Konzept der Abteilung für Geriatrische Rehabilitation an der Klinik Haag

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1 Konzept der Abteilung für Geriatrische Rehabilitation an der Klinik Haag Teilveröffentlichung des Gesamtkonzepts für die Homepage der Klinik Haag

2 A. Rahmenvertrag B. Geographische Lage C. Leitbilder 1. Unternehmensleitbild 2. Pflegeleitbild 3. Pflegemodell n. M. Krohwinkel D. Unternehmensorganigramm E. Klinik Haag Zentrum für Altersmedizin 1. Örtliche Strukturen, Vorgeschichte 2. Das bayerische Geriatriekonzept 3. Gesundheitspolitisch-gesellschaftliche Rahmenbedingungen 4. Indikationen und Zielgruppen der geriatrischen Rehabilitationsbehandlung (GRB) 5. Relevante sozialversicherungsrechtliche Regelungen und Definitionen 5.1 Was ist geriatrische Rehabilitation? 5.2 Was ist Geriatrie? 5.3 Was heißt geriatrietypische Multimorbidität? 6. Indikationsstellung der geriatrischen Rehabilitation 6.1 Rehabilitationsbedürftigkeit 6.2 Rehabilitationsfähigkeit Einschlusskriterien Ausschlusskriterien 6.3 Rehabilitationsziele 6.4 Rehabilitationsprognose 6.5 Therapieplanung 6.6 Team-Konzept 6.7 ICF Teilhabeorientierung 6.8 Integration der Angehörigen und Bezugspersonen 7. Öffentlichkeitsarbeit 8. Diagnostische Optionen 9. Qualitätskriterien 9.1 Bauliche Kriterien 9.2 Prozessqualität mit Schwerpunktbildung Beschützende Demenzstation Netzwerk Schluckstörung Schlaganfall Rehabilitation im Rahmen von TEMPiS Netzwerk Diabetes mellitus im Alter Schwerpunkt Parkinson-Syndrom Schwerpunkt Inkontinenz Schlafstörung im Alter 10. Interdisziplinarität 11. Geriatrisches Assessment 12. Frührehabilitation 13. Zusammenarbeit mit anderen Fachrichtungen Seite 2 von 42

3 14. Klinikinterner geriatrischer Konsildienst 15. Kooperation mit der akutgeriatrischen Behandlungseinheit 16. Vernetzung: sektorenübergreifende Versorgung 17. Ergebnisqualität 18. Zusammenfassung Seite 3 von 42

4 Konzept der Abteilung für Geriatrische Rehabilitation der Kliniken Mühldorf a. Inn am Standort Klinik Haag Die Kliniken Kreis Mühldorf a. Inn mit den beiden Betriebsstätten der Klinik Haag und der Klinik Mühldorf werden als GmbH geführt. Neben der Grund- und Regelversorgung mit der Versorgungsstufe I der Klinik Mühldorf stellen wir mit der Klinik Haag die medizinische Versorgung des Landkreises Mühldorf am Inn mit der angrenzenden Region sicher. Die Betriebsstätte der Klinik Haag der Kliniken des Landkreises Mühldorf a. Inn sieht sich schwerpunktmäßig als qualifizierter Dienstleister für eine integrierte Versorgung der Senioren des Einzugsbereiches. Die seit 1995 bestehende Abteilung für geriatrische Rehabilitation und die seit 2009 ins bayerische Fachprogramm Akutgeriatrie aufgenommene Abteilung Akut-Geriatrie / Innere Medizin sind die tragenden Säulen des Zentrums für Altersmedizin an der Klinik Haag. Dieses Konzept beschreibt das grundlegende Verständnis von geriatrischer Medizin, wie es in den Kliniken Mühldorf und Haag, d.h. von Seiten des Trägers, der Geschäftsführung, der Verwaltung, der ärztlichen und Pflegedienst-Leitung sowie von allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der zuständigen geriatrischen Fachabteilung, aber auch benachbarter Abteilungen geteilt und getragen wird. Es ist in unserem Dokumentenmanagement- Programm für jeden Mitarbeiter der beiden Standorte einsehbar. In Bezug auf die Abteilung der Akut-Geriatrie darf auf das separat erstellte Konzept der Akut-Geriatrie verwiesen werden. Ein Exzerpt dieses gesamten Konzepts steht für externe Kunden auf unserer Klinik-Homepage zur Einsicht zur Verfügung. Das vorliegende Konzept ist Geschäftsgrundlage für unsere Kommunikation mit Patienten, Angehörigen, Hausärzten, zuverweisenden Kliniken und Abteilungen, dem medizinischen Dienst der Krankenkassen und den zuständigen Kostenträgern. Die wichtigsten sozialrechtlichen Bestimmungen und Definitionen werden im nachfolgenden explizit aufgeführt. Sie sind für unsere Beziehungen nach innen und nach außen bindend. Seite 4 von 42

5 A. Rahmenvertrag Versorgungsvertrag nach 111 SGB V für geriatrische Rehabilitation Seit 1999 besteht zwischen den Krankenkassenverbänden in Bayern und der Geriatrischen Rehabilitationsabteilung in der Klinik Haag der Versorgungsvertrag nach 111 SGB V für geriatrische Rehabilitation. Die Einrichtung erbringt für die Versicherten der Mitgliedskassen der Krankenkassenverbände medizinische Leistungen zur geriatrischen Rehabilitation mit Unterkunft (60 Betten) und Verpflegung insbesondere für folgende Indikationen bzw. Indikationsgruppen (Versorgungsvertrag 1, Abs.1): - gefäßbedingte Gehirnfunktionsstörungen (ICD-Nr ), insbesondere Schlaganfall - Zustand nach Frakturen (ICD-Nr ), insbesondere Oberschenkelhalsbruch - entzündliche und degenerative Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates (ICD-Nr ), z.b. Arthrose, Osteoporose und Zustand nach Gelenksersatzoperationen - ischämische Herzkrankheiten (ICD-Nr ), z.b. akuter Myokardinfarkt - sonstige Herzkrankheiten (ICD-Nr , ), z.b. Herzinsuffizienz, Orthostase-Syndrom, Thrombosen - periphere-arterielle Verschlusskrankheiten (ICD-Nr ) und Zustand nach Amputationen - neurologische Erkrankungen (ICD-Nr ), z.b. Polyneuropathie, Morbus Parkinson - Stoffwechselerkrankungen, insbesondere Diabetes mellitus (ICD-Nr. 250) - Ernährungsmangelkrankheiten (ICD-Nr ) - spezifische geriatrische Funktionsstörungen, z.b. Blasen- und Mastdarmstörungen, Sturz-Syndrom, Pneumonie, Dekubitus - Zustand nach schweren chirurgischen Eingriffen Von Seiten der Betriebsform und Organisation ist die Einrichtung gemäß 111 Abs. 6 SGB V im Verbund mit der Klinik Haag geführt (Versorgungsvertrag 2 ). Anerkennung der akutgeriatrischen Behandlungseinheit nach 109 SGB V im Rahmen des Fachprogramm Akutgeriatrie des Bayerischen Staatsministeriums für Umwelt und Gesundheit Seit 06/2010 ist die akutgeriatrische Behandlungseinheit der Klinik Haag in das Fachprogramm Akutgeriatrie aufgenommen. Insgesamt sind 34 Betten an den Kliniken Mühldorf / Betriebsstätte Klinik Haag anerkannt. Ziel des Fachprogramms ist es, durch eine geriatrische Behandlung im Krankenhaus die medizinische Versorgung älterer Menschen zu verbessern, um eine möglichst weitgehende Selbstständigkeit der Lebensführung der Patienten zu erhalten bzw. wiederherzustellen und somit auch Pflegebedürftigkeit und Heimeinweisungen zu vermeiden. Seite 5 von 42

