FATCA-EG(JP)NUS STATUS + WRITTEN STATEMENT Collective Investment Vehicles, and other non-u.s. Entities 1/4

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1 Collective Investment Vehicles, and other non-u.s. Entities 1/4 Name der Entitiy (Kontoinhaber) Sitzadresse: (Registered office / Adresse des Trustee) Strasse/ Nr., PLZ, Ort und Domizilland Schriftliche Erklärung zur U.S. Quellensteuer und Erklärung über den Nicht-U.S. Status (Juristische Personen, Trusts und vergleichbare Rechtsstrukturen) ( Entities ) Account Number nnnnnnnnnnn Der Kontoinhaber gibt der Bank, in Übereinstimmung mit dem U.S.-Quellensteuerrecht und den Bestimmungen der von der Bank mit dem U.S. Internal Revenue Service (IRS) abgeschlossenen Qualified-Intermediary-Vereinbarung (QI) sowie mit den Anforderungen und Bestimmungen unter dem Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), folgende Erklärungen bezüglich der auf dem obengenanntem Konto hinterlegten Vermögenswerte ab, damit die Bank: den Status des Kontoinhabers als Nicht-U.S. Person oder U.S. Person feststellen kann, und den Status und die Qualifikation des Kontoinhabers zum Zwecke der U.S. Quellensteuerbestimmungen (QI und FATCA) bestimmten kann, und feststellen kann, ob der Kontoinhaber die Vorteile eines anwendbaren Doppelbesteuerungsabkommens beanspruchen möchte, falls ein solches zwischen dem Land des Geschäftssitzes des Kontoinhabers und den USA abgeschlossen wurde. I. Erklärungen A. Erklärung über den Nicht-U.S. Status Der/Die Unterzeichnete(n), handelnd im Namen und für Rechnung des Kontoinhabers, erklärt/erklären hiermit, dass der Kontoinhaber ein(e) gemäss dem Recht von... (bitte Staat einsetzen) errichtete(r)... (Beschreibung der Rechtsform angeben), und dass Kapital-, Personengesellschaften, Kollektives Anlageorganismen, etc. dass der Kontoinhaber eine nicht-u.s. Kapitalgesellschaft, eine nicht-u.s. Personengesellschaft, ein nicht-u.s. Kollektiver Anlageorganismus oder anderweitiges nicht-u.s. Unternehmen ist, welches: 1. nach U.S. Steuerrecht eine "per se Corporation" ist; oder 2. das Check-the-Box -Wahlrecht zur Behandlung als Corporation gemäss U.S. Steuerrecht ausgeübt hat oder 3. das Check-the-Box -Wahlrecht zur Behandlung als Corporation gemäss U.S. Steuerrecht nicht ausgeübt hat, sich aber anderweitig als Corporation für U.S. Steuerzwecke qualifiziert. Bitte beachten Sie die nachfolgende Anmerkung Bitte nur eine Spalte ausfüllen Trusts und vergleichbare Rechtsstrukturen (bitte alle zutreffenden Kästchen ankreuzen) der Kontoinhaber keine Rechtsstruktur ist, die zum Zweck der Ausübung einer Geschäftstätigkeit gegründet wurde (und keine Geschäftstätigkeit ausübt), und er für US-Steuerzwecke als nichtamerikanischer Trust behandelt wird, und er KEIN "grantor trust" für US-Steuerzwecke ist, und/oder KEIN "simple trust" für US-Steuerzwecke ist. ANMERKUNG: Ein Trust (oder eine vergleichbare Rechtsstruktur) wird für US-Steuerzwecke nur dann als nichttransparente Rechtsstruktur ("Non-Flow Through Entity") betrachtet werden, wenn beide obenstehenden Kästchen angekreuzt wurden. Form. 118d 1/2015

2 Collective Investment Vehicles, and other non-u.s. Entities 2/4 ANMERKUNGEN: In den folgenden Fällen sollte dieses Formular nicht beachtet sondern ein zutreffendes gebraucht werden: Wenn der Unterzeichnete im Namen und für Rechnung einer Gesellschaft handelt, welche als nicht-u.s. Partnership für U.S. Steuerzwecke behandelt wird oder das Check-the-Box -Wahlrecht zur Behandlung als solche ausgeübt hat müssen der Bank folgende Dokumentation eingereicht werden: Vollständig ausgefülltes und unterzeichnetes IRS Formular W-8IMY für die Partnership; und bankeigene Nicht-U.S.