Leitfaden zur Patientenversorgung Enterale Ernährung. Ernährung

Transkript

1 Leitfaden zur Patientenversorgung Enterale Ernährung Ernährung

2 Um den erfolgreichen Ablauf einer enteralen Ernährungstherapie zu gewährleisten, gilt es, zahlreiche Aspekte zu berücksichtigen. Die folgenden Hinweise zur Diagnostik Indikation Erstellung eines Ernährungsplanes Auswahl der Sondenkost Applikationstechnik führen Sie Schritt für Schritt durch die Umsetzung der enteralen Ernährung. Nach aktuellen Angaben und Empfehlungen von DGEM 1, 3, 6, 8 (Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin) und MDK 2 (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) 2

3 1. Diagnostik Mangelernährung und Indikation der enteralen Ernährung 1.1 Krankheitsspezifische Mangelernährung 1 Eine krankheitsspezifische Mangelernährung wird von der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) durch folgende Kriterien definiert: Erwachsene < 65 Jahre: BMI < 18,5 kg/m² Oder unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 3-6 Monaten Oder BMI < 20 kg / m² und unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 5 % in den letzten 3-6 Monaten Oder Nüchternperiode von länger als 7 Tagen Erwachsene > 65 Jahre: BMI < 20 kg / m² Oder unbeabsichtigter Gewichtsverlust von > 5 % in 3 Monaten 1.2 Wichtige Parameter zur Erfassung des Ernährungszustandes 2 Anthropometrische Maße (z. B. Körpergröße, Körpergewicht, BMI) Gewichtsverlust Veränderungen in der Kleidergröße Appetitmangel Geringe Verzehrmengen Multiple Medikamenteneinnahme Mobilitätseinschränkungen Schlechter Mund- und Zahnstatus Wundheilungsstörungen 1.3 Diagnostik Mangelernährung 2 Die Identifikation einer Mangelernährung bzw. des Risikos für eine Mangelernährung ist gemäß Expertenstandard Ernährungsmanagement Bestandteil der pflegerischen Tätigkeit. Hierzu stehen zahlreiche standardisierte Screening- und Assessmentinstrumente zur Verfügung, z. B. : MNA -LF (Mini Nutritional Assessment Long Form) MNA -SF (Mini Nutritional Assessment Short Form) SGA (Subjective Global Assessment) MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) PEMU (Pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen) NuRAS (Nutrition Risk Assessment Scale) NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) RNNRC (Registered Nurses Nutritional Risk Classification) 1.4 Indikation für eine enterale Ernährung bei älteren Menschen 3 Gemäß der DGEM Leitlinien Klinische Ernährung in der Geriatrie sollte das Ziel einer Sondenernährung sein, Energie- und Nährstoffzufuhr zu gewährleisten und den Ernährungszustand zu erhalten oder zu verbessern. Sie wird initiiert, wenn: die orale Nahrungsaufnahme voraussichtlich länger als 3 Tage unmöglich oder länger als 10 Tage unzureichend (< 50 % des Bedarfs) und die Verlaufsprognose insgesamt positiv ist. Die Entscheidung für oder gegen Sondenernährung soll individuell unter sorgfältiger Abwägung von erwartetem Nutzen und potentiellen Risiken getroffen werden. 3

