels wird im Kreis Cochem-Zell überdurchschnittlich ausfallen, da der Rückgang der jüngeren Bevölkerung besonders stark ausgeprägt ist. Insbesondere der zu erwartende überdurchschnittlich hohe Anteil der über 65-Jährigen Wohnbevölkerung wird auch hier die Sicherstellung einer flächendeckenden ambulanten medizinischen Versorgung der Bevölkerung vor große Herausforderungen stellen. 3.3 SOZIOÖKONOMISCHE INDIKATOREN Neben sozio-demografischen Indikatoren zur Bevölkerungsentwicklung, -struktur und Mobilität, die den Kreis Cochem-Zell als Abwanderungsregion kennzeichnen, sind in der weiteren Betrachtung auch sozio-ökonomische Indikatoren für die Beschreibung regionaler Unterschiede und ihre Auswirkungen auf Bedarf sowie Inanspruchnahme der ambulanten Versorgung von Interesse. Bei der Betrachtung verschiedener sozioökonomischer Indikatoren im regionalen Vergleich lässt sich für die Region folgende sozioökonomische Situation erkennen (vgl. Tabelle 2). Der Kreis Cochem-Zell ist durch eine für ländliche Kreise typische Sozialstruktur geprägt. Der Anteil von Ein-Personen-Haushalte ist unterdurchschnittlich ausgeprägt und deutlich niedriger als in der nächstgelegenen Großstadt Koblenz. Die Anzahl der Pflegebedürftigen ist die höchste in Rheinland-Pfalz, was sicherlich hauptsächlich an der ungünstigen Altersstruktur im Kreis liegt. Typisch für die Wirtschaftsstruktur ist ein überdurchschnittlich hoher Anteil des sekundären Sektors. Die mittelständisch geprägte Industrie und der Tourismus bieten im verstärkten Maße Arbeitsplätze auch für gering qualifizierte Beschäftigte, der Anteil von hochqualifizierten Beschäftigten ist dagegen sehr niedrig ausgeprägt. Die daraus resultierende Wirtschaftskraft ist zwar die niedrigste im Land Rheinland- Pfalz, die Anzahl der Langzeitarbeitslosen und Grundsicherungsempfänger ist aber aufgrund der spezifischen Wirtschafts- und Beschäftigtenstruktur deutlich unterdurchschnittlich ausgeprägt.

22 22 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell Tabelle 2: Sozioökonomische Regionalindikatoren auf Kreisebene im Vergleich 14 Regionalindikatoren Kreis Cochem -Zell Stadt Koblenz Rheinland -Pfalz Höchster Wert Niedrigster Wert Sozialstruktur Ein-Personen-Haushalte (in % der Haushalte) 33,1 44,5 35,6 46,9 29 Pflegebedürftige (je Einwohner) Schulabgänger ohne Abschluss (in % der Schulabgänger) 10,3 7,1 7,1 12,4 3,7 Wirtschaftsstruktur Erwerbstätige Sekundärer Sektor (in % der Erwerbstätigen) Erwerbstätige Tertiärer Sektor (in % der Erwerbstätigen) Beschäftigte in Forschung und Entwicklung (in % der Erwerbstätigen) 17,7 12, ,3 86, ,1 9,1 9,9 17,2 0,4 Beschäftigtenstruktur und Arbeitslosigkeit Anteil hoch qualifizierter Beschäftigter (in % der Beschäftigten) Anteil gering qualifizierter Beschäftigter (in % der Beschäftigten ) 3,9 9,6 7,8 17,9 2,9 34,6 29,3 31, ,5 Langzeitarbeitslose (in % der Arbeitslosen) 26,8 30,9 32,7 43,8 11,5 Wirtschaftskraft Bruttoinlandsprodukt (in je Erwerbstätigen) Bruttowertschöpfung (in je Erwerbstätigen) Gewerbesteuereinnahmen (in je Erwerbstätigen) Einkommenssituation Durchschnittliches Haushaltsnettoeinkommen (in ) Durchschnittlicher Rentenzahlbetrag (in ) Grundsicherungsempfänger (in % der Bevölkerung) 5,0 12,6 7,6 18,5 3,3 14 INKAR 2011.