6 B. Geographische Lage Die Klinik Haag ist zentral in der Marktgemeinde Haag in Oberbayern im Landkreis Mühldorf am Inn in der Region Süd-Ost-Bayern gelegen. Durch den Kreuzungspunkt der beiden Bundestrassen B12 und B15 ist die Klinik von allen Himmelsrichtungen sehr gut erreichbar. Zusätzlich besteht eine enge Anbindung des Marktes durch den öffentlichen Personennahverkehr ( Durch die westliche Randlage der Klinik Haag im Landkreis Mühldorf ist das Einzugsgebiet zum Großteil über die eigenen Landkreisgrenzen hinaus definiert. Angrenzend liegen die Landkreise Ebersberg westlich, Landshut nördlich, Altötting östlich und Rosenheim südlich Bei einem Radius von 40 Kilometer sind die Kreisstädte Ebersberg, Landshut, Altötting und Rosenheim zu erreichen. Neben diesem Landkreisgrenzen überschreitenden Einzugsgebiet unserer Rehabilitanden stammt ein großer Anteil aus dem Ballungszentrum München. Unsere Partnerklinik Mühldorf in der Kreisstadt Mühldorf am Inn befindet sich am östlichen Ende unseres gemeinsamen Landkreises in einer Entfernung von 30 Kilometern. Richtung Landshut ca. 40 Km Richtung Mühldorf a. Inn ca. 30 Km Richtung München ca. 40 Km Richtung Rosenheim ca. 40 Km Seite 6 von 42

7 C. Leitbilder 1. Unternehmensleitbild Präambel Das Leitbild gilt für alle Mitarbeiter der Kreiskliniken des Landkreises Mühldorf a. Inn GmbH mit seinen zwei Standorten in Haag i. OB. und Mühldorf a. Inn als ein verbindlicher Rahmen für unsere gemeinsamen Wertvorstellungen und Ideale. Das Ziel ist eine Bindung der Mitarbeiter nach innen und eine Verpflichtung gegenüber der Öffentlichkeit nach außen. Wir sehen unseren Auftrag in den beiden Handlungsfeldern der akutmedizinischen Regelversorgung und der altersmedizinisch-rehabilitativen Versorgung der Bewohner des Landkreises Mühldorf a. Inn und angrenzender Regionen. Darüber hinaus erheben wir den Anspruch, zu ausgewählten Krankheitsbildern und medizinischen Leistungen als spezialisierter Anbieter überregional wahrgenommen zu werden. Im Mittelpunkt unserer täglichen Arbeit stehen Menschen, die sich in ihrer gesundheitlichen Ausnahmesituation vertrauensvoll in unsere Obhut begeben. Die Patienten werden nach ihren individuellen Bedürfnissen in unseren Kliniken umfassend betreut. Hierfür stellt das Leitbild die Grundsätze auf, nach denen sich das Handeln jedes einzelnen Mitarbeiters ausrichten soll. Die Verpflichtung sich mit dem Leitbild zu identifizieren und dessen Ziele umzusetzen, ist eine dauerhafte und gemeinsame Aufgabe aller Mitarbeiter. Wir streben an, eine exzellente Organisation zu sein, die die Erwartungen ihrer Patienten/Kunden, Mitarbeiter und Partner stets erfüllt und wir sind bemüht, ständig zu überprüfen, ob wir die uns gesetzten Ziele erreichen. Die aus Fehlern und Mängel, aber auch aus Erfolgen gewonnenen Erkenntnisse und Ergebnisse werden umgesetzt, um die Qualität unserer Arbeit ständig zu verbessern. Ein umfassendes Qualitätsmanagementsystem ist das Werkzeug zum Erreichen dieses Anspruchs. Patient und Angehörige Wir nehmen jeden Patienten als Person ernst. Wir sind uns bewusst, dass jeder seine eigene Lebensgeschichte, Bedürfnisse, Gewohnheiten, Ängste, Hoffnungen, Erwartungen und Fragen hat. Vor religiösen und weltanschaulichen Überzeugungen haben wir Respekt. Unser Ziel ist die Erhaltung und Förderung der Fähigkeiten und Selbstständigkeit unserer Patienten als Voraussetzung zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Diese Aufgabe beinhaltet die Wiederherstellung der körperlichen und geistigen Funktionen sowie der Planung der Lebenssituation unter Berücksichtigung der Wünsche und Möglichkeiten des Patienten und seiner Umwelt. Hohe Fachkompetenz garantiert dabei eine ganzheitliche Behandlung. Der Patient und auf Wunsch seine Angehörigen werden vom Behandlungsteam umfassend informiert. Die fachübergreifende Behandlung zum Wohle der Patienten, das Seite 7 von 42

8 Recht jedes Patienten auf Schmerztherapie und die enge Zusammenarbeit innerhalb der Klinik sowie mit allen vor- und nachsorgenden Personen und Einrichtungen sind uns ein Anliegen. Wir bieten Unterstützung bei der Bewältigung von Krankheitsfolgen und bleibenden Funktionseinschränkungen. Wir begegnen allen Menschen mit Freundlichkeit, Hilfsbereitschaft, Toleranz und respektieren ihre persönlichen Entscheidungen. Für konstruktive Kritik sind wir offen. In der fürsorglichen Begleitung sterbender Patienten und ihrer Angehörigen sehen wir eine Aufgabe, deren Durchführung wir als sehr wichtig erachten. Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Teamarbeit und kollegialer Umgang untereinander, auch über Hierarchieebenen und Abteilungsgrenzen hinaus, sind Voraussetzungen zur Erfüllung unserer Arbeit. Unsere Zusammenarbeit ist geprägt von gegenseitiger Wertschätzung und Anerkennung der Leistungen des Einzelnen. Dazu gehören die Fähigkeit und die Bereitschaft eines jeden zu Kritik und Selbstkritik in einer positiven, offenen und ehrlichen Atmosphäre. Jeder ist bereit, Verantwortung zu übernehmen, sowie auch ab- und weiterzugeben. Die Entscheidungsfindung der Führungsebene ist transparent, damit alle Beschäftigten über anstehende Maßnahmen frühzeitig informiert sind und somit ihr Wissen und Engagement effektiv einbringen können. Wir sind offen für Neues und haben den nötigen Mut zur Veränderung. Die Motivation und Qualifikation aller Mitarbeiter sind die Grundlagen für das Erreichen gesetzter Ziele. Eine praxisnahe Aus-, Fort- und Weiterbildung ist Voraussetzung für die kontinuierliche Entwicklung unter Einbeziehung der neuesten medizinischen Erkenntnisse. Sie ist in allen Bereichen gewährleistet. Wirtschaftlichkeit Zielsetzung der Kreiskliniken ist die wirtschaftliche Selbständigkeit unter optimaler Ausnutzung der vorhandenen Ressourcen. Der wirtschaftliche Einsatz der finanziellen Mittel und der zur Verfügung stehenden Zeit wird im Interesse unserer Patienten durch Transparenz der Kosten und der Arbeitsprozesse und die damit verbundene regelmäßige Information über die erzielten Leistungsdaten der einzelnen Bereiche sichergestellt. Somit wird das Bewusstsein für den sparsamen Umgang mit den uns anvertrauten Geldern gestärkt. Bei allen Beschaffungs- und Entsorgungsmaßnahmen werden auch die ökologischen Auswirkungen beachtet. Seite 8 von 42

