Curriculum Kieferorthopädie. Funktionsdiagnostik und therapie. Dr. Wolf-Dieter Seeher München

Transkript

1 Curriculum Kieferorthopädie Funktionsdiagnostik und therapie Dr. Wolf-Dieter Seeher München

2 Dr. Wolf-Dieter Seeher München

3 Wozu brauche ich das? Ich habe doch kaum CMD-Patienten!

4 die Werbung sagt etwas anderes

5 die Werbung sagt etwas anderes Mit Hilfe eines Gesichtsbogens und eines elektronischen Computer-Messsystems (Cadiax Compact 2 ) werden die Verspannungen der Muskeln nachgewiesen.

6 Funktionsdiagnostik durch das Labor?? Liegt keine Funktionsstörung vor, Für eine Vermessung der können wir eventuell benötigten Kiefergelenks-Funktionsbahnen Zahnersatz fertigen. Falls verfügen wir über einen Auffälligkeiten durch die DDINX Freecorder BlueFox festgestellt werden, erfolgen zunächst weitere Therapiemaßnahmen durch den Zahnarzt

7 Verhältnis Diagnostik / Therapie Diagnostik Therapie Diagnostik

8 Der scheinbar einfache Patient wer wird zur Falle?

9 Fall Unausgeglichener Biss Ziehende Schmerzen Ohr

10 Kopfschmerzen

11 Kopfschmerzen

12 Bruxismus

13 Aufgaben des Kauorgans (Kraniomandibuläres System CMS) Aufnahme und Verarbeitung von Nahrung verbale Kommunikation non-verbale Kommunikation Atmung Unterstützung der Körperhaltung Stressverarbeitung ( Parafunktion ) Schmerzverarbeitung/Schmerzmodulation?

14 Bruxismus Ursachen früher: Fixierung auf okklusale Diskrepanzen Entwicklung der Gnathologie (Akribie und Reproduzierbarkeit)

15 Bruxismus

16 Bruxismus Bruxismus-Ursachen? Artikulärer Primärfaktor Psychische Dominanz Psychischer Primärfaktor Okklusaler Primärfaktor Genetische Disposition Neurotransmitter Alkohol, Drogen

17 Biographie

18 Situation des Patienten? Examensstress Hochzeit neue Schuhe Unfall Haus(um)bau Scheidung Arbeitsplatzverlust feindliche Nachbarn

19 Und dann noch Füllung Krone KFO Extraktion

20 Situation des Patienten? Persönliche Pflege der Eltern, v.a. bei Demenz Böse Schwiegertochter Böse Nachbarn Hausumbau

21 Cave! Herr Doktor, Sie sind meine letzte Rettung! Ich weiß es, nur Sie können mir helfen! Dazu: Mimik des Patienten beachten Gefahr der Vigilanz: Daueraufmerksamkeit auf Okklusion gerichtet!!

22 Anamnese 80%

23 Fall Schmerzen Ohr Taubheitsgefühl Unterlippe

24 Kopfschmerzen

25 Kopfschmerzen

26

27 Kopfschmerzen

28 CMD was ist das? CMD = Craniomandibuläre Dysfunktion

29 Craniomandibular disorders (CMD) what s that?

30 CMD ACHSE I Somatische Diagnosen: Schmerzen und Einschränkungen im Bereich der Kaumuskulatur und der Kiefergelenke

31 CMD ACHSE II Schmerzbezogene psychosoziale Diagnosen: Beeinträchtigungen täglicher Aktivitäten Depressive Verstimmung Unspezifische somatische Symptome

32 CMS = Interdisziplinäres System Störungen im Kiefer-Kau-System haben einen Einfluss auf entfernte Regionen des Körpers Sinnvoll bei chronischen Schmerzsyndromen frühzeitig auf das Vorliegen einer CMD zu testen und zeitnah eine adäquate Behandlung einzuleiten Fischer MJ, Riedlinger K, Hoy L, Gutenbrunner C, Bernateck M. Abhängigkeit von extrakranieller Schmerzlokalisation und Dysfunktionen im kraniomandibulären System. Eine prospektive klinische Querschnittsstudie. Manuelle Medizin 2008;46:

33 CMS = Interdisziplinäres System Hoher Anteil an chronischen Schmerzpatienten hat gleichzeitig Schmerzen oder Funktionsstörungen im Kiefer-Kau-System Plesh et al. J Rheumatol 1996 Sarlani et al. Cells Tissues Organs 2005

34 Wozu brauche ich das? Ich habe doch kaum CMD-Patienten!

35 Bruxismus Heutige Ansicht über Ursachen: Bruxismus wird vorwiegend zentral gesteuert periphere Auslöser können Aktivität verstärken

36 Risikofaktoren: stetig hoher Stress (Distress) Veränderungen im dopaminergen oder serotonergen System (ZNS-Neurotransmitter), auch durch Medikamente (z.b. Antidepressiva) Syndrom der ruhelosen Beine Kaffee, Alkohol, Nikotin Drogen Bruxismus

37 Interdisziplinär?? (Wechselnde) Augenermüdung beim Lesen Kopfschmerzen (auch bei Kindern!) Druckgefühl hinter den Augen

38 Interdisziplinär?? Tinnitus Druckgefühl auf den Ohren Schwerhörigkeit Schwindel (Schwank-, Dreh-, Unsicherheit) Schluckbeschwerden, Globusgefühl

39 Interdisziplinär?? Hals-Nacken-Schmerzen (HWS-Syndrom) Schulter-Arm-Schmerzen Rückenschmerzen Becken-Hüft-Bein-Schmerzen Kopfschmerzen und Migräne

40 Interdisziplinär?? Kein Patient sagt davon etwas seinem Zahnarzt obwohl viele diese Probleme haben, während sie bei uns sitzen!

41 Bei Schmerzen auch daran denken Infektionen wie Borreliose (Zeckenbiss!) Herpes zoster Akustikusneurinom Analgetikakopfschmerz Dysästhesien durch Chemotherapie (z. B. Oxaliplatin) Intoxikationen Pseudorheumatismus durch Absetzen von Kortison Tumorschmerzen, auch durch Strahlentherapie Osteoporose Multiple Osteome >Gardner Syndrom?...

42 Wichtig für den Arzt! Hoher Anteil an chronischen Schmerzpatienten hat gleichzeitig Schmerzen oder Funktionsstörungen im Kiefer-Kau-System Plesh et al. J Rheumatol 1996 Sarlani et al. Cells Tissues Organs 2005

43 Akute vs. Chronische Patienten Akute Beschwerden Erfolg durch Beschäftigung mit (Zahn)Details Achtung! Vielleicht chronischer Patient? Chronische Beschwerden Mißerfolg durch Beschäftigung mit (Zahn)Details Achtung! Vielleicht akuter Patient? Wodurch wurde der Patient zum chronischen? Anamnese: Brocken + Stolperstein

44 CMD-Kurzbefund

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46 Ahlers et al., 2000 CMD-Kurzbefund

47 Klinische Untersuchung CMD-Kurzbefund (1) Ist die Exzentrik unauffällig / traumatisch (bei 01!) (Schlifffacetten, Aussplitterungen, Zahnhalsdefekte) Ist die Mundöffnung eingeschränkt? Ist die Mundöffnung asymmetrisch? Tritt ein Gelenkgeräusch auf (Knacken / Reiben)? Bestehen Schmerzen bei der Öffnung?

48 Klinische Untersuchung CMD-Kurzbefund Exzentrik?

49 Exzentrik

50 Exzentrik?

51 Exzentrik

52 Mundöffnung? Clicking / crepitation? Pain?

53 Mobilität

54 Klinische Untersuchung CMD-Kurzbefund (2) Ist der Okklusionsschall beim lauten Schließen in habitueller Okklusion durch Vorkontakte dumpf? Sind Muskeln bei Palpation schmerzhaft (Masseter, Temporalis ant., Digastricus post.) Ist die Kaumuskelkraftentwicklung asymmetrisch / unzureichend (Masseter, in habitueller Okklusion) Frage: (morgendliche) Kopfschmerzen?