23 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 23 4 Vertragsärztliche Versorgung 4.1 STRUKTUREN DER VERTRAGSÄRZTESCHAFT Die ambulante medizinische Versorgung wird durch die dafür nach Maßgabe des SGB V ( 95 Abs.1 Satz 1) zugelassenen Vertragsärzte und Psychotherapeuten erbracht. Sie sind für die Bevölkerung die ersten und wichtigsten Ansprechpartner in der medizinischen Versorgung. Deshalb ist neben der Kenntnis künftiger Bevölkerungsentwicklungen und -strukturen das Wissen über die vorhandenen Strukturen der Vertragsärzteschaft von immanenter Bedeutung. Nur durch die gemeinsame Analyse der Nachfrage- und Anbieterseite in der Region kann abgeschätzt werden, wie sich die Versorgungslage im weiteren Zeitverlauf voraussichtlich entwickeln wird. Dies wiederum stellt eine unabdingbare Voraussetzung dafür dar, rechtzeitig geeignete Maßnahmen zur weiteren Sicherstellung der ambulanten medizinischen Versorgung ergreifen zu können. Die Vertragsärzteschaft wird für die folgenden Analysen unterscheiden nach Hausärzten, Fachärzten und Psychotherapeuten in der Bedarfsplanungssystematik. 15 Hiernach zählen zu den Hausärzten Allgemeinmediziner, Praktische Ärzte und hausärztlich tätige Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung. Alle übrigen Fachgruppen, inklusive der Kinderärzte, umfasst der Versorgungsbereich der Fachärzte. Es werden ferner nur zugelassene und angestellte Vertragsärzte erfasst. Für die Erbringung spezialisierter Leistungen ermächtigte Ärzte sind nicht Gegenstand dieser Betrachtung, weil eine vergleichbare Quantifizierung der durch sie erbrachten Versorgungsumfänge nicht erfolgen kann. In diesem Zusammenhang werden die Strukturen der Vertragsärzteschaft im Kreis Cochem-Zell zunächst unter folgenden Gesichtspunkten untersucht: Vertragsärztezahlen und ihre Tätigkeitsformen Altersstruktur Räumliche Verteilung VERTRAGSÄRZTEZAHLEN UND TÄTIGKEITSFORMEN Bei Analysen unter Verwendung von Vertragsärztezahlen muss generell zwischen der Zählung von Personen (Kopfzahlen) und der Zählung von Vollzeitäquivalenten, den sogenannten Versorgungsaufträgen, unterschieden werden. Die Kopfzahlen spiegeln nicht den tatsächlich für die ambulante Versorgung zur Verfügung stehenden Tätigkeitsumfang der Ärzteschaft wieder. Aufgrund der Möglichkeiten zur Teilzeitanstellung in Praxen oder hälftigen Zulassungen wird bei der Zählung von Versorgungsaufträgen nach Tätigkeitsumfängen klassifiziert. Angestellte Ärzte werden in Viertelschritten beginnend von 0,25 für bis zu zehn Wochenstunden auf bis 1,0 für 15 Ausführlich wird dies noch in Kapitel 3.b beschrieben.

24 24 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell mehr als 30 Wochenstunden gezählt. Zugelassene Vertragsärzte werden entweder mit 0,5 (hälftige Zulassung) oder mit 1,0 (Vollzulassung) bewertet. Zusätzlich können Versorgungsaufträge in unterschiedlichen Tätigkeitsbereichen verrechnet werden. Arztzahlen nach Organisations-, Praxis- und Statusformen können höher als die der tatsächlich tätigen Ärzte ausfallen, da ein Vertragsarzt durch Tätigkeiten in mehr als einer Organisations- und Statusform mehrfach gezählt werden kann. Daraus ergibt sich für den Kreis Cochem-Zell folgendes Bild der Versorgungsrealität (vgl. Tabellen 3 und 4). Tabelle 3: Vertragsärztezahl und Versorgungsaufträge (Stand ): Kreis Cochem-Zell Arztzahl Versorgungsaufträge Hausärzte 40 33,5 Fachärzte 40 35,75 Psychotherapeuten 6 5,5 Gesamt 86 74,75 Tabelle 4: Anzahl der Ärzte (Kopfzahlen) nach Organisations-, Praxis- und Statusform im Kreis Cochem-Zell (Stand ) Arztstatus Organisations- und Praxisform Zulassung Anstellung Einzelpraxis 48 8 Medizinisches Versorgungszentrum MVZ ( 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V) 3 15 Örtliche Berufsausübungsgemeinschaft 14 3 Zweigpraxis 14 0 Die Kopfzahlen der Vertragsärzteschaft sind im Kreis Cochem-Zell 13 Prozent höher als die erteilten Versorgungsaufträge. Dies ist vor allem auf die steigende Anzahl angestellter Ärzte und zunehmender Teilzeitbeschäftigung zurückzuführen, deren Anteile an der vertragsärztlichen Versorgung seit der Einführung neuer Organisationsund Praxisformen stetig wachsen. Das Angestelltenverhältnis hat an Attraktivität gewonnen. Gründe hierfür sind das mit der Gründung oder Übernahme einer Praxis verbundene wirtschaftliche Risiko sowie die Möglichkeiten einer Teilzeitbeschäftigung als angestellter Arzt. Knapp 25 Prozent der Vertragsärzteschaft im Kreis Cochem-Zell ist mittlerweile angestellt. Größtenteils findet die Anstellung in den Medizinischen Versorgungszentren statt.