9 Öffentlichkeit Jeder Mitarbeiter trägt als Repräsentant der Kreiskliniken zu deren Erscheinungsbild in der Öffentlichkeit bei, das persönliche Engagement jedes Einzelnen festigt ein positives Bild nach innen und außen. Über den aktuellen Stand der Patientenversorgung und das breit gefächerte Leistungsspektrum werden die Bürger, die niedergelassenen Ärzte, Kostenträger und andere Partner des Gesundheitswesens regelmäßig informiert. Hinweis: Selbstverständlich bezieht sich das Leitbild auch auf Patientinnen, Mitarbeiterinnen, Bürgerinnen, niedergelassene Ärztinnen. Um den Lesefluss nicht zu stören, wurde im Text auf die Verwendung der explizit weiblichen Begriffe verzichtet. Ebenfalls zur besseren Lesbarkeit verwenden wir durchgängig den Begriff Patient. Selbstverständlich gelten unsere Aussagen im Leitbild in gleicher Weise für die Rehabilitanden der Geriatrischen Rehabilitation. 2. Pflegeleitbild Wir verstehen das Pflegeleitbild als Zielvorgabe für den Pflegedienst. Im Mittelpunkt aller Überlegungen und Handlungen steht für uns der Mensch. Seine individuellen Bedürfnisse auf physischer, psychischer, sozialer und spiritueller Ebene sind Grundlage für unsere Arbeit. Leitbild Unser Pflegeverständnis richtet sich nach den Bedürfnissen der uns anvertrauten Menschen. In allen Lebensphasen werden die Würde des Menschen und dessen Recht auf Selbstbestimmung geachtet und berücksichtigt. Unser Ziel ist die gesundheitsfördernde, aktivierende, rehabilitierende und palliative Pflege, Beratung und Anleitung von Patienten und Bezugspersonen. Grundlage für alle pflegerischen Handlungen ist der Pflegeprozess. Dazu verwenden wir Pflegestandards und Pflegekonzepte. Unser Führungsstil basiert auf Offenheit und Transparenz, die den Mitarbeiter in Entscheidungsprozesse mit einbezieht und motiviert. Informationsweitergabe, Wertschätzung und Anerkennung im Team, zwischen den Führungsebenen und den Berufsgruppen ist ein essentieller Bestandteil unserer Arbeit. Regelmäßige interdisziplinäre Besprechungen tragen zur Verbesserung des Behandlungsprozesses bei und erleichtern die Gesamtorganisation. Unsere hohe fachliche Qualifikation ist durch die praxisnahe Aus-, Fort- und Weiterbildung gewährleistet. Durch gezielte Förderung von Stärken und Interessen ist Lernen und Entwicklung ein fortlaufender Prozess. Unser Qualitätsmanagement System erlaubt uns, die Qualität und Organisation der Pflege ständig zu verbessern. Unsere pflegerischen Tätigkeiten führen wir eigenständig durch. Dies beinhaltet auch die Unterstützung und Mithilfe bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Seite 9 von 42

10 Durch permanente Fort und Weiterbildung aller Mitarbeiter tragen wir zur Optimierung der pflegerischen und medizinischen Qualität in den Kliniken bei. Unser Netzwerk Pflege und das Hospiz- und Palliativteam bieten solide Rahmenbedingungen für eine kooperative Zusammenarbeit mit allen nachstationären und ambulanten Einrichtungen. Durch die Entwicklung gemeinsamer Projekte und Standards wollen wir die Weiterversorgung der uns anvertrauten Menschen kontinuierlich verbessern. Unsere Arbeitskraft, Zeit, materiellen und finanziellen Mittel setzen wir verantwortungsbewusst und wirtschaftlich ein. Wir sind auf dem Weg, die Ziele unseres Leitbildes umzusetzen und zu leben. Dies bedeutet für uns einen fortwährenden Entwicklungs- und Anpassungsprozess zu dem wir die Anregungen aller Mitarbeiter wünschen und benötigen. 3. Pflegemodell nach Monika Krohwinkel Als Basis unseres Pflegeverständnisses gilt uns das Pflegemodell nach Monika Krohwinkel. Gerade die rehabilitativen Aspekte sind in diesem Modell implementiert. Daher richtet sich auch der Maßnahmenkatalog unserer rehabilitativen Pflegetätigkeit nach dem AEDL (Aktivitäten und existentielle Erfahrungen des Lebens) Strukturmodell aus. Inhaltlich orientiert sich die aktivierende (früh-)rehabilitative bzw. therapeutische Krankenpflege vor allem bei den geriatrischen Patienten mit neurologischen Problemen an anerkannten Vorgaben, z. B. am Katalog der therapeutischen Pflege (KtP) in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation (Phase B), wie er vom Arbeitskreis neurologischer Kliniken in Bayern und Thüringen in Zusammenarbeit mit dem MdK Bayern beschrieben wurde. Stand: (Download unter: Seite 10 von 42

11 D. Unternehmensorganigramm Die aktuellen Organigramme der Kliniken Kreis Mühldorf a. Inn sowie speziell der Abteilung für Geriatrische Rehabilitation der Klinik Haag finden Sie auf der Homepage der Klinik Haag unter folgenden Links: Organigramm der Kliniken Kreis Mühldorf a. Inn Organigramm der Abteilung Geriatrische Rehabilitation Seite 11 von 42

12 E. Klinik Haag Zentrum für Altersmedizin 1. Örtliche Strukturen, Vorgeschichte Die Kliniken des Landkreises Mühldorf am Inn GmbH betreiben seit Oktober 1995 in der Klinik Haag i. OB eine stationäre geriatrische Fachabteilung. Seit der Inbetriebnahme ist diese Einrichtung eine von niedergelassenen Ärzten, dem akutmedizinisch stationären Bereich, den Kostenträgern und vor allem von den Bürgern der Region akzeptierte und fachlich renommierte Rehabilitationseinrichtung geworden. Die Rehabilitations-Geriatrie verfügt über einen Versorgungsvertrag mit 60 stationären Behandlungsplätzen, die aus der Umwandlung ehemals im Krankenhausbedarfsplan geführter akutchirurgischer Kapazitäten hervorgingen. Die Abteilung belegt in der völlig neu- bzw. generalsanierten Klinik Haag (Abschluss der Baumaßnahmen September 2006) den überwiegenden Teil der stationären Kapazitäten. Neben der Rehabilitationsabteilung besteht eine internistisch geführte Akutgeriatrische Behandlungseinheit mit insgesamt 34 stationären Behandlungsplätzen. Inhaltlich bedeutet diese Struktur die Realisierung eines eng mit der Partnerklinik Mühldorf und den dortigen Fachabteilungen kooperierenden Schwerpunktes Altersmedizin als interdisziplinäres Kompetenzzentrum für Altersmedizin, ZNS-Erkrankungen und Mobilität am Standort Haag, sowohl im rehabilitativen wie im akutmedizinischen Bereich. Diese Schwerpunktausrichtung ist letztendlich erst durch die Erweiterung des bayerischen Geriatriekonzepts ermöglicht worden. 2. Das bayerische Geriatriekonzept Die bereits 1990 formulierten Grundsätze zur geriatrischen Versorgung in Bayern wurden weiterentwickelt zum bayerischen Geriatriekonzept mit dem Ziel, die Geriatrie zu einem abgestuften und vernetzten System mit hoher Qualität in allen Bereichen auszubauen. Der Schwerpunkt lag bewusst in der Schaffung von geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen, weil es originäre Aufgaben der Rehabilitation sind, die Selbständigkeit und Alltagskompetenz der Patienten zu erhalten und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Mit der notwendigen Weiterentwicklung dieses Konzepts durch das bayerische Fachprogramm Akutgeriatrie ist es nun möglich, den geriatrischen Patienten sowohl in der Akutphase als auch der Rehabilitationsphase der Erkrankung eine adäquate zielführende Behandlungsstruktur anbieten zu können. 3. Gesundheitspolitisch-gesellschaftliche Rahmenbedingungen Die rasante Neuorganisation des Gesundheitswesens, wie wir sie beobachten können und wie sie sich in den nächsten Jahren weiter ergeben wird, zwingt dazu einerseits durch die pekuniären Zwänge, andererseits durch die Veränderungen der stationären Versorgung im Rahmen der Einführung der DRG s, die medizinischen Versorgungsketten stärker als bisher zu differenzieren, zu optimieren und sowohl an ökonomischem Kriterien auszurichten als auch die realen Bedürfnisse einer immer größer werdenden Gruppen Seite 12 von 42