-Erklärung für natürliche Personen [FATCA_EG- NUS(NP)] oder Formular W-8BEN für jeden nicht-u.s. Partner/Anteilseigner/Mitglied der Partnership; und/oder Formular W-9 für jeden U.S. Partner/Anteilseigner/Mitglied der Partnership. Falls der/die Unterzeichnete für eine Gesellschaft handelt, welche als Disregarded für U.S. Steuerzwecke behandelt wird, ist die Dokumentation für den alleinigen Partner/Anteilseigner erforderlich. Wenn der Unterzeichnete im Namen und für Rechnung eines nicht-u.s. Grantor Trusts handelt, müssen der Bank folgende Dokumentation eingereicht werden: (1) IRS Formular W-8IMY unterzeichnet vom Trustee; und IRS Formular W-9 für den Grantor (d.h. diejenige Person, welche den Trust errichtet hat), falls dieser eine U.S. Person ist; oder (2) IRS Formular W-8BEN für den Grantor (d.h. diejenige Person, welche den Trust errichtet hat), falls dieser eine nicht- U.S. Person ist; und (3) eine zertifizierte Passkopie oder Kopie der Identitätskarte des nicht-u.s. Grantors Wenn der Unterzeichnete im Namen und für Rechnung eines nicht-u.s. Simple Trusts handelt müssen der Bank folgende Dokumentation eingereicht werden: (1) IRS Formular W-8IMY unterzeichnet vom Trustee; und (2) IRS Formular W-9 für jeden Begünstigen, der eine U.S. Person ist; und/oder IRS Formular W-8BEN für jeden Begünstigen, der eine nicht-u.s. Person ist; und (3) eine zertifizierte Passkopie oder Kopie der Identitätskarte für jeden nicht-u.s. Begünstigten. Wenn der Unterzeichnete im Namen und für Rechnung eines einer U.S. Corporation, U.S. Partnership, U.S. Trusts oder anderweitigem U.S. Unternehmen handelt, müssen der Bank folgende Dokumentation eingereicht werden: IRS Form W-9 und ein bankeigenes Formular zur freiwilligen Offenlegung gegenüber dem IRS. B. Erklärung betr. nicht effektiv verbundene Einkünfte ("No Effectively Connected Income") Der Unterzeichnete erklärt hiermit, dass die Einkünfte aus oben genanntem Konto keine effektive Verbindung mit der Ausübung eines Gewerbes oder einer Geschäftstätigkeit in den Vereinigten Staaten von Amerika hat. C. Bestätigung der wirtschaftlichen Berechtigung Der Unterzeichnete erklärt hiermit, dass der Kontoinhaber gemäss den U.S. Steuergrundsätzen die wirtschaftliche Berechtigung an allen auf dem oben genannten Konto angelegten Vermögenswerten und Erträgen hat. D. FATCA Status Bitte wählen Sie eine der folgenden Optionen und reichen Sie, falls erforderlich, die zusätzliche Dokumentation ein. Bei Klärungsbedarf wenden Sie sich bitte an einen FATCA-Spezialisten. Owner-Documented FFI Der Unterzeichnete bestätigt, dass der Kontoinhaber eine nicht-u.s. Entity 1 ist, die: nicht als Finanzintermediär tätig ist; keine Geldanlagen im Rahmen der regulären Geschäftstätigkeit entgegennimmt im Sinne einer Bank oder einem bankähnlichen Geschäft; keine Finanzanlagen für Dritte als wesentlichen Teil der Geschäftstätigkeit hält; keine Versicherungsgesellschaft (oder Holdinggesellschaft einer Versicherungsgesellschaft) ist, die Zahlungen auf Konten ausführt oder Verpflichtungen eingegangen ist, solche Zahlungen auszuführen; nicht an eine andere Gesellschaft angeschlossen ist, welche als wesentlichen Teil der Geschäftstätigkeit Finanzanlagen für Dritte hält im Sinne einer Bank oder einem bankähnlichen Geschäft, oder an eine Versicherungsgesellschaft (oder Holdinggesellschaft einer Versicherungsgesellschaft), die Zahlungen auf Konten ausführt oder Verpflichtungen eingegangen ist, solche Zahlungen auszuführen; keine Finanzkonten für nichtteilnehmende Finanzinstitute (Nonparticipating FFI; NPFFI) führt; UND 1 Unter die Definition Entity fallen juristische Personen, Trusts und vergleichbare Rechtsstrukturen