25 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 25 Wird die Struktur der heutigen Organisations- und Praxisformen betrachtet, so fällt auf, dass inzwischen weniger als die Hälfte der Vertragsärzte in der klassischen Konstellation als zugelassener Arzt in einer Einzelpraxis tätig sind. Die zugelassenen Vertragsärzte schließen sich zunehmend in örtlichen Berufsausübungsgemeinschaften zusammen, um durch diese Organisationsmodelle organisatorische wie wirtschaftliche Synergien zu erzielen. Die neuen Organisationsmodelle bieten zusätzliche Möglichkeiten, die wohnortnahe ambulante Versorgung sicherzustellen. Medizinische Versorgungszentren decken mehrere Fachgebiete gleichzeitig ab und können auch durch zusätzliche Nebenbetriebsstätten in der Fläche präsent sein. Zweigpraxen stellen zusätzlich zum Vertragsarztsitz betriebene Praxisstandorte dar, die unter der Prämisse genehmigt werden können, dass die Tätigkeit des Arztes am Vertragsarztsitz nicht durch die Tätigkeit an einem anderen Ort beeinträchtigt, dort aber die Versorgungssituation der Patienten verbessert wird. Die Tätigkeit in der Zweigpraxis wird entweder durch den zugelassenen Arzt selbst oder durch einen Angestellten ausgeübt. Diese Organisationsformen bietet gerade in weiträumigen Flächenkreisen wie dem Kreis Cochem-Zell eine zusätzliche Möglichkeit, die flächendeckende ambulante Versorgung weiterhin zu gewährleisten. Hiervon wurde insbesondere durch die Gründung von Zweigpraxen Gebrauch gemacht (vgl. Tabelle 5). Tabelle 5: Anzahl der Praxen nach Organisationsform und Art der Betriebsstätte im Kreis Cochem-Zell (Stand ) Betriebsstätten-Art Organisations- und Praxisform Betriebsstätte Nebenbetriebsstätte Einzelpraxis 47 0 Medizinisches Versorgungszentrum MVZ ( 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V) Örtliche Berufsausübungsgemeinschaft 7 0 Zweigpraxis ALTERSSTRUKTUR Die Altersstruktur in der Vertragsärzteschaft einer Region ist ein aussagekräftiger Indikator für die Beurteilung der zukünftigen Versorgungslage, weil durch sie Voraussagen über Zeit und Umfang altersbedingt wiederzubesetzender Arztstellen möglich sind. Die Altersstrukturen der Haus- und Fachärzteschaft sowie der Psychotherapeuten im Kreis Cochem-Zell stellen sich folgendermaßen dar (vgl. Abbildung 11). 16 beinhaltet auch Medizinische Versorgungszentren nach 95 Abs.1 Satz 2 SGB V, deren Betriebs- und Nebenbetriebsstätten KV-übergreifende oder überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften sind