4 2. Erstellung eines Ernährungsplanes und Auswahl 2.1 Voraussetzungen für eine adäquate enterale Ernährung Für die Berechnung eines Ernährungsplanes und die Auswahl der geeigneten Applikationsform werden folgende Informationen benötigt: Energie- und Flüssigkeitsbedarf Orale Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr Verdauungs- und Stoffwechselleistung Allergien, Unverträglichkeiten Sondenlage Selbstständigkeit / Mobilität Die Menge der notwendigen Sondenkost ergibt sich aus dem Energiebedarf und hängt von der noch möglichen oralen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme ab. Die Art der Sondenkost ergibt sich aus dem Energie- und Flüssigkeitsbedarf, der Verdauungs- und Stoffwechselleistung und möglichen Allergien oder Unverträglichkeiten. Die Applikationsform ergibt sich aus der Sondenlage und Mobilität des Patienten Energie-, Eiweiß-, und Flüssigkeitsbedarf 2 Richtwerte gemäß der MDS Grundsatzstellungnahme zur Abschätzung des Energie-, Protein- und Flüssigkeitsbedarfs älterer Menschen: Grundumsatz gesunder und kranker Senioren ca. 20 kcal / kg KG / d Energie Gesamtumsatz gesunder Senioren ca. 30 kcal / kg KG / d Bei Untergewicht (BMI < 21 kg/m²) kcal / kg KG / d Hyperaktivität bis zu 40 kcal / kg KG / d Chronische schwere Niereninsuffizienz ca. 0,6 g / kg KG / d Protein Stabile Stoffwechsellage ca. 1 g / kg KG / d Wunden, Rehabilitation nach Unterernährung, 1,2 2,0 g / kg KG / d Niereninsuffizienz mit Dialyse 1,2 1,5 g / kg KG / d Grundbedarf* 30 ml / kg KG / d Flüssigkeit + Ausgleich zusätzlicher Verluste (Fieber, Erbrechen, Diarrhö, Sommerhitze, erhöhte Aktivität) * Wasserzufuhr durch feste Nahrung (bei üblicher Ernährung ca. 1/3) und Getränke (ca. 2/3) Die Richtwerte sollten je nach Ernährungszustand, Aktivität, Stoffwechselleistung und Toleranz individuell angepasst werden. 4

5 der Sondenkost 2.2 Sondenlage Nasojejunale Sonde 2 Nasogastrale Sonde 3 PEG (Perkutane Endoskopische Gastrostomie) 4 Jet-PEG 5 Button 6 PEJ (Perkutane Endoskopische Jejunostomie) 7 FNKJ (Feinnadelkatheterjejunostomie) Besonderheiten gastrale Sondenlage 4, 5 : Bei intakter Reservoir- und Entleerungsfunktion des Magens Stufenweiser Nahrungsaufbau über 3-4 Tage Verträglichkeitsprobleme lassen sich durch kontinuierliche Nahrungszufuhr über Std. meist vermeiden Besonderheiten jejunale Sondenlage 4, 5 : Bei Patienten mit Magenentleerungsstörungen, Aspirationsund Refluxgefahr Stufenweiser Nahrungsaufbau über 5-7 Tage Pumpeneinsatz zwingend Nahrung mit niedriger Osmolarität wählen 2.3 Auswahl der Sondenkost Bei der Auswahl der Produkte zur enteralen Ernährung sollten die gastrointestinale Funktion, der Volumenbedarf, die Sondenlage und krankheitsspezifische Aspekte berücksichtigt werden. Die DGEM spricht zum Einsatz von Standardnahrungen folgende Empfehlungen aus 6 : Patienten mit intaktem Gastrointestinaltrakt Je nach Energiebedarf: iso- oder hochkalorische Standardnahrung Sofern keine Kontraindikationen bestehen, sollten Produkte mit Ballaststoffen/Nahrungsfasern verabreicht werden Spezialnahrungen werden empfohlen bei 6 : Patienten mit erkrankungsbedingter Einschränkung der Verdauungs- oder Absorptionsleistung Hepatischer Enzephalopathie oder hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion Allergien, Unverträglichkeiten und Glukosestoffwechselstörungen sollten bei der Auswahl der Sondennahrung berücksichtigt werden. 5