13 älterer Menschen in unserer Gesellschaft (Stichwort: demographischer Wandel) zu berücksichtigen. Im Bereich unserer Rehabilitationsabteilung lassen sich zwei Trends nachweisen: Zum Ersten zeigt sich, dass der Einzugsbereich unserer Patienten immer stärker regional bezogen wird, ( wohnortnahe Rehabilitation ). Während wir in den Anfangsphasen der Klinik, wohl auch durch den Mangel an vergleichbaren Vorhaltungen in den entsprechenden Räumen bedingt, viele Patienten aus dem Münchner Raum oder auch aus dem Raum Trostberg, Traunstein bekamen, wird das jetzige Einzugsgebiet im Wesentlichen von Patienten, die aus den direkt benachbarten Krankenhäusern Mühldorf, Ebersberg und Wasserburg zur Rehabilitation verlegt werden, bestimmt. Zum Zweiten zeigt sich eine zunehmende inhaltlich bestimmte Spezialisierung des Rehabilitationsangebotes. Auch im Bereich der geriatrischen Rehabilitation scheinen sich unterschiedliche Schwerpunktbildungen auszuprägen, z.b. in Richtung auf onkologischgeriatrische Rehabilitation (z.b. Klinik Wartenberg), auf orthopädisch-chirurgische Behandlung älterer Patienten (z.b. Klinik Bad Endorf) oder auf die Behandlung neuropsychiatrischer Hauptdiagnosen (wie z.b. in unserer Klinik). Es ist evident, dass die veränderte Vergütung im akutmedizinischen Bereich zu kürzeren Verweildauern in den Krankenhäusern geführt hat und wohl weiter führen wird. Daraus ergibt sich, dass besonders diejenigen Patienten, die von chronischen, zwar behandelbaren, aber nicht heilbaren Leiden befallen sind, oder solche mit ausgeprägter Polypathie zu Problempatienten werden. Dies resultiert aus den konkurrierenden Zielen der diagnosebezogenen Vergütung und dem tatsächlichen Behandlungsbedarf. Besonders gilt dies für die älteren Patienten, die aufgrund ihrer regelhaft vorhandenen Multimorbidität, ihrer geringeren körperlichen und geistigen Reserven und ihrer verschlechterten sozialen Umgebungsbedingungen unter einer verkürzten Behandlungszeit ohne kompensierende rehabilitative oder sozialtherapeutische Maßnahmen besonders leiden und die, wie wir leider beobachten müssen, das potentielle Klientel für einen unwirtschaftlichen, unsinnigen und deshalb zu vermeidenden Kliniktourismus bzw. eine teure Drehtürmedizin bilden. Eine spezielle altersassoziierte Problematik stellen beispielhaft bei diesen Patienten die mit dem Alter an Häufigkeit zunehmenden dementiellen Erkrankungen dar, ohne dass diese Tatsache oder die daraus erwachsenden Konsequenzen in unserem Medizinsystem bisher adäquat gewürdigt werden würden. Die Ursache hierfür liegt in Verdrängungsmechanismen der Betroffenen und ihres sozialen Umfeldes, der Stigmatisierung psychischer Erkrankungen und psychiatrischer Institutionen, vor allem aber auch an den fehlenden diagnostischen Frühwarnsystemen im ambulanten und allgemeinstationären Bereich. Aufgrund der Häufigkeit der Altersdemenz (ansteigend von rund 1% bei 65-jährigen bis auf über 34% bei über 90-jährigen) sind die wenigen bestehenden, häufig in größerer Entfernung angesiedelten gerontopsychiatrischen Einrichtungen mit der (Früh-) Diagnostik und Therapie quantitativ hoffnungslos überfordert. Im Unterschied zu vielen anderen geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen in Bayern, die im Wesentlichen von Fachärzten für Innere Medizin mit Zusatzqualifikation Geriatrie geleitet werden, besteht in unserem Team in der Klinik Haag ein befruchtendes Nebenund Miteinander von internistischer und neurologischer und psychiatrischer ärztlicher Seite 13 von 42

14 Kompetenz. Besonders durch die nicht nur konsiliarische Anwesenheit eines oder mehrerer ärztlicher Kollegen mit psychiatrischer Ausbildung können vielfältig einschlägige Probleme zur Zufriedenheit der zuverlegenden Kliniken sowie der Patienten und ihrer Angehörigen angegangen werden. Im Zusammenwirken mit unserem multiprofessionellen Team bot und bietet sich dadurch die Chance, einer der größten Bedrohungen einer älter werdenden Gesellschaft in unserem Einzugsgebiet bzw. bei unseren altersmedizinischen Patienten wirkungsvoll und effizient zu begegnen. Diese Voraussetzungen bilden die Basis für unsere Bezeichnung als interdisziplinäres Zentrum für Altersmedizin, Mobilität und ZNS-Erkrankungen. Die Etablierung der Abteilung für Akutgeriatrie neben der Abteilung für geriatrische Rehabilitation an einer einzigen Klinik hat Vorbildcharakter, denn die befürchteten jeweiligen Interessenskonflikte sind für eine zielgerichtete Versorgung unserer polymorbiden Patienten nicht hilfreich. Das geglückte Nebeneinander der akutgeriatrischen und rehabilitativ-geriatrischen Behandlung zeigt lediglich den Behandlungsbedarf in einer unterschiedlichen Phase der Erkrankung an. Wir sind zutiefst davon überzeugt, dass eine intensive Rehabilitation vieler älterer Patienten nur dann wirklich umfassend möglich ist, wenn nicht nur die Gehstörungen ( mobilitätslastige Rehabilitationsstrategien ) sondern auch die erwähnten psychosozialen und psychopathologischen Aspekte ( Coping ) mindestens gleichwertig in den Fokus umfassender geriatrischer Therapieansätze gerückt werden. Durch die wechselseitige Verknüpfung von somatischen und psychischen Störungen kommt es oft zu einer Einschränkung der Kommunikationsfähigkeit und des selbständigen Handelns und damit der sozialen Kompetenz. Ein labiles, bis dato tragendes Gleichgewicht kann rasch in sich zusammenbrechen und unvorhergesehene Konsequenzen provozieren, die Selbständigkeit und Autonomie des Patienten ist akut bedroht. Es bedarf, wie wir immer wieder feststellen, in diesen Situationen ebenfalls rascher, kompetenter Hilfe. Eine langwierige Beantragung von Rehabilitationsleistungen wird in diesen Situationen bzw. bei diesen Patienten offensichtlich der Bedürfnislage nicht gerecht, weswegen dieser Weg von den primär kontaktierten Ärzten in der ambulanten Versorgung nicht begangen wird. Die Patienten werden in die nächstmögliche Akutklinik eingewiesen, ob diese Klinik für die in Frage stehenden Probleme geeignet ist oder nicht. Durch unser niedrigschwelliges akutgeriatrisches Angebot kann der Patient neben seiner akutmedizinischen Diagnostik- und Therapiebedürftigkeit gleichzeitig vom rehabilitativen Setting profitieren. 4. Indikationen und Zielgruppen der geriatrischen Rehabilitationsbehandlung (GRB) Geschäftsgrundlage der angebotenen medizinisch-rehabilitativen Leistungen in der Abteilung für geriatrische Rehabilitation ist der mit den Kostenträgern abgeschlossene Versorgungsvertrag nach 111 SGB V vom Herbst 1999 (Anlage 2): Die Einrichtung erbringt für die Versicherten der Mitgliedskassen der Krankenkassenverbände Leistungen zur geriatrischen Rehabilitation mit Unterkunft (60 Betten) und Verpflegung insbesondere für folgende Indikationen bzw. Indikationsgruppen: - gefäßbedingte Gehirnfunktionsstörungen (ICD-Nr ), insbesondere Schlaganfall Seite 14 von 42