26 26 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell Abbildung 11: Altersstrukturen: Haus- und Fachärzte, Psychotherapeuten im Kreis Cochem-Zell Das mittlere Alter der aktiven Haus- und Fachärzte im Kreis Cochem-Zell beträgt 56 bzw. 52 Jahre. Dies bedeutet, dass die Hälfte der praktizierenden Hausärzteschaft schon älter als 55 Jahre ist und somit bis zum Jahr 2020 altersbedingt ersetzt werden muss. 35 Prozent der Hausärzte sind sogar schon 60 Jahre und älter stehen damit statistisch gesehen unmittelbar vor dem altersbedingten Ausscheiden aus der vertragsärztlichen Versorgung. Bei den Fachärzten gehören zwar nur 15 Prozent dieser Altersklasse an, doch wird sich diese Problematik in wenigen Jahren auch in diesem Versorgungsbereich deutlich verschärfen, wenn sich auch die größte Altersklasse der 50- bis 54-Jährigen dem Ausscheidealter nähert. Dies trifft insbesondere auch auf die Psychotherapeuten zu, bei denen diese Altersklasse ebenfalls den größten Anteil repräsentiert. Die vorhandene Altersstruktur hat vor allem zwei Ursachen. Erstens fehlen immer häufiger jüngere Nachrücker, die für eine Verjüngung der Ärzteschaft sorgen würden. Dies gilt insbesondere für den hausärztlichen Versorgungsbereich, in dem beispielsweise im Jahre 2011 in Rheinland-Pfalz nur 239 neue Facharztanerkennungen 501 Abgängen aus der Versorgung gegenüberstanden. 17 Zweitens ist das mittlere Alter der Einsteiger in die vertragsärztliche Versorgung auf mittlerweile 44 Jahre angestiegen, d.h. die neu hinzugekommenen Leistungserbringer stehen der ambulanten Versorgung potentiell immer weniger Jahre zur Verfügung und müssen früher ersetzt werden. 17 Nach Angaben der Bezirksärztekammern Rheinland-Pfalz für die Fachgebietsanerkennungen Allgemeinmedizin und Innere und Allgemeinmedizin

27 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell RÄUMLICHE VERTEILUNG Ein weiterer Indikator für die Beurteilung der Versorgungslage im Hinblick auf eine flächendeckende und wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung einer Region ist die räumliche Verteilung der Vertragsärzteschaft (vgl. Abbildung 15). Im Kreis Cochem-Zell ist ein Großteil der Vertragsärzte in den beiden größten Gemeinden Cochem und Zell ansässig. Fachärzte sind fast ausschließlich dort tätig und stellen hier auch die Mehrheit der Vertragsärzteschaft. Die Hausärzte dagegen sind in der Fläche des Kreises weiträumiger verteilt und stellen aktuell eine vergleichsweise flächendeckende Versorgung sicher. Dennoch ist zu beachten, dass die Anzahl der Hausärzte in den Verbandsgemeinden sehr unterschiedlich ausfällt, so dass perspektivisch gesehen bereits das Ausscheiden einzelner Ärzte zu gravierenden Veränderungen führen kann. Betroffen wären davon insbesondere die Gemeinden ohne Verwaltungssitz. Die Altersstruktur und die räumliche Verteilung der derzeitigen Hausärzteschaft im Kreis Cochem-Zell deutet darauf hin, dass es mittelfristig zu erheblichen Veränderungen in der Versorgungslandschaft kommen kann, die charakterisiert sein könnten durch deutliche Zentralisierungseffekte, verbunden mit der weiteren Ausdünnung der Praxisdichte außerhalb der größeren Gemeinden.

28 28 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell Abbildung 12: Räumliche Verteilung der Vertragsärzteschaft im Kreis Cochem-Zell

29 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell BEDARFSPLANUNG Ein maßgebliches Instrument, das zur Erreichung einer flächendeckenden Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland beitragen soll, ist die Bedarfsplanung. Nach dem vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Richtlinien regelt diese, in welchen Planungsgebieten wie viele Vertragsärzte einer beplanten Arztgruppe rechnerisch benötigt werden und ob in diesen gegebenenfalls Unter- oder Überversorgung vorliegt. Zu deren Feststellung wird ein Versorgungsgrad mittels Arzt-Einwohner-Verhältniszahlen ermittelt. Die jüngste Neufassung der Bedarfsplanungsrichtlinie trägt langjähriger Kritik an der zuvor bestehenden Bedarfsplanung Rechnung und implementiert eine Vielzahl von Neuerungen, die auch Auswirkungen auf die ambulante Versorgung im Kreis Cochem-Zell haben. Eine dieser Neuerungen ist die Einführung einer 4-Versorgungsebenen-Systematik, die neue Planungsbereiche und Arztgruppen umfasst. Darüber hinaus werden Möglichkeiten für regionale Modifikationen eröffnet. Bisher war die Kreisregion alleiniger Planungsbereich für alle beplanten Arztgruppen. Insbesondere für die Bedarfsplanung der hausärztlichen Versorgung war dieser Planungsbereich oft unzureichend. Denn gerade in ländlichen und großräumigen Kreisen konnte im Gesamtkreis keine Unterversorgung festgestellt werden, obwohl möglicherweise durch räumliche Ungleichverteilungen der Arztsitze in Teilgebieten signifikante Lücken vorliegen. Hintergrund bei der Neueinteilung der hausärztlichen Planungsbereiche ist die Raumabgrenzung in der siedlungsstrukturellen Systematik der Mittelbereiche. 18 Diese orientieren sich in ihren Raumabgrenzungen nicht nur an administrativen Grenzen, sondern auch an den Entfernungen, Lagebeziehungen, Verkehrsanbindungen und traditionellen Bindungen zwischen Gemeinden und damit an dem zu erwartenden Verhalten der Bevölkerung bei der Inanspruchnahme von Infrastruktureinrichtungen der Daseinsvorsorge wie der ambulanten Versorgung. Für den Kreis Cochem-Zell ergibt sich hierdurch im Gegensatz zu den meisten Regionen in Rheinland-Pfalz kein Neuzuschnitt der hausärztlichen Planungsbereiche. Der Kreis Cochem-Zell wird weiterhin zu einem hausärztlichem Planungsbereich zusammengefasst (vgl. Abbildung 13). 18 Nach der Systematik des Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR).