6 3. Sondenkostzufuhr/Medikamentengabe/Sonden 3.1 Applikationsformen 4 Die Sondenkost kann als Bolus, per Blasenspritze sowie kontinuierlich per Schwerkraft oder Pumpe gegeben werden. Bolus Schwerkraft Pumpe Menge/Zeit bis zu 300 ml in 15 min ml in 1-2 h ml/h Sondenlage nur gastral nur gastral - nur gastral - jejunal (150 ml/h) Vorteil einfache Handhabung einfache Handhabung - exakte Einstellung der Applikationsgeschwindigkeit - Alarme - mobile Systeme möglich Nachteil - Zeitaufwand - Unverträglichkeitsprobleme Kontrolle der Laufgeschwindigkeit notwendig - technisches Verständnis notwendig - an Überleitsysteme gebunden 3.2. Lagerung des Patienten 2 Bei Bolusapplikation der Sondenkost sollten die Patienten auf einem Stuhl oder im Bett sitzen. Die Position sollte mindestens eine halbe Stunde nach der Nahrungsgabe beibehalten werden. Bei bettlägerigen Patienten ist darauf zu achten, dass sie mit erhöhtem Oberkörper gelagert werden (30 40 ). Bei kontinuierlicher Sondenkostgabe ist auf Lagerungswechsel (Mikrolagerung) zur Druckentlastung zu achten. Eine unsachgemäße Lagerung kann zu Übelkeit, Erbrechen und Aspiration führen Nahrungsaufbau 4 Am ersten Tag nach Anlage der PEG sollte mit einer einschleichenden Dosierung von 25 bis max. 50 ml/h begonnen werden. Anschließend kann die tägliche Zufuhr der Sondennahrung um 25 bis max. 50 ml/h gesteigert werden. Bei Unverträglichkeiten nach Steigerung sollte die Dosierung auf die vorherige Stufe reduziert werden. Möglicher Stufenplan bei einem Gesamtvolumen von 2000 ml: Kontinuierliche Applikation Tag Dosierung ml/h Tagesdosis Sondennahrung ml

7 pflege 3.4 Spülen der Sonde 6 Zur Vermeidung von Sondenkomplikationen sollte die Ernährungssonde vor und nach Gebrauch gründlich mit frischem Trinkwasser gespült werden. Dies gilt besonders auch vor und nach Applikation von Medikamenten über die Sonde, was grundsätzlich nur bei fehlenden Alternativen erfolgen kann und bei festen Arzneiformen eine geeignete Vorbehandlung derselben erfordert. Bei längerem Nichtgebrauch einer Sonde kann empfohlen werden, die Sonde in der Regel 2-mal (täglich) mit frischem Trinkwasser zu spülen. Übersicht zu den Spülflüssigkeiten 6 Stilles Mineralwasser (kohlensäurefrei!) Frisches Leitungswasser Trinkwasserqualität* Schwarz-, Kräuter-, Früchtetees oder Fruchtsäfte Schwarz- oder Kräutertees Isotone Kochsalzlösung mineralstoffreich, hygienisch einwandfrei Verunreinigung mit Bakterien möglich, Verfärbung der Sonde, Verklumpung der Sondenkost und Verstopfung der Sonde Gezielt einsetzen, wenn eine medizinische Wirkung bei Durchfällen oder Blähungen erzielt werden soll Empfehlung bei jejunaler Sondenlage *In den DGEM Leitlinien wird der Einsatz von abgekochtem Leitungswasser oder Tee nicht mehr empfohlen, da die Flüssigkeiten beim Abkühlen u.a. einen Nährboden für Keime darstellen. 3.5 Umgang mit verstopften Sonden 6 Bei einer bereits eingetretenen Verstopfung der Sonde, z. B. durch Medikamente, sollte diese zunächst mit Wasser gespült werden. In Ausnahmefällen können kohlensäurehaltige Getränke, Pepsinwein oder eine Suspension aus Pankreas-Enzympräparat und Natriumhydrogenkarbonat benutzt werden. Die Zutaten für den Pepsinwein sind 30 ml Malaga (Süßwein Malvasia) und 75 mg Pepsin. Die beiden Komponenten werden gut miteinander vermischt. Bei Erwachsenen 1 5 ml Pepsinwein in die Sonde injizieren, je nach Erfolg mehrmals wiederholen oder den Pepsinwein 5 10 Minuten einwirken lassen (Pepsin löst Eiweiß und Alkohol löst Fett). Die Haltbarkeit des Pepsinweins im Kühlschrank beträgt 14 Tage. Kleinere Spritzenvolumina (< 10 ml) sollten gemieden bzw. mit besonderer Vorsicht verwendet werden, da es dabei zu einer hohen Druckentwicklung mit Ruptur der Sonde kommen kann. 3.6 Wechsel von Überleitsystemen und Zubehör zur Flüssigkeitsapplikation 7 Überleitsysteme zur Schwerkraft- und Pumpenapplikation von Flüssigkeit und Sondenkost müssen täglich gewechselt werden. Einmalspritzen zur Sondenkost- bzw. Flüssigkeitsgabe können bei Verwendung für einen Patienten und unter Anwendung von validierten Aufbereitungsverfahren, 24 Stunden verwendet werden. Leerbeutel bzw. Leerflaschen können je nach Herstellerangaben auch länger als 24 Stunden verwendet werden. 7