55 Klinische Untersuchung CMD-Kurzbefund Okklusionsschall? Schmerzen (Masseter, Temporalis ant., Digastricus post.) Kaumuskelkraftentwicklung?

56 CMD-Kurzbefund 2: 40% falsch positiv 3: 0% falsch positiv Ahlers et al., 2000

57 Schadet auch nicht: Beobachten

58 Ziel des Kurzbefundes: Standortbestimmung Kann eine okklusale Veränderung voraussichtlich problemlos durchgeführt werden? ja nein wenn nein (2-3 Punkte) -> klin. FAL

59 Klinische Funktionsdiagnostik

60 Wann klinische Funktionsanalyse? Screening positiv Schmerzen vor okklusionsändernden Maßnahmen nach okklusionsändernden Maßnahmen

61 Die wichtigsten Instrumente in der Funktionsdiagnostik

62 Die wichtigsten Instrumente in der Funktionsdiagnostik Augen beobachten Ohren zuhören Hände fühlen Intuition, Feinfühligkeit einfühlen

63 Wichtigstes Instrument

64 Asymmetrien

65 Klinische Untersuchung

66 Klinische Untersuchung

67 Klinische Untersuchung Muskeluntersuchung Dicke Kraftentwicklung Symmetrie Schmerzen Tonus

68 Symptome bei einer Myopathie Schmerzen in der Kaumuskulatur Schnelle Ermüdung der Kaumuskulatur Kraftlosigkeit der Kaumuskulatur Desorientierte muskuläre Führung des UK Kopfschmerzen Schwindel Druckgefühl im Ohr

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79 Klinische Untersuchung Kiefergelenk

80 Klinische Untersuchung

81 Klinische Untersuchung

82 Symptome bei einer Arthropathie Schmerzen in der Ohrregion (Anamnese) Schmerzen im Kiefergelenk (Hinweis des Patienten) deutliche Knack- oder Reibegeräusche bei der UK- Bewegung

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85 Ursachen einer Arthropathie Änderungen an der Oberflächen-morphologie der Fossa / Eminentia Kondylaris

86 Ursachen einer Arthropathie Änderungen an der Morphologie des Diskus

87 Ursachen einer Arthropathie Änderungen an der Morphologie des Kondylus

88 Ursachen einer Arthropathie Unkorrekte Position des Eminentia- Diskus-Kondylus-Komplexes

89 Ursachen einer Arthropathie Ungünstige Kondylus-Position in der Fossa (manuelle Diagnostik, MRT, DVT)

90 Klinische Untersuchung immer immer immer bei Schmerz bei bei Schmerz Geräusch

91 Anamnese

92 Anamnese

93 Hypothesen tiefer Biss TMD Seligman DA et al, J Dent Res 1988;67: verkürzte Zahnreihe TMD Sarita PT et al, Int J Prosthodont 2003;16: Balancekontakte TMD Kawano M et al, Prosthodont Res Pract 2005;5:72-79

94 Instrumentelle Funktionsdiagnostik und Okklusionsdiagnostik

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96 Kompression

97 Posteriore Infraokklusion Strukturelle Überlastung

98 Frontaler Vorkontakt zu steil zu intensiv

99 De-kompression

100 Zentrik-Registrat

101 Kieferrelationsbestimmung in zentrischer Kondylenposition ( Zentrik-Registrat )

102 Kieferrelation habituelle Okklusion = wie der Patient gewöhnlich beißt zentrische Okklusion = Biß, optimal für Kiefergelenke Muskulatur Körperhaltung

103 Indikationen für Zentrik-Registrat (Utz) Instabile maximale Interkuspidation Zusammengebrochene Stützzonen (sekundäre Unterkiefer-Lageveränderung) Umfangreiche okklusale Rehabilitationen im Seitenzahngebiet Notwendigkeit der Bisshebung Große Diskrepanzen ZKP MI??