30 30 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell Tabelle 6: Versorgungsebene Systematik der neuen Bedarfsplanung für den Kreis Cochem-Zell Planungsbereich 19 Arztgruppen 20 Relativzahl-Soll (Verhältnis Arzt/Einwohner) 21 Hausärztliche Versorgung Mittelbereich Cochem Hausärzte 1 : Allgemeine fachärztliche Versorgung Spezialisierte fachärztliche Versorgung Kreisregion Cochem-Zell Raumordnungsregion Mittelrhein-Westerwald Augenärzte 1 : Chirurgen 1 : Frauenärzte 22 1 : Hautärzte 1: HNO-Ärzte 1: Nervenärzte 1: Orthopäden 1: Psychotherapeuten 1: Urologen 1: Kinderärzte 23 1: Anästhesisten 1 : Fachinternisten 1 : Kinder- und 24 1 : Jugendpsychiater Radiologen 1 : Gesonderte fachärztliche Versorgung Rheinland-Pfalz Humangenetiker 1 : Laborärzte 1 : Neurochirurgen 1 : Nuklearmediziner 1 : Pathologen 1 : Physikalische- und Rehabilitationsmediziner 1 : Strahlentherapeuten 1 : Transfusionsmediziner 1 : Nach der Systematik des BBSR. 20 Nach Definition der Bedarfsplanung. Diese Definitionen können merklich von anderen Arztgruppendefinitionen abweichen. 21 Angegeben sind die Allgemeinen Verhältniszahlen gemäß Bedarfsplanungsrichtlinie vom für die hier betrachtete Region ohne Demografiefaktor, dessen Anwendung dazu führen kann, dass die in der Bedarfsplanung verwendeten Verhältniszahlen von den hier genannten abweichen können. 22 Verhältniszahl bezogen auf die weibliche Bevölkerung. 23 Verhältniszahl bezogen auf die Bevölkerung bis unter 18 Jahre. 24 Verhältniszahl bezogen auf die Bevölkerung bis unter 18 Jahre.