3 Collective Investment Vehicles, and other non-u.s. Entities 3/4 die erforderliche und gültige Dokumentation (inklusive Verzichtserklärung Bankgeheimnis) für alle mit der Entity verbundenen natürlichen Personen, Specified U.S. Persons, Owner-documented FFIs, Exempt Owners oder Non-Financial Foreign Entity, welche direkt oder indirekt an der Entity beteiligt sind, bereits zur Verfügung gestellt hat oder dies tun wird. (Bitte füllen Sie das beiliegende Dokument Informationen über die Owners/ Beherrschenden Personen von passive NFFEs und Owner-Documented FFIs aus [Form 119e]). Passive NFFE Der Unterzeichnete bestätigt, dass der Kontoinhaber eine nicht-u.s. Entity ist, welche dabei kein Finanzinstitut (mit Ausnahme eines Investmentunternehmens, das in einer U.S. Besitzung errichtet wurde) und keine Status- Bestätigung abgibt als publicly traded NFFE (oder verbundenes Unternehmen), Excepted Territory NFFE, Active NFFE, Direct Reporting NFFE, oder Sponsored Direct Reporting NFFE. Ich bestätige, dass der Kontoinhaber (die Entity) keine substantiellen U.S. Eigentümer hat, oder Ich bestätige, dass der Kontoinhaber (die Entity) von jedem substantiellen U.S. Eigentümer der NFFE Namen, Adresse und U.S.-Steuernummer (TIN) mitteilen werde. (Bitte füllen Sie das beiliegende Dokument Informationen über die Owners/ Beherrschenden Personen von passive NFFEs und Owner-Documented FFIs aus [Form 119e]). Andere FATCA Klassifikation Der Unterzeichnete bestätigt, dass die Entity der Bank ein komplett ausgefülltes Formular W-8BEN-E einreicht und dass der Kontoinhaber NICHT den FATCA Status als Passive NFFE oder Owner-documented FFI hat. II. Feststellung des Status als "U.S.-Person" Sofern die oben gemachten Erklärungen nach dem Einreichen des Formulars an die Bank ungültig werden sollten, da: (i) der Kontoinhaber aufgrund neuer Umstände nicht mehr eine "Nicht-U.S. Person", sondern eine "U.S. Person" ist, und/oder (ii) zu einem späteren Zeitpunkt ungeachtet den Angaben in diesem Formular festgestellt wird, dass der Kontoinhaber gemäss U.S. Steuerrecht eine "U.S. Person" ist oder geworden ist, und sofern beim Kontoinhaber oder einem Eigentümer/einer Beherrschenden Person 2, Mitglied, Partner, Begünstigten, welcher gemäss U.S. Steuerrecht als wirtschaftlicher Berechtigter am Einkommen erachtet wird, ausgegangen werden muss, dass dieser eine U.S. Person ist und kein gültiges IRS Formular W-9 und kein gültiges Formular zur freiwilligen Offenlegung gegenüber dem IRS vorliegt, so dass die Bank ihren Meldepflichten unter FATCA nicht nachkommen kann, stimmt der Unterzeichnete hiermit unwiderruflich zu, dass die Bank alle U.S. Anlagen (oder als solche geltenden) ohne vorherige Mitteilung verkaufen kann und von deren Einkünften und dem Bruttoerlös des Verkaufs eine Quellensteuer von 30% (bzw. dem dannzumal geltenden Steuersatz) abziehen und an den IRS abführen darf. Des Weiteren erklärt sich der Unterzeichnete damit einverstanden, dass sich die Bank unter den oben genannten Umständen das Recht vorbehält, Kaufaufträge im Namen des Kontoinhabers für U.S. Anlagen nicht auszuführen. Der/die Unterzeichnete entbindet/entbinden die Bank hiermit ausdrücklich von jeglicher Haftung im Hinblick auf den Verkauf von U.S. Anlagen sowie im Hinblick auf den Verzicht auf zukünftige Investitionen in U.S. Anlagen. Zudem verpflichtet er sich, die Bank von jeglichen Verbindlichkeiten aus dem U.S. Steuerrecht oder eines entsprechenden Abkommens (z. B. QI/FFI) mit dem IRS schadlos zu halten, falls diese Verbindlichkeiten daraus resultieren, dass die Bank vom U.S. Status des Kontoinhabers nicht oder zu spät in Kenntnis gesetzt wurde. Der Unterzeichnete nimmt zur Kenntnis, dass die oben genannte Kontobeziehung mit der Bank als Nonparticipating FFI oder «non-consenting» gemäss den Bestimmungen des Abkommens zwischen den Vereinigten Staaten von Amerika und der Schweiz über die Zusammenarbeit für eine erleichterte Umsetzung von FATCA (Schweizer IGA) geführt wird, falls der Unterzeichnete seiner Verpflichtung zur Einreichung der relevanten Dokumentation nicht nachkommt. In diesem Fall werden aggregierte Informationen zum oben genannten Konto an den IRS weitergeleitet. 