8 3.7 Sondenreinigung und Verbandswechsel 6 Von der DGEM wird empfohlen, die Sondeneintrittsstelle regelmäßig und sorgfältig zu beobachten. Sie soll wie eine Wunde behandelt und in den ersten 5 7 Tagen unter aseptischen Bedingungen verbunden werden. Bei abgeheilter Wunde und reizlosen Wundverhältnissen kann der Verbandswechsel zweimal wöchentlich erfolgen oder im Ermessen des Arztes ganz auf einen Verband verzichtet werden. 3.8 Medikamentengabe über die Sonde 2, 4 Grundsätzlich gilt: Es sind die Einnahmehinweise auf dem Beipackzettel zu beachten! Medikamente nicht in die laufende Sondenkost geben und jedes Medikament einzeln verabreichen. Das Vermischen von Arzneistoffen bedeutet die Herstellung eines neuen Arzneimittels und ist unzulässig. Wechselwirkungen, die nicht auszuschließen sind, können möglicherweise zu einem Verstopfen der Sonde führen. Ablauf der Medikamentengabe 4 1. Zufuhr der Sondenkost unterbrechen 2. Sonde mit ml stillem Wasser spülen 3. Arzneimittel (in sondengängiger Form) mit Hilfe einer Spritze einzeln in die Sonde geben; bei Gabe mehrerer Medikamente mit 5 bis 10 ml Wasser zwischenspülen 4. Sonde mit ml stillem Wasser spülen 5. Zufuhr der Sondenkost fortsetzen 4. Monitoring der enteralen Ernährung 6, 8 Um Komplikationen bei der enteralen Ernährung zu vermeiden und eine ausreichende Versorgung zu gewährleisten, werden von der DGEM verschiedene Überwachungsmaßnahmen empfohlen. Allgemein Menge der applizierten Sondenkost (Soll/Ist) Menge der applizierten Flüssigkeit (Soll/Ist) Stuhlfrequenz Stuhlbeschaffenheit Übelkeit/Erbrechen Allgemeinbefinden Fähigkeit der oralen Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr Gewichtsentwicklung Speziell Magenentleerung nach enteraler Ernährung Magenentleerung bei Verdacht auf Gastroparese Labor (Stuhlkultur, Blutzucker ) 8

9 5. Vermeidung von Komplikationen 5.1. Aspiration 2, 4 Ursachen: Magenentleerungsstörungen, eingeschränkter Schluckreflex Erkennen: rasselnde Atemgeräusche, Luftnot, Abhusten von Sondennahrung Pflege und Therapie: - Oberkörper während und nach der Nahrungsapplikation um hochlagern - Kontinuierliche Applikation oder kleine Bolusgaben - Schlucktraining - Prokinetikum einsetzen 5.2 Durchfälle 4 Ursachen Unverträglichkeit, Allergie Art der Sondennahrung Applikation der Sondennahrung Nebenwirkungen medikamentöser Therapien Infektion Kalte Sondennahrung Lösungsmöglichkeiten Nahrung mit entsprechenden Nährstoffen / Zusätzen meiden Ballaststoffe einsetzen oder weglassen leicht verdauliche MCT-reiche Sondenkost oder Peptidnahrung einsetzen evtl. Sondenkost verdünnen (Osmolarität) Zufuhrrate verringern (Kostaufbauphase beachten) Pumpengesteuerte Zufuhr nach Prüfung der sachgerechten Anwendung des Arzneimittels, gegebenenfalls Alternativ-Präparat (Rücksprache mit Arzt) hygienische Arbeitsweise prüfen Nahrung mit Zimmertemperatur applizieren 9