104 Indikationen für Zentrik-Registrat Myopathien der Kaumuskulatur mit nachgewiesener okklusaler Ursache Manifeste Kiefergelenks-Arthropathien Prophylaxe von Arthropathien und Myopathien Okklusionsanalyse vor okklusionsändernder (prothetischer / kieferorthopädischer) Behandlung

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107 Guiding the mandible

108 Guiding the mandible

109 Guiding the mandible

110 Guiding the mandible

111 Haltung und Biss

112 Bite Influences on bite how to prepare the patient

113 Influence of bite on posture Proprioception load

114 Influence bite posture

115 Before occlusal equilibration

116 After occlusal equilibration

117 Haltung beim Registrat

118 Voraussetzung für ein Zentrik-Registrat

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130 expansion = 0.2% 35 µm 20 µm h = 10 mm

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133 Okklusionsfehler bei Änderung der Bisshöhe im Artikulator

134 Okklusionsfehler bei Änderung der Bisshöhe im Artikulator

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137 Anlegen im Liegen

138 OK-Montage über Artikulator-UK

139 Vermessung ist vermessen

140 UK-Bewegungsvermessung

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142 Manchmal sinnvoll

143 Artikulator-Einstellung

144 Falsch eingestellter Artikulator Okklusionskontrolle und Korrektur im Mund wichtig!

145 Artikulator-Einstellung junger Patient / funktionell o.b. alter Patient / funktionelle Beschwerden HKN 35 Bennett flach 5 HKN 25 Bennett mittel 5

146 Instrumentelle Funktionsdiagnostik Okklusionsdiagnostik Bildgebende Verfahren

147 Okklusionsdiagnostik

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149 Okklusionsdiagnostik am Modell Einseitige Folie zur Vermeidung von Kontaktartefakten durch die Folie: Nur der abgeklatschte Kontakt ist wahr

150 Modellanalyse

151 MRT

152 Initialtherapie mit Aufbissschienen

153 Funktionstherapie mit Aufbißschienen Als zahnärztliche Maßnahmen kommen zunächst die reversible Behandlung mittels konstruierter Okklusionsschienen und anderer Aufbissbehelfe in Betracht. Stellungnahme der DGZMK zur Therapie der funktionellen Erkrankungen des kraniomandibulären Systems (2005)

154 Zahnärztliche Funktionstherapie Diagnostik Okklusionsschienen Medikamentöse Therapie Phase I Physiotherapie/Osteopathie/Orthopädie/ Ophthalmologie usw. Kfo Okklusalaufbauten (Table-tops) Kronen und Zahnersatz Phase II Phase III

155 Schienentherapie funktioniert! Meike Stiesch, Matthias Karst, Mattias Fink: Physikalische Therapie und Schmerzmedikation bei der kraniomandibulären Dysfunktion, Zahnmedizin up2date 2010; 4(1): 19-38

156 Aufbißschienen (Okklusionsschienen) Temporäre Veränderung der Okklusion Veränderung der sensomotorischen Steuerung der Kaumuskulatur

157 Aufbißschienen Anwendungsbereiche: Knirsch-Schutz night guard diagnostisches Hilfsmittel (diagnosis ex juvantibus) therapeutisches Hilfsmittel

158 Indikationen für Aufbißschienen aus zahnärztlicher Sicht Myopathien Arthropathien Okklusopathien

159 Was kann eine Schiene bewirken? Als therapeutisches Medium Adduktorenkräfte Kräfte auf Schädel beim Pressen Zentrische Kieferrelation Einfluss von Okklusion auf Haltung

160 Aufbißschienen (Okklusionsschienen) Selten alleiniges Heilmittel! Begleitende orthopädische / physiotherapeutische Diagnostik der Körperhaltung erforderlich (Beinlängendifferenz, Beckenschiefstand usw.)