31 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 31 Die fachärztliche Versorgung gliedert sich nach der neuen Systematik in drei Versorgungsebenen auf. Hier gilt die Regel je größer der Spezialisierungsgrad desto größer der Planungsbereich. Die 10 Arztgruppen der allgemeinen fachärztlichen Versorgungsebene werden wie bisher auf Kreisregionsebene beplant, so dass sich auch hier für den Kreis Cochem-Zell keine neue Planungssituation ergibt. Aus diesem Planungsbereich herausgenommen worden sind die Anästhesisten, Fachinternisten und Radiologen, die zusammen mit der neu in die Bedarfsplanung aufgenommenen Gruppe der Kinder- und Jugendpsychiater nun die spezialisierte fachärztliche Versorgungsebene bilden. Für diese Fachgruppen stellt die deutlich größere Raumordnungsregion Mittelrhein-Westerwald den Planungsbereich dar (vgl. Abbildung 14). Für den Kreis Cochem-Zell wird in Bezug auf diese Arztgruppen der Versorgungsgrad nicht mehr separat ermittelt. Demzufolge werden auch keine Feststellungen mehr getroffen, ob bei diesen Arztgruppen eventuell eine Unterversorgung vorliegt. Ferner bleibt abzuwarten, inwieweit diese Arztgruppen den nun größer gewordenen Planungsbereich für Praxisverlagerungen zum Beispiel nach Koblenz nutzen werden und ob es so zu einer weiteren Zentralisierung der spezialisierten fachärztlichen Versorgung kommt. Die gänzlich neu zur Bedarfsplanung hinzugekommenen Arztgruppen der gesonderten fachärztlichen Versorgung werden aufgrund ihres hohen Spezialisierungsgrades sogar auf ganz Rheinland-Pfalz bezogen beplant. Die neue Bedarfsplanung betrachtet nicht nur die absolute Bevölkerungszahl als Planungsgrundlage, sondern sie berücksichtigt auch die unterschiedliche Demographie und Morbidität der Bevölkerung in den Planungsbereichen. Durch einen Demographiefaktor werden die allgemeinen Verhältniszahlen der Arztgruppen dahingehend modifiziert, dass die Altersstruktur und der Behandlungsbedarf der Bevölkerung im Alter von unter bzw. über 65 Jahren jeweils separat in die Bedarfsberechnung mit einbezogen werden. Das heißt, dass in Regionen mit höheren Bevölkerungsanteilen der über 65-Jährigen und einem höheren Behandlungsaufwand ein zusätzlicher Bedarf an Vertragsärzten ausgewiesen werden kann.

32 32 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell Abbildung 13: Hausärztliche Versorgungsebene in der neuen Bedarfsplanung

33 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 33 Abbildung 14: Fachärztliche Versorgungsebenen in der neuen Bedarfsplanung

34 34 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell Ferner können auch regionale Besonderheiten in folgenden Bereichen für eine bedarfsgerechte Versorgung berücksichtigt werden: Regionale Demographie (z.b. über- oder unterdurchschnittlich besetzte Altersgruppen) Regionale Morbidität (z.b. auffällige Prävalenz- und Inzidenzraten) Soziökonomische Faktoren (z.b. Einkommensarmut, Arbeitslosigkeit, Pflegebedarf) Räumliche Faktoren (z.b. Erreichbarkeiten) Infrastrukturelle Besonderheiten (z.b. Versorgungssituation im stationären Bereich) 4.3 BEREITSCHAFTSDIENSTORGANISATION Im Kreis Cochem-Zell wird der ärztliche Bereitschaftsdienst für die Einwohner durch 3 zuständige Bereitschaftsdienstzentralen sichergestellt. Die Bereitschaftsdienstzentrale in Cochem deckt fasst das gesamte Kreisgebiet ab (vgl. Abbildung 15). Des Weiteren werden kleinere periphere Gebiete durch die Bereitschaftsdienstzentralen in Daun und Emmelshausen versorgt. Bei der Zuordnung von Gemeinden zum Versorgungsgebiet einer Bereitschaftsdienstzentrale ist die KV RLP bestrebt, diese an die für die Bevölkerung nächstgelegene Zentrale anzugliedern. Sollte dies aus infrastrukturellen, organisatorischen oder ökonomischen Gründen nicht möglich sein, steht den Patienten selbstverständlich die freie Wahl der Bereitschaftsdienstzentrale zu. Wenn allerdings ein Hausbesuch benötigt wird, muss dieser bei der jeweils zuständigen Bereitschaftsdienstzentrale angefordert werden. Um ihre zuständige Bereitschaftsdienstzentrale zu erreichen, benötigen die Einwohner des Kreises Cochem-Zell durchschnittlich eine PKW-Fahrdistanz von 14 Kilometern. 21 Prozent der Bevölkerung ( Einwohner) in diesem Bereich kann die für sie zuständige Bereitschaftsdienstzentrale so in weniger als 10 Kilometern erreichen. Die Mehrheit der Bevölkerung (59 Prozent) im Kreis Cochem-Zell muss durchschnittlich eine PKW-Fahrdistanz zwischen 10 und 20 Kilometer aufwenden, um ihre zuständige Bereitschaftsdienstzentrale zu erreichen. 20 Prozent der Bevölkerung muss aufgrund der siedlungsstrukturellen und topographischen Gegebenheiten mehr als 20 Kilometer aufwenden, um ihre zuständige Bereitschaftsdienstzentrale zu erreichen (vgl. Abbildung 16).