2 Ein Eigentümer (Owner) ist eine Person, welche direkt oder indirekt eine Beteiligung, Eigenkapital, Schuldansprüche oder andere finanzielle Ansprüche gegenüber der Gesellschaft hält. Die Definition Beherrschende Person ist nur anwendbar in IGA Ländern und definiert sich als natürliche Person, welche die Kontrolle über eine Gesellschaft hat. Im Falle eines Trusts bedeutet dieser Ausdruck den Begründer, die Treuhänder, ein allfälliges Überwachungsorgan, die Begünstigten oder die Gruppe der Begünstigten sowie jede andere natürliche Person, welche letztlich die tatsächliche Kontrolle über den Trust ausübt.

4 Collective Investment Vehicles, and other non-u.s. Entities 4/4 Die Bereitstellung dieser aggregierten Informationen kann zu einer Gruppenanfrage seitens des IRS nach spezifischen Informationen über den Kontoinhaber und das Konto führen. Die Bank behält sich das Recht zur Schliessung des Kontos vor. III. Quellensteuerentlastung aufgrund eines Doppelbesteuerungsabkommens Der Unterzeichnete erklärt, dass für den Kontoinhaber die Vorteile des anwendbaren Doppelbesteuerungsabkommens (DBA) beansprucht werden. Nein Ja Bitte betreffenden Staat angeben: _ Im Falle der Beanspruchung erklärt der Unterzeichnete, dass der Kontoinhaber sämtliche Voraussetzungen erfüllt, um in den Genuss der Vorteile des anwendbaren Doppelbesteuerungsabkommen zu kommen, einschliesslich aller im Abkommen enthaltenen Bedingungen hinsichtlich der "Limitation on Benefits"-Klauseln, und dass er somit vollumfänglich berechtigt ist, die anwendbaren ermässigten Quellensteuersätze auf allen Vermögenswerten und Erträgen, auf die sich dieses Formular bezieht, in Anspruch zu nehmen und dass er gemäss den U.S. Steuergrundsätzen der wirtschaftlich Berechtigte an allen Erträgen ist. Der Unterzeichnete bestätigt die spezifischen Artikel zur Einschränkung der Abkommenserleichterungen ("Limitation on Benefits"-Klauseln) unter dem anwendbaren Doppelbesteuerungsabkommen zwischen dem oben erwähnten Land und den Vereinigten Staaten von Amerika auf der Webseite der Schweizerischen Bankiervereinigung zur Kenntnis genommen zu haben ( IV. Änderungen der Umstände Solange eine vertragliche Verbindung zwischen der Bank und dem Kontoinhaber besteht, verpflichtet der Unterzeichnete sich, die Bank unverzüglich und auf eigene Initiative über jegliche Änderung der Umstände zu informieren, welche gemäss den U.S. Steuerbestimmungen: During the contractual relationship with the Bank, the undersigned accountholder undertakes to inform the Bank, with no delay and on his own initiative, of any change in circumstances which, under applicable U.S. tax regulations, modifies either (i) die FATCA Klassifikation des Kontoinhabers ändert; und/ oder (ii) den Status als Nicht-U.S. Person ändert und ihn zu einer U.S. Person macht; und/oder (iii) seinen Status als nicht-transparente Gesellschaft ( non flow-through entity ) ändert und zu einer transparenten Gesellschaft ( flow through entity ) macht; und/oder (iv) die Beanspruchung auf Abkommenserleichterungen ändert. Der Unterzeichnete bestätigt, dass: (i) falls erforderlich, in den