15 - Zustand nach Frakturen (ICD-Nr ), insbesondere Oberschenkelhalsbruch - entzündliche und degenerative Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates (ICD-Nr ), z.b. Arthrose, Osteoporose und Zustand nach Gelenksersatzoperationen - ischämische Herzkrankheiten (ICD-Nr ), z.b. akuter Myokardinfarkt - sonstige Herzkrankheiten (ICD-Nr , ), z.b. Herzinsuffizienz, Orthostase-Syndrom, Thrombosen - periphere-arterielle Verschlusskrankheiten (ICD-Nr ) und Zustand nach Amputationen - neurologische Erkrankungen (ICD-Nr ), z.b. Polyneuropathie, Morbus Parkinson - Stoffwechselerkrankungen, insbesondere Diabetes mellitus (ICD-Nr. 250) - Ernährungsmangelkrankheiten (ICD-Nr ) - spezifische geriatrische Funktionsstörungen, z.b. Blasen- und Mastdarmstörungen, Sturz-Syndrom, Pneumonie, Dekubitus - Zustand nach schweren chirurgischen Eingriffen Als weitere wichtige, das Behandlungsverhältnis und die Beziehung zum zuständigen Sozialversicherungsträger bestimmende, hier zu benennende Regelungen des Versorgungsvertrages sind: - die Einrichtung ist verpflichtet, bei der Erbringung der stationären Behandlung das Wirtschaftlichkeitsgebot gem. 12 SGB V zu beachten. - stationäre geriatrische Behandlung darf nur für die aus medizinischen Gründen erforderliche Dauer durchgeführt werden; sie ist insbesondere zu beenden, wenn die Behandlung ambulant durchgeführt werden kann, Krankenhausbehandlung gem. 39 SGB V notwendig wird, Pflegebedürftigkeit vorliegt oder kein Behandlungserfolg erreicht wird. Gemäß Versorgungsvertrag umfasst die geriatrische Rehabilitation: - fachärztliche Versorgung - interdisziplinäre Maßnahmen der aktivierenden Pflege - physiotherapeutische Übungen und Anwendungen - Beschäftigungstherapie - lebenspraktisches Training/ Selbständigkeitstraining - psychotherapeutische Begleitung - Unterstützung im sozialen Umfeld - Krankengymnastik - Ergotherapie - Logopädie. 5. Relevante sozialversicherungsrechtliche Regelungen und Definitionen Zu einem wesentlichen Teil werden die sozialrechtlich relevanten Fragen, die sich im Zusammenhang mit der Indikation und Durchführung geriatrischer Rehabilitationsmaßnahmen ergeben, in der Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und Seite 15 von 42

16 Rehabilitation des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) vom Oktober 2005 geregelt. Die wichtigsten bzw. unser Handeln bestimmenden, grundlegenden Definitionen werden nachfolgend zusammengefasst referiert: Was ist geriatrische Rehabilitation? Da es in der deutschen Medizin bisher keine allgemein anerkannte und verbindliche Definition des geriatrischen Patienten gibt, ist es schwierig, die Patienten zu erkennen, für die vornehmlich Leistungen der geriatrischen Rehabilitation und nicht solche der indikationsspezifischen (z.b. kardiologischen, neurologischen, orthopädischen) in Frage kommen. Für die fachlich schwierige Einschätzung der medizinischen Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit von Leistungen der geriatrischen Rehabilitation, in Abgrenzung zu indikationsspezifischen Rehabilitationsleistungen, werden daher weitere Hinweise und Informationen benötigt. Beim geriatrischen Patienten besteht aufgrund von Multimorbidität und Komplikationen die Notwendigkeit gleichzeitiger akutmedizinischer Behandlung bzw. Überwachung und rehabilitativer Maßnahmen. Dabei können die Anteile im Behandlungsverlauf unterschiedlich gewichtet sein. Damit befindet sich der geriatrische Patient mit seinen wechselnden Behandlungsschwerpunkten leistungsrechtlich an der Schnittstelle zwischen Akut- und Rehabilitationsbehandlung. Diese Besonderheiten haben u.a. dazu geführt, dass es für die stationäre Versorgung der geriatrischen Patienten in der Bundesrepublik Deutschland mit Einrichtungen nach 108 SGB V (Akutgeriatrie, ggf. einschließlich umfassender Anschlussrehabilitation) und Einrichtungen nach 111 SGB V (Geriatrische Rehabilitation) zwei Strukturtypen mit unterschiedlichen Modalitäten der Patienten- bzw. Rehabilitandenzuweisung gibt Was ist Geriatrie? Geriatrie ist das medizinische Fachgebiet für die Alterungsprozesse und die präventiven, diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Aspekte der Erkrankungen alter Menschen. Die gesundheitliche Gesamtsituation alter Menschen wird häufig durch das gleichzeitige Vorkommen mehrerer Krankheiten und deren Folgen, altersbedingter Veränderungen sowie gesundheitlich relevanter Lebensumstände und Lebensgewohnheiten geprägt. Dies erfordert speziell auf die Situation der alten und in besonderem Maße hilfsbedürftigen Menschen abgestimmte komplexe Behandlungs- bzw. Rehabilitationsangebote, deren nachfolgend genannte Komponenten entsprechend der Notwendigkeit zu kombinieren sind: Kontinuierliche ärztliche Diagnostik, Behandlung und Teamführung Maßnahmen der Pflege mit Schwerpunkt der aktivierend-therapeutischen Pflege Maßnahmen der Krankengymnastik und Bewegungstherapie Maßnahmen der Physikalischen Therapie Ergotherapie Maßnahmen der Logopädie (auch Schluckstörung) Seite 16 von 42