35 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 35 Abbildung 15: Bereitschaftsdienstorganisation in Rheinland-Pfalz (Stand: )

36 36 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell Abbildung 16: Durchschnittliche PKW-Fahrdistanzen zur zuständigen Bereitschaftsdienstzentrale für die Bevölkerung im Kreis Cochem-Zell 4.4 HAUSÄRZTLICHE VERSORGUNG Eine wichtige Säule der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ist der Hausarzt. Aktuell stellen (Stand ) zugelassene und angestellte Hausärzte die ambulante Versorgung der Bevölkerung in Rheinland-Pfalz vor Ort sicher, dabei sind sie als erster und wichtigster Ansprechpartner unverzichtbar. In Kreisen wie Cochem-Zell steht die flächendeckende Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung vor großen Herausforderungen, weil sich hier die Auswirkungen der landesweiten Problematiken in der Hausarztversorgung (Alterung der Bevölkerung und Ärzteschaft, fehlende Attraktivität des Hausarztberufes) früher und stärker zeigen als in den Großstädten.

37 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 37 Vor diesem Hintergrund sollen die Strukturen und daraus resultierenden Gefährdungen der hausärztlichen Versorgung unter folgenden Gesichtspunkten betrachtet werden: Projizierter altersbedingter Nachbesetzungsbedarf bei Hausärzten bis 2020 Erreichbarkeiten der Hausärzte Struktur und Entwicklung der Patientenschaft Patientenauslastung und Arbeitsintensität ZUKÜNFTIGE ENTWICKLUNG PROJIZIERTER ALTERSBEDINGTER NACHBESETZUNGSBEDARF VON HAUSÄRZTEN BIS 2020 Die Altersstruktur der Hausärzte im Kreis Cochem-Zell ist, wie bereits in Kapitel beschrieben, durch einen hohen Anteil von praktizierenden Vertragsärzten im Alter von über 54 Jahren gekennzeichnet. Es kann also damit gerechnet werden, dass ein großer Anteil der Hausärzte noch in diesem Jahrzehnt altersbedingt aus der vertragsärztlichen Versorgung ausscheidet und somit ein hoher Nachbesetzungsbedarf für Hausärzte entsteht. Um Zeitpunkt und Umfang altersbedingt wiederzubesetzender Arztstellen projizieren zu können, ist die Festlegung eines Ausscheidealters notwendig. Trotz der Aufhebung der Regelaltersgrenze von 68 Jahren für die vertragsärztliche Tätigkeit ist das mittlere Ausscheidealter insgesamt gesunken. Aktuell liegt dies für Hausärzte in Rheinland- Pfalz bei 62 Jahren. Dieser Wert wird für die nachfolgenden Betrachtungen auch für die Jahre bis 2020 als konstant angenommen. Hieraus ergibt sich folgender hausärztlicher Nachbesetzungsbedarf: Tabelle 7: altersbedingter Nachbesetzungsbedarf an Hausärzten bis 2020 (Stand: ) Kopfzahl Versorgungsumfang absolut prozentual absolut prozentual Kreis Cochem-Zell 25 63% 24,5 69% Rheinland-Pfalz % % Bei den Hausärzten besteht im Kreis Cochem-Zell schon bis in das Jahr 2020 ein 63- prozentiger altersbedingter Nachbesetzungsbedarf, dies entspricht 69 Prozent des hausärztlichen Versorgungsumfanges. Damit liegt der altersbedingte Nachbesetzungsbedarf deutlich über dem Landesschnitt. Noch dramatischer ist die Tatsache, dass für zahlreiche Einzelpraxen bis 2020 Nachfolger gefunden werden müssen. Diese Praxen werden meist seit zum Teil