161 Aufbißschienen Verwirrende Vielfalt?

162 Schienenmodelle Autor Trageort Klammern SZ-Kontakt in Zentrik FZ-Kontakt EZ-Kontakt Gaumen Shore OK + - Plateau - bedeckt Drum OK frei Schulte OK MG-Verbinder Sved OK + - geringe FF geringe EF bedeckt BFE OK + (initial ) + FF EF halb Michigan OK starke EF halb Slavicek UK - + vorh. FF vorh. EF - Tanner UK - + FF EF -

163 Die richtige Schiene von Dr. M.

164 Fall Kopfschmerzen

165 Kopfschmerzen

166 Kopfschmerzen

167 Kopfschmerzen

168 Kopfschmerzen

169 Kopfschmerzen Therapie: 1. Musaril 2. Jig-Schiene

170 Jig-splint

171 Schienen in zentrischer UK-Position Stabilisierungs- bzw. Zentrik-Schiene Stabilisierung der gefundenen Zentrik-Position Indikationen: Sicherung der Zentrik nach Zentrierung Konsolidierung nach Arthropathiebehandlung Langzeitbehandlung

172 Entspannungs- bzw. Zentrierungs-Schiene Vollständiger Okklusalkontakt in Zentrik ohne Höcker- Impressionen flache Front-Eckzahn-Führung

173 Michigan-Schiene OK Keine Klammern Ziel: Muskeldeprogrammierung, Gelenkzentrierung Ramfjord, 5. P., Ash, B. 5.: Occlusion. W. B. Saunders Company, Philadelphia, London (1966) Ash, Major M..: Schienentherapie, München,m Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1995

174 Unterkieferschiene n.slavicek 1. Unterkiefer 2. keine Verankerungselemente 3. Front-/Eckzahnführung 4. gleichmässiger Aufbiss aller Seitenzähne 5. Muskelentspannung, Repositionierung des Kondylus- Diskus-Komplexes Slavicek, R.: Gelenkpositionsdiagnostik und gezielte lnitialtherapie mit Aufbißschienen im Unterkiefer. Dtsch. zahnärztl. Z. 35, 618 (1980)

175 Stabilisierungs- bzw. Zentrik-Schiene Vollständiger Okklusalkontakt in Zentrik leichte Höckerspitzenimpressionen oder Höcker-Fossa-Gestaltung deutliche Front-Eckzahn-Führung

176 Schienen in exzentrischer UK-Position Positionierungs- / Protrusions- / Distraktionsschiene Entlastung der überlasteten (schmerzhaften, entzündeten) Strukturen im Gelenk Synonyme / ähnlich: Indikation: Arthropathien mit Belastungseinschränkung

177 Protrusionsschiene / Distraktionsschiene Vollständiger Okklusalkontakt in Zentrik deutliche Höckerspitzenimpressionen meist in leicht symmetrisch-anteriorer und / oder distraktiver Positionierung Front-Eckzahn-Führung

178 Kompression

179 Immediate dekompression splint w/ impressions

180 Dekompression splint

181 De-compression

182 OK / UK - Schiene? oben ohne - unten mit? oder besser andersherum? das ist die Frage

183 Okklusale Gestaltung OK-Schiene Farbcode: zentrische Kontakte laterotrusive Führung protrusive Führung

184 Okklusale Gestaltung Michigan-Schiene Farbcode: zentrische Kontakte laterotrusive Führung protrusive Führung

185 Farbcode: zentrische Kontakte laterotrusive Führung protrusive Führung Okklusale Gestaltung UK-Schiene

186 Vorteile einer Aufbißschiene im OK flexiblere Einstellung der anterioren Führung

187 Vorteile einer Aufbißschiene im OK beim Bruxieren keine Gefahr des Ausweichens der Zähne (Schienung)

188

189 UK-Schiene: Fehler bei steiler Front

190 Gestaltung UK-Schiene

191 Variation der Frontführung auch im UK möglich! Beginn der Frontzahnführung verlegen

192 Down-under bei der Aufbissschiene wie scheinbar Unmögliches doch funktioniert

193 Down-under bei der Aufbissschiene

194 Okklusale Gestaltung der UK- Schiene mit reziproker Führung

195 Geeignete palatinale Führungsflächen im OK Neigung, Länge, Konkavität und Glätte der FEF im OK funktionell i.o.? Auftreffpunkt der UK-Front i.o.? Flächen der Front- Eckzahnführung im OK funktionell verwendbar UK-Schiene mit regulärer FEF

196 Ungeeignete palatinale Führungsflächen Wenn nein Schiene im UK mit regulärer Führung nicht möglich weitere Entscheidung zwischen OK und UK reziprok!