17 Neuropsychologische Behandlung Psychologische und psychotherapeutische Behandlung Soziale Beratung und Ernährungsberatung Die Versorgung von Patienten in geriatrischen Einrichtungen erfolgt nach einer speziellen Fachphilosophie, an deren Beginn ein multidimensionales geriatrisches Assessment als diagnostischer Prozess steht. Dieses dient dem Ziel, medizinische und psychosoziale Probleme und Ressourcen bei alten Menschen systematisch und umfassend zu objektivieren und zu quantifizieren. Darauf aufbauend wird unter Einbezug von Patient und Angehörigen ein umfassender Plan für die weitere Behandlung und Betreuung entwickelt. Auch die Zusammenarbeit der an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen in ärztlich geleiteten interdisziplinären therapeutischen Teams ist charakteristisch für die geriatrische Behandlungsweise. 5.3 Was heißt geriatrietypische Multimorbidität? Geriatrietypische Multimorbidität ist die Kombination von Multimorbidität und geriatrietypischen Befunden bzw. Sachverhalten. Multimorbidität im Sinne dieser Begutachtungs-Richtlinie ist wie folgt definiert: Ein Patient ist multimorbide, wenn er multiple strukturelle oder funktionelle Schädigungen bei mindestens zwei behandlungsbedürftigen Erkrankungen aufweist. Behandlungsbedürftigkeit heißt, dass die aus diesen Erkrankungen entstehenden Gesundheitsprobleme bzw. die resultierenden Schädigungen von Körperfunktionen und/ oder Körperstrukturen während der Rehabilitationsleistung engmaschig ärztlich überwacht und bei der Therapie berücksichtigt werden müssen. Dies muss ggf. integrativ erfolgen, d.h. über die Grenzen des eigenen Fachgebiets hinweg. Die integrative Versorgung sollte vorrangig durch einen entsprechend qualifizierten Geriater sichergestellt werden, ggf. sind Ärzte anderer Fachgebiete (z.b. Orthopädie, Urologie) hinzuzuziehen. Das Geriatrietypische der Multimorbidität ist eine Kombination der nachfolgend genannten Merkmalkomplexe a) und b), ggf. in Kombination: a) Vorhandensein von Schädigungen der Körperfunktionen und -strukturen sowie alltagsrelevanten Beeinträchtigungen von Aktivitäten (in variabler Kombination) im Sinne eines geriatrischen Syndroms, d.h.: Immobilität Sturzneigung und Schwindel kognitive Defizite Inkontinenz (Harninkontinenz, selten Stuhlinkontinenz) Dekubitalulcera Fehl- und Mangelernährung Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt Seite 17 von 42

18 Depression, Angststörung chronische Schmerzen Sensibilitätsstörungen herabgesetzte körperliche Belastbarkeit/ Gebrechlichkeit starke Sehbehinderung ausgeprägte Schwerhörigkeit. Für das geriatrische Syndrom relevante Sachverhalte außerhalb der Systematik der Schädigungen und alltagsrelevanter Beeinträchtigungen der Aktivitäten sind: Mehrfachmedikation herabgesetzte Medikamententoleranz häufige Krankenhausbehandlung (Drehtüreffekt) Typische Neben- bzw. Hauptdiagnosen beim geriatrischen Patienten sind: Zustand nach Schlaganfall Zustand nach hüftgelenksnahen Frakturen Zustand nach operativer Versorgung mit Totalendoprothesen von Hüfte und Knie Zustand nach Gliedmaßenamputation bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder diabetischem Gefäßleiden. Ebenso finden sich bei geriatrischen Patienten neurologische, kardiopulmonale und muskuloskelettale Erkrankungen wie auch Tumor- und Stoffwechselerkrankungen als Hauptdiagnosen. In der geriatrietypischen Befundkonstellation finden sich beim Patienten weitere Diagnosen, die aber wie beispielsweise ein gut eingestellter Bluthochdruck oder Diabetes mellitus nicht zwangsläufig aktuell behandlungs- oder engmaschig überwachungsbedürftig sind. Weitere typische Beispiele sind: Morbus Parkinson Parkinson-Syndrom arterielle Hypertonie koronare Herzkrankheit mit/ ohne Zustand nach Herzinfarkt Herzinsuffizienz unterschiedlicher Genese degenerative Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates periphere arterielle Verschlusskrankheit Diabetes mellitus chronisch-obstruktive Lungenerkrankung Depression Demenz. Das häufige gleichzeitige Vorkommen der Folgen von somatischen und psychischen Schädigungen und alltagsrelevanten Beeinträchtigungen der Aktivitäten, das einen wesentlichen ursächlichen Faktor für Hilfs- und Pflegebedürftigkeit darstellt, ist besonders zu beachten. Seite 18 von 42

19 b) Relativ hohes Risiko gegenüber nicht geriatrischen Patienten von Krankheitskomplikationen (Thrombosen, interkurrente Infektionen, Frakturen, verzögerte Rekonvaleszenz u. a.). 6. Indikationsstellung der geriatrischen Rehabilitation Liegen bei einem alten Menschen Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit, alltagsrelevante realistische Rehabilitationsziele und eine positive Rehabilitationsdiagnose vor, können eine indikationsspezifische Rehabilitationsleistung (z.b. kardiologische, neurologische Rehabilitation oder Rehabilitation bei muskuloskelettalen Erkrankungen) oder eine geriatrische Rehabilitation in Betracht kommen Rehabilitationsbedürftigkeit Das rechtzeitige Erkennen eines geriatrisch-rehabilitativen Behandlungsansatzes ist der entscheidende Schritt zur Identifikation der Patienten mit einem großen potentiellen Nutzen unseres umfassenden Behandlungskonzepts. Grundlage sind hierbei folgende Gesichtspunkte: a. Für den geriatrischen Patienten alltagsrelevant sind insbesondere: Selbständigkeit beim Essen und Trinken Selbständigkeit in der persönlichen Hygiene Selbständigkeit in der Mobilität Selbständigkeit in der Kommunikation selbständige Gestaltung einer angemessenen Beschäftigung und Selbständigkeit in der Gestaltung und Aufrechterhaltung der sozialen Integration. b. Entsprechende Beeinträchtigungen der Aktivitäten betreffen vor allem: die Selbstversorgung (z.b. Ernährung, Körperpflege, Exkretion), deren Beeinträchtigung zur Abhängigkeit von fremder Hilfe (Pflegebedürftigkeit) führen kann, die Fortbewegung, deren Beeinträchtigung ein Leben der Patientin/ des Patienten außerhalb ihrer/ seiner Wohnung verhindern und so zu deren/ dessen sozialer Isolation führen kann, das Verhalten, z.b. als Folge einer vorübergehenden Verwirrtheit, dessen Beeinträchtigung zu Störungen in der Orientierung und sozialen Integration führen kann, die Kommunikation (z.b. Sprachverständnis, Sprachvermögen, Hören, Sehen) mit der Folge der Beeinträchtigung der örtlichen/ räumlichen Orientierung, Seite 19 von 42