USA und/oder im Domizilland des Kontoinhabers eine entsprechende Steuerberatung hinsichtlich der FATCA Klassifikation eingeholt wurde; (ii) falls erforderlich, in den USA und/oder im Domizilland des Kontoinhabers eine entsprechende Steuerberatung zu den hier aufgeführten Themen eingeholt wurde, insbesondere mit dem Ziel bestätigen zu können, dass der Kontoinhaber die Bedingungen erfüllt, um die Vorteile des entsprechenden Doppelbesteuerungsabkommens zu beanspruchen, (iii) dass die in diesem Formular enthaltenen Informationen nach seinem bestem Wissen und Gewissen wahr, korrekt und vollständig sind, und (iv) dass weder direkt noch indirekt widersprechende (falsche) Angaben gegenüber der Bank oder ihren Mitarbeitern oder Vertretern gemacht wurden. Ort und Datum (tt.mm.jjjj) Unterschrift Name in Druckbuchstaben Titel/Funktion

5 Non-US, Non-"Flow Through" Entities Companies, Partnerships, Trusts, Foundations, Collective Investment Vehicles, and other non-u.s. Entities FATCA-EG(JP)REPORTING OWNERS PNFFE+ODFFI Erklärungen über Eigentümer (Owners) 3 /Beherrschenden Personen 4 für Passive NFFEs und Owner-Documented FFIs Name der Entitiy (Kontoinhaber) Sitzadresse: (Registered office / Adresse des Trustee) Strasse/ Nr., PLZ, Ort und Domizilland Account Number nnnnnnnnnnn Im Falle eines Passive NFFE mit U.S. Owners/Beherrschenden Personen, geben Sie bitte unten die entsprechenden Informationen aller Owners und Beherrschenen Personen an, die U.S. Personen sind. Bitte beachten Sie das Formular Schriftliche Erklärung zur U.S. Quellensteuer und Erklärung über den Nicht-U.S. Status ( Entities ), Abschnitt II Feststellung des Status als U.S. Person (Form 118d). Im Falle eines Owner-Documented FFI, geben Sie bitte nachstehend die entsprechenden Informationen aller Owners und Beherrschenden Personen gemäss FATCA Definition an. Falls Owner/Beherrschende Personen als U.S. Personen identifiziert werden, verweisen wir Sie auf das Formular Schriftliche Erklärung zur U.S. Quellensteuer und Erklärung über den Nicht-U.S. Status ( Entities ), Abschnitt II Feststellung des Status als U.S. Person (Form 118d). Die Bank erklärt sich bereit, alle untenstehenden Informationen, die gemäss den FATCA Bestimmungen in Bezug auf die U.S. Personen erforderlich sind, dem IRS zu melden. Name Vorname Geburtsdatum/ Staat der Geburt Wohnsitzadresse & -Staat Staatsangehörigkeit(en) U.S. oder nicht-u.s.? 1 US Nicht-U.S. 2 US Nicht-U.S. 3 US Nicht-U.S. U.S. Steuer- Nr (TIN) Eingereichte Dukumente 5 (Sollte die Entity mehr als drei Eigentümer/Beherrschende Personen haben, erfassen Sie bitte alle weiteren Angaben auf einer Kopie dieses Formulars.) Verzicht auf das Bankkundengeheimnis für Konten mit U.S. Personen als Owner/Beherrschenden Personen Wenn und soweit sich eine der oben aufgeführten Personen sich als U.S. Person qualifiziert, gibt der Unterzeichnete hiermit unwiderruflich die Zustimmung für die Meldung seitens der Bank über die mit dem Konto verbundenen Informationen und Daten (insbesondere auf Informationen über die wirtschaftlich Berechtigten, Bevollmächtigte, beherrschende oder anderweitig mit dem Konto verbundene Personen sowie Informationen über mit dem Konto verbundenen Bankschliessfächer) an den IRS und/oder die U.S. Justizbehörde (U.S. Department of Justice; DoJ) 3 Ein Eigentümer ( Owner ) ist eine Person, welche direkt oder indirekt eine Beteiligung, Eigenkapital, Schuldansprüche oder andere finanzielle Ansprüche gegenüber der Gesellschaft hält. 4 Die Definition Beherrschende Person ist nur anwendbar in IGA Ländern und definiert sich als natürliche Person, welche die Kontrolle über eine Gesellschaft hat. Im Falle eines Trusts bedeutet dieser Ausdruck den Begründer, die Treuhänder, ein allfälliges Überwachungsorgan, die Begünstigten oder die Gruppe der Begünstigten sowie jede andere natürliche Person, welche letztlich die tatsächliche Kontrolle über den Trust ausübt. 5 IRS-Formular W-8BEN, Documentary Evidence (Passkopie o.ä.), IRS-Formular W-9, etc. Form. 119d 2/2015 FATCA-EG(JP)REPORTING OWNERS PNFFE+ODFFI