197 Entscheidungsweg OK/UK große sagittale Stufe flache Schneidezahninklination OK-Schiene

198 Entscheidungsweg OK/UK keine große sagittale Stufe keine flache Schneidezahninklination UK-Schiene mit reziproker FEF

199 Entscheidungsschema Schienenplatzierung Vorrangige Gründe für Schiene im OK/UK? (Lockerung, Lücken, insuff. Zahnersatz) nein Neigung, Länge, Konkavität und Glätte der FEF im OK funktionell i.o.? Auftreffpunkt der UK-Front i.o.? nein große sagittale Stufe? flache OK-Front-Inklination? nein ja ja ja Schienenplatzierung nach diesem vorrangigen Kriterium, sofern nach den folgenden Kriterien möglich UK-Schiene mit regulärer FEF OK-Schiene UK-Schiene mit reziproker FEF

200 Fall 4

201 Kopfschmerzen

202 Kopfschmerzen

203 Kopfschmerzen

204 Unerwünschte Eruption bei unbedeckten Zähnen

205 Nicht abgedeckter Zahn kann elongieren

206

207 Ohne Schiene: Vorkontakt li PM

208 Mit Schiene: Vorkontakt li PM

209 Funktionstherapie nach der Aufbißschiene Stellen sich diese als wirksam heraus, können darüber hinaus irreversible Maßnahmen, wie das Einschleifen von Störungen in der Okklusion, kieferorthopädische Korrekturmaßnahmen und/oder die Rekonstruktion von Einzelzähnen, Zahngruppen oder des gesamten Kausystems zur Anwendung kommen. Stellungnahme der DGZMK zur Therapie der funktionellen Erkrankungen des kraniomandibulären Systems (2005)

210 Welche Okklusion ist denn richtig??

211 Richtige Kauflächengestaltung 1. Hohe Kaueffizienz 2. Vermeidung von Überlastung in Zentrik und Exzentrik

212 Okklusion und mandibuläre Dysfunktion 112 Frauen ohne Dysfunktionen wurden randomisiert in eine tatsächliche "Einschleif-" (n=54) und eine Kontrollgruppe unterteilt (n=58). Nach 4 Jahren hatten ca. 15% der Frauen der Kontrollgruppe Anzeichen einer Dysfunktion (11 von 58). Bei den okklusal adjustierten Patientinnen waren es lediglich ca. 2% (2 von 54).

213 Okklusion und mandibuläre Dysfunktion Fazit Kirveskari-Studien: Okklusale Interferenzen können mandibuläre Dysfunktionen unterstützen / auslösen!

214 Okklusionskonzept Gegenseitiger Schutz von Front- / Eckzähnen und Seitenzähnen: Front-/ Eckzahnführung schützt Seitenzähne in Exzentrik Intensiverer Zentrik-Kontakt der Seitenzähne schützt Front-/Eckzähne in Statik

215 Welche exzentrische Führung ist richtig? Laterotrusionsseite ( Arbeitsseite ) primär Eckzahnführung Senkung der EMG-Aktivität Konzept der sequentiellen Laterotrusionsführung wenn nicht möglich: Gruppenführung

216 Welche exzentrische Führung ist die Mediotrusionsseite richtige? natürliche mediotrusive Mitführung ( Balance ) kann belassen werden, sofern keine Überlastungszeichen dominante mediotrusive Führung ( Hyperbalance ) sollte entfernt werden

217 Was sagt der Patient Subjektiv wird meist eine Eckzahnführung am komfortabelsten empfunden

218 Welche Vorkontakte müssen entfernt werden? Statische Vorkontakte in habitueller bzw. zentrischer Okklusion Dynamische Vorkontakte, die zur Überlastung führen können, jedoch: möglicherweise therapeutisch erwünscht bei kranialen Belastungsvektoren im Gelenk

219 Okklusionskorrektur Korrelation zum Funktionsbefund (Vektoren) Einschleifen nur nach Schienenvorbehandlung Versteilerung der FEF vermeiden nicht alle (Front-)Zähne müssen führen!

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