10 6. Verbrauch und Lagerung der Nutricomp Produkte* Angebrochene Behältnisse müssen kühl aufbewahrt und innerhalb von 24 Stunden verbraucht werden. Ungeöffnete Behältnisse können bei Zimmertemperatur gelagert werden. Optimale Lagerbedingungen bei Raumtemperatur (15 C bis 25 C) Kühllagerung (bis 4 C) über 3 Monate ohne Qualitätsverlust möglich Lagerung bei höheren Temperaturen (bis zu 40 C) bis zu einem Monat möglich Eine Lagerung bei höheren Temperaturen (bis zu 40 C) bewirkt grundsätzlich: - eine schnellere, größere Aufrahmung - ein verstärktes Absinken des ph-wertes - eine Zunahme der Auslaufzeit und Verschlechterung der Sondengängigkeit - eine dunklere Farbe - einen beschleunigten Vitaminabbau * Angaben des Herstellers Allgemeine Literatur 1. Valentini et al.: Leitlinie der DGEM; DGEM-Terminologie in der Klinischen Ernährung. Aktuel Ernährungsmed 2013; 38: MDS Grundsatzstellungnahme Essen und Trinken im Alter, Herausgeber: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.v Volkerts et al.: Leitlinie der DGEM; Klinische Ernährung in der Geriatrie. Aktuel Ernährungsmed 2013; 38: e1 - e48 4. Enterale Ernährung, Hrsg. Kalde S, Vogt M, Kolbig N; Urban & Fischer Verlag, 3. Aufl Praxis der enteralen Ernährung, Hrsg. Löser C, Keymling M; Thieme Verlag,1. Aufl Bischoff et al.: S3-Leitlinie der DGEM; Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich. Aktuel Ernährungsmed 2013; 38: e101 - e Gemeinsame Stellungnahme des DIÄTVERBANDES und des Bundesverbandes Medizintechnologie zur Verwendung von Spritzen bei Gabe von Sondennahrung und Spülung von Sonden, PRESSEMITTEILUNG 09/2008 vom W. H. Hartl et al.: S3-Leitlinie der DGEM; Besonderheiten der Überwachung bei künstlicher Ernährung. Aktuel Ernährungsmed 2013; 38: e90 e100 10

11 Übersicht Zusammensetzung Nutricomp Sonden- und Trinknahrung Nutricomp normokalorisch <1,2 kcal/ml hochkalorisch >1,2 kcal/ml Ballaststoffe ohne mit eiweißreich MCT im Fettanteil Oligopeptide -3- Fettsäuren lactosefrei** milcheiweißfrei Standardnahrung verordnungsfähig Standard 1, Standard Fibre 1, D 1, Energy 1,5 + ++* + Energy Fibre 1, Energy HP 1, * Energy HP Fibre 1, * Soy Fibre 1, Spezialnahrung verordnungsfähig Peptid 1,0 Spezialnahrung nicht verordnungsfähig < 0,3 g/ 100 ml Hepa 1,3 + + Glutamine Plus 1, Intensiv 1, * Trinknahrung verordnungsfähig Drink Plus 1, * 50 % MCT im Fettanteil ** 0,01 g Lactose/100 ml Alle Produkte sind cholesterin- und glutenfrei 11

12 Mehr Informationen unter B. Braun Melsungen AG OPM Melsungen Deutschland Tel. ( ) Fax ( ) HD /1 Nr Stand: 02/2015