6 Non-US, Non-"Flow Through" Entities Companies, Partnerships, Trusts, Foundations, Collective Investment Vehicles, and other non-u.s. Entities FATCA-EG(JP)REPORTING OWNERS PNFFE+ODFFI und/oder jede andere Steuer- oder Aufsichtsbehörde insofern als das Konto sich gemäss den U.S. Steuerbestimmungen als U.S. Konto qualifiziert. Der Unterzeichnete berechtigt hiermit die Bank, die mit dem Konto verbundenen Informationen und Daten an den IRS zu melden (zum Beispiel mittels Formular 8966 FATCA Report ). Diese Angaben umfassen unter anderem Namen, Adresse, Formular W-9, U.S. Steueridentifikationsnummer, Kontonummer, Kontostand, die über das Konto erfolgten Zahlungen sowie die über das Konto erwirtschafteten Einkünfte und weitere Angaben, die möglicherweise seitens IRS angefordert werden können. Ferner gibt der Unterzeichnete hiermit unwiderruflich die Zustimmung, dass die oben genannten Informationen und Daten an die Depotstellen der Bank zwecks Meldung aller geforderten Angaben gemäss den QI Bestimmungen weitergeleitet werden können. Mit dieser Erklärung verzichtet der Unterzeichnete, der Kontoinhaber und jede mit dem Konto verbundenen U.S. Person unwiderruflich auf jede Art von Schutz durch das Schweizer Bankkundengeheimnis, das Kundengeheimnis der Effektenhändler sowie der Schweizer Datenschutzgesetze und entbindet die Bank von diesen Bestimmungen. Ferner nimmt der Unterzeichnete zur Kenntnis, dass die Bank für eventuelle Nachteile, die ihm, dem Kontoinhaber oder mit dem Konto verbundenen Personen aus der Offenlegung der Identität und der Einkünfte gegenüber dem IRS oder jeder anderen Steuer- oder Aufsichtsbehörde entstehen, nicht haftbar gemacht werden kann. Diese Erklärung gilt ausdrücklich für alle Formulare, welche der Unterzeichnete eingereicht hat und die Informationen über Dritte (z.b. wirtschaftlich Berechtigte) enthalten oder die von Dritten unterzeichnet wurden. Der Unterzeichnete bestätigt hiermit, dass alle Drittpersonen über die Offenlegung der Identität und weiterer Information wie oben aufgeführt informiert wurden und dass die betroffenen Drittpersonen hinsichtlich der Offenlegung zugestimmt haben. Der Unterzeichnete nimmt zur Kenntnis, dass diese Verzichterklärung eine Voraussetzung für die Eröffnung und/oder Weiterführung einer Kundenbeziehung bei der Bank ist, und erklärt sich damit einverstanden. The Account Holder acknowledges and accepts that any data that the Bank discloses to the IRS will be subject to the laws of the U.S. and will no longer be subject to Swiss laws. This authorization will not expire unless and until explicitly revoked by the Account Holder in writing. The Account Holder accepts that this Authorization is a prerequisite for establishing and maintaining the Account. If an Account Holder revokes this Authorization at any later point in time, the Account will automatically cease. Als zeichnungsberechtigter Vertreter des Kontoinhabers erkläre ich hiermit ausdrücklich, dass ich die in diesem Formular enthaltenen Informationen überprüft habe, und dass diese nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäss, korrekt und vollständig sind. Ort und Datum (tt.mm.jjjj) Unterschrift Name in Druckbuchstaben Titel/Funktion Form. 119d 2/2015 FATCA-EG(JP)REPORTING OWNERS PNFFE+ODFFI