20 die körperliche Beweglichkeit, deren Einschränkung z.b. zu Beeinträchtigung der Selbstversorgung führen kann, die Geschicklichkeit (z.b. bei manuellen Aktivitäten), deren Einschränkung z.b. zu Beeinträchtigungen der Beschäftigung/ Haushaltsführung führen kann, die Strukturierung des Tagesablaufes, die zu vielfältiger Beeinträchtigung der Teilhabe führen kann. Wesentliche Hinweise auf manifeste oder drohende Beeinträchtigungen sind z.b.: der Bezug bzw. die Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung der/ die Patient/ in lebt im Pflegeheim eine amtliche bestellte Betreuung die Verwendung von Hilfsmitteln (z.b. Rollstuhl, Rollator, Inkontinenzhilfen). 6.2 Rehabilitationsfähigkeit Bei geriatrischen Patienten sind Besonderheiten der Rehabilitationsfähigkeit zu beachten. Sie verfügen im Unterschied zu Patienten, für die eine indikationsspezifische Rehabilitation in Betracht kommt, über eine herabgesetzte körperliche, psychische oder geistige Belastbarkeit und zeichnen sich durch größere Hilfsbedürftigkeit aus. Damit auch diese Patienten die erforderlichen, auf ihre speziellen Bedürfnisse zugeschnittenen Rehabilitationsleistungen erhalten, sind die nachstehenden niedrigschwelligeren Einschlusskriterien sowie spezifische Ausschlusskriterien für die Indikationsstellung einer geriatrischen Rehabilitation zu berücksichtigen Einschlusskriterien Geriatrische Rehabilitationsfähigkeit ist dann gegeben, wenn alle nachfolgend genannten Einschlusskriterien erfüllt sind: die vitalen Parameter sind stabil, die bestehenden Begleiterkrankungen, Schädigungen der Körperfunktionen und -strukturen und typische Komplikationen können vom ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Personal der geriatrischen Einrichtung behandelt werden, sowie die Stabilität des Kreislaufs und die allgemeine psychische und physische Belastbarkeit des Patienten erlauben, dass er mehrmals täglich aktiv an rehabilitativen Maßnahmen teilnehmen kann Ausschlusskriterien Die geriatrische Rehabilitationsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn mindestens eines der nachfolgenden Ausschlusskriterien erfüllt ist: fehlende Zustimmung des Patienten zur Rehabilitation, fehlende oder nicht ausreichende Belastbarkeit, die die aktive Teilnahme verhindern (z.b. nach Frakturen und nach Gelenkoperationen), Stuhlinkontinenz, wenn diese Ausdruck einer weit fortgeschrittenen geistigen und körperlichen Erkrankung ist, Seite 20 von 42

21 Begleiterkrankungen bzw. Komplikationen, die eine aktive Teilnahme an der Rehabilitation verhindern, z.b.: - Desorientiertheit - Weglauftendenz - erhebliche Störung der Hör- und Sehfähigkeit - Lage und Größe eines Dekubitus - Probleme am Amputationsstumpf - schwere psychische Störungen wie schwere Depression oder akute Wahnsymptomatik. 6.3 Rehabilitationsziele Das allgemeine Rehabilitationsziel ist die dauerhafte Wiedergewinnung, Verbesserung oder Erhaltung der Selbständigkeit bei den alltäglichen Verrichtungen, damit ein langfristiges Verbleiben in der gewünschten Umgebung möglich wird. Konkrete alltagsrelevante Rehabilitationsziele können in diesem Zusammenhang z.b. sein: 1. Erhalt vorhandener Selbstständigkeit 2. Erreichen der Stehfähigkeit 3. Erreichen des Bett-Rollstuhl-Transfers 4. Verbesserung der Rollstuhlfähigkeit 5. Erreichen des Toilettenganges/ persönliche Hygiene 6. selbständige Nahrungsaufnahme 7. selbständiges An- und Auskleiden 8. Gehfähigkeit über mehrere Treppenstufen 9. Gehfähigkeit innerhalb und außerhalb der Wohnung 10. Tagesstrukturierung. 6.4 Rehabilitationsprognose Der / die Gutachter / in muss auf der Grundlage seiner / ihrer klinischen Erfahrung einschätzen, ob die Leistung der geriatrischen Rehabilitation, bezogen auf ein realistisches Rehabilitationsziel, Erfolg versprechend ist. Eine positive Rehabilitationsprognose ist anzunehmen, wenn mindestens eines der nachfolgenden genannten Kriterien zutrifft: Beseitigung bzw. alltagsrelevante Verminderung der Beeinträchtigung(en) der Aktivitäten durch Verbesserung der Selbsthilfefähigkeit sind erreichbar, Kompensationsmöglichkeiten zur Alltagsbewältigung sind mit nachhaltigem Erfolg anzuwenden (trainierbar) und/ oder Adaptionsmöglichkeiten, welche die Beeinträchtigung der Teilhabe vermindern, können erfolgreich eingeleitet werden. Seite 21 von 42

22 Unter kritischer Würdigung des individuellen Grades von Rehabilitationsfähigkeit und unter Berücksichtigung der positiven Rehabilitationsprognose werden die realistischen alltagsrelevanten Rehabilitationsziele aus den manifesten Beeinträchtigungen der Aktivitäten oder den drohenden bzw. manifesten Beeinträchtigungen der Teilhabe abgeleitet, die den Patienten in der selbständigen Bewältigung und Gestaltung der Lebensbereiche beeinträchtigen, die als Grundbedürfnisse menschlichen Daseins beschrieben werden. Der unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren anzustrebende Grad der Selbstständigkeit ergibt sich aus der Alltagskompetenz, welche der Patient vor Auftreten der Beeinträchtigungen der Aktivitäten oder Teilhabe hatte und somit die aktuelle Rehabilitationsbedürftigkeit begründet. 6.5 Therapieplanung Den Rehabilitanden der geriatrischen Rehabilitation steht eine umfangreiche Palette therapeutischer Leistungen zu Verfügung. Jeder Rehabilitand wird am Aufnahmetag nicht nur von der zuständigen Krankenpflegekraft aufgenommen, ins Zimmer begleitet und über die Abläufe informiert, vom zuständigen Stationsarzt untersucht und dem supervidierenden Oberarzt vorgestellt, sondern auch von einem Mitglied des therapeutischen Teams begrüßt, das sich vorstellt und zumindest für den ersten Tag provisorisch mit erforderlichen Hilfsmitteln versorgt. Auf der Basis des Aufnahmegesprächs und der Aufnahmeuntersuchung wird ein Therapieplan erstellt, der individuell auf den Rehabilitanden, seine Wünsche, seine Ressourcen und seine Belastbarkeit abgestellt wird. Während zum Beispiel Patienten nach hüftgelenksnahen Frakturen vorwiegend physiotherapeutisch behandelt werden, wenn möglich auch mehrfach täglich, können Patienten nach Schlaganfall, abhängig von der Symptomatologie, der Belastbarkeit und den eigenen Wünschen, Krankengymnastik und Ergotherapie und logopädisches Sprech-, Schluck- und Sprachtraining und neuropsychologische, gesprächstherapeutische, sozialtherapeutische Therapien einzeln und in Gruppen abrufen. Der Therapieplan wird individuell erstellt, er verbleibt beim Rehabilitanden, damit dieser und eventuell seine Angehörigen ihre Aktivitäten daran orientieren können. Unsere Rehabilitanden werden gewöhnlicherweise durch eine akute Erkrankung oder durch einen Unfall aus ihren bisherigen gewohnten Lebensumständen herausgerissen. Die vorhergehende Behandlung im Akutkrankenhaus hat die primären Folgen beseitigt und den Gesamtzustand des Patienten stabilisiert. Unsere Aufgabe ist es dann, durch ein gezieltes, kombiniertes Therapieprogramm eine weitere Gesundung des Patienten zu erreichen und die funktionellen Einschränkungen des Rehabilitanden möglichst zu kompensieren. Die Rehabilitanden sollen in die Lage versetzt werden, möglichst selbständig wieder alle machbaren Selbstversorgungsfähigkeiten zurück zu übernehmen. Wir bemühen uns, den Rehabilitanden den Aufenthalt in unseren Stationen so angenehm wie möglich zu machen. Dazu wird unter fachärztlicher Leitung eine große Zahl von unterschiedlich qualifizierten Mitarbeitern verschiedener Fachrichtungen tätig, alle an einem gemeinsamen Ziel ausgerichtet. Dieses erfordert eine kontinuierliche Absprache der Therapieziele und -schritte mit dem Patienten und seinen Angehörigen. Seite 22 von 42