38 38 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell Jahrzehnten von denselben engagierten Hausärzten geführt, für die es kaum interessierte Nachfolger gibt. Dadurch ist insbesondere die Versorgung in kleineren Gemeinden und in der Fläche gefährdet. Zahlreichen Gemeinden mit ihren Patienteneinzugsgebieten droht der Verlust der örtlichen hausärztlichen Versorgung, wenn keine Nachfolger für die vorhandenen Vertragsarztsitze gefunden werden. In den Gemeinden Alf, Bruttig-Fankel, Büchel und Lutzerath sind aller Voraussicht nach sämtliche Hausarztsitze in den nächsten Jahren altersbedingt nachzubesetzen. Doch auch in Cochem, Treis-Karden und Zell ist die Mehrheit der praktizierenden Hausärzte bereits im Alter von 55 und mehr Jahren (vgl. Abbildung 17). Insgesamt kann dadurch Teilen des Kreises Cochem-Zell eine deutliche Verschlechterung der hausärztlichen Versorgung drohen. Dies wird dann auch Auswirkungen auf die Erreichbarkeit der hausärztlichen Versorgung haben ERREICHBARKEITEN Die Sicherstellung der flächendeckenden und wohnortnahen ambulanten Versorgung durch Hausärzte ist ein Hauptziel der Politik und der Vertragspartner im Gesundheitswesen sowie die ausdrückliche Erwartung der Bevölkerung. Ein Indikator für die Beurteilung der Verwirklichung dieses Ziels ist die Erreichbarkeit der nächstgelegenen Hausarztpraxis. Die Entfernung zur nächstgelegenen Hausarztpraxis ist für den Zugang der Bevölkerung zur ambulanten Versorgung aus zwei Gründen von entscheidender Bedeutung. Erstens stehen im Gegensatz zu innerstädtischen Großstadträumen im weiten Teilen des Landes nicht mehrere Hausärzte in näherer Umgebung zur Verfügung. Zweitens steigt als Folge des demographischen Wandels der Anteil älterer immobiler Patienten mit Nahversorgungsbedarf stetig an. Die durchschnittliche PKW-Fahrdistanz zur nächstgelegenen Hausarztpraxis (Minimaldistanz) beträgt im Kreis Cochem-Zell 3,4 Kilometer. 42 Prozent der Bevölkerung können in maximal 2,5 Kilometer PKW-Fahrdistanz ihre nächstgelegene Hausarztpraxis erreichen. Weitere 26 Prozent müssen zwischen 2,5 und 5 Kilometer aufwenden, so dass trotzt der geringen Siedlungsdichte im Kreis insgesamt 68 Prozent der Bevölkerung in weniger als 5 Kilometern theoretisch einen Hausarzt erreichen kann. Weitere 24 Prozent der Bevölkerung müssen zwischen 5 und 7,5 Kilometer zur nächstgelegen Hausarztpraxis zurücklegen. Nur etwa 8 Prozent der Bevölkerung muss theoretisch mehr als 7,5 Kilometer zu ihrem nächstgelegen Hausarzt zurücklegen. Betroffen davon sind Einwohner von 9 Gemeinden im Kreisgebiet (vgl. Abbildung 18).

39 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 39 Abbildung 17: Räumliche Verteilung des altersbedingten Nachbesetzungsbedarfes bis 2020 im Kreis Cochem-Zell

40 40 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell Abbildung 18: Erreichbarkeiten der Hausarztpraxen im Kreis Cochem-Zell

41 Kreisatlas zur vertragsärztlichen Versorgung: Kreis Cochem-Zell 41 Wenn der projizierte Nachbesetzungsbedarf an Hausärzten bis 2020 nicht gedeckt werden kann, kann sich die Anzahl der Gemeinden und der Anteil der Bevölkerung mit Fahrdistanzen von mehr als 7,5 Kilometer Minimaldistanz allerdings deutlich erhöhen. In der Realität weichen die tatsächlichen Fahrdistanzen (Realdistanzen) in der hausärztlichen Versorgung von der räumlichen Verteilung der Hausärzte deutlich ab (vgl. Abbildung 19). Durchschnittlich legten die Hausarztpatienten im 4. Quartal 2013 im Kreis Cochem-Zell mit 7 km Fahrdistanz einen mehr als doppelt so langen Fahrweg zurück, wie es die Inanspruchnahme der nächstgelegenen Hausarztpraxis erforderlich gemacht hätte. Hierbei spielen unter anderem persönliche Präferenzen, Verkehrsanbindungen sowie Arbeits- und Pendlerwege der Patienten eine Rolle. Nur 18 Prozent der Hausarztpatienten suchen einen Hausarzt auf, dessen Praxis weniger als 1 km Fahrdistanz von ihrem Wohnsitz entfernt liegt, auch wenn dies rechnerisch für 31 Prozent möglich wäre. 33 Prozent der Patienten legen zwischen 1 und 5 Kilometern zu einem Hausarzt zurück, obwohl dies für 37 Prozent möglich wäre. Mehr als 5 Kilometer zu ihrem Hausarzt fährt fast die Hälfte der Hausarztpatienten, obwohl dies nur für knapp ein Drittel notwendig wäre. Abbildung 19: Gegenüberstellung der PKW-Fahrdistanzen in der hausärztlichen Versorgung im Kreis Cochem-Zell