23 Wenn am Anfang ein individueller Behandlungsplan erstellt wird, kann auch ein vorläufiges Rehabilitationsziel formuliert werden, das allerdings im Verlauf immer wieder angepasst und modifiziert werden muss. Die Assessment-Instrumente sind häufig eine wichtige Grundlage für diese Planungen. Gruppentherapien werden zeitlich fest eingeplant, Einzeltherapien werden wegen der noch ungeklärten Belastbarkeit der Rehabilitanden auf Absprache disponiert. Jeweils am Freitag einer Woche wird für die nächste Woche ein Therapieplan erstellt und dem Rehabilitanden ausgehändigt. Der Therapieplan ist im Patientenzimmer einsehbar. Auch wenn bei geriatrischen Patienten nicht alle Abläufe exakt vorher planbar sind, sollte doch gelten, dass die therapeutischen Leistungen Vorrang haben. Diagnostische Maßnahmen werden, je nach Dringlichkeit, mit der Station und den Patienten abgesprochen. Soweit immer möglich, sollten die Therapieeinheiten Priorität haben. Durch die Therapiepläne sollen die Patienten die Möglichkeit haben, ihren Tagesablauf einzurichten, rechtzeitig angezogen zu sein, auf die Toilette gegangen zu sein und auch mit ihren Besuchern Absprachen hinsichtlich freier Zeiträume treffen zu können. Alle Therapiepläne sind für Umstellungen oder Umdispositionen offen, es ist geradezu ein Charakteristikum einer Geriatrie, dass nicht alle Schritte bis ins Einzelne planbar sind, die nötige Flexibilität von Seiten der Mitarbeiter wird vorausgesetzt. 6.6 Teamkonzept Alle an der Betreuung der Patienten beteiligten Berufsgruppen kommunizieren intensiv miteinander. Wöchentlich werden alle Probleme hinsichtlich der Zielabstimmung in der wöchentlich stattfindenden Team-Sitzung diskutiert, der Stand wird in der Kurve fixiert, neue Ziele formuliert. Diese Diskussion erfolgt ohne Patienten. In der ebenfalls wöchentlich erfolgenden Team-Visite (Chef oder Oberarzt + Stationsarzt + Krankenpflege + therapeutische Mitarbeiter) werden die entsprechenden Abstimmungen zusammen mit dem Patienten, ggf. den Angehörigen, getroffen. 6.7 ICF - Teilhabeorientierung Alltagrelevante, an konkreten Fähigkeitsstörungen orientierte Rehabilitationsstrategien Als zentrales Paradigma der geriatrischen Rehabilitation ist die therapeutische Fokussierung auf die Folgen von Krankheiten und Behinderungen im Sinne der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO zu bezeichnen. Die ICF-Klassifikation ergänzt in soweit das ICD-System. Die konsequente Verwendung der Begrifflichkeiten der ICF im Rehabilitations-Team führt nicht nur zu einer erheblichen Verbesserung der funktionalen Diagnostik, der Zielbestimmung, der Rehabilitations-Planung, der Auswahl einzusetzender Einzelleistungen und der Evaluation rehabilitativer Aktivitäten, sondern auch zu Zeitersparnis und Erhöhung der Effizienz der Struktur, Organisation und Abläufe in Rehabilitations-Einrichtungen. (Schuntermann, M: Einführung in die ICF, Landsberg 2007). Seite 23 von 42

24 Eine zunehmende und umfassende Implementierung in diesem Sinne in unserer Einrichtung ist deshalb anzustreben. Der Umgang mit der ICF-Teilhabeorientierung ist in unserer Klinik in einem eigenen Konzept festgehalten. Die Kostenträger bzw. die Gutachter in Fragen der Genehmigung und Verlängerung von geriatrischen Rehabilitationsverfahren verlangen ebenfalls zunehmend die Verwendung entsprechender Terminologien. 6.8 Integration der Angehörigen und Bezugspersonen Gerade im Umgang mit unseren geriatrischen Rehabilitanden und Patienten ist die Integration der Angehörigen bzw. anderer Bezugspersonen sehr wichtig. Begründet ist dies in der häufig eingeschränkten Selbstständigkeit unserer Rehabilitanden, so dass das personelle Umfeld des Betroffenen in den Behandlungsprozess als unmittelbar mitbetroffene Personen unbedingt berücksichtigt werden muss. Unsere detaillierte Auflistung unserer Angebote zur Integration der Angehörigen ist in dem Maßnahmenkatalog Integration von Angehörigen, Bezugspersonen (Betreuern) in die Behandlung zu ersehen. 7. Öffentlichkeitsarbeit Das geriatrische medizinische und therapeutische Angebot unserer Klinik ist in der Bevölkerung und den Fachkreisen hoch geschätzt. Unser umfassendes konzeptionelles Angebot unserer spezialisierten Fachklinik wird aktiv von uns nach außen beworben. Das Ziel ist es hierbei, das Verständnis für geriatrische Medizin zu fördern und sektorenübergreifende Kooperationen zu etablieren. Hierzu zählen zum Beispiel unsere geriatrischen Gesundheitsgespräche, in denen entsprechende Themen aus typischen geriatrischen Problemkreisen im Rahmen von abendlichen Vorträgen für die Bevölkerung hoch kompetent diskutiert werden. Gleichzeitig richten wir aber auch unser Augenmerk auf die ärztliche Fort- und Weiterbildung. Unsere Abteilung für Öffentlichkeitsarbeit koordiniert für uns zahlreiche klinikinterne und klinikexterne Foren und Medien (Fach-Symposium, Inn-Messe, Klinik- Zeitschriften: INN Sider, KLINIK INN-tern, Patienten Fernsehkanal, Intranet, Klinik- Homepage, Klinik-Informationsfilm, Klinik-Flyer), um unsere Aufgabe in der kompetenten Versorgung der geriatrischen Bevölkerung zielgerichtet darzustellen. Eine besondere Plattform zur gezielten Kontaktaufnahme mit den niedergelassenen ärztlichen Kollegen und weiteren externen Kooperationspartnern besteht im jährlichen Frühjahrsempfang bzw. Herbstsymposium. 8. Diagnostische Optionen Das Herzstück der kompetenten geriatrischen Diagnostik ist das geriatrische Assessment. Der komplexen geriatrischen Multimorbidität gerecht werden zu wollen, bedeutet zu allererst die Erfordernis einer multidisziplinären, multiprofessionellen Bestandsaufnahme aller relevanten Probleme, Funktionsstörungen und Ressourcen der Rehabilitanden (siehe bei Assessment-Instrumente). Seite